Искривление позвоночника

Под искривлением позвоночника понимают любое постоянное отклонение позвоночника или сегмента его от нормального направления. При обозначении искривления позвоночника всегда руководствуются выпуклостью кривой отклонения. Искривление с выпуклостью кзади называется кифозом, с выпуклостью кпереди – лордозом, а искривление с боковой выпуклостью носит название сколиоз.

Кифоз

Кифозом называется стойкое чрезмерное искривление позвоночника, обращенное выпуклостью кзади. Различают привычный (миопатический) и остеопатический кифоз, смотря по тому, заключается ли причина кифоза в слабости мускулатуры или в ненормальном уменьшении прочности костей.

Привычный кифоз

Для сохранения вертикального положения туловища нужно применение определенной мышечной силы, затрата которой при слабой мускулатуре ведет к быстрому утомлению. Но не следует думать, что вертикальное положение туловища требует непрерывного, напряженного сокращения мускулатуры. Напротив, мышцы находятся в состоянии «бдительного покоя», который в каждый нужный момент может перейти в активное состояние, имеющее целью сохранение равновесия отягощенного позвоночного столба. При наступлении усталости человек инстинктивно стремится довести до минимума деятельность мышц, необходимую для сохранения вертикального положения. Он дает отягощенному позвоночнику спадаться до тех пор, пока этому не воспрепятствуют связочные и костные тормоза и не станет возможным сохранить до некоторой степени вертикальное положение при самом малом мышечном напряжении. Особенно быстро утомляются мышцы, прилегающие тангенциально к кифотическому изгибу грудного сегмента. Ослабление деятельности этих мышц сопровождается более сильно выраженным спинным кифозом, который усиливается на счет поясничного лордоза, и это в итоге и приводит к небрежной или вялой осанке с малым наклонением таза и пассивным чрезмерным разгибанием тазобедренных суставов. Такая вялая осанка становится под конец привычной и превращается в искривление позвоночника от утомления, вследствие приспособления костей и связочного аппарата, так что субъект уже не в состоянии бывает уплощать кифотический изгиб грудного сегмента напряжением выпрямляющих спину мышц. Образуется так называемая круглая спина детей, особенно часто наблюдаемая в школьном возрасте.

Этиология этой аномалии осанки, которая в некоторых случаях ведет в итоге к стойкому искривлению позвоночника, во многих отношениях совпадает с этиологией сколиоза. Продолжительное сидение на плохо устроенных школьных скамьях, принуждающих детей, вследствие слишком малой дифференции, к кифотическому положению при письме, недостаточное освещение или близорукость, в особенности сидение без спинки во время различных ручных занятий, или сидение на скамьях с вертикально стоящими низкими подпорками для крестца, не дающими утомленным мышцам освободиться от нагрузки – все это причины, в силу которых утомившийся ребенок считает для себя более удобным пользоваться естественным тормозящим аппаратом позвоночника для пассивной фиксации туловища, при минимальной затрате мышечной работы. Особенно предрасположены к привычным искривлениям дети, которые быстро растут, имеют тонкую и слабую мускулатуру и обладают, кроме того, большой подвижностью позвоночника, вероятно, вследствие некоторой слабости и растяжимости связочного аппарата.

У маленьких, слабых детей, которых слишком рано сажают в кроватке, тоже часто образуется кифотическое искривление позвоночника, которое, однако, обнаруживается в поясничном и пояснично-спинном отделе позвоночного столба. Для этого вовсе не требуется наличия рахитического заболевания скелета. Кифоз этот обыкновенно проходит сам собой, когда ребенок начинает стоять и ходить и у него появляется лордотический изгиб поясничного сегмента.

Диагностика привычного кифоза или круглой спины не представляет никаких затруднений. Ввиду крайне резко бросающейся в глаза аномалии осанки, родители обычно рано обращаются за советом к врачу. При этом обычно находят лишь умеренное наклонение таза, лордотического западения поясницы не бывает вовсе или же оно крайне уплощено, весь позвоночник представляется в виде плоской кифотической дуги, захватывающей отчасти и шейный сегмент. Голова чаще всего наклонена вперед. Обе лопатки опущены кпереди и книзу и верхушки их нередко отстоят от грудной клетки наподобие крыльев. При более подробном исследовании оказывается, что в большинстве случаев нет никакой разницы в уровне обеих половин спины. Тем не менее, круглая спина нередко встречается в комбинации со сколиозом. Произвольным форсированным сокращением мышц дети в состоянии принять до определенной степени лучшую осанку, смотря по существующей ригидности увеличенного грудного кифоза.

Привычный кифоз развивается совершенно безболезненно. Едва ли возможно смешать круглую спину с угловым кифозом грудной части позвоночника. Правда, когда туберкулезный процесс распространяется на целый ряд соседних позвонков, иногда получается также дугообразный кифоз, но последний едва ли когда образует такую равномерно-закругленную выпуклость, как при круглой спине, а представляет обыкновенно ломанную кривую. Кроме того характерный симптомокомплекс Поттовой болезни легко устраняет всякое сомнение.

Труднее иногда отличить привычный кифоз от рахитического. Анамнез укажет, образовалось ли искривление лишь во время посещения школы, или же появилось уже в раннем детстве. В последнем случае нужно убедиться, нет ли каких-либо остатков перенесенного рахита и обратить на этот пункт внимание в анамнезе.

Не нужно также упускать из вида при распознавании привычного кифоза, что круглая спина, в ее резко выраженной и ригидной форме, часто составляет унаследованную семейную особенность, против которой всякое лечение бессильно.

Кроме того нужно еще напомнить, что сильно выпуклая спина встречается также в связи с глубоко вогнутой поясницей и усиленным шейным лордозом. В этих случаях имеется дело с равномерным усилением нормальных изгибов обычно очень гибкого позвоночника.

Остеопатический кифоз

Он образуется вследствие болезненного уменьшения прочности скелета позвоночного столба, в особенности тел позвонков. При размягчении или разрушении одного или нескольких соседних позвонковых тел происходит острый перегиб позвоночника с вершиной, обращенной кзади (угловой кифоз, Поттова болезнь); более равномерное, распространяющееся на целый ряд тел позвонков, уменьшение прочности вследствие рахитического заболевания (или остеомаляции у взрослых) ведет к образованию равномерно изогнутых, дугообразных кифозов.

Рахитически размягченный позвоночник гораздо раньше подвергается искривлению от отягощения, чем нижние конечности, так как рахитические дети, как известно, начинают стоять и ходить лишь к концу 2-го года, а иногда только на 3-м и 4-м году жизни. Уже разобранное выше кифотическое положение маленьких детей при сидении в кровати может при рахитическом размягчении скелета позвоночника легко, понятно, вызвать стойкое искривление позвоночника, тем более, что состояние питания мускулатуры у рахитических детей обычно бывает очень плохое.

Чаще всего остеопатический кифоз развивается в пояснично-грудной части и занимает поэтому нижнюю часть грудного сегмента и поясничный отдел позвоночника. Вследствие того, что костные ядра, эпифизарные хрящи и межпозвонковые кружки принимают клиновидную форму, кифотическое искривление становится постоянным. Студенистое ядро межпозвонковых пластинок, вследствие сдавления передних отделов тел позвонков и пластинок, оттесняется кзади.

Диагноз подкрепляется одновременным присутствием других характерных симптомов рахита, особенно в области эпифизов.

Лечение кифоза

Первой задачей лечения при привычном кифозе является укрепление спинных мышц и достижение большей подвижности в смысле разгибания более или менее ригидного позвоночника, чтобы при выпрямлении последнего облегчить работу разгибателей спины, действующих по касательной на грудной кифоз. Терапия привычного кифоза вполне совпадает с терапией сколиоза, поскольку при ней приходится применять активную и дуплицированно-активную гимнастику спинных мышц, массаж и т. п. для общего укрепления мускулатуры. Что касается пассивного исправления грудного кифоза, то с этой целью рекомендуется разгибание спины на специальном аппарате или ношение бандажа.

Лечение рахитического кифоза в стадии свежего рахита сводится прежде всего к тому, чтобы лечить сам рахит надлежащим регулированием питания и назначением соответствующих фармацевтических средств. Механическое лечение часто ограничивается только продолжительным горизонтальным положением ребенка.

Лордоз

Лордозом называется искривление сегмента позвоночника, обращенное выпуклостью кпереди. Если лордоз развивается на кифотическом грудном сегменте позвоночника, то он вызывает большей частью уплощение (относительный лордоз), в более редких случаях четкое превращение кифотического изгиба в слабую вогнутость. Патологический лордоз в большинстве случаев представляет чрезмерное усиление нормального поясничного и шейного лордоза. Различают остеопатическую, миопатическую и статическую формы лордоза, смотря по тому, вызывается ли последний (рахитическим) размягчением костей, или слабостью мышц (парезом или параличом), или же нарушением равновесия. Наблюдались также и рубцовые лордозы.

Остеопатический лордоз

Он наблюдается иногда при рахитическом заболевании скелета позвоночного столба и представляет собой усиление нормального поясничного лордоза, которое надо рассматривать, как эффект отягощения. Эта форма встречается редко и не имеет практического значения.

Миопатический лордоз

Он наблюдается прежде всего в виде довольно редкой формы усталой осанки. При утрированной лордотической установке поясницы с одновременным смещением таза вперед, причем симфиз сильно выдается, тяжесть туловища может передаваться напряженным подвздошно-бедренной связке и эластической дуге лордотической поясничной части позвоночника без особого напряжения мускулатуры. Этот род усталой осанки появляется в результате строгой военной осанки, если она доводит до истощения сил.

При парезе и параличе мышц туловища может точно так же образоваться усиление поясничного лордоза. Если работоспособность спинных мышц ослаблена, то больному, при условии нормального состояния брюшных мышц, грозит опасность при своих движениях упасть вперед. Поэтому больной инстинктивно переносит центр тяжести, путем усиления лордоза назад, и балансирует верхней частью туловища между направлением действия брюшных мышц и силы тяжести. Точно так же и при парезе, и параличе брюшных мышц балансирование верхней части туловища облегчается, благодаря усилению лордотического изгиба поясницы. Опасности упасть вследствие отсутствия действия брюшных мышц больной инстинктивно противодействует усилением поясничного лордоза, сильно наклоняя таз сокращением подвздошно-поясничной мышцы и откидывая верхнюю часть туловища назад. Верхняя половина тела балансирует тогда между направлением действия подвздошно-поясничной мышцы и спинных мышц, тогда как тяжесть выступающего вперед живота и отклоняющейся кзади верхней части туловища взаимно уравновешиваются.

Поясничный лордоз может зависеть также от вторичной контрактуры мышц. При рубцовом сморщивании подвздошно-поясничной мышцы после нагноений или натечных абсцессов, которые распространяются дальше во влагалище мышцы или сквозь ее вещество, происходит усиление поясничного лордоза, вследствие обусловленного укорочением мышцы увеличения наклона таза.

Статический лордоз

Он является самой частой и самой важной формой разбираемого искривления позвоночника. Статический лордоз образуется с целью противодействовать происшедшему нарушению равновесия и является неизбежным следствием наступающего для этого усиления наклонения таза. Субъекты с большими животами, женщины в последнем периоде беременности или страдающие большими опухолями брюшной полости, компенсируют нарушение равновесия, происходящее вследствие увеличения тяжести живота, отклонением назад верхней половины туловища с одновременным глубоким западением поясницы. То же самое происходит и у лиц, которые носят впереди себя тяжести. Рельефным примером нарушения равновесия может служить врожденный двусторонний вывих тазобедренных суставов. Недоразвитые головки бедренных костей не встречают прочной опоры в рудиментарных плоских вертлужных впадинах и, под влиянием отягощения, соскальзывают по наружной поверхности подвздошных костей кверху и кзади. Поперечная ось бедер смещается, вследствие этого, кзади, таз поэтому опирается на две лежащие более кзади точки, наклоняется вследствие этого более кпереди, и больной должен откинуть кзади верхнюю часть туловища, чтобы не упасть вперед. Вследствие передвижения вертелов кверху, ноги укорачиваются, вследствие выступания вертелов с обеих сторон сразу под гребешками подвздошных костей, поясница кажется еще более лордотической. Валкая утиная походка таких больных зависит от болтающегося соединения головок бедренных костей с тазом и меньшей возможности абдукции конечностей. Абдукция мышц, прикрепляющихся, с одной стороны, к вертелу, с другой стороны, к тазу, также значительно уменьшается вследствие смещения вертелов вверх. При одностороннем вывихе с усилением отклонения таза бывает соединено и опущение таза в сторону вывиха. В этом случае лордоз поясницы комбинируется с боковым искривлением позвоночника, выпуклость которого обращена в больную сторону. При выравнивании опущения таза при помощи стельки исчезает до определенной степени и боковое искривление, тогда как лордоз остается.

Далее компенсаторный лордоз образуется при застарелых, заживших в положении сгибания кокситах. Для достижения при стоянии и ходьбе по возможности вертикального положения необходимо, ввиду согнутого положения тазобедренного сустава, обусловленного укорочением мягких частей или синостозом, более сильное наклонение таза или усиление поясничного лордоза. Если, вследствие разрушения тазобедренного сустава, произошло расширение вертлужной впадины кзади и кверху (смещение вертлужной впадины) и, вследствие этого, образовался так называемый самопроизвольный вывих головки бедренной кости в том же направлении, то последствием этого являются такие же статические условия, как при врожденном вывихе бедра, и в силу той же причины, как и при нем, получается усиленный поясничный лордоз в комбинации со статическим сколиозом. В итоге может наступить определенная ригидность сколиоза, хотя это наблюдается реже, чем обусловленная изменением костей фиксация статического лордоза при одностороннем нарушении равновесия. Усиление поясничного лордоза вместе со статическим сколиозом наступает также и при сгибательных контрактурах коленного сустава. В то время как сколиоз является прямым следствием укорочения ноги, сгибательное положение тазобедренных суставов, а следовательно и поясничный лордоз, обусловливаются стремлением больного поставить обе ноги рядом.

Весьма сильные и фиксированные лордозы, возникновению которых не может воспрепятствовать даже кифотический грудной сегмент, образуются в качестве компенсаторных искривлений при угловом кифозе. Угловое спадение позвоночника ведет к нарушению равновесия, которое может быть компенсировано только искривлением в противоположном направлении, т. е. лордотическим обратным искривлением соседних сегментов позвоночника. Лордоз этот вызывается единственно лишь сокращением мышц и продолжает развиваться далее под влиянием отягощения. При кифозе шейной и верхней грудной части образуется усиленный лордоз поясницы, в состав которого входит в итоге и нормальный грудной кифоз, так что позвоночник от таза до верхушки горба образует одну плоскую лордотическую дугу. Лежащий выше горба шейный отдел также представляет в данном случае усиленный лордоз. Угловые кифозы грудного сегмента вызывают прежде всего усиление шейного и поясничного лордоза. При более остроугольном кифозе лордотические искривления прилегающих сегментов доходят в итоге до самого горба. Таз при грудном горбе стоит круто. При угловом поясничном кифозе таз устанавливается горизонтально и усиливается шейный лордоз с уплощением грудного кифоза.

Лечение лордоза

Лечение лордоза во многих случаях невозможно и часто даже нежелательно, так как лордотическая установка какого-либо сегмента позвоночника при указанных патологических условиях является основным условием для вертикального положения тела. Во всяком случае, лечение должно быть прежде всего направлено против основного страдания.

Сколиоз

Сколиозом называется всякое постоянное боковое отклонение позвоночника от срединной плоскости. Боковое искривление позвоночника обозначается по направлению выпуклости дуги отклонения. Под левым грудным, пояснично-грудным или поясничным сколиозом понимают боковое искривление соответственных сегментов позвоночника с выпуклостью, направленною влево. Сколиоз называется простым, если имеется только одна боковая дуга отклонения, сложным – если наблюдается несколько кривых отклонения, направленных в противоположные стороны. Простой сколиоз называется полным, если весь позвоночник представляет от таза до шейной части плоскую дугу, выпуклую то вправо, то влево, и, наоборот, частичным, если отклонен в сторону только один определенный сегмент позвоночника. Различают C-образный, S-образный и Z-образный сколиоз.

Существуют различные формы сколиоза. Наиболее частые – привычный и статический.

Привычный сколиоз

Привычный сколиоз является той формой бокового искривления позвоночника, которое развивается большей частью у быстро растущих детей со слабой мускулатурой, вследствие привычного бокового сгибательного положения позвоночного столба, главным образом при сидячих занятиях; от этой привычной посадки зависит форма сколиоза, который благодаря тяжести, действующей эксцентрически при одностороннем отягощении, продолжает дальше развиваться.

На сколиотическом позвоночнике замечаются искривления, которые не находятся, как на нормальном позвоночнике, в срединной сагиттальной плоскости, а расположены в диагональных плоскостях. Выпуклую влево поясничную часть позвоночника нужно себе представить лежащей отчасти впереди плоскости бумаги, тогда как грудной изгиб идет позади этой плоскости. Точки наибольшего бокового отклонения называются вершинными точками изгибов. Позвонки, находящиеся у этих вершинных точек, называются вершинными позвонками, кульминационными или клиновидными позвонками, так как на них оказывается особенно резко выраженной форма клина.

Сколиотические отклонения отнюдь не лежат в одной фронтальной плоскости, если только искривления не достигли высшей степени развития, так как тогда совершенно исчезли бы нормальные искривления в срединно-сагиттальной плоскости. От расположения же сколиотических кривых по диагонали эти нормальные искривления только уплощаются. Если вершинные точки следующих одна за другой сколиотических дуг отстоят на одинаковом расстоянии от средней линии, то вертикальная линия, опущенная от spina occipitalis externa, пройдет через средину основания крестцовой кости. В таком случае говорят о вертикальном сколиозе. Если указанная вертикальная линия проходит не через середину крестцовой кости, а сбоку от нее, то получается наклонное искривление позвоночника.

Переднезадние размеры позвонков, составляющих сколиотическую дугу, не сохраняют нормального сагиттального направления, а направлены передними своими концами к выпуклой, а задними концами к вогнутой стороне искривления, т. е. повернуты вокруг оси. Это называют торсией сколиотического позвоночника. Вершинный позвонок представляет наибольший поворот в сторону. Интерферентные позвонки направлены сагиттально. По направлению к ближайшему вершинному позвонку торсия увеличивается, от максимального повернутого позвонка к ближайшему высшему интерферентному она опять уменьшается, следовательно, она происходит над вершиной искривления в противоположном направлении, чем под ней.

Статический сколиоз

Анатомическая картина статического сколиоза ничем не отличается от картины привычного сколиоза.

Статический (рахитический) сколиоз имеет аналогичную с привычным сколиозом этиологию. Уже нормально ослабленная, вследствие процесса усиленного роста, стойкость эпифизарных поясов тел и дуг позвонков по отношению к влиянию отягощения ослабляется еще более, вследствие эпифизарного рахита. Эпифизарные пояса роста оказываются при этом вздутыми и прочность костей, вследствие размягчения их, уменьшена. Подобно привычному сколиозу, и рахитический сколиоз образуется преимущественно при сидячем положении. Особенно при рахите механический вредный момент сидячего положения, в особенности на косом сидении или в усталой посадке, действует годами на нестойкий позвоночник, вследствие того, что дети поздно начинают делать попытки стоять и ходить. Вследствие атрофии мышц у рахитических детей относительно прямая посадка достигается главным образом действием связочно-костного тормозящего аппарата.

Рахитический сколиоз наблюдается в огромном большинстве случаев особенно у очень маленьких, 2-3-летних детей, в виде искривления пояснично-грудного сегмента позвоночника, обращенного выпуклостью влево. У детей более старшего возраста, 4-5 лет, большей частью находят искривление позвоночника вправо.

Весьма характерно для рахитического сколиоза то обстоятельство, что вершина обусловленного рахитом первичного искривления соответствует середине позвоночника, между тем как при привычном сколиозе первичному искривлению подвергается верхний (грудной) или нижний (поясничный) сегмент. Таким образом при рахите первичное искривление позвоночника всегда бывает пояснично-грудным. Противоискривления расположены высоко вверху в шейно-грудном сегменте и далеко внизу в пояснично-крестцовом отделе. Высшая точка первичного реберного горба лежит поэтому под соответственной лопаткой, а меньший выступ вторичного шейно-грудного реберного горба обусловливает лишь очень незначительное выпячивание верхней части другой лопатки. То обстоятельство, что первичному искривлению подвергается именно средний отдел рахитического позвоночника, указывает на то, что статический вредный момент комбинируется с влиянием чрезмерного отягощения мало устойчивого позвоночника тяжестью тела. Подобно тому, как палка, подвергающаяся чрезмерному давлению сверху в направлении продольной оси, прежде всего изгибается в середине, так и на рахитическом позвоночнике, вследствие несоответствия между отягощением и прочностью его, образуется то дугообразный кифоз, то сколиотическое боковое искривление с вершиной изгиба, соответствующей середине позвоночника.

Так как рахитическим процессом большей частью поражаются одновременно и тазовые кости, то вследствие рахитического сколиоза несравненно чаще, чем при привычном сколиозе, встречаются сужения таза.

Ввиду характерной формы рахитического сколиоза диагностика его не представляет затруднений, даже тогда, когда уже давно исчезли другие признаки рахита. Хотя развившийся в сравнительно позднем детском возрасте рахитический сколиоз (выпуклостью вправо) и может симулировать привычный сколиоз, все же резкая выраженность и стойкость изгибов позволяют признать рахитическое происхождение сколиоза.

В патологоанатомическом отношении сколиоз, обусловленный рахитом, ничем не отличается от привычного сколиоза. Только клиническая картина несколько отличается, благодаря первичному искривлению именно средних частей позвоночника. В отношении течения существует большая разница между рахитическим и привычным сколиозом. Тогда как привычный сколиоз прогрессирует очень медленно и лишь редко ведет к сильным обезображиваниям, рахитический сколиоз, напротив, быстро увеличивается и достигает, благодаря большой пластичности скелета, чрезвычайно сильной степени. Реберный бугор симулирует в итоге горб, укоротившееся туловище покоится на относительно слишком длинных ногах, вдоль которых болтаются длинные, как у обезьян, руки, между тем как большая голова втиснута между плечами. Рахитический сколиоз в дальнейшем периоде роста никогда не исчезает.

Лечение сколиоза

Метод лечения сколиоза зависит от возраста пациента и степени тяжести искривления. Если сколиоз был обнаружен рано, рекомендуются корректирующие упражнения (особенно рекомендуются упражнения в бассейне). В некоторых случаях используются ортопедические корсеты, которые помогают позвоночнику правильно позиционироваться и таким образом предотвращают его дальнейшую деформацию. Их носят по несколько часов в день или только ночью. В случае искривления позвоночника, вызванного, например, укорочением одной конечности, необходимы ортопедические стельки.

У пациентов с большим сколиозом (когда угол кривизны более 60 градусов) необходимо хирургическое лечение с имплантацией металлических аппаратов и имплантатов. Процедура чаще всего проводится у подростков в возрасте 13-15 лет, иногда также у детей младшего возраста. К сожалению, операция не восстанавливает полную работоспособность позвоночника.