Белково-энергетическая недостаточность у детей

Белково-энергетической недостаточностью (БЭН) называют недостаточное питание ребенка, которое характеризуется прекращением или замедлением набора массы тела, нарушением пищеварительной функции, обмена веществ, ослаблением защитных сил организма, задержкой физического и психомоторного развития.

Причины возникновения

Современная концепция позволяет рассматривать белково-энергетическую недостаточность как неспецифическую патофизиологическую реакцию растущего организма на длительное действие вредного фактора.

Факторы, которые способствуют развитию белково-энергетической недостаточности, можно разделить на две группы:

1) алиментарные (недостаточное количество пищи, нерациональное питание), токсические (отравление некачественными продуктами питания, гипервитаминозы), психогенные (синдром жестокого обращения с ребенком, невротическая и/или психогенная анорексия);

2) врожденные пороки развития сердца, пищеварительной системы, другие врожденные аномалии, наследственные заболевания обмена веществ, синдром мальабсорбции, наследственные и приобретенные иммунодефицитные состояния, эндокринные, инфекционные, нервные, онкологические заболевания, хронические внутренние болезни, состояние после резекции кишечника.

В патогенезе белково-энергетической недостаточности ведущим звеном является недостаточное поступление или нарушение утилизации питательных веществ в кишечнике и других тканях организма ребенка. Недостаток питательных веществ, высокое напряжение обмена белков и энергии приводят к структурным нарушениям энтероцитов, клеток поджелудочной железы, поэтому, независимо от этиологического фактора, у ребенка с белково-энергетической недостаточностью имеются признаки первичного или вторичного синдрома мальабсорбции, обусловленного недостаточностью белков для синтеза ферментов пищеварительной системы и транспорта питательных веществ через щеточную каемку кишечника. В результате возникают: потеря массы мышц, уменьшение тощей массы тела (толщина эпидермиса, дермы) и катаболическая направленность обмена веществ с дефицитом витаминов, макро- и микроэлементов.

Классификация

По этиологии выделяют первичную белково-энергетическую недостаточность, которая возникает при недостаточном питании (алиментарный маразм, маразматический квашиоркор), и вторичную – обусловленную другими заболеваниями. Может быть сочетание обеих причин.

Выделяют следующие формы белково-энергетической недостаточности: недостаточная масса тела и чрезмерно недостаточная масса тела, истощенный и очень истощенный ребенок.

Недостаточная масса тела и чрезмерно недостаточная масса тела по возрасту может формироваться при недостаточном питании или в результате похудения во время острого инфекционного заболевания, при ожогах пищевода и т. п. В этих случаях, как правило, длина тела (рост) по сигмальным номограммам соответствуют возрасту.

Истощение и значительное истощение констатируют по показателям соотношения массы тела и длины (роста) или индекса массы тела по возрасту. Эти нарушения чаще всего обнаруживаются у детей с длительным тяжелым инфекционным процессом, хроническими заболеваниями, длительным нарушением адекватного поступления питательных веществ, их переваривания и всасывания. Катаболическая направленность обмена приводит не только к снижению массы тела, но и к задержке роста.

Степени и диагностика

Наличие белково-энергетической недостаточности регистрируют на основании оценки физического развития ребенка по номограммам сигмальных отклонений.

Недостаточную массу тела регистрируют по номограммам сигмальных отклонений массы тела по возрасту при определении показателя в промежутке между -2 и -3 для конкретного возраста. При осмотре ребенка наблюдают уменьшение подкожно-жирового слоя на туловище. Толщина кожной складки на животе менее 1 см. Кожа бледная, есть незначительное уменьшение ее эластичности. Тургор тканей несколько снижен. Ребенок периодически возбужден, аппетит повышен, но во время еды он быстро устает и не выдерживает длительных промежутков времени между кормлениями. Наблюдается полиурия. Кривая роста массы тела уплощена. Толерантность к пище сохранена.

Чрезмерно недостаточную массу обнаруживают при нахождении показателя массы тела в промежутке ниже -3 для конкретного возраста. В поведении ребенка чередуются периоды возбуждения и угнетения, превалируют негативные эмоции. Аппетит и толерантность к пище снижены, периодически случаются тошнота или рвота. Кожа бледная, сухая, вследствие уменьшения ее эластичности легко собирается в складки, которые медленно расправляются. Появляются продольные складки на бедрах. Подкожно-жировой слой уменьшен на туловище, конечностях и сохранен на лице. Уменьшается масса мышц, что приводит к их гипотонии, особенно передней стенки брюшной полости. Тургор снижен. Кривая роста массы плоская. Стул неустойчивый – от диареи до запоров. Увеличиваются размеры печени. Проявляются симптомы метаболических расстройств: гипогликемия, анемия, снижение уровня общих липидов, фосфолипидов, липоидного фосфора в сыворотке крови, нарушение процессов фосфорилирования витаминов и преобразования их в коферментные формы. Имеются признаки рахита. Чаще присоединяются инфекционные заболевания.

Особым видом белково-энергетической недостаточности является алиментарный маразм, обусловленный недостаточностью белка и калорий в суточном рационе ребенка дошкольного и школьного возраста. Последний проявляется недостаточной или чрезмерно недостаточной массой тела по возрасту на номограммах сигмальных отклонений массы тела по возрасту, анорексией, бледной кожей с признаками дерматита (чешуя, гиперкератоз), тонким редкими волосами, ангулярным воспалением век и стоматитом, ксерозом конъюнктивы, глосситом, язвами полости рта, уменьшением массы мышц, периферическими отеками и, в тяжелых случаях, симптомами поражения внутренних органов (сердца, печени, ЦНС), повышенной ломкостью капилляров.

Истощение констатируют при регистрации показателя соотношения массы тела к длине тела (роста) в промежутке между -2 и -3 . При осмотре ребенок истощен, превалируют негативные эмоции, подкожно-жировой слой отсутствует на туловище, конечностях и сохранен на лице. Четко обозначены контуры суставов и ребер. Кожа бледная, сухая, вследствие уменьшения ее эластичности легко собирается в складки, которые медленно расправляются. Тургор значительно снижен. Рост меньше возрастного на 1-3 см. Кривая роста массы плоская. Аппетит и толерантность к пище низкие, снижены секреция желудочного сока, ферментов желудка и кишечника в 3-4 раза по сравнению с нормой. Периодически появляется тошнота и рвота. Масса мышц уменьшена, отмечается мышечная гипотония, признаки рахита. Живот увеличен, возникает атония кишечника. Увеличиваются размеры печени. Стул неустойчив. Усиливаются метаболические расстройства. Терморегуляция нестабильна, дети легко перегреваются и переохлаждаются, часто подвергаются инфекционным заболеваниям.

Значительное истощение регистрируют при наличии показателя соотношения массы тела и длины (роста) в промежутке ниже -3 и индекса массы тела и возраста ниже -3 . Общее состояние очень тяжелое, ребенок очень истощен. Подкожно-жировой слой отсутствует везде, в том числе на лице. Кожа бледная с сероватым оттенком, сухая, собранная в складки, не расправляются даже на ягодицах; на коже есть трещины, опрелости, язвы. Тургор вялый, выявляется атрофия мышц. Кривая роста массы тела снижается. Рост отстает от возрастного более чем на 4 см. Толерантность к пище крайне низкая. Живот большой, отмечается атония кишечника. Часто возникают рвота и диарея. При нарастании тяжести заболевания стул становится скудным, зловонным, сухими (так называемый голодный стул). Печень увеличивается в размере. Нарушается терморегуляция со склонностью к гипотермии. Наблюдаются более выраженные признаки рахита. Усугубляются симптомы метаболических расстройств. Ребенок теряет ранее сформированные навыки, отсутствует познавательная активность. Нарушение иммунологической защиты способствует атипичному течениию острых воспалительных заболеваний с большей частотой осложнений и неблагоприятных последствий.

Своеобразным видом белково-энергетической недостаточности является квашиоркор, причина которого заключается в качественно и количественно неполноценной диете с отсутствием животного белка и недостаточностью калорий в рационе, сформированном за счет растительной пищи. При этом состоянии наблюдаются: отставание роста, анорексия; гипопротеинемические отеки; уменьшение массы мышц; отставание в психомоторном развитии, признаки полигиповитаминоза, истончение и локальная депигментация волос, ячейки потемнения кожи в местах раздражения с последующей стойкой депигментацией; вздутие живота, иногда – асцит; диарея с неприятным запахом и стеатореей. Редко проявляют экхимозы, овальные участки красно-коричневого цвета, гепатомегалия.

При лабораторном обследовании отмечаются: анемия, лимфопения, повышение СОЭ, гипогликемия, гипопротеинемия, гипоальбуминемия, аминоацидурия, меньшее выделение оксипролина, чем креатинина, снижение протеолитической активности кала.

Лечение

Лечение белково-энергетической недостаточности у детей направлено на терапию основного заболевания и восстановление адекватного питания. При обнаружении толерантности к пище при грудном вскармливании показано частое прикладывание к груди, в том числе ночью. При наличии гипогалактии у матери с уменьшением суточного количества молока менее чем на 20% от нормы необходимо включение в рацион усилителей (фортификаторов) грудного молока, содержащих более 60% гидролизата сывороточного белка. Если количество грудного молока в суточном рационе менее 80%, нет положительной динамики от мер, направленных на увеличение лактации, или если ребенок находится на искусственном вскармливании, в рацион можно включить искусственные заменители грудного молока, предназначенные для недоношенных детей и детей, рожденных с низкой и экстремально низкой массой при рождении. Это высокоадаптированные смеси, содержащие 2,0-2,4 грамма частично гидролизованного, преимущественно сывороточного белка (50-80%) на 100 мл (который усваивается при минимальном количестве панкреатических протеаз), сбалансированные по содержанию витаминов и микроэлементов, содержащие биологически активные соединения и незаменимые аминокислоты, имеющие приемлемые органолептические свойства.

При низкой толерантности к пище можно применять высокоадаптированные лечебные полуэлементные смеси на основе полного гидролиза сывороточного белка. В возрасте после 1 года в рацион включают изокалорийную высокоадаптированную смесь, 1 мл которой содержит 1 ккал, белок на 50% представлен сывороточным белком, жиры состоят из триглицеридов средней цепи. Кормить ребенка нужно малыми порциями, медленно увеличивая объем разового приема пищи. Если ребенок усваивает меньше 50 мл пищи за одно кормление, то количество кормлений на этапе определения толерантности увеличивают до 10-12 в сутки.

При наличии тошноты, рвоты или тяжелого состояния с потерей сознания возможно введение пищи через орогастральный или назогастральный зонд, в том числе в виде круглосуточной инфузии. В этом случае следует контролировать объем оральной инфузии за 1 час.

О достижениях толерантности к пище свидетельствовать увеличение объема разового кормления, улучшение аппетита, стула, отсутствие снижения массы тела и начало ее роста. Впоследствии объем орального кормления приближается к норме.

У истощенных и очень истощенных детей в комплекс лечения белково-энергетической недостаточности включают препараты панкреатических ферментов, частичное парентеральное питание. Критерием эффективности терапии является ежедневное приобретение массы тела 25-30 грамм и более. При наличии железодефицитной и фолиеводефицитной анемии назначают препараты железа.