Почечная недостаточность

Почечная недостаточность — это нарушение почечной функции, вследствие чего происходит нарушение солевого, азотистого и водно-электролитного баланса организма.

Мочевыделительная система состоит из двух почек, двух мочеточников, направляющихся к мочевому пузырю, из которого выходит мочеиспускательный канал. Почки расположены позади живота, по обе стороны от позвоночника, ниже ребер. Они очищают кровь от побочных продуктов метаболизма и образуют мочу.

Причины

Почечная недостаточность подразделяется на острую и хроническую. Острая почечная недостаточность (ОПН) возникает в результате различных причин, которые можно разделить на три группы:

1. Причины кровоснабжения почек – различные шоковые состояния (аллергический шок, сильное кровотечение, обструкция почечной артерии или вены) «останавливают» приток крови к почкам, и они не могут выполнять свои нормальные функции.

2. Причины в самих почках – здесь чаще всего встречаются различные заболевания, которые повреждают паренхиму (рабочую ткань) почки, а также ряд токсических (в том числе лекарственных) повреждений почек.

3. Причины, лежащие в мочеиспускательном канале, мочевом пузыре и уретре – это относительно редкие патологические состояния, которые полностью блокируют вывод мочи.

Острая почечная недостаточность характеризуется прекращением выделения мочи (олигурия или анурия) и протекает относительно быстро: от нескольких часов до нескольких дней. Чаще всего она обратима (т. е. представляет собой излечимое состояние) и обычно проходит в несколько этапов:

• фаза проявления причины повреждения почек;

• олигурическая и анурическая фаза;

• полиурия;

• этап восстановления.

Хроническая почечная недостаточность (ХПН) развивается медленно и постепенно и является конечной стадией различных заболеваний, которые необратимо повреждают почки и все их функции. Электролитное и кислотно-основное равновесие в организме нарушается, концентрации азотистых тел, образующихся в результате обмена белков в организме, повышаются, нарушается выработка эритроцитов и обмен минералов в костях.

ХПН является конечной стадией повреждения почек, возникающей в результате различных заболеваний. Чаще всего это: сахарный диабет, длительно нелеченая гипертензия («высокое кровяное давление»), гломерулонефрит, васкулит, аутоиммунные системные заболевания, пиелонефрит, лекарственный или токсический интерстициальный нефрит, врожденные пороки развития почек и т. д.

По своему механизму все эти заболевания медленно и постепенно разрушают основную «рабочую» единицу почки, называемую нефроном. Каждая почка содержит около 1,2 миллиона нефронов. В нефроне происходят процессы фильтрации, резорбции крови. При разрушении нефронов происходит прогрессирующее снижение клубочковой фильтрации и, соответственно, прогрессивное увеличение концентрации избыточных (токсичных для организма) отходов азотсодержащих веществ и задержка жидкости.

ХПН прогрессирует постепенно в течение долгого периода времени. Условно в эволюции заболевания выделяют несколько стадий:

• Длительная стадия компенсации. На этой стадии обычно «больной» не подозревает о наличии заболевания. Почки частично утратили функциональность, но уровни азотсодержащих тел в крови (креатинин и мочевина) еще не увеличены. На этом этапе выделительная система все еще справляется со своими задачами.

• Стадия компенсированного удержания. На этом этапе значения азотсодержащих веществ в крови поднимаются выше нормы (то есть возникает «азотемия», которая буквально переводится как «азотистые тела в крови», значения креатинина повышаются, но не превышать 530 мкмоль/л). У пациента еще нет жалоб, вызванных уремией. Уремия зависит от очень высокого содержания мочевины, креатинина и других азотсодержащих веществ в крови. Во время этой фазы другие активные нефроны работают с удвоенной силой.

• Стадия выраженной почечной недостаточности. Здесь уровень креатинина поднимается выше 530 мкмоль/л, а когда он достигает 710 ммоль/л, возникают симптомы, связанные с высокой концентрацией мочевины в крови и тканях. В этой стадии компенсаторная способность выделительной системы практически исчерпана.

• Терминальная стадия. Это заключительная стадия ХПН, при которой креатинин превышает значения 880-890 мкмоль/л, а симптомы уремии больше не реагируют на консервативное лечение. Единственными эффективными способами лечения на данном этапе являются диализ или трансплантация почки.

Симптомы

Острая почечная недостаточность характеризуется относительно быстрым началом олигурии и анурии. Олигурия означает выделение менее 400 мл мочи за 24 часа, а анурия означает выделение менее 100 мл мочи в день, которая иногда может и вовсе отсутствовать. Другими типичными жалобами являются усталость, тошнота, сонливость.

На ранних стадиях хроническая почечная недостаточность протекает бессимптомно. Симптомы на более ранних этапах могут быть выражением попыток мочевой системы компенсировать ее сниженную работоспособность. Классические симптомы ХПН возникают при уремии, т. е. очень высоком уровне азота в крови. В попытке устранить накапливающиеся в крови продукты метаболизма, организм начинает выделять их через слизистые оболочки и ткани, где они оказывают раздражающее действие и запускают воспалительные процессы.

В общем, основные симптомы, наблюдаемые на различных стадиях хронической почечной недостаточности, следующие:

• Полиурия (выведение большого количества мочи). При попытке вывести ненужные организму вещества поврежденные почки (на компенсированной стадии) выделяют больше воды, поскольку не могут концентрировать мочу. Пациенты выделяют до 3 литров и более мочи в день, тогда как здоровый человек обычно выделяет около 1,5 литров мочи за 24 часа. Выделение большого количества мочи также вызывает частое мочеиспускание ночью.

• Повышенная жажда. Она соответствует выделению большого количества мочи в компенсированной стадии.

• Олигурия вплоть до анурии в стадии декомпенсации. Анурия означает выделение менее 100 мл мочи в сутки. Из-за задержки жидкость в организме приводит к отечности конечностей и лица.

• Различные нарушения в деятельности ЦНС. Это сонливость, раздражительность, нарушение концентрации внимания, снижение симметричной чувствительности кожи вследствие полиневропатии, покалывание, жжение в конечностях, иногда даже судороги и т. д.

• Повышение артериального давления (гипертония). Она возникает из-за задержки жидкости и участия некоторых регуляторных механизмов кислотно-основного обмена. Повышенное кровяное давление оказывает негативное влияние на сердце.

• Рвота и диарея. Они могут появляться в результате воспалительных явлений, вызванных выделением мочевины через слизистые оболочки в ЖКТ.

• Тенденция к легкому кровотечению и медленному свертыванию крови. Это объясняется токсическим воздействием азотсодержащих тел на ряд клеток крови.

• Болевые ощущения в костях, переломы, возникающие при минимальной травме или без нее. Эти жалобы являются результатом нарушения минерального обмена в костной ткани.

Также могут наблюдаться общая усталость, слабость, головокружение, тошнота, бледно-желтый цвет кожи, дыхание с запахом мочи (уремическое дыхание).

Диагностика

Диагноз «острая почечная недостаточность» ставится на основании перечисленных выше симптомов, которые связаны с повреждением почек, а также на основании уменьшения объема выделяемой мочи. Подтверждением диагноза является увеличение креатинина. Затем проводятся тесты, чтобы точно определить причину повреждения почек и выявить существующие нарушения электролитного и кислотно-основного баланса.

УЗИ проводится для оценки паренхимы, размеров почек и для исключения признаков нарушения оттока мочи. Когда результаты проведенных исследований не в состоянии определить причину почечной недостаточности, показано выполнение биопсии почек.

Диагноз «хроническая почечная недостаточность» основан на клиническом осмотре врача-специалиста и ряде лабораторных и инструментальных исследований. Иногда этот диагноз не может быть поставлен в ходе одного обследования, поэтому требуется проведение повторных исследований.

Сначала врач будет тщательно расспрашивать о симптомах, их характеристиках, способах их возникновения, факторах, облегчающих или усугубляющих их, и о многом другом. Важной является информация о прошлых или сопутствующих заболеваниях почек, сахарном диабете, артериальной гипертонии или системных аутоиммунных заболеваниях, приеме лекарств, случаях в семье ХПН и т. д. Затем будет назначена серия тестов, наиболее распространенными из которых являются:

• общие анализы крови – они могут выявить анемию (уменьшение количества эритроцитов и содержание в них гемоглобина), снижение количества тромбоцитов и лейкоцитов;

• биохимические анализы крови – повышение уровня креатинина в сыворотке, мочевой кислоты, снижение белков плазмы;

• исследование количества электролитов в крови (калий, натрий, хлор, фосфор, кальций);

• исследование кислотно-основных показателей крови (рН и др.);

• исследование уровня некоторых гормонов в крови (например, паратиреоидного гормона);

• количественное и качественное исследование мочи – этот раздел включает в себя ряд тестов, которые определяют общее количество мочи, выделяемой за 24 часа, относительный вес мочи, кислотность мочи (pH), содержание азота в моче, наличие или отсутствие белка и цилиндров в моче;

• УЗИ почек – это инструментальное исследование, в котором используются ультразвуковые волны, которые испускаются устройством, отражаются от внутренних органов, затем регистрируются прибором, анализируются и обрабатываются в виде изображения на мониторе, что дает важную информацию об их размерах, структуре, очертаниях, наличии большинства пороков развития, наличии камней в почках или других препятствий для прохождения мочи;

• эхокардиография для оценки функции сердца, рентгенография и измерение плотности костей для оценки состояния костей и некоторых суставов;

• различные группы исследований (микробиологические, иммунологические, биопсийные и т. д.) для выявления заболевания, которое привело к состоянию хронической почечной недостаточности.

Лечение

Лечение острой почечной недостаточности является комплексным. Основные моменты в этом следующие:

• лечение основного заболевания, приводящего к острой почечной недостаточности, например, лечение шокового состояния, обеспечение проходимости кровеносных сосудов почки в случае обструкции (тромбоз почечной артерии или вены), лечение отравления и т. д.;

• стимуляция диуреза (образование мочи) путем применения диуретиков (например, фуросемида);

• восстановление баланса жидкостей и электролитов;

• коррекция кислотно-основного баланса – при ОПН наблюдается тенденция к метаболическому подкислению внутренней среды организма, которую необходимо корректировать (чаще всего с применением бикарбонатов);

• обеспечение правильной диеты;

• диализное лечение – если при лечении диуретиками не достигается разблокировка мочеиспускания и наблюдается увеличение креатинина и мочевины выше определенных значений, происходит чрезмерное переполнение жидкостью организма с повышением артериального давления и риском развития отека легких, что требует проведения гемодиализа.

Лечение хронической почечной недостаточности является сложным и комплексным, учитывая различную тяжесть заболевания на разных его стадиях. На стадиях, предшествующих почечной декомпенсации и тяжелой уремии, консервативное лечение используется для уменьшения прогрессирования почечной недостаточности, снижения концентрации и неблагоприятных воздействий азотистых веществ и восстановления нарушений в оптимальной внутренней среде организма. На крайних стадиях хронической почечной недостаточности методы консервативного лечения сами по себе недостаточны, поэтому, в сочетании с некоторыми из них, применяются методы диализа и фильтрации крови. В конечной стадии почечной недостаточности единственным шансом окончательного излечения является пересадка почки.

Консервативное лечение хронической почечной недостаточности включает:

• Лечение основного заболевания, приводящего к хронической почечной недостаточности. Такое лечение назначается независимо от стадии почечной недостаточности. Например, используют антибиотики для лечения хронического пиелонефрита, обеспечивают хороший контроль уровня сахара в крови при диабете, адекватно лечат артериальную гипертензию, прекращают прием токсичных лекарств и т. п.

• Соблюдение специальной диеты. Это делается для уменьшения количества креатинина, и азотсодержащих отходов. Снижение содержания белка облегчает многие из симптомов. Ежедневное потребление белка не должно превышать 0,5 г/кг массы тела (для сравнения, здоровые люди должны потреблять не менее 1,5 г белка на кг массы тела в день). Следует избегать продуктов, богатых калием, а потребление соли должно быть умеренно ограничено.

• Стимулирование мочеиспускания для снижения концентрации мочевины. Это делается при строгом контроле водно-электролитного баланса в организме. Стимуляция проводится с использованием комбинации фуросемидных и тиазидных диуретиков. Не следует использовать калийсберегающие диуретики, так как повышенное содержание калия в сыворотке может вызвать внезапную сердечную смерть.

• Контроль и регулирование электролитного и щелочно-кислотного баланса в организме. Регулярно контролируются уровни натрия, калия, хлора, кальция и фосфора, а отклонения своевременно корректируются. То же относится и к кислотно-основным показателям, так как обычно при почечной недостаточности наблюдается тенденция к метаболическому подкислению крови (ацидоз). Ацидоз чаще всего корректируется с помощью бикарбонатов.

• Лечение артериальной гипертонии. Она может быть как причиной, так и следствием почечной недостаточности. Лечение проводится с использованием комбинации различных групп препаратов, причем приоритет отдается препаратам из класса ингибиторов АПФ. На крайних стадиях почечной недостаточности гипертонию лечат диализом.

• Лечение почечной анемии. Почечная анемия в настоящее время корректируется введением человеческого рекомбинантного гормона-эритропоэтина, который вырабатывается нормальными почками.

При исчерпании вариантов консервативного лечения, описанного выше, используется гемодиализ. Это процедура, при которой кровь пациента фильтруется и очищается от отработанных азотистых веществ, ненужной жидкости и солей. Гемодиализ также регулирует кровяное давление и электролитный баланс (калий, натрий, хлор, фосфор и кальций). Для гемодиализа использует специальный аппарат. Диализатор состоит из специальной полупроницаемой мембраны и раствора для диализа с определенным составом. Проходя через диализатор, кровь очищается и затем возвращается в систему кровообращения.

Гемодиализ скрывает некоторые возможные осложнения: чаще всего они вызваны быстрым изменением водно-электролитного состава крови и жидкостей организма. Чаще всего наблюдаются мышечные спазмы и падение кровяного давления. Падение артериального давления проявляется в виде слабости, головокружения и тошноты. Обычно эти побочные эффекты со временем исчезают. Большинство побочных эффектов можно избежать, соблюдая диету и принимая лекарства, назначенные специалистом.

Полностью восстановить работу почек при запущенной хронической почечной недостаточности невозможно. Полное выздоровление может быть достигнуто только путем трансплантации здоровой почки. При этом донорская почка располагается не на своем обычном месте, а чаще всего в брюшной полости. Во время операции хирург соединяет артерию и вену новой почки с артерией и веной пациента. Таким образом, кровь начинает течь через донорскую почку. Она может начать «работать» сразу или может пройти несколько недель, прежде чем начнет вырабатываться моча. Собственные почки пациента остаются в том же месте, если не считается, что они вызывают инфекцию или поддерживают высокое кровяное давление.

Всегда есть возможность отторжения пересаженной почки, даже несмотря на хорошую совместимость, установленную до операции. Этот процесс зависит от ряда факторов, таких как раса, возраст и общее состояние. Как правило, около 75-80% донорских почек работают нормально через год после операции. Как правило, прогноз для почки, взятой от живого донора (особенно родственника), лучше. Чтобы снизить риск отторжения, после пересадки почки назначаются иммунодепрессанты, так как отторжение основано на нормальной защите организма от любого постороннего агента, даже донорского органа. Эти иммунодепрессанты (чаще всего циклоспорин) пациенты принимают до конца жизни. Лечение только этой группой лекарств несет значительный риск побочных эффектов. Наиболее серьезным из них является ослабление иммунной системы и тенденция к легкому развитию инфекций, а также предрасположенность к некоторым злокачественным новообразованиям. Другими побочными эффектами могут быть увеличение веса, прыщи, развитие катаракты, проблемы с желудком и, что наблюдается очень редко, поражение печени. Иногда, к сожалению, несмотря на лечение иммунодепрессантами, происходит отторжение пересаженной почки, и тогда пациентам приходится возвращаться к той или иной форме диализа.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!
Подписаться
Уведомление о
guest
0 комментариев
Inline Feedbacks
View all comments