Синдром дефицита внимания с гиперактивностью

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) – это клиническое состояние, сопровождающееся нарушением функционирования во многих областях, вызывающее проблемы с обучением, нарушения в социальных отношениях, сопровождающееся возникновением различных проблемных поведений.

Это одно из самых распространенных психических расстройств у детей, и в общественном понимании оно ошибочно ассоциируется как состояние, которое относится только к этой возрастной группе. До недавнего времени многие эксперты разделяли эту точку зрения – считалось, что симптомы синдрома исчезают во время подросткового периода или сразу после него, а его влияние на жизнь взрослых невелико или вообще отсутствует, что после достижения определенного возраста симптомы дефицита внимания и гиперактивности пропадают.

Однако результаты достоверных исследований последних лет показывают, что в большинстве случаев СДВГ также сохраняется у взрослых, сопровождаясь теми же психосоциальными проблемами. Этот синдром начинается в детстве и является пожизненным условием. Обычно, с возрастом пациента, клиническая картина расстройства меняется, но в значительной степени сходна с той, которая наблюдается у детей.

В настоящее время во многих странах рекомендуется распознавать СДВГ и правильно лечить его на протяжении всей жизни пациентов. Тем не менее, эти рекомендации настолько новы, что многие специалисты, работающие в психиатрических центрах, до сих пор не знают о том, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью часто сохраняется во взрослом возрасте, отсюда и отсутствие опыта правильной диагностики и лечения этих людей.

Авторы многочисленных исследований о влиянии отсутствия надлежащего лечения взрослых с СДВГ отмечают, что среди участников чаще отмечаются неудачи в обучении, они также имеют более низкий финансовый и профессиональный статус, подвергаются большему риску злоупотребления психоактивными веществами, с ними чаще происходят несчастные случаи и другие трудности, например в социальных и в межличностных отношениях.

Причины

Основываясь на результатах многочисленных исследований, можно сделать вывод, что синдром дефицита внимания с гиперактивностью является наследственным заболеванием. Поэтому генетические причины являются важным фактором риска его развития. Экологические факторы имеют дополнительное этиологическое значение, но скорее во взаимодействии с генетическими факторами, а не в качестве основных причин (лишь в отдельных случаях они являются доминирующими).

Результаты генетических исследований с участием детей, страдающих синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, указывают на нарушения во многих генах, которые могут быть причастными к развитию заболевания. Такие нарушения чаще всего проявляются в генах:

• дофаминовых рецепторов (DRD4 и DRD5);

• переносчика дофамина (DAT1);

• дофамин—гидроксилазы (DBH);

• переносчика серотонина (5-HTT);

• серотонинергического рецептора (HTR1B).

Факторы окружающей среды, связанные с развитием синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, включают пренатальные факторы, например, воздействие алкоголя, никотина, психоактивных веществ во время беременности, высокое кровяное давление и стресс матери во время беременности, преждевременные роды и низкий вес при рождении.

Результаты многочисленных исследований в области нейрофизиологии и нейровизуализации позволяют предположить, что как у детей, так и у взрослых одним из основных этиологических элементов является дисфункция головного мозга (например, в лобно-стриатальной области). Кроме того, многочисленные результаты исследований с использованием магнитно-резонансной томографии указывают на более частое определение изменений в различных структурах мозга у людей с СДВГ по сравнению со здоровыми людьми.

Результаты многих исследований позволили определить факторы, возникающие в детстве, которые указывают на риск проявления синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в зрелом возрасте. Это:

• СДВГ смешанного подтипа в детстве;

• семейное возникновение этого расстройства;

• высокий уровень симптомов;

• коморбидная депрессия и другие психические расстройства;

• неблагоприятная социальная ситуация;

• психопатологические симптомы, возникающие у родителей.

Симптомы

Синдром дефицита внимания с гиперактивностью определяется как совокупность симптомов, включая:

• недостаток внимания;

• чрезмерную активность;

• импульсивность.

Основные симптомы гиперактивности, импульсивности и дефицита внимания у взрослых могут появляться несколько иначе, чем у детей. Последние много бегают, им трудно играть спокойно, а взрослые, страдающие СДВГ, испытывают скорее внутреннюю тревогу, неспособность расслабиться или чрезмерную разговорчивость.

Чрезмерная активность в этой второй возрастной группе может проявляться в состоянии постоянной и повышенной активности и/или в форме беспокойства, неспособности долго спокойно сидеть в определенных местах (например, в кино, в кафе).

В свою очередь, импульсивность у взрослых может проявляться в виде нетерпения, поспешных действий, импульсивных расходов денег и др.

Дефицит внимания в обсуждаемой возрастной группе обычно проявляется в чрезмерном отвлечении больного, трудностях с правильной организацией деятельности, склонности к опозданиям. Другие особенности включают склонность к скуке, необходимость постоянных изменений и трудности в принятии решений.

Взрослые с синдромом дефицита внимания и гиперактивности также имеют нестабильное настроение и внезапные вспышки гнева. Эти симптомы приводят к частым изменениям работы (с высоким риском потери работы) и нестабильности межличностных отношений. Люди с этим расстройством обычно не в полной мере используют свой потенциал, и их отношения с близкими людьми являются сложными – например, из-за неспособности внимательно слушать своего партнера, частой нервозности и т. п.

Другие эффекты СДВГ включают увеличение частоты дорожно-транспортных происшествий и других несчастных случаев (в результате отвлечения внимания, импульсивности), нездоровый образ жизни (курение, злоупотребление алкоголем и наркотиками), более рискованная половая жизнь. Взрослые с СДВГ также имеют более высокий риск конфликта с законом.

Проблемы, связанные с симптомами синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, приводят к недооценке результатов в образовании и на рабочем месте, что часто связано с более низким финансовым состоянием этих людей (даже несмотря на высокий IQ). Другие неблагоприятные явления включают чувство изоляции и одиночества, а также стыд, связанный с неудачами.

Важная проблема у взрослых с СДВГ – частые сопутствующие патологии в виде других психических расстройств (это затрагивает приблизительно 75% людей), таких как аффективные расстройства, беспокойство, нарушения сна, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость от азартных игр.

Диагностика

Диагностика синдрома дефицита внимания с гиперактивностью является сложным процессом и обычно требует нескольких посещений специалиста. Диагноз должен основываться на тщательном психиатрическом обследовании, включающем опрос о ходе отдельных этапов развития заболевания, анализ текущих и прошлых симптомов, негативных изменений в повседневной жизни и других психических расстройств у человека.

Достоверная оценка симптомов, пережитых в детстве и в настоящее время, может потребовать контакта с родителями пациента, другими родственниками или близкими людьми для получения соответствующей информации. При определении возраста, в котором расстройство впервые возникло, может быть полезным анализ школьных отчетов.

Отдельные симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью встречаются и у здоровых людей, поэтому нет четкой границы между ними и теми, кто страдает от синдрома. Следовательно, как и в случае других психических расстройств, диагностика СДВГ требует выявления усиленных симптомов синдрома, их стойкости и их последствий в виде нарушения деятельности индивида в различных областях и чувства психического расстройства личности.

Врач также будет интересоваться данными о текущем психиатрическом и соматическом лечении, а также семейной истории психических и неврологических проблем. Он также проведет обследование на наличие других сопутствующих психических расстройств (включая расстройства, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами) и расстройств нервного развития (например, расстройств аутистического спектра или дислексии).

Психологические, нейробиологические и нейропсихологические тесты не являются необходимыми для правильной диагностики СДВГ, хотя они могут быть полезны при оценке нарушений повседневнойдеятельности пациента.

Диагноз синдром дефицита внимания с гиперактивностью дает этим людям объяснение их существующих, непонятных проблем и часто освобождает их (и их близких) от чувства вины и стыда.

Лечение

Терапия взрослых, страдающих СДВГ, может улучшить их функционирование в различных областях, а также ослабить проявления других психических расстройств. У взрослых с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью, как и у детей, можно использовать по-настоящему эффективное лечение, что подтверждается все более многочисленными результатами исследований с участием пациентов этой возрастной группы. Исследователи доказали эффективность таких методов как:

• фармакотерапия СДВГ и сопутствующих заболеваний;

• психообразование в отношении СДВГ и сопутствующих заболеваний;

• когнитивная поведенческая терапия;

• семейная терапия;

• помощь в организации повседневных дел.

Терапия должна быть комплексной и разнонаправленной.

Что касается сопутствующих психических расстройств, считается, что в первую очередь следует рекомендовать терапию, связанную с тяжелыми расстройствами (например, депрессией и тревогой), а во втором случае – повторную проверку диагноза СДВГ и необходимость пройти соответствующую терапию. Однако в случае более легкой депрессии и тревожных расстройств приоритет может отдаваться лечению, направленному на симптомы синдрома дефицита внимания с гиперактивностью, и, когда оно оказывается эффективным, оно также может привести к разрешению или значительному снижению тяжести депрессии и тревоги.

Фармакотерапия служит только для контроля симптомов, которые могут вернуться после прекращения приема лекарств. Поэтому обычно необходимо длительное фармакологическое и психосоциальное лечение.

Первым этапом в лечении должно стать психообразование пациента и членов его семьи. Оно включает в себя передачу знаний о симптомах синдрома дефицита внимания с гиперактивностью и сопровождающих их функциональных нарушениях, частоте этого расстройства среди детей и взрослых, причинах его развития, нарушении функции мозга, а также вариантах его лечения. Получение таких знаний часто позволяет пациенту (и его родственникам) понять свои собственные проблемы, снимает чувство вины и стыда и обеспечивает больший комфорт и мотивацию для лечения. Люди с СДВГ много лет слышали, что они глупые, неорганизованные, ленивые, не амбициозные, неаккуратные и т. д. В рамках психообразования они могут узнать, что, по крайней мере, некоторые из их проблем являются следствием симптомов психического расстройства, а не из-за их дурной воли или «плохого характера». Это осознание позволяет строить более оптимистичный подход к жизни и терапии. Надлежащее психообразование семьи и родственников позволяет, в свою очередь, разработать стратегии борьбы с иногда трудным поведением пациента.

Основой фармакотерапии, применяемой при синдроме дефицита внимания с гиперактивностью у взрослых (как у детей), являются стимулирующие препараты. Согласно очень обширной литературе, основанной на результатах надежных исследований, эти вещества очень эффективны и безопасны. Их эффективность у пациентов, страдающих СДВГ, оценивается примерно в 70%.

Использование этих препаратов обеспечивает улучшение симптомов расстройства, а также повышает качество повседневной жизни. Улучшения также касаются чувства собственного достоинства пациента, ослабления вспышек гнева, перепадов настроения и других проблем, связанных с СДВГ.

Побочные эффекты таких препаратов обычно не выражены и включают головную боль, отсутствие аппетита, сердцебиение, нервозность, трудности с засыпанием и сухость во рту. Они обычно быстро проходят. Перед таким лечением должно проводиться соответствующее общее медицинское обследование пациента, так как прием этих лекарств может сопровождаться повышением артериального давления, частоты сердечных сокращений и потерей веса.

Данные препараты противопоказаны беременным и кормящим женщинам, а также людям с психотическими расстройствами. Следует проявлять особую осторожность, и перед началом такого лечения у людей с артериальной гипертензией, сердечными заболеваниями, гипертиреозом и глаукомой следует рассмотреть возможность консультации со специалистом.

Использование стимулирующих препаратов сопровождается противоречиями как в обществе, так и среди специалистов. Одной из основных проблем является вызывающий привыкание потенциал этих веществ. Эта проблема изучалась много раз, и результаты детального анализа показывают, что риск зависимости от обсуждаемых препаратов зависит от пути их приема и незначителен при пероральном применении, особенно в случае препаратов с пролонгированным действием, которые являются предпочтительными и рекомендуемыми. Такая терапия не приводит к зависимости от лекарств. Также доказано, что использование стимулирующих лекарств (метилфенидат) с пролонгированным действием означает, что пациенты снижают злоупотребление психоактивными веществами и имеют больше шансов на поддержание своего отказа от них. Во время лечения не наблюдается развития толерантности к этим веществам, поэтому обычно нет необходимости увеличивать дозу препаратов во время терапии, более того, у пациентов, которых лечат с детства, иногда необходимо уменьшить дозу лекарства на более поздней стадии из-за прогрессирующего улучшения симптомов. Использование стимуляторов у взрослых с синдромом дефицита внимания с гиперактивностью также не оказывает негативного влияния на способность управлять транспортными средствами, а часто даже повышает ее, благотворно влияя на концентрацию внимания.

Дозу стимулирующих препаратов следует подбирать индивидуально, принимая во внимание терапевтический эффект и побочные эффекты. Поэтому специалисты рекомендуют начинать терапию с низкой дозировки, постепенно увеличивая ее так, чтобы выраженность возможных побочных эффектов во время лечения была минимальной.

Вторым вариантом лечения синдрома дефицита внимания с гиперактивностью в случае неудачи стимулирующей терапии (например, из-за неудовлетворительной эффективности, противопоказаний или чрезмерных побочных эффектов) является атомоксетин, который не относится к этой группе лекарств.

Также может проводиться терапия бупропионом, модафинилом и гуанфацином, трициклическими антидепрессантами (например, дезипрамином), хотя следует помнить, что использование этих препаратов связано с более высоким риском побочных эффектов и приносит меньшее улучшение внимания по сравнению с психостимуляторами и атомоксетином.