Асцит брюшной полости

Асцит брюшной полости – это болезненное состояние, при котором в полости живота скапливается жидкость, образовавшаяся вследствие транссудации. Асцит брюшной полости никогда не бывает самостоятельною болезнью; он, подобно желтухе, имеет значение лишь симптома, вызванного той или иной причиной. Развитие асцита зависит либо от повышения давления в кровеносных, редко лимфатических сосудах брюшной полости, либо от болезненно повышенной проходимости кровеносных сосудов для плазмы крови. Эти условия могут быть местными, то есть ограничиваться брюшиной, или общими.

Причины возникновения

Местные причины асцита брюшной полости могут заключаться в изменениях самой брюшины, либо в сужениях ствола воротной вены или ее разветвлений в печени, либо в сужении печеночных вен или нижней полой вены вблизи места впадения печеночных вен, причем во всех этих случаях происходит повышение давления в системе воротной вены и, как следствие этого, застойный отек в полости брюшины. Поэтому асцит наблюдается при раке и туберкулезе брюшины, как остаток закончившегося, большей частью хронического перитонита, затем при тромбозе воротной вены, при сдавлении ее извне опухолями, например раком поджелудочной железы или опухолями лимфатических желез, перитонитическими соединительнотканными перемычками при перигепатите в области печеночных ворот.

Далее, асцит представляет очень частое явление при многих болезнях печени, особенно при циррозе печени, но он наблюдается также при раке печени, достигшем больших размеров, и иногда при других заболеваниях печени.

Асцит брюшной полости вследствие сужения печеночных вен может быть вызван образованием заслонок в главных стволах этих вен, или он может развиться при хроническом перигепатите, вследствие перетяжки вен и образования в них тромбов.

Сужение нижней полой вены вблизи места впадения печеночных вен, например вследствие давления раково-перерожденных забрюшинных лимфатических желез, тоже может привести к асциту.

Общие причины образования асцита брюшной полости сводятся то к повышению кровяного давления во всей венозной системе и, следовательно, вместе с тем и в венах брюшины, то к обеднению крови белками. К механически действующим причинам относятся заболевания аппарата кровообращения или дыхания, когда они повлекли за собой ослабление сердечной мышцы, особенно правого желудочка, и опухоли, которые давят на нижнюю полую вену. Напротив, к гидремической форме относится асцит, развивающийся при диффузном воспалении почек, при малярийной кахексии, после тяжелых болезней, при обильных потерях жидкостей и плохом питании.

Имеется ли в частном случае дело с асцитом брюшной полости вследствие местных или общих причин, об этом часто можно судить на основании того, что первого рода асцит бывает, по крайней мере вначале, изолированным, между тем как развитию второй формы почти всегда предшествуют отеки на других местах тела, особенно на нижних конечностях. В первом случае отеки на других местах тела присоединяются в дальнейшем течении болезни обычно только тогда, когда асцит становится настолько сильным, что сдавливается нижняя полая вена, или когда основная болезнь повела к настолько сильному истощению, что развиваются гидремические отеки.

Асцит брюшной полости встречается чаще у женщин, чем у мужчин. Уже по свойству основных причин понятно, что он бывает преимущественно у взрослых. Асцит у детей зависит большей частью от наследственного сифилиса печени и воротной вены или от туберкулеза брюшины.

Кроме приобретенного асцита брюшной полости, наблюдается, хотя и редко, врожденная водянка живота, которая имеет важное значение в том отношении, что она может служить серьезным препятствием при родах. Это станет понятным, если иметь в виду, что количество чисто геморрагического транссудата доходит иногда до 15 литров. Причиной врожденного асцита бывает перерождение печени и селезенки, большей частью вследствие наследственного сифилиса, иногда также заболевания матери во время беременности, например малярией; но в значительном числе случаев не удается найти никакой причины. Нередко у подобных детей существуют одновременно различные пороки развития, например атрезия мочеиспускательного канала или заднего прохода, заячья губа.

Все вышеизложенное относится к серозному асциту. Что касается жирового асцита брюшной полости, то он встречается при раке, саркоме и туберкулезе брюшины. Образование его скорее случайное и зависит от того, что многочисленные жирно-перерожденные клетки или происшедшие, вследствие распада их, свободные жировые капли примешиваются к водяночной жидкости и придают ей сливкообразный и жирный вид. Жирно-перерожденные клетки – элементы опухоли или бугорков.

Хилозный асцит образуется обычно, подобно многим случаям серозного асцита, вследствие повышения давления в лимфатических сосудах и транссудации хилуса в брюшную полость. Повышение давления в хилозных сосудах наблюдается при раке и туберкулезе брюшины, когда при этом происходит сдавление и сужение хилозных сосудов, далее при опухолях брюшных органов, хроническом слипчивом перитоните, при давлении на грудной проток опухолей средостения или туберкулезных трахео-бронхиальных желез, наконец, при застое и тромбозе в левой безымянной вене.

Анатомические изменения

Количество транссудата, скапливающегося в полости живота, колеблется в очень широких пределах – от нескольких столовых ложек до 25 литров. Цвет жидкости иногда бывает светлый, как вода, чаще, однако, наблюдается желтоватый, янтарный или зеленоватый оттенок. Жидкость то полностью прозрачна, то равномерно мутна. Обычно она представляет явления флуоресценции, а именно при проходящем свете в тонких слоях транссудат имеет желтоватый цвет, а при падающем принимает зеленоватый, иногда почти изумрудно-зеленый оттенок. Иногда, особенно при падающем солнечном свете, в жидкости заметны блестящие кристаллы, которые под микроскопом оказываются табличками холестерина.

Обычно свежая жидкость не содержит никаких осадков, но изредка в ней уже с самого начала имеются беловато-серые или желтоватые хлопья фибрина и хлопья эпителия. Спустя некоторое время после удаления транссудата из полости брюшины в нем почти всегда осаждаются нежные свертки, достигающие иногда очень значительной величины. При долгом стоянии свертки разрыхляются и затем снова растворяются в жидкости. В большинстве случаев брюшинный транссудат бывает водянисто-жидким, а иногда слегка клейким. Реакция почти всегда щелочная, иногда нейтральная. Удельный вес колеблется между 1004-1014. Колебания эти объясняются тем, что в брюшной полости транссудат, подобно моче в мочевом пузыре, располагается слоями, так что при проколе глубже находящиеся и раньше вытекающие порции жидкости имеют более высокий удельный вес, чем последующие.

При долгом существовании асцита органы брюшной полости, вследствие необычного давления, оказываются нередко уменьшенными и атрофированными, часто очень бледными, почти бескровными. Брюшинный покров нередко представляет местами утолщения, наросты и грануляции, состоящие из разросшихся эндотелиальных клеток. Брюшные мышцы тоже часто бледны и истончены.

Симптомы

Незначительный асцит брюшной полости не причиняет субъективных расстройств и не поддается объективному определению. Пока количество транссудата меньше одного литра, он остается неопределимым, если больного исследуют в положении на спине, так как жидкость при таком количестве ее еще свободно умещается в полости малого таза и не поддается определению при физическом исследовании живота. Иное дело, если исследовать больного при возвышенном положении таза. Тогда жидкость перемещается в боковые части брюшной полости, где получаются флюктуация и притупление, исчезающие, однако, вновь при опущении таза, потому что жидкость при этом стекает обратно в полость таза. Если при возвышенном положении таза повернуть больного на бок, то только на соответственной стороне определяются флюктуация и притупление, исчезающие при низком положении таза. При исследовании в коленно-локтевом положении притупление получается на передней части живота. Само собой разумеется, что сказанное относится лишь к таким больным, у которых транссудат в брюшной полости может свободно перемещаться.

Более обильные скопления подвижной жидкости в полости живота не представляют затруднений для диагноза. Уже при осмотре видно увеличение живота, которое, понятно, усиливается и уменьшается вместе с количеством жидкости. Иногда увеличение живота достигает такой степени, что больные не в состоянии сидеть. При исследовании измерительной тесемкой наибольшая окружность живота на уровне пупка нередко значительно превышает 100 см.

Форма живота тоже ясно изменена. В лежачем положении особенно выпячиваются боковые части его, на которые распределяется давление жидкости, между тем как передняя поверхность живота несколько уплощена («лягушачий живот»). Наоборот, в стоячем положении вся нижняя часть живота напряжена и сильнее выпячена. Кожа живота большей частью очень бледна, лоснится, суха и настолько истончена, что нередко более крупные кожные вены просвечивают в виде синих или багровых шнурков, которые распространяются во все стороны от пупка, образуя вокруг него, благодаря поперечным соединениям, своего рода венозное кольцо. Вместе с тем кожные вены бывают большей частью сильно извилисты и расширены, так как часть венозной крови, вследствие сдавления нижней полой вены внутрибрюшною жидкостью, через них ищет себе отток к сердцу. Изменения вен становятся неясными или совсем исчезают, когда присоединяется отек брюшных покровов. Подобно тому, как при беременности, при сильном асците брюшной полости на коже живота могут образоваться надрывы, которые ничем не отличаются от рубцов при беременности и, подобно последним, представляются в первое время бледно-розовыми или синевато-красными, впоследствии же приобретают рубцово-белый цвет. Белые полосы остаются часто на всю жизнь и после исчезновения асцита. Особого внимания заслуживает также форма пупка. Часто пупок бывает сглажен, при очень значительном же скоплении жидкости он, напротив, выпячивается наружу и нередко просвечивает при проходящем свете, так как выступающая часть его бывает наполнена жидкостью.

Самым важным признаком асцита брюшной полости является флюктуация. Яснее всего она бывает выражена при транссудатах средней величины, между тем как при очень больших скоплениях жидкости она обычно менее ясна. Волны жидкости не только доступны осязанию, но часто различаются даже глазом. Наиболее ясно ощущается всегда волнообразное движение вблизи верхней границы жидкости, так как по поверхности волны легче распространяются; но обычно можно приложенной плашмя рукой ощущать распространение волнообразного движения и более или менее далеко выше и ниже уровня жидкости. Флюктуация ощущается яснее всего, если прижать одну руку к задней, а другую к соответственной передней стороне живота. Советуют также исследовать флюктуацию, введя палец в паховое отверстие.

Чтобы понять явления, получаемые при перкуссии, надо иметь в виду, что при свободно подвижном транссудате жидкость, в силу своей тяжести, скапливается всегда в самых отлогих частях брюшной полости, тогда как кишки, наполненные газом, плавают на ее поверхности, насколько это позволяет их брыжейка. Поэтому в лежачем положении на спине боковые части живота, а при очень значительном асците и нижняя часть передней поверхности дают тупой звук при перкуссии, а передние верхние части – тимпанический. При тщательном отграничении области тупого звука от тимпанического оказывается, что пограничная линия образует волнистую дугу, вогнутостью обращенную вверх и пересекающую белую линию живота тем выше и под тем меньшим углом, чем транссудат больше. При повороте на бок распределение перкуторного звука меняется, так как кишечные петли поднимаются вверх, то есть в тот бок, который находится наверху, и бывший тут ранее тупой звук заменяется тимпаническим. Однако результаты перемены положения обнаруживаются не сразу, так как перемещение жидкости и кишечника происходит не так быстро, как можно было бы ожидать, в виду малой плотности транссудата. В стоячем положении перкуторные явления изменяются так, что, вследствие перпендикулярного расположения плоскости жидкости к продольной оси тела, нижняя часть живота на всем протяжении ее дает тупой звук, а верхняя – тимпанический. Часто, однако, случается, что при положении больного на спине боковые области живота дают узкую полосу притупленно-тимпанического звука, которая соответствует наполненной газами восходящей и нисходящей ободочной кишке. Если толстые кишки содержат твердые плотные массы, то при постукивании получается тупой звук.

Если скопление жидкости очень велико, то брыжейка может оказаться слишком короткой для того, чтобы кишки могли плавать поверх жидкости, и в таком случае, при положении на спине, получается спереди тупой звук, между тем как боковые области живота дают более или менее ясный тимпанический звук; при этих условиях перкуторные явления не изменяются при перемене положения. Конечно, то же самое наблюдается и при небольшом асците, если брыжейка от природы слишком коротка или укорочена вследствие бывшего воспаления или развития в ней злокачественных опухолей.

Если имеется дело с осумкованным асцитом брюшной полости, то на месте жидкости получается флюктуация при ощупывании и притупление при постукивании, но перкуторного изменения звука при перемене положения тела не наблюдается, так как жидкость в таком случае не может свободно перемещаться.

Вследствие давления, оказываемого асцитической жидкостью на окружающие части, наблюдается еще целый ряд других симптомов. Больные жалуются на чувство полноты, давления и напряжения в животе. Настоящих болей в первое время не бывает, раз нет воспалительных осложнений со стороны брюшины, но в дальнейшем течении, когда асцит достигает значительной степени, бывшее прежде ощущение давления переходит нередко в настоящую боль, которая, правда, иногда ощущается только при давлении на стенки живота. Некоторые больные, впрочем, жалуются на самостоятельную боль, большей частью во всем животе, но в особенности в нижней части его.

Последствия давления, которое оказывает транссудат на брюшные внутренности, обнаруживаются в области почечных вен уже рано в том, что моча принимает свойства застойной мочи, то есть количество ее уменьшается, цвет мочи становится красноватым и сильно насыщенным, удельный вес повышается выше 1020; очень часто находят также на дне сосуда кирпично-красный осадок мочекислых солей, кроме того, и при отсутствии болезни почек, определяется белок, но обычно лишь в незначительном количестве. Вследствие давления на мочевой пузырь, наблюдаются иногда частые позывы к мочеиспусканию. Давление на желудок выражается в сильной его «слабости», так что больные иногда сильно страдают от упорной рвоты. Стул в первое время бывает задержан, причем испражнения то очень тверды, то жидки.

Позднее могут появиться сильные поносы, ускоряющие, конечно, неблагоприятный исход. Расстройствам желудочно-кишечной деятельности часто способствует основная болезнь, особенно венозный застой. Если асцит брюшной полости зависит от болезни печени, то обычно наблюдаются изменения ее объема, большей частью увеличение, причем, в виду тесной связи печени с селезенкой, посредством воротной вены, селезенка тоже бывает увеличена. Но и при асците, зависящем от болезней сердца и легких, печень, гораздо реже селезенка, тоже бывает увеличена, вследствие венозного застоя. Во всех случаях печень и покрывающая ее диафрагма оттесняются транссудатом вверх, так что иногда верхняя граница печени определяется на уровне второго правого межреберного промежутка. Оттеснение левой половины диафрагмы можно узнать на основании того, что сердце бывает смещено вверх; поэтому верхушечный толчок сердца определяется нередко в 4-м или даже в 3-м левом межреберном промежутке. Понятно, такое смещение диафрагмы более или менее стесняет ее участие в дыхании, и если к этому прибавить, что смещение сердца и сдавление легких и без того значительно затрудняют дыхание, то станет ясным, что очень сильный асцит может грозить асфиксией.

Усиливающееся давление на нижнюю полую вену нередко вызывает отек кожи на ногах. При общем застойном и марантическом асците отек ног обыкновенно предшествует асциту.

Течение болезни

Развитие, течение и продолжительность асцита брюшной полости бывают очень различны. Иногда асцит в несколько дней достигает громадных размеров, а иногда он увеличивается очень медленно. Часто в его течении наступают то улучшения, то ухудшения. Если удается быстро и полностью устранить причину асцита, то он нередко в короткое время исчезает. Зачастую, правда, асцит возобновляется, потому что больной подвергается влиянию прежних причин. Общеизвестно, что у лиц, страдающих хроническими болезнями сердца или легких, время от времени повторяются застойные явления и асцит.

Асцит брюшной полости может повести к смерти, если он настолько сильно стесняет деятельность сердца и легких, что наступает асфиксия или паралич сердца. Подобный исход тем более возможен, когда, помимо асцита, существует еще водянка плевральной полости и сердечной сумки. Ускоренное и заметно затрудненное дыхание, увеличивающийся цианоз, частый и неправильный пульс – особо важные симптомы, указывающие на нарушение дыхания и сердечной деятельности.

Диагностика

Чаще всего диагностика свободного или осумкованного асцита не представляет затруднений; флюктуация и притупление на местах прилегания жидкости к брюшным стенкам, а при свободном асците также изменение перкуторного звука при различном положении тела – таковы главным образом те признаки, на которых должен основываться диагноз.

Когда брыжейка слишком коротка вследствие воспаления, либо развившейся в ней опухоли, настолько укорочена, что кишки не могут подняться и плавать на поверхности жидкости, то асцит брюшной полости можно смешать с кистой яичника.

Когда установлено присутствие свободной жидкости в полости живота, то это отнюдь еще не доказывает, что имеется непременно дело с асцитом, так как серозный перитонит, туберкулезного или иного происхождения, дает подобные физические явления. Заметная болезненность живота даже при легком ощупывании и лихорадочная температура говорят скорее за серозный перитонит.

Имеется ли серозный, желтушный, кровянистый, опалесцирующий, хилозный, жировой или желатинозный асцит, это можно решить только пробным проколом живота.

Диагноз асцит брюшной полости можно считать полным только тогда, когда установлена его причина, что особенно важно для правильного лечения. Если асциту предшествовал отек ног, или одновременно с ним существует сильный отек кожи на ногах, то это говорит в пользу общего венозного застоя, болезни почек. Один асцит, или с незначительным отеком ног, указывает на местную причину в полости живота. В обоих случаях точный диагноз может быть поставлен лишь на основании тщательного исследования больного и его мочи; во всяком случае иногда могут встретиться почти непреодолимые затруднения. Так, например, часто бывает очень трудно дифференцировать цирроз печени, тромбоз воротной или печеночных вен, не говоря уже о серозном перитоните. С другой стороны, большое скопление жидкости в брюшной полости нередко чрезвычайно затрудняет исследование брюшных органов. Поскольку вопрос касается изменений печени, их можно иногда установить, если производить ощупывание живота толчкообразно, проникая быстро пальцами вглубь. Полезно также исследовать больного в положении на левом боку, в стоячем и особенно коленно-локтевом положении. Если существуют утолщения серозного покрова отдельных брюшных органов, то при смещении брюшных покровов ощущается иногда своеобразный трескучий шум трения.

Ультразвук и компьютерная томография являются основными инструментальными методами диагностики асцита.

Лечение

Лечение асцита брюшной полости — это, прежде всего, причинная терапия основного заболевания. Специальные меры включают пункцию брюшной полости и парацентез, а также назначение диуретиков и диеты с низким содержанием натрия.