Подагра

Подагра — это заболевание, для которого специфическим является чрезвычайно сильный и болезненный артрит. Подагра обычно поражает плюснефаланговый сустав, проявляясь в виде подагрических узелков. Заболевание приводит к повышению уровня мочевой кислоты, которая, не имея выхода, кристаллизуется и откладывается в суставах, сухожилиях и окружающих тканях. Пораженные места представляются опухшими, покрасневшими и чрезвычайно болезненными.

Причины возникновения

Повышенные уровни мочевой кислоты в крови (гиперурикемия) являются результатом снижения функции почек. Подагра вызывается потреблением слишком большого количества продуктов, богатых пурином, то есть химических соединений, которые несут ответственность за образование мочевой кислоты. Подагра также может быть результатом генетической предрасположенности. Люди с синдромом Леша-Нихена, которые страдают частичным или полным дефицитом фермента, отвечающего за контроль уровня мочевой кислоты, часто также страдают подагрой.

Другие факторы, влияющие на развитие подагры:

• ожирение;

• сахарный диабет;

• ишемическая болезнь сердца;

нарушения липидного обмена;

• артериальная гипертензия.

Симптомы подагры

В подавляющем большинстве случаев первым и наиболее характерным для подагры симптомом является наступающее внезапно болезненное поражение суставов, так называемый подагрический приступ. Формы или стадии болезни, в которых эти подагрические приступы, повторяющиеся периодически, составляют единственное или по крайней мере главное явление, называются правильной (типичной) или острой подагрой, в противоположность случаям, в которых подагрические приступы отсутствуют или бывают неясно выражены и наряду с этим имеются заболевания других, отчасти внутренних органов – так называемая неправильная (также атоническая, атипическая, скрытая, внутренняя, метастатическая, ретроградная и т. д.), или хроническая подагра. При обыкновенном течении более тяжелых случаев последняя форма постепенно развивается из первой.

Острый приступ подагры может развиться внезапно. Большей частью, однако, ему предшествуют некоторые явления, которые могут быть весьма неопределенного характера: в основном расстройства пищеварения, особенно желудочные явления, далее общие нервные явления с подавленным настроением, астматические приступы, общая разбитость, субъективное чувство жара, нередко также зуд, особенно в ногах, судороги икроножных мышц. Этими предвестниками обыкновенно начинаются и следующие приступы, причем при некоторых формах они с течением времени усиливаются, а при других становятся слабее.

После продромальных явлений, продолжавшихся один или несколько дней, наступает приступ подагры, большей частью ночью (преимущественно между 12 и 3 часами ночи), в виде сильной боли в одном суставе, от которой больные часто просыпаются из глубокого сна. В большинстве случаев первые приступы выражаются в поражении плюснефалангового сустава большого пальца ноги (откуда и название подагра), несколько чаще слева. Редко наблюдается поражение этого сустава одновременно на обеих ногах, а также появление первых приступов в голеностопном суставе или в каком-либо другом суставе ноги. Еще реже наблюдается поражение целого ряда суставов. В небольшом числе случаев первые приступы локализуются в суставах кисти, в коленях, или в плече.

Мучительная боль в пораженном суставе бывает большей частью сверлящей или рвущей, и часто даже самое легкое прикосновение невозможно. Сустав быстро опухает, кожа над ним представляется покрасневшей, блестящей и горячей, окружность – отечной, соседние вены расширены. Спустя несколько часов боль ослабевает и на следующий день также остается незначительной, но в следующую ночь она снова обостряется. Это повторяется в течение нескольких дней с убывающей силой. Затем явления постепенно проходят, и наружные изменения сустава исчезают, часто при явлениях кожного зуда и шелушения. По истечении в среднем 8 дней (5-10 дней) приступ заканчивается. Что касается других болезненных явлений, то приступ большей частью сопровождается умеренным повышением температуры, колебания которой параллельны степени поражения сустава. Далее наблюдается соответственное учащение пульса, потеря аппетита с сильно обложенным языком и значительной жаждой, бывает запор; нередко определяется также острое опухание печени. Моча большей частью незадолго до припадка становится насыщенной и дает обильный осадок. Все эти явления исчезают вместе с поражением сустава и обычно сменяются чувством облегчения.

В редких случаях дело ограничивается одним подагрическим приступом. Почти всегда, однако, приступ повторяется, иногда первоначально только спустя очень долгое время, например через год или полгода. Однако в большинстве случаев продолжительность свободных периодов постепенно уменьшается, предвестники приступов становятся все более сильными и длительными, самые приступы более продолжительными, но менее сильными. Нередко поражаются также другие суставы, помимо первоначально пораженных, или даже одновременно несколько суставов. В особенности же изменения пораженных суставов после приступов уже полностью не исчезают. Кожа на месте их остается покрасневшей, мягкие части суставов и их окружность утолщаются. Утолщения постепенно ведут к веретенообразному или бугристому обезображиванию суставов, а иногда в позднейшем течении и к смещениям суставных концов костей. Последствием этого бывает усиливающаяся тугоподвижность суставов и, ввиду участия на первом плане ступней и кистей, затруднение ходьбы и движений рук. В этой стадии подагры могут принимать участие в заболевании и некоторые суставы, которые при первоначальных приступах обыкновенно остаются непораженными, особенно тазобедренные суставы, локтевые и межпозвонковые, последние иногда только в области шейной части позвоночника.

К таким стойким изменениям суставов относятся также образующиеся нередко так называемые узлы Гебердена. Это – гороховидные, вызванные вздутием костей утолщения в области суставов между 2-й и 3-й фалангой пальцев, которые чаще всего развиваются после 50 лет у женщин. Даже если не было раньше типических приступов подагры, можно по другим сопутствующим характерным явлениям установить подагрическое происхождение этих обезображиваний суставов, которые не наблюдаются при хроническом ревматизме.

С появлением таких стойких изменений суставов подагра вступает в хроническую стадию. Последняя представляет, однако, обычно еще и другие особенности. Наиболее характерно образование так называемых подагрических узлов (тофи). Они образуются в очень многих случаях сначала на суставах и в их окружности, наряду с упомянутыми раньше изменениями, в виде сперва мягких, отчасти тестоватых или зернистых на ощупь припухлостей, которые постепенно становятся твердыми и, начавшись в виде очень мелкого узелка, могут достигнуть величины грецкого ореха или куриного яйца. Они расположены отчасти в хрящевых суставных концах костей, отчасти в мягких частях суставов, отчасти на сухожилиях соседних мышц. Но подобные узлы образуются и в более отдаленных от суставов местах, например, в хрящевой ткани (преимущественно на ушных хрящах, реже на носовом хряще или на хряще век), а также в подкожной клетчатке, в сухожилиях или мышцах, на слизистых сумках (в области коленной чашки, локтевого отростка), в очень редких случаях в пещеристом теле полового члена и т. д.

Наружные узлы могут оставаться в течение долгого времени неболезненными, а очень мелкие могут даже снова рассосаться. После увеличения они могут, однако, с течением времени, вследствие раздражения окружающих тканей, вызвать воспаление, которое нередко ведет к образованию абсцесса с прободением покрывающих мягких частей и образованием неболезненной язвы или свища. При этом содержимое узла выделяется в виде кашицеобразной, крошковатой или молочного вида массы. Последняя состоит преимущественно из мочекислого натрия, кроме того в нем встречаются мочекислый аммоний и мочекислый кальций, хлористый натрий, фосфорнокислый и углекислый кальций, иногда гиппуровая кислота, редко холестерин.

Помимо этих ограниченных отложений в хронической стадии подагры всегда наблюдается еще ряд других, отчасти общих, отчасти местных болезненных явлений. Сюда относятся явления предвестников и спутников отдельных приступов, которые, однако, в данном случае бывают сильнее выражены и более продолжительны или нередко существуют все время. На первом месте стоят расстройства со стороны пищеварительных органов, которые наблюдаются частью со стороны желудка и могут проявляться в упорном отсутствии аппетита и диспепсии, гастралгии, кислой отрыжке и рвоте с признаками повышенной кислотности, частью сводятся к длительному кишечному воспалению большей частью с запором, реже с поносами и с разнообразными геморроидальными расстройствами (иногда также при явлениях перитифлита).

Далее у подагриков могут наблюдаться различные расстройства со стороны дыхательных органов. Так, у них чрезвычайно часто встречаются воспаления слизистой носа, горла и бронхов, нередко хронические. Вследствие бронхитов нередко развивается эмфизема легких. Этим объясняются также часто наблюдаемые у подагриков астматические приступы. При подагре часто бывает кровохарканье (при отсутствии туберкулеза), а также может наблюдаться конгестивное состояние легких и плевры, иногда с своеобразным шумом трения.

Со стороны сердца и сосудов также наблюдаются в позднейшей стадии подагры самые разнообразные расстройства. Чаще всего приходится наблюдать приступы сердцебиения, сердечной астмы или иногда стенокардии, причем при объективном исследовании находят иногда увеличение размеров сердца или явления перерождения сердечной мышцы в виде ослабленной и аритмической деятельности сердца. Нередко находят также пороки клапанов сердца в виде митрального стеноза или недостаточности клапанов аорты. В основе этих расстройств лежит артериосклероз, который у подагриков развивается обычно раньше, чем у других лиц, и очень часто распространяется на венечные артерии сердца. Случаи внезапной смерти в острой стадии подагры объясняются отчасти подобными заболеваниями сердца, отчасти аналогичными изменениями мозговых сосудов, которые ведут к кровоизлиянию в мозг или к образованию очагов размягчения.

Из явлений со стороны нервной системы чаще всего наблюдается головная боль, которая бывает иногда очень упорной и часто обостряется. Кроме того при подагре часто наблюдаются также другие боли невралгического характера, в особенности ясно выраженные или неясные формы седалищной невралгии и т. п. У старых подагриков очень часто наблюдаются различные нервные явления неопределенного характера и ненормальное душевное состояние в виде мрачной апатии или возбужденного состояния и раздражительности. Иногда это ненормальное душевное состояние может повторяться периодически.

Поражение почек является одним из ведущих клинических проявлений заболевания наряду с артритом. При подагре может развиваться нефрит, зернистая атрофия почек, явления сморщивания почек.

Со стороны кожи при хронической подагре нередко наблюдаются, помимо часто отмечаемой склонности к потливости, упорные и часто повторяющиеся сыпи, преимущественно в виде экземы, псориаза, угрей и т. п.

Патологоанатомические данные

Наиболее существенной особенностью подагрического заболевания суставов и критерием наличия подагры является отложение мочекислых солей в тканях суставов. Оно начинается уже рано и происходит часто во многих суставах одновременно, притом и в таких, со стороны которых вначале не наблюдается никаких расстройств. Мочекислые отложения в суставах большей частью происходят до некоторой степени симметрично на обеих сторонах тела и могут существовать в разной степени при отсутствии наружных узлов. Они встречаются гораздо чаще на нижних конечностях, чем на верхних, и притом особенно часто в плюснефаланговом суставе большого пальца и в колене, реже в тазобедренном суставе, в грудино-ключичном суставе, в гортанных сочленениях и т. д.

Отложения происходят главным образом в суставных хрящах, затем в синовиальной оболочке и в фиброзной суставной сумке; в дальнейшем течении они образуются в окружности сустава, особенно в сухожильных влагалищах, слизистых сумках, а также в надкостнице эпифизов. В свежих случаях поверхность хряща часто имеет такой вид, как будто она посыпана сахаром. При исследовании при сильном увеличении отложения представляются большей частью в виде кристаллов, имеющих обычно игольчатый вид и расположенных отчасти одни рядом с другими, отчасти в виде пучков или звезд. Химически они состоят главным образом из мочекислого натрия.

В суставных хрящах кристаллические выделения уратов всегда окружены частями тканей, которые представляют признаки некроза. Эти некротические очаги возникают первично, и выделение уратов происходит лишь в омертвевшую ткань. Оказывая раздражающее действие на окружающую ткань благодаря кристаллическим выделениям, эти очаги могут сочетаться с воспалительными процессами самого разнообразного характера. Так, в суставах могут постепенно утолщаться синовиальная оболочка, сумка и околосуставная соединительная ткань, хрящи могут разрыхляться и расщепляться на отдельные волокна, могут развиться даже кариозные процессы в эпифизах, чем объясняется образование обезображиваний суставов, даже со смещением костей, анкилозами и т. д. С другой стороны, эти реактивные явления могут повести к простой инкапсуляции мочекислых отложений, которые остаются затем стационарными в течение многих лет или постепенно рассасываются.

Заболевание почек, которое во многих случаях присоединяется к подагрическим явлениям, проявляется почти всегда в виде хронического нефрита с характером сморщенной почки, так что при далеко зашедшим процессе наблюдается общеизвестная картина атрофических, зернистых почек с преобладающей атрофией коркового вещества. Во многих случаях изменения в почках этим ограничиваются, но очень часто находят одновременно кристаллические выделения уратов или мочевой кислоты. Эти выделения встречаются преимущественно в почечных сосочках и лишь очень редко в корковом веществе, причем они находятся не только внутри мочевых канальцев, но распространяются и в интерстициальную ткань. В окружности этих отложений уратов находят такие же гомогенные, некротические очаги, как и в хряще и в соединительной ткани. При отложениях, расположенных в корковом веществе, кристаллы уратов лежат иногда на месте бесструктурного содержимого Мальпигиевой капсулы. Иногда подагрический нефрит сочетается с амилоидным перерождением. Во многих случаях в почках или в мочевых путях отсутствуют крупные конкременты. При их наличии могут быть явления последовательного пиелита или также цистита.

Диагностика

При диагностике подагры рекомендуется проводить анализ уровня мочевой кислоты. Повышение уровня мочевой кислоты, как правило, указывает на подагру, однако во время острого приступа ее концентрация может быть нормальной.

Микроскопический анализ синовиальной жидкости – это исследование, которое может точно подтвердить диагноз. Во время теста собирается жидкость из больного сустава, и в ней производится поиск кристаллов урата натрия.

При диагностике подагры также используется рентген, который позволяет определить локализацию эрозий, подагрических или стенозирующих трещин в суставах (они могут появиться только на поздней стадии заболевания). К дополнительным методам исследования относится УЗИ.

Лечение

Лечение подагры направлено на быстрое облегчение боли и предотвращение приступов подагры в будущем.

Показан прием противовоспалительных и анальгетических средств, а в случае длительных и повторяющихся заболеваний — препаратов, направленных на уменьшение выработки мочевой кислоты или увеличивающих ее выведение. Важно быстро идентифицировать и лечить состояния, которые могут сопровождать подагру, а именно:

• нарушения липидного и углеводного обмена;

• уролитиаз;

• ожирение;

• заболевание почек;

• гипертония.

В зависимости от случая может быть показано хирургическое удаление отложение камней в суставах и почках.

Лечение подагры дополняется соблюдением специальной диеты с низким содержанием пуринов.

Рекомендуем посмотреть видео