Трахома

Трахома — это хроническое инфекционное воспаление соединительной оболочки глаза, характеризующееся общей гипертрофией ее ткани с развитием в ней фолликулов и сосочков, с исходом в рубцевание.

Трахома развивается в результате прямой инфекции из глаз или носа инфицированного человека бактерией Chlamydia trachomatis. Возбудитель также переносится насекомыми. Заражение нередко может произойти при контакте с руками или предметами пациента, например, с одеждой, полотенцами. Трахома распространена в местах, в которых отмечается отсутствие гигиены и доступ к чистой воде.

Симптомы и клиническая картина

Симптомы трахомы чрезвычайно разнообразны, смотря по степени распространенности процесса, инфильтрации ткани конъюнктивы, степени развития фолликулов и гипертрофии сосочков и по степени различных осложнений.

В большинстве случаев болезнь начинается незаметно, без всяких субъективных ощущений и открывается иногда случайно, или же субъективные ощущения появляются, когда трахома уже достигает значительного развития и тогда обращает на себя внимание больного. Сравнительно редко болезнь начинается остро, явлениями острого катарального конъюнктивита. Большей частью при этом имеется дело со смешанной инфекцией с каким-нибудь возбудителем острого конъюнктивита. После исчезновения острых явлений остается картина типичной трахомы.

В самом начале болезни конъюнктива переходных складок и тарзальной части представляется слегка припухшей, покрасневшей. В переходной складке, особенно верхнего века, обнаруживаются хорошо развитые, светло-серые, полупросвечивающие зерна. Зерна находятся и в конъюнктиве хряща, но здесь благодаря плотному соединению ее с хрящом они малы и почти не возвышены. Количество зерен в переходной складке постепенно увеличивается и может достигнуть таких размеров, что вся она представляется сплошь состоящей из зерен, напоминающих вареное саго или лягушачью икру; при выворачивании века переходная складка выдается в виде нескольких валиков, густо усеянных фолликулами. Фолликулы развиваются и в полулунной складке. На конъюнктиве склеры у свода тоже нередко образуются расположенные рядом студенистые фолликулы. Дальше от свода фолликулы в конъюнктиве склеры встречаются редко, здесь большей частью наблюдается диффузная инфильтрация, придающая гиперемированной соединительной оболочке мутноватый вид.

Сосочки в конъюнктиве хряща, особенно у его верхнего края гипертрофируются, отчего поверхность конъюнктивы становится бархатистой. Эта бархатистость в связи с общим утолщением тарзальной конъюнктивы и развитием в ней фолликулов делает ее непрозрачной и скрывает рисунок мейбомиевых желез.

При очень большом развитии зерен в переходной складке и на конъюнктиве хряща они как бы сливаются вместе, и вся конъюнктива представляется одной бледноватой, стекловидно-студенистой массой — так называемая студенистая трахома.

В таком виде трахома может существовать долго, хотя в это время в соединительной оболочке происходят анатомические изменения, которые, наконец, начинают преобладать в клинической картине и придают ей еще более разнообразия. Одни фолликулы перерождаются. Часть их просто замещается при этом рубцовой тканью, часть опоражнивает свое содержимое наружу, и затем уже здесь развивается рубцовая ткань. Впрочем, такое самостоятельное опорожнение содержимого фолликула наружу с образованием на его месте микроскопической язвочки встречается очень редко. Большая часть фолликулов рубцуется без распада. Искусственное опорожнение фолликулов вызвать, наоборот, очень легко. При давлении на конъюнктиву поверхностные фолликулы лопаются, и содержимое их выступает наружу в виде полупрозрачной слизистой пробочки. Наряду с перерождением и рубцеванием одних фолликулов развиваются все новые и новые.

В воспалительно-инфильтрированной ткани конъюнктивы тоже начинаются процессы рубцевания.

Все это вместе взятое придает конъюнктиве очень неровный вид: среди инфильтрированной ткани, еще многочисленных, имеющих студенистый вид фолликулов и гипертрофированных сосочков видны уже рубцы в виде тонких линейных молочно- или серебристо-белых полосок. Первые рубцы появляются обычно у края хряща и в области sulcus subtarsalis (тонкая бороздка, параллельная краю века, проходящая в 3 мм от его края), они имеются и в переходной складке, но там благодаря сильной гипертрофии они первое время трудно различимы.

В это время трахоматозная инфильтрация нередко распространяется на хрящ века, который представляется утолщенным. Верхнее веко от утолщения хряща и инфильтрации слизистой становится тяжелее и опускается несколько книзу. Птозу способствует и легкая воспалительная инфильтрация, распространяющаяся через конъюнктиву на лежащее сейчас же под ней сухожилие леватора и гладкую мышцу Мюллера. Птоз наблюдается иногда уже в раннем периоде болезни.

Постепенно число фолликулов и гиперемия конъюнктивы уменьшаются, рубцы увеличиваются в числе и пересекают конъюнктиву в разных направлениях. Между рубцами видны красные островки утолщенной конъюнктивы, содержащие в себе фолликулы или гипертрофированные сосочки. Наконец рубцевание начинает решительно преобладать. Вдоль края века идет по конъюнктиве широкая белесоватая полоса рубца; конъюнктива хряща имеет белесоватый цвет; благодаря сморщиванию рубцов она укорачивается и стягивает переходную складку, так что в этом периоде только часть хряща, ближайшая к краю века, покрыта рубцово-измененной тарзальной конъюнктивой, на остальном же протяжении его покрывает конъюнктива переходной складки. Хрящ, благодаря рубцовому сморщиванию конъюнктивы, а также благодаря происходящим и в нем самом процессам рубцевания, искривляется и принимает корытообразную форму выпуклостью вперед.

Переходная складка тоже покрыта сухожильными молочного цвета рубцами и укорочена. В тяжелых случаях укорочение может достигнуть таких размеров, что свод совершенно уничтожается и при оттягивании верхнего или нижнего века конъюнктива между ними и глазным яблоком натягивается в виде отдельных вертикальных складок.

В конечном виде вся соединительная оболочка или, при ограниченном процессе, пораженные места ее клинически представляют собой рубцовую ткань без гиперемии и инфильтрации. Однако и в это время возможны новые вспышки процесса из гнездящихся глубоко в ткани, главным образом в хряще, очагов инфильтрации.

Весь процесс тянется очень долго, годами, иногда всю жизнь. В течении его принято различать несколько периодов или стадий:

• к первой стадии трахомы относят прогрессивные формы болезни, когда имеется гипертрофия ткани конъюнктивы с обильным развитием зерен в переходных складках, на тарзальной конъюнктиве, на полулунных складках и небольшая сосочковая гипертрофия;

• ко второй стадии относятся вполне выраженные формы болезни с начинающейся дегенерацией фолликулов (студенистая трахома, легкая выдавливаемость зерен) и с началом рубцевания;

• к третьей стадии относится преобладание рубцевания (пересеченная рубцами конъюнктива с красными островками инфильтрации между белесоватыми рубцами) и законченное рубцевание;

• формы болезни с вполне законченным рубцеванием без признаков инфильтрации принято относить к четвертой стадии.

Осложнения

Осложнения трахомы могут встретиться как со стороны конъюнктивы, так и со стороны роговицы. На конъюнктиве нередко развивается острый катаральный конъюнктивит, вызываемый различными микроорганизмами.

Но самые важные и наиболее опасные осложнения бывают со стороны роговицы. Они представляют не такое случайное явление, как конъюнктивит, а тесно связанное с трахомой, зависящее от нее. Чаще всего на роговице развивается поверхностное разлитое сосудистое воспаление, или паннус.

Болезнь начинается с того, что у верхнего края роговицы появляется несколько точечных помутнений (инфильтратов), каждое из которых окружено менее интенсивным мутным ободком. Постепенно отдельные инфильтраты сливаются вместе, и получается разлитое помутнение, постепенно спускающееся по роговице все дальше и дальше книзу. Помутнение пронизано поверхностными древовидно разветвляющимися сосудами. Поверхность эпителия над помутнением шероховатая, как бы истыканная иглой. Книзу помутнение отделяется от здоровой ткани роговицы горизонтальной или слегка дугообразной линией. Степень помутнении и количество сосудов бывают различными. В легких случаях оно очень нежное, иногда уловимое только при боковом освещении. При обильном развитии сосудов и сильной инфильтрации роговая оболочка представляется красной, мясисто-утолщенной. Утолщение и развитие сосудов могут достигнуть такой степени, что вся роговица или значительная часть ее вверху кажется покрытой мясистым наростом. Иногда в паннозно помутневшей ткани роговицы можно видеть, особенно при исследовании щелевой лампой, настоящие узелки, сходные по виду с фолликулами. Сидят они обычно у лимба.

Субъективные ощущения при медленном развитии паннуса могут быть невелики или даже совсем отсутствуют, но при прогрессировании паннуса, которое всегда начинается с появления у его нижнего края ряда точечных инфильтратов, субъективные жалобы (светобоязнь, боли, спазм век) могут быть выражены очень сильно и повторяться при каждом новом высыпании инфильтратов. Расстройства зрения при паннусе начинаются тогда, когда он дойдет до области зрачка, и бывают выражены в различной степени, в зависимости от интенсивности помутнения и силы раздражения, иногда так сильно, что больной не может ходить без посторонней помощи.

Паннус представляет одно из самых частых осложнений трахомы. Встречается он в местностях, где трахома эндемична, не менее как в 10% всех ее случаев.

Паннус развивается двумя путями. Первый путь: трение шероховатой конъюнктивы верхнего века по роговице вызывает ее раздражение и способствует внедрению в ее ткань возбудителя трахомы. Второй путь – это распространение трахоматозной инфильтрации по преемственности на роговицу с конъюнктивы склеры верхней половины глазного яблока.

Только очень легкие случаи паннуса проходят, не оставляя после себя следов, кроме нескольких тонких запустевших сосудов. В большинстве случаев остается более или менее интенсивное помутнение вследствие проникновения паннуса в соединительную ткань. В тяжелых случаях вся роговица занята интенсивным сухожильного блеска помутнением с идущими по нему сосудами. Зрение при этом снижается очень сильно.

Иногда при сильном развитии паннуса ткань роговицы на пораженном участке размягчается и под влиянием внутриглазного давления начинает выпячиваться. Выпяченная часть отделяется от остальной роговицы резким желобком. Это изменение тоже сильно снижает зрение.

Кроме паннуса в течение трахомы на роговице могут развиться язвы. Уже те мелкие инфильтраты, которые предшествуют распространению паннуса книзу, могут распасться и дать небольшие язвочки, причиняющие больному неприятные ощущения и оставляющие после себя стойкие помутнения. Но иногда впереди паннуса развивается глубокий инфильтрат, быстро распадающийся и дающий обширную язву, которая нередко обнаруживает большую склонность распространяться вглубь и может довести дело до прободения роговицы. Язва, подживая, оставляет после себя обширное стойкое помутнение (бельмо), которое благодаря своему центральному положению сильно снижает зрение, вплоть до светоощущения. Язвы эти обычно не принимают гнойного характера. Но иногда такие центральные трахоматозные язвы развиваются и при отсутствии паннуса. В таких случаях они могут принять гнойный характер и в случае прогрессирования и прободения роговицы оставляют после себя густые помутнения, сводящие зрение только до ощущения света. Развитию язв способствует трение по роговице неправильно растущих, повернутых к глазу ресниц, как это бывает в поздних стадиях трахомы при наличии заворота век и трихиаза.

Кроме рубцового перерождения всей или части соединительной оболочки и кроме паннуса трахома в периоде рубцевания очень часто ведет к неправильному расположению ресниц, изменению конфигурации края века и завороту век.

Патологическая анатомия

Анатомически трахома представляет хроническое воспаление, имеющее характер продуктивного или пролиферативного. Воспаление это характеризуется размножением клеток местной ткани и новообразованием соединительной ткани. Явления экссудации занимают второстепенное место. Сообразно с этим при трахоме встречаются явления пролиферации ее аденоидной ткани, выражающейся в густой инфильтрации ее лимфоцитами, плазматическими клетками и в меньшей степени эозинофилами, фагоцитами и тучными клетками. Скопления этих клеток, главным образом плазматических, раздвигают ткань конъюнктивы, разрыхляют ее, ведут к утолщению ее и, распадаясь, дают толчок к образованию фибробластов и рубцеванию. Фолликулы, играющие такую видную роль в клинической картине болезни, не являются чем-то специфическим, присущим только трахоме. Они – только один из составных элементов в общей картине пролиферативного воспаления. Состоят они из скопления лимфоцитов, в центре более рыхлого, по периферии более скученного строения. Плазматические клетки в их образовании не участвуют. Всегда в фолликуле есть кровеносные сосуды. В фолликуле уже очень рано замечается новообразование соединительной ткани, исходным пунктом для которой служит главным образом адвентиции сосудов. Новообразование это совершается как по периферии фолликула, так и в его центре, где клетки распадаются, элиминируются отсюда по лимфатическим путям или фагоцитами и замещаются рубцовой соединительной тканью. Самостоятельное опорожнение распавшегося фолликула наружу с образованием язвочки встречается сравнительно редко. Папиллярная гипертрофия обусловливается утолщением и набуханием ткани с обильной инфильтрацией, плазматическими клетками и развитием сосудов.

Эпителий конъюнктивы в свежих случаях набухает, слои его меняют свое правильное расположение, в глубоких слоях наблюдаются митозы, что указывает на разрастание эпителия. В поверхностных слоях, наоборот, часто отмечаются явлении дегенерации (разрыхление, отторжение клеток). Иногда клеточные тяжи погружаются в глубь ткани, образуя нередко кистовидные полости. В поздних рубцовых стадиях трахомы эпителий принимает характер плоского или двух-трехслойного, но иногда число слоев значительно больше. В поверхностных слоях нередко наблюдается ороговение.

Следовательно, анатомическая сущность трахомы заключается в общей воспалительной гипертрофии ткани с постепенным замещением ее рубцовой. Фолликулы, сосочки, отдельные клеточные формы сами по себе не характерны для трахомы и, взятые в отдельности, встречаются и при других самых разнообразных заболеваниях конъюнктивы. Только совокупность всей картины – продуктивное воспаление с последующим развитием рубцовой соединительной ткани, характеризует трахому. Весьма существенным в анатомической, а следовательно и в клинической картине обстоятельством является то, что процесс разыгрывается в соединительной оболочке не одновременно и равномерно, а носит локализированный характер, так что поражение, начавшись на одном или нескольких местах, развивается в определенном направлении, причем между отдельными очагами могут быть промежутки нормальной ткани и лишь затем эти очаги сливаются. Важно и то, что смена патологических изменений совершается не в правильной последовательности, и в одном случае не встречают, например, только стадию инфильтрации или только развитие фолликулов, или только рубцевание. Наоборот, в одном и том же случае рядом существуют самые разнообразные стадии: и развивающиеся фолликулы, и развитие фибробластов, и вполне выраженная рубцовая ткань. Это конечно значительно усложняет анатомическую картину и объясняет многообразие клинических явлений.

Анатомические изменения хряща заключаются в воспалительной инфильтрации его ткани, главным образом лимфоцитами и плазматическими клетками, и в дегенерации и растяжении долек мейбомиевых желез вследствие задержки в них секрета. Изменения желез вызываются перетяжкой или закрытием их выводных протоков. Инфильтрация может проникнуть в ткань хряща глубоко, до половины его толщины, причем здесь иногда встречаются типичные фолликулы. Вследствие инфильтрации ткань хряща размягчается и в дальнейшем подвергается жировому или чаще гиалиновому перерождению и рубцеванию. Рубцевание самого хряща и натяжение со стороны сморщивающейся рубцово-измененной конъюнктивы ведут к корытообразному искривлению, которое так часто встречается при далеко зашедшей трахоме. Искривление совершается вдоль той линии, где хрящ наиболее податлив, именно вдоль так называемого sulcus subtarsalis – место выхода на конъюнктивальную поверхность хряща артериальных веточек, отходящих от arcas tarseus и прободающих хрящ. Глубокие очаги инфильтрации в хряще, мало доступные терапевтическим воздействиям, сохраняются долгое время.

Анатомические изменения в конъюнктиве склеры носят такой же характер, как и в конъюнктиве век, с той лишь разницей, что здесь преобладает диффузная инфильтрация ткани с последующим рубцеванием, фолликулы же встречаются значительно реже.

Паннус в анатомическом отношении представляет диффузное воспалительное новообразование ткани. Ткань построена из тех же элементов, что и в конъюнктиве, то есть из плазматических клеток, лимфоцитов, фибробластов и новообразованных сосудов. В дальнейшем эта ткань замещается постепенно рубцовой.

Развивается паннус большей частью под боуменовской оболочкой, которая вначале остается неизмененной и только по мере развития процесса разрушается, так что инфильтрация проникает и под эпителий.

Диагностика

Диагноз ставится на основании типичных для трахомы клинических признаков.

Диагноз трахома подтверждается нахождением в эпителиальных клетках конъюнктивы определенных клеточных телец, а именно включений телец Провачека-Хальберштедтера.

Лечение

Лечение трахомы заключается в пероральном приеме антибиотиков из группы тетрациклина или эритромицина в течение не менее трех недель. Несколько раз в день, в течение не менее 2-3 месяцев, пациент должен наносить специальные мази на веки. Бывает, что лечение значительно затягивается. Также необходимо соблюдение строгого гигиенического режима.

Когда развивается искажение век, показано оперативное вмешательство. Процедура выполняется только в амбулаторных условиях и длится всего 15 минут. Если предыдущие процедуры не устранили нарушения зрения, можно использовать пересадку роговицы.