Перелом плечевой кости

Перелом плечевой кости составляет от общего числа всех переломов порядка 7%. Переломы плеча подразделяются в зависимости от локализации на: перелом нижнего отдела плечевой кости; перелом средней части плеча (диафизарные переломы); перелом верхнего отдела плечевой кости. Вне зависимости от места перелома, данное травматическое повреждение всегда сопровождается ограничением подвижности руки, деформацией, отеком и болью.

Переломы верхнего отдела плечевой костиПерелом плечевой кости

А. Переломы головки os humerus

Они встречаются нечасто. Они могут быть в результате прямого насилия (удар по передней или передненаружной поверхности плечевого сустава), а также при падении на бок или на локоть. При этом головка плечевой кости нередко дробится или сплющивается.

При клиническом обследовании определяются значительное кровоизлияние в полость сустава (гемартроз), резкая болезненность при надавливании на область головки и при нагрузке со стороны локтя в направлении суставной впадины лопатки.

Б. Переломы анатомической шейки

Как и переломы головки, они внутрисуставные. Они также довольно редки. Переломы анатомической шейки в большинстве случаев бывают вклиненными или сколоченными, но иногда головка лежит свободно в полости сустава или же вне его (перелом-вывих) и может смещаться в различных направлениях и в значительной степени, что затрудняет правильное сопоставление отломков.

Клиническая картина в этих случаях может напоминать вывих плеча. Отличительным признаком перелома от вывиха является, в частности, то, что при переломе возможны пассивные движения плеча, при неосложненном переломе головка плечевой кости прощупывается на обычном для нее месте. Для перелома характерно также наличие кровоизлияния в полость сустава (гемартроз). В случае не осколочного перелома анатомической шейки при вращении плеча головка не следует за движениями диафиза, при этом иногда ощущается крепитация на месте перелома.

В. Чрезбугорковые переломы плечевой кости

По клинической картине они сходны с переломами анатомической шейки. Они также часто бывают вколоченными или сколоченными. В отличие от переломов анатомической шейки чрезбугорковые переломы – внесуставные. Кровоизлияние при них происходит не в полость суставной сумки, а в окружающие мягкие ткани. Диагноз уточняют рентгенографией.

Г. Переломы бугорков

В случае изолированного перелома обычно повреждается большой бугорок. Причиной перелома чаще всего служит прямая травма – падение на наружную поверхность плечевого сустава. Значительно чаще встречается перелом большого бугорка при вывихе плеча (отрывной перелом).

Характерными клиническими признаками отрыва бугорка являются резкая локальная болезненность при надавливании на область соответствующего бугорка, затруднение ротации плеча (при отрыве большого бугорка – кнаружи, а при отрыве малого – кнутри). Пальпацией удается иногда определить ненормальную подвижность большого бугорка. Из других признаков перелома бугорков следует отметить наличие припухлости на месте перелома, обусловленной кровоизлиянием и отеком.

Диагностика переломов бугорков, так же как и других переломов верхнего конца плечевой кости, часто представляет большие трудности. Решающее значение при постановке диагноза имеет рентгенография. При этом следует помнить, что тень от отложения солей в поддельтовидной слизистой сумке или в сухожилии надостной мышцы может быть принята по неопытности за оторванный бугорок плечевой кости. В случае отложения солей в мягких тканях форма бугорка не изменена, контуры его гладкие, ясно вырисовываются на переднезадней рентгенограмме. Малый бугорок хорошо виден на боковом (аксиальном) снимке.

Рентгенограмма плечевого сустава при любом его повреждении производится при максимальной наружной ротации плеча (ладонь при этом должна быть обращена вперед). При том же положении ротации и отведении плеча до прямого угла производится боковой снимок.

Д. Переломы хирургической шейки плечевой кости

Они встречаются наиболее часто. Под хирургической шейкой принято понимать место перехода метафиза в диафиз (подбугорковая зова). Хирургической шейкой она называется потому, что эта область верхнего отдела плечевой кости наиболее подвержена переломам. Частота переломов объясняется расширением в этом месте костномозгового канала и истончением коркового слоя кости.

Механизм перелома хирургической шейки может быть различным – падение на плечо, на локоть, на кисть. В зависимости от механизма травмы варьирует характер смещения отломков, периферический отломок при этом чаще смещается кпереди и вверх. Помимо первичного смещения отломков, обусловленного механизмом травмы, могут быть смещения, вызванные рефлекторным сокращением мышц (вторичные смещения).

Диагностика переломов хирургической шейки в большинстве случаев не представляет трудностей. Правда, клиническая картина при переломе хирургической шейки плечевой кости может до некоторой степени иметь сходство с вывихом в плечевом суставе. Больной, так же как и при вывихе, удерживает здоровой рукой больную руку за кисть или предплечье, стараясь при этом прижать плечо к туловищу и не двигать рукой. Ось плеча может быть смещена медиально, как при вывихе. Смещенный кпереди и вверх конец периферического отломка может быть ошибочно принят за головку плечевой кости, симулируя вывих. Однако при внимательном осмотре сравнительно легко удается исключить вывих. Округлость наружного отдела плечевого сустава при переломе не нарушена, нет того уплощения под акромиальным отростком, какое наблюдается при вывихе. Переднезадний поперечник верхнего отдела плеча значительно увеличен за счет сместившегося вперед (чаще) или назад периферического отломка и кровоизлияния. Головка плечевой кости определяется в обычном для нее месте. Пальпацией иногда удается обнаружить в подмышечной ямке или впереди ее выстоящий конец одного из отломков. Резкая болезненность при надавливании на область хирургической шейки и на локоть в направлении продольной оси плеча также говорит в пользу перелома. Ненормальная подвижность на месте перелома и крепитация, дополняя клинический симптомокомплекс, позволяют с полной уверенностью поставить правильный диагноз.

Е. Вколоченные переломы

Среди переломов хирургической шейки плечевой кости выделяют так называемые вколоченные переломы, при которых периферический отломок вклинивается в центральный. Смещение отломков при этом, как правило, бывает незначительным. Смещение при вколоченном переломе – угловое, под углом, открытым кзади. При этом вклинивается большей частью задний край периферического отломка. Это смещение выявляется на боковой рентгенограмме, которая является решающей в диагностике вколоченного перелома. Клиника вколоченного перелома скудна. Функция страдает мало. Наиболее важными признаками вколоченного перелома являются местная болезненность, сочетающаяся с болезненностью при осевой нагрузке и ротационных движениях плеча, поздние кровоподтеки.

К диагнозу вколоченного перелома хирургической шейки следует относиться с большой осторожностью, так как при изучении рентгеновского снимка, произведенного в переднезаднем направлении, легко впасть в ошибку, приняв за вклинение наслоение тени лежащего спереди периферического отломка на тень расположенного позади метафиза плечевой кости. Аксиальные снимки имеют решающее значение в диагностике вколоченного перелома. Неправильный диагноз «вколоченного перелома», естественно, исключает своевременное вправление отломков, что в свою очередь ведет к неправильному срастанию их и ограничению функции руки.

При переломах в верхнем отделе плечевой кости необходимо убедиться, нет ли повреждения сосудов и нервов. При этом чаще других страдает подкрыльцовый нерв, что узнают по парезу дельтовидной мышцы. Из поздних осложнений следует упомянуть отставание в росте плечевой кости, которое наблюдается после травматического эпифизеолиза у детей младшего возраста. После травмы у новорожденных это укорочение может достигать значительных степеней.

При переломах головки плечевой кости, особенно в случаях ее раздробления, может наступить резкое ограничение подвижности в плечевом суставе. Нередко в этих случаях развивается анкилоз.

Функциональные нарушения при внутрисуставных и околосуставных переломах могут быть обусловлены как самим костным повреждением, так и вовлечением в травматический процесс околосуставных образований и сумочно-связочного аппарата.

Лечение переломов верхнего отдела плечевой кости

Основной метод лечения переломов верхнего отдела плечевой кости – консервативный. При вколоченных переломах верхнего отдела ее, даже при наличии небольшого смещения отломков, если при этом не нарушена ось плеча, не следует разъединять отломки с целью попытки идеального их сопоставления. В этих случаях достаточно уложить руку на клиновидную подушку или подвесить на косынку. Со 2-3-го дня следует применять тепловые процедуры, массаж и осторожные движения, вначале пассивные, а через неделю и активные. При наличии болей, препятствующих применению лечебной гимнастики, целесообразно перед тем, как начинать движения, оросить область плечевого сустава и верхнюю часть плеча, особенно заднюю их поверхность, хлорэтилом.

При переломах со смещением, в том числе и при вколоченных со смещением более чем на 40-45°, показано одномоментное вправление отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Сопоставление отломков производят или ручным способом, или с помощью аппаратов. Ручным способом отломки сопоставляют тягой за плечо и согнутое под прямым углом в локте предплечье. При этом противовытяжение осуществляется помощником с помощью полотенца, перекинутого через туловище па уровне нижнего края подмышечной ямки. Концы полотенца удерживает помощник или их привязывают к вбитому в стену крюку. После устранения смещения по длине руку выносят кпереди для исправления углового смещения. Основная трудность при ручном вправлении заключается в том, чтобы предотвратить смещение отломков в процессе положения гипсовой повязки. Для этого необходимо, чтобы повязка выполняла роль распорки (станка). С этой целью повязку следует начинать с наложения лонгеты, которая должна располагаться так, чтобы один ее конец лежал (упирался) на боковой поверхности туловища, а другой – на ладонной поверхности предплечья на всем его протяжении. Рука находится при этом в среднем физиологическом положении. Вытяжение не прекращают до тех пор, пока лонгета не затвердеет, после чего накладывают поверх лонгеты торакобрахиальную гипсовую повязку.

Неудобство метода ручного сопоставления отломков с последующим наложением гипсовой повязки заключается в том, что он требует самое меньшее двух врачей, причем от врача, осуществляющего вытяжение, требуется значительное и временами длительное физическое напряжение.

Наряду с ручным способом сопоставления отломков при переломах плечевой кости пользуются различными приспособлениями и аппаратами. Из аппаратов, применяемых для этой цели, наиболее известны аппарат Соколовского, Самарина, Перминова, Попова, Эдельштейна, Белера.

Преимущество аппаратного вправления отломков перед ручным заключается в том, что вытяжение, осуществляемое с помощью механической тяги, производится более плавно, без рывков, сила его дозируется в соответствии с необходимостью преодолеть мышечное напряжение со стороны больной руки. Большинство этих аппаратов позволяет после сопоставления отломков наложить гипсовую повязку, не нарушая вытяжения, которое может продолжаться длительное время, пока не затвердеет гипсовая повязка.

Из других методов консервативного лечения переломов плечевой кости следует остановиться на вытяжении. С этой целью применяют клеевое вытяжение, скелетное и с помощью гипсовой повязки. Клеевое вытяжение при переломах плечевой кости со смещением отломков по длине неэффективно. Оно может быть рекомендовано лишь в случаях смещения отломков под углом, для исправления оси конечности. Осуществляется клеевое вытяжение с помощью липкого пластыря, клеола, пасты Кефера, Унна и т. п.

Техника наложения клеевого липкопластырного вытяжения следующая. Полосу липкого пластыря шириной 6-7 см наклеивают на плечо по внутренней его поверхности, начиная от нижней границы подмышечной впадины и до внутреннего мыщелка плечевой кости. После этого часть полосы на протяжении около 30 см оставляют свободной (не наклеенной). Чтобы она не слипалась, на клейкую ее поверхность наклеивают полоску марлевого или бязевого бинта. Затем полосу липкого пластыря продолжают наклеивать на наружную поверхность плеча, в направлении снизу вверх от наружного мыщелка до плечевого сустава. Продольные полосы для большей прочности укрепляют поперечными такой же ширины, накладываемыми в верхней, средней и нижней третях плеча. Поперечные полосы на 3-4 см короче окружности плеча на том уровне, где они должны быть наложены. Накладывать поперечные полосы следует без малейшего натяжения таким образом, чтобы середина верхней и нижней полос находилась на задней поверхности плеча, а средней – на передней. Концы их не должны сходиться – этим предотвращается возможность перетяжки, которая может вызвать нарушение кровообращения в руке. Оставшаяся неприклеенной часть полосы липкого пластыря образует в области локтя петлю, в которую вставляют четырехугольную фанерную дощечку (распорку) с отверстием в центре для шнура, за которую осуществляется вытяжение.

При переломах плечевой кости со смещением отломков по длине пользуются скелетным вытяжением с помощью клеммы или спицы, вводимых в локтевой отросток локтевой кости или в нижний эпифиз плечевой кости. Вытяжение, так же как и при клеевом способе, осуществляется на отводящей шине. Для этой цели существует большое количество шин. Они дают возможность придать конечности необходимый угол сгибания и отведения. Вытяжение на отводящей шине осуществляется с помощью резинки, пружины, винтового устройства или иного приспособления. У лежачих больных вытяжение в этих случаях производится на специально оборудованной кровати грузами, перекинутыми через блок.

Учитывая сказанное, при лечении переломов плечевой кости в верхней трети нет необходимости в значительном отведении плеча. Последнее в большинстве случаев не должно превышать 50°. Ориентиром степени отведения плеча в этих случаях должна служить рентгенограмма. Исключение составляют переломы головки плечевой кости и анатомической шейки, при которых как вправление отломков, так и последующая иммобилизация осуществляются в положении отведения плеча под прямым углом. Необходимость иммобилизации в таком положении диктуется в этих случаях стремлением обеспечить максимальное отведение плеча (вместе с лопаткой) на случай развития анкилоза в плечевом суставе.

Переломы диафиза плечевой костиПерелом плечевой кости

Возникают они в результате прямого насилия (удара, падения на плечо) или же при падении на вытянутую руку или локоть. Нередко механизмом перелома диафиза плечевой кости является скручивание.

По характеру линии перелома диафизарные переломы бывают поперечные, косые и спиральные.

В зависимости от уровня перелома и механизма травмы имеет место тот или иной вид смещения отломков. Большое влияние на характер смещения отломков оказывает тяга мышц, прикрепляющихся к плечевой кости.

Встречаются переломы плечевой кости, при которых клинические признаки перелома крайне бедны и могут повести к диагностическим ошибкам. Сюда прежде всего относятся переломы, протекающие при отсутствии боли. При безболевом течении перелома может не быть и свойственного перелому значительного нарушения функции конечности, нередко могут отсутствовать двигательные и чувствительные расстройства.

Патогенетическая сущность отсутствия болей в этих случаях не вполне ясна. По-видимому, имеют значение бедное сосудисто-нервное снабжение средней трети плечевой кости по сравнению с верхней и нижней ее третями и состояние «местного шока» нервных окончаний на месте перелома в результате травмы, причинившей перелом. Безболевые переломы сопровождаются замедленным срастанием отломков. Попутно следует отметить, что переломы в средней трети плечевой кости вообще срастаются хуже по сравнению с переломами верхнего конца, при этом нередко наблюдается замедленная консолидация и даже ложный сустав.

Диагностика

Диагностика диафизарных переломов плечевой кости как правило не представляет трудностей, при этом обычно имеются налицо все классические признаки перелома.

Нередко при клиническом обследовании удается установить не только уровень перелома, но и характер смещения отломков. Уточняют диагноз рентгенографией.

Осложнения

Из осложнений переломов диафиза плечевой кости заслуживают внимания повреждение лучевого нерва и интерпозиция мягких тканей между отломками. Повреждение лучевого нерва встречается от 3,5% до 9% всех случаев переломов плечевой кости. Возможны случаи повреждения всех нервов: лучевого, локтевого и срединного. Наибольшее число осложнений со стороны лучевого нерва наблюдается при переломах в средней трети диафиза. Причиной повреждения лучевого нерва может быть прямое насилие (удар по плечу), вызвавшее перелом, или травма концом отломка. Наконец, нерв может быть сдавлен вторично рубцами или костной мозолью. В первом случае функциональные нарушения со стороны нерва (парез, паралич) развиваются непосредственно вслед за травмой, во втором – значительно позже.

Характер патологоанатомических изменений в нерве, возникших в результате травмы, может быть различен – от скоро проходящего сотрясения нерва до полного анатомического перерыва его. Клиническая картина паралича лучевого нерва довольно характерна: кисть находится в положении ладонной флексии (свисает), активное разгибание ее невозможно. Кожная чувствительность нарушена на тыле кисти между I и II пястными костями (в зоне автономной иннервации).

Лечение

Для лечения показана физиотерапия в форме тепловых процедур, массажа, гимнастики. В случае безуспешного консервативного лечения и указаний на анатомический перерыв нервного ствола показано оперативное вмешательство – ревизия нерва.

Установив диагноз перелома, важно убедиться, нет ли в данном случае интерпозиции мягких тканей между отломками, что имеет существенное значение при построении плана лечения. Наличие прослойки мягких тканей между отломками клинически проявляется, в частности, отсутствием крепитации. При вправлении отломки легко соскальзывают: несмотря на неоднократно предпринимаемые попытки, их невозможно бывает точно сопоставить. Неустраненное при повторных репозициях смещение отломков, определяемое на рентгенограммах, является характерным рентгенологическим признаком интерпозиции мягких тканей между отломками.

Консервативное лечение

Основной метод лечения поперечных диафизарных переломов плечевой кости, как и переломов верхнего ее отдела, консервативный – одномоментное вправление отломков с последующим наложением гипсовой повязки. Сопоставление отломков осуществляется вручную или с помощью аппарата. Техника ручного сопоставления отломков в принципе та же, что и при переломах верхнего отдела плечевой кости. Из аппаратов наибольшее распространение получили аппарат Соколовского и Самарина.

При переломах плечевой кости вправление отломков с помощью аппарата Соколовского производят следующим образом. Больной сидит на табурете. Аппарат ставят на стороне поврежденной руки. Рука, согнутая в локте под углом около 85°, удерживается в таком положении здоровой рукой больного. Предплечье подводят под полубраслет таким образом, чтобы полубраслет лежал на передней поверхности его у локтевого сустава. Плечо отведено кнаружи примерно на 45° и кпереди на 25-30°. Предплечье – в положении, среднем между пронацией и супинацией. Дугу аппарата устанавливают так, чтобы ушки ее были несколько ниже подмышечной впадины. В ушки вставляют стержень, который при этом проходит через подмышечную впадину. С целью смягчить давление металлического стержня в подмышечную впадину помещают ватно-марлевую прокладку. Вытяжение осуществляется тросом путем поворота катушки и продолжается до полного устранения смещения отломков по длине, что устанавливают рентгенографией или ощупыванием места перелома. При этом пальцами помогают правильно сопоставить отломки, устраняя боковое смещение их.

Как только будет достигнуто правильное сопоставление отломков, накладывают гипсовую повязку, которая обхватывает в виде корсета туловище и надплечье больной стороны и идет по руке до пястно-фаланговых суставов. В повязку между туловищем и предплечьем вгипсовывают распорку. После того как повязка затвердеет, извлекают стержень и полубраслет.

Аппарат Самарина сочетается с отводящей шиной («полуфабрикатом»), изготовляемой из картона или фанеры. При этом верхняя площадка треугольника, на которой должно помещаться плечо, должна быть на 2-3 см длиннее здорового плеча. Шину крепят на туловище торакобрахиальной гипсовой повязкой.

Собственно аппарат представляет собой металлическую пластину длиной 35 см, шириной 8 см. На нижней стороне пластины посередине ее имеется выступ для упора в наружный угол шины, чтобы при вытяжении аппарат не смещался в подмышечную впадину. На свободном конце пластины, изогнутом кверху под прямым углом, вмонтирован стержень с винтовой нарезкой и гайкой на одном его конце и с крючком на другом. Крючок служит для зацепления за дугу Киршнера или клемму, с помощью которых осуществляется вытяжение. Пластину аппарата осторожно вдвигают между плечом и шиной. Вытяжение осуществляется вращением гайки. Степень вытяжения контролируют рентгеноскопией или, при отсутствии рентгеновского аппарата, на глаз либо ощупыванием, помогая при этом пальцами устранять смещение отломков. По окончании сопоставления отломков гипсовыми бинтами фиксируют плечо и предплечье к картонной шине – «полуфабрикату», оставляя свободным область локтевого сустава со спицей Киршнера (или клеммой). После того как гипс затвердеет, спицу (клемму) удаляют, дополнительно гипсовым бинтом фиксируют локтевой сустав. Если одномоментное вправление отломков не удается, прибегают к постоянному вытяжению.

Оперативное лечение переломов плечевой кости

Оперативное лечение закрытых переломов плечевой кости производится при неуспешности консервативных способов лечения.

Из оперативных методов применяется остеосинтез с помощью специальных металлических конструкций. Для этой цели существует большое количество разнообразных фиксаторов, из них при переломах плеча чаще всего применяют стержни, балки, реже пластинки Лена-Ламботта, спицы, проволоку, винты.

Применяя внутрикостный остеосинтез при диафизарных переломах плечевой кости металлическим стержнем, необходимо иметь в виду неодинаковый диаметр костномозгового канала на различных его уровнях (в нижней трети он значительно меньше, чем в верхней) и в связи с этим подбирать соответствующей толщины стержни. Это особенно следует помнить при введении стержня в костномозговой канал в направлении сверху вниз. Недооценка этого обстоятельства может создать трудности при введении и извлечении стержня и даже привести к раскалыванию периферического отломка. Вместе с тем при этом следует учитывать и то обстоятельство, что в силу неравенства диаметра костномозгового канала стержень прочно удерживается в нижней трети его и свободно располагается в верхней его половине, в связи с чем центральный отломок непрочно фиксируется, при этом возможны ротационные смещения отломков и расхождение их по длине. Это важно помнить при переломах плечевой кости в верхней ее трети, так как в силу только что сказанного в этих случаях невозможно достигнуть прочной фиксации отломков с помощью металлического стержня.

При переломах хирургической шейки плечевой кости прочной фиксации отломков металлическим стержнем не удается достигнуть. Неэффективен остеосинтез и обычными балками, применяемыми при диафизарных переломах. Для этой цели существует особой формы фиксатор, типа тавровой пластинки. Острый, плоский, крючкообразно закругленный конец фиксатора забивают через предварительно пропиленный циркулярной пилой паз в периферическом отломке в центральный отломок, т. е. в головку плечевой кости, а тавровую часть пластинки фиксируют на конце периферического отломка путем вколачивания в тот же паз. Кроме того, пластинку добавочно укрепляют в кости периферического отломка специальными крепителями – шплинтами.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *