Спру

Спру – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся поражением пищеварительного тракта (диарея и глоссит), системы кроветворения (анемия), нервной системы и значительным нарушением эндокринной корреляции. Болезнь, как правило, начинается постепенно с легких гастритических расстройств или повторяющихся поносов и длится многие месяцы и годы – до 15 лет. Течение спру обычно рецидивирующее.

Причины возникновения

Об этиологии спру высказывались различные теории. В частности, одно время причиной болезни считался жаркий климат тропиков и субтропиков, где в основном регистрируется спру. Однако позже стало ясно, что жаркий климат является не причиной, а фактором, способствующим заболеваемости.

В настоящее время совершенно очевидно, что при спру нет одной определенной во всех случаях этиологической причины. Эта болезнь создается многими факторами, заложенными не только во внешних условиях, но в большей степени в индивидуальных свойствах организма.

Считается, что совместное действие экзогенных (жаркий климат, неполноценное в отношении витаминов и белков питание, преимущественно углеводистая пища) и эндогенных факторов, в частности измененная функция эндокринной системы, чего никак нельзя отрицать, так как болезнь чаще отмечается у беременных и у мужчин пожилого возраста, ведет к угнетению деятельности пищеварительных желез. Преимущественно же углеводная пища создает при наступивших патологических сдвигах условия для развития эндогенной грибковой флоры типа торулеза или кандидамикоза, под влиянием которой развиваются бродильные и иногда гнилостные процессы в кишечнике, что ведет к упорным поносам, вторичному полиавитаминозу и истощению. С преобладанием бродильных процессов в кишечнике нарушается биосинтез и всасывание витаминов, особенно рибофлавина, никотиновой и фолиевой кислот.

При авитаминозе фолиевой кислоты поражается система кроветворения, язык (глоссит) и слизистая оболочка полости рта (язвенно-некротический стоматит и эрозии), ЖКТ с нарушением всасывания, т. е. имеет место та же клиническая картина, которая как раз и наблюдается при спру. Особенно нарушается всасывание жиров, которые почти полностью выводятся из организма. В этом определенную роль играет снижение содержания в дуоденальном содержимом больных спру липазы до 18-52 ед/мл против 70–200 ед/мл у здоровых людей. В результате жиры почти не расщепляются на глицерин и жирные кислоты.

Вместе с жирами, естественно, выводятся и жирорастворимые витамины – А, D, Е, К. И не случайно, что у больных спру наблюдаются такие явления, как гемералопия, нарушение адаптации к темноте, кератомаляция (А-авитаминоз), атония гладких и поперечнополосатых мышц, нарушение кальцификации организма, т. е. усвоения кальция и его поступления в костную ткань, чем и объясняется остеопороз (D-авитаминоз), прогрессирующая мышечная дистрофия (Е-авитаминоз). В конце концов, если не проводится необходимое лечение, то в результате непрекращающихся поносов развивается алиментарная дистрофия, наступает истощение и смерть больных.

Симптомы и клиническая картина

Больные обращаются за помощью уже при развившейся клинической картине и тогда жалуются на головокружение, общую слабость, похудание, боли в полости рта во время еды и ощущение жжения языка, слюнотечение или сухость в полости рта, расстройства вкуса, тошноту и жажду, вздутие живота и чувство распирания, громкое урчание, частый (3-10 раз в сутки) объемистый обесцвеченный стул с выделением большого количества газов. При осмотре стул представляет собой желтовато-белую или белую (от лейкоуробилина) разжиженную бродящую массу; иногда он напоминает мыльную воду. Зеленый пенящийся стул («билиозная» форма спру) свидетельствует о тяжелом течении болезни. Реакция его всегда кислая, а микроскопически определяются непереваренные мышечные волокна, большое количество дрожжеподобных грибков, кристаллов жирных кислот, мыла. Появляется стул обычно ночью или в утренние часы без тенезмов, слизи и крови. После дефекации наступает некоторое облегчение, но далеко не всегда.

Аппетит у больных всегда сохранен и даже повышен. Температура тела нормальная, субнормальная или субфебрильная, значительно повышается в терминальном периоде, особенно в связи с осложнениями.

При осмотре больных отмечаются их старческий вид, выраженное истощение (вес может падать до половины). Кожа тусклая, бледная, серо-бледная или бледно-желтая (восковидная). На вид и на ощупь она дряблая. Дряблы также все группы мышц. Лицо землистого цвета с темным оттенком, волосы часто выпадают. Иногда на некоторых участках кожи выявляется гиперпигментация.

Вместе с поносами или несколько позже выявляются характерные изменения языка. Вначале на фоне желтовато-белого налета на кончике и краях высыпают элементы в виде пузырьков, наполненных мутно-желтоватым содержимым, которые вскоре лопаются и на их месте образуются язвочки или афты. На слизистой оболочке ротовой полости, а также в глотке и пищеводе – такие же образования, в связи с чем больные жалуются на боль при глотании и при прохождении пищи по пищеводу. Далее происходит десквамация эпителия, слизистая оболочка становится гладкой и блестящей и поэтому язык выглядит ярко-красным лакированным с трещинами и бороздами по всей поверхности; сосочки атрофированы, кроме грибовидных, которые могут выступать и казаться розовыми и набухшими. Атрофируется также мускулатура языка, в результате чего он становится тоньше. Так развивается глоссит – один из характерных признаков спру, называемый еще «оголение языка».

Патологические изменения со стороны сердечно-сосудистой системы сводятся к нарастанию глухости тонов сердца; пульс мягкий, учащенный; отмечается гипотония, иногда критическая. В легких изменений не отмечается до тех пор, пока не появляются осложнения.

Живот мягкий, атоничный, дряблый. Типичны вздутие его, урчание и видимая на фоне истощения перистальтика кишечника. Пальпация живота безболезненна. При исследовании желудочного сока обнаруживается гипо- и даже ахлоргидрия, обратимые при выздоровлении.

Печень и селезенка пальпаторно и перкуторно определяются уменьшенными, особенно печень. Селезенка же иногда увеличена. На высоте болезни отмечается гипохолестеринемия. Печень теряет функцию депо витаминов, благодаря чему они быстро выводятся из организма, что вместе с недостаточным поступлением их ввиду плохой всасываемости в кишечнике приводит к прогрессирующему авитаминозу.

Изменения атрофического характера наблюдаются и со стороны половых органов. У женщин очень часто бывает аменорея, а у мужчин – снижение половой функции.

У большинства больных низкая концентрация мочи. Отмечается повышение диуреза и нередко картина инсипидизма (полидипсия, полиурия, гипостенурия), несмотря на поносы.

Поражения нервной системы сводятся к понижению сухожильных рефлексов. Часто появляется судорожный синдром в конечностях типа тетании («рука акушера»), нередки полиневриты, как при болезни бери-бери. Могут быть психозы в виде параноидно-галлюцинаторного симптомокомплекса, а также ипохондрические состояния, расстройства сознания с бредовыми идеями. По мере прогрессирования болезни развивается деменция.

Не менее важным клиническим признаком спру является плюригландулярная недостаточность вследствие поражения желез внутренней секреции.

Изменения крови и функции кроветворных органов – также один из существенных признаков спру. Они выражаются в наличии вторичной анемии нормохромного или гиперхромно-макроцитарного типа, нарастающей по мере развития В12-авитаминоза. Число эритроцитов падает до 1-2 млн., а гемоглобин до 15-20 единиц, появляется анизоцитоз, но с меньшим, чем при пернициозной анемии, макроцитозом; пойкилоцитоз отсутствует, нормобласты редки. В тяжелых случаях болезни могут появляться мегалобласты и тогда показатели крови весьма приближаются к показателям крови при пернициозной анемии; отмечается умеренная тромбоцитопения. Со стороны белой крови наблюдается лейкопения с нейтропенией и относительным лимфоцитозом.

Таким образом, в клинике спру выявляется характерная симптоматика, которая представляется как патологическая квадриада:

1) упорный бродильный энтерит;

2) глоссит;

3) поражение кроветворной системы;

4) общее истощение с выраженной нейро-эндокриной патологией.

В течении спру различают:

• тяжелые формы, осложненные алиментарной дистрофией и полиавитаминозом;

• терминальные формы, осложненные плюригландулярной недостаточностью;

• среднетяжелые формы, осложненные незначительными проявлениями алиментарной недостаточности;

• легкие формы, граничащие с длительными, циклически текущими хроническими бродильными энтеритами жарких стран.

К осложнениям относят различные вторичные процессы, связанные с присоединением бактериальной флоры, в частности стафило- и пневмококков, палочки Фридлендера и вирусов. К ним относятся прежде всего пневмонии, которые чаще всего и являются причиной смерти истощенных и ареактивных больных.

Патологическая анатомия

У умерших от спру всегда отмечается резкое общее истощение, атрофичность кожи и мышц, явления остеопороза. Типичен альтеративно-десквамативный глоссит, эпителий языка отсутствует, слизистая оболочка его атрофична (на вскрытии афты уже не выявляются). В желудке также имеется десквамативно-атрофический процесс со слущиванием и гибелью главных и добавочных клеток фундальных желез и атрофией пилорических желез. Нередко наблюдается полное отсутствие желез и истончение слизистой оболочки, возможны афты и даже глубокие язвы. Отмечается резчайшая атрофия слизистой оболочки тонкого кишечника с почти полным исчезновением ворсинчатого аппарата, эпителия либеркюновых желез, часто с поражением пейеровых бляшек и солитарных фолликулов вплоть до образования в них глубоких язв, которые могут инфицироваться. Сильнее всего указанные изменения выражены в подвздошной кишке, вследствие чего она истончается вплоть до просвечивания.

В толстом кишечнике изменения, в общем, те же, но менее выражены. Язвенный процесс в толстом кишечнике не патогномоничен для спру. И если все же язвы иногда выявляются, то обычно это является следствием осложнения болезни бактериальной или амебной дизентерией.

Изменения выявляются и во всех паренхиматозных органах. В печени и миокарде имеется бурая атрофия, следы гемосидероза в небольшой селезенке. Атрофический процесс касается также надпочечников, щитовидной железы и половых желез; в гипофизе, зобной и паращитовидных железах изменений не отмечается. Тем не менее клинически часто имеется картина болезни, свидетельствующая о плюригландулярной недостаточности.

В легких часто обнаруживаются пневмонии, которые и являются непосредственной причиной смерти.

В ЦНС нет характерных для спру особенностей. Но в тяжело протекающих случаях болезнь сопровождается поражением спинного мозга и тогда гистопатологически выявляется картина фуникулярного миелоза, в основе которого лежит дегенеративно-атрофический процесс в нервных волокнах и нервных клетках. Такие же изменения могут иметь место в ЦНС вообще.

Гистоморфологически констатируются также изменения в костном мозгу: сначала он малиново-красный с мегало- и нормобластической гиперплазией, а затем атрофический, желтый (жирный) и даже слизистый с минимальной эритробластической реакцией. В костной ткани имеется небольшая атрофия и некоторое обеднение известью.

Диагностика

Диагноз ставится на основании типичных клинических признаков, результатов эндоскопического исследования и лабораторных тестов. Последние при спру показывают: гипоальбуминемию, гипокальциемию, низкий уровень жирорастворимых витаминов (D, E, K), анемию.

Лечение

Ведущее значение в терапии спру придается диете, которая с целью снижения бродильных процессов в кишечнике строится по принципу белково-жировой диеты (140-160 г белков и 65-70 г жиров) с резким ограничением углеводов. С этой целью рекомендуются яйца, свежий творог, вареная рыба, фрикадельки, сливочное масло; очень осторожно следует назначать фруктовые соки и совершенно исключать из пищи молоко. Полезным считается назначение в первые 3-4 дня 30-50% отвара коры граната по 200-250 мл в сутки, а также гранатового сока, содержащего дубильные вещества.

При установлении оформленного стула щелочной реакции в диету при спру постепенно вводят, начиная с небольших количеств, углеводы (пюре, каши, сухари, сахар, фрукты).

В качестве патогенетической терапии используют фолиевую кислоту и витамин B12. С назначением фолиевой кислоты координируют нарушенные при спру процессы эритро-, грануло- и тромбопоэза, а также процессы всасывания пищевых веществ в кишечнике. В зависимости от тяжести болезни дозы препарата варьируют от 10 до 60 мг в сутки, чаще всего 30 мг ежедневно в течение 10 дней, по 20 мг в последующие 10 дней и далее по 5 мг длительное время – поддерживающая доза. Нередко на курс лечения бывает достаточно 200 мг.

Специфической терапией спру считается назначение сульфаниламидных препаратов и антибиотиков группы хлорамфеникола, тетрациклинов, стрептомицина и пенициллина, так как после их назначения восстанавливается процесс всасывания жиров в кишечнике.

Витамин В12 вводят каждый второй день (до 20 инъекций на курс). Также показано повышенное введение витаминов В, В2, В6 (по 20-25 мг), никотиновой кислоты (до 50-60 мг), аскорбиновой кислоты (150-200 мг), витамина А (4-6 мг), переливание цельной крови или эритроцитной массы, внутривенно по 10 мл 10% раствора хлористого кальция (всего 20-30 инъекций). С учетом плюригландулярной недостаточности проводится гормонотерапия, в частности назначают кортизон, преднизолон, АКТГ, кортин, питуитрин, адиурекрин в обычных терапевтических дозах.