Переломы плечевой кости у детей

Переломы плечевой кости составляют 15,7% всех переломов у детей, на верхний конец плеча приходится 12,2%, на диафиз – 8,4%, на нижний конец – 79,4% всех переломов плеча. К переломам верхнего конца плеча относятся надбугорковые, чрезбугорковые и подбугорковые переломы.

Окостенение диафиза плечевой кости происходит на 7-8-й неделе внутриутробной жизни. Ядро окостенения головки плеча рентгенологически определяется к концу 1-го года жизни, ядро большого бугорка появляется на 2-3-м году, малого бугорка – ко 2-4-му году. Эти ядра сливаются на 5-м году, после чего видна единая зона роста между головкой и метафизом плечевой кости. Полное замыкание ростковой зоны происходит к 20-25 годам.

Надбугорковые переломы

Они встречаются лишь у детей самого младшего возраста. Чаще всего они возникают при родах, распознаются по припухлости в области плечевого сустава и ограничению движений в суставе.

Рентгенологически установить в свежих случаях смещение хрящевой головки не удается, лишь по прошествии 8 дней на повторной рентгенограмме обнаруживается костная мозоль.

Головка легко вправляется при приведении плеча, в этом положении производится фиксация конечности к туловищу мягким бинтом на 8 дней. Такие же надбугорковые эпифизеолизы в результате удара в область плечевого сустава или при падении на отведенную руку возникают и в возрасте до 4-5 лет (до костного слияния ядер окостенения), они распознаются клинически по нарушению функции, резкой болезненности и припухлости плечевого сустава, на рентгенограммах видно смещение дистального отдела плеча в сторону подмышечной впадины или кпереди.

Вправление отломков легко удастся под наркозом. Производится фиксация согнутой в локте под прямым углом приведенной конечности гипсовой лонгетой от вертебрального края противоположной лопатки до основания пальцев на 10-15 дней в зависимости от возраста. Прогноз при эпифизеолизах почти всегда благоприятный.

Чрезбугорковые переломы

Они возникают вследствие падения на вытянутую руку или на локоть у детей старше 5 лет, когда ядра окостенения бугорков уже слились с окостеневшей головкой, – плоскость перелома обычно проходит через бугорковую область и продолжается по эпифизарной ростковой зоне, – возникает остео-эпифизеолиз.

Клинически определяется резкая болезненность и припухлость в области головки плеча и ограничение движений в плечевом суставе, нередко прощупывается выступающий кпереди (разгибательный перелом) или в подмышечную впадину (абдукционный перелом) конец периферического отломка. Диагноз уточняется при рентгеновском исследовании.

Репозиция отломков при абдукционном переломе производится под наркозом путем тракции приведенной конечности, установкой периферического отломка по центральному и пальцевым придавливанием выступающего конца периферического отломка; иммобилизация выполняется при помощи гипсовой лонгеты от лопатки здоровой стороны до основания пальцев, накладываемой на приведенную конечность, согнутую в локте под прямым углом (в подмышечной ямке укрепляется ватно-марлевый валик). При разгибательном переломе необходима тракция выведенной кпереди конечности с пальцевым придавливанием выступающего конца отломка; конечность, согнутая в локте под острым углом, укладывается на грудь, так что пальцы ложатся на ключицу здоровой стороны, и фиксируется гипсовой повязкой. Консолидация чрезбугоркового перелома наступает через 18-21 день.

Подбугорковые переломы

Они возникают на участке кости, не имеющей выступающих гребней для прикрепления мышц, что делает ее менее прочной. Кроме того, здесь находятся отличающиеся малой устойчивостью зоны перехода метафизарной губчатой кости в кортикальную часть диафиза и в эпифизарный хрящ. Эта область в анатомии называется хирургической шейкой плеча. Переломы ее, проходящие вблизи эпифизарного хряща, иногда сочетаются с эпифизеолизами.

Механизм возникновения этих переломов почти такой же, как при чрезбугорковых: падение на локоть или вытянутую руку и перелом от сгибания или непосредственный удар по этой области. Падение на локоть при приведенном плече вызывает перегиб кости в хирургической шейке кнаружи, при этом сначала разрывается наружный отдел кости, а затем и внутренний: происходит смещение периферического отломка кнаружи – аддукционный перелом. В случае, когда падение на локоть происходит при отведенном плече, то кость прогибается кнутри, где и происходит первоначальный разрыв кости, периферический отломок при таком абдукционном переломе смещается кнутри.

Если в момент падения плечо отведено кзади, появляется разгибательный перелом, при котором периферический отломок смещается кпереди. Наоборот, при выведенном кпереди плече возникает сгибательный перелом и периферический отломок смещается кзади. Нередко эти виды переломов сочетаются друг с другом: так, например, падение на локоть при отведенном кнаружи и кзади плече приводит к абдукционно-разгибательному перелому и т. д.

Переломы вколоченные, сколоченные или по типу «зеленой ветки» без углового смещения или с углом, не превышающим 10-15°, не требуют вправления. Они лечатся иммобилизацией гипсовой лонгетой, которая накладывается на согнутую в локте под углом 90° конечность от надплечья до основания пальцев на 12-21 день. При смещении отломков необходимо вправление их под наркозом и визуальном рентгеновским контролем. При абдукционном переломе производят тракцию приведенного плеча (отведение его может причинить повреждение нервов и сосудов подкрыльцовой впадины) и ручное вправление отломков, после чего накладывается гипсовая лонгета на приведенную, согнутую в локте до 90° конечность от здоровой лопатки до основания пальцев. При аддукционном переломе производится тракция отведенного на 90° плеча, ручное вправление отломков и, смотря по обстоятельствам, иммобилизация либо клиновидной подушкой, либо на отводящей шине с постоянным вытяжением за кожу.

Иногда вправление таких переломов удается лишь при максимальном отведении конечности выше горизонтального уровня при разогнутом локтевом суставе. Сращение этих переломов наступает через 18-21 день, последующая гимнастика быстро приводит к полному восстановлению функции. Изредка при аддукционном переломе периферический отломок протыкает дельтовидную мышцу и не может быть вправлен консервативными приемами. В этих случаях прибегают к операции: разрез по передненаружной поверхности верхнего отдела плеча, устранение интерпозиции мягких тканей (мышцы, обрывки надкостницы) и вправление отломков с зашиванием разорванной надкостницы (при наклонности отломков к смещению приходится применить остеосинтез кетгутом, спицей или металлическим стержнем). Конечность фиксируется гипсовой лонгетой или отводящей шиной.

Переломы диафиза плеча

Переломы диафиза плеча у маленьких детей чаще имеют поперечное направление, у детей среднего и старшего возраста встречаются и косые, винтообразные и оскольчатые переломы, изредка наблюдаются надломы. Эти переломы возникают при непосредственных ударах или падении на плечо, реже при падении на вытянутую или подвернутую руку. У новорожденных эти переломы являются следствием насильственного родоразрешения и возникают при низведении ручек.

Переломы чаще локализуются в верхнем отделе диафиза, затем – в среднем и реже – в нижнем отделе. При переломах диафиза плеча иногда повреждается лучевой нерв. Зачастую имеет место ушиб нерва и функция его восстанавливается через определенное время. При полном разрыве нерва предпринимается операция сшивания его после консолидации перелома (при открытых переломах возможно одномоментное проведение остеосинтеза и сшивания нерва).

Лечение диафизарного перелома со смещением отломков у новорожденных и маленьких детей осуществляется липкопластырной тягой отведенной конечности на 7 дней, до образования мягкой мозоли, после чего накладывается гипсовая лонгета только на плечо или плечо прибинтовывают к туловищу на 5-7 дней. При отсутствии смещения отломков сразу накладывается гипсовая лонгета на 10-12 дней. Смещения отломков по длине с ростом быстро выравниваются, угловые смещения допускаются не более 10°.

Чрезмыщелковый перелом

Это самый частый из переломов нижнего конца плеча, встречается почти исключительно у детей. При травме связочный аппарат локтевого сустава у детей оказывается более устойчивым, чем кость в нижнем отделе плеча, что обусловлено малой прочностью места перехода губчатой кости метафиза в кортикальную кость диафиза и истонченностью кости в области расположения двух ямок на передней и задней поверхности для венечного и локтевого отростков.

Обычно эти переломы скошенные, идут сзади сверху кпереди и вниз (разгибательный перелом) и проходят вне сустава, но при низком расположении могут быть внутрисуставными. Такие переломы возникают вследствие падения на вытянутую руку при чрезмерном разгибании в локтевом суставе. Реже встречаются сгибательные переломы, происходящие при ударе или падении на заднюю поверхность локтя. В этих случаях линия перелома обычно идет косо сверху спереди вниз и назад. При разгибательном чрезмыщелковом переломе определяется прогиб в области перелома кпереди, варусная деформация и ротация, периферический отломок смещается кзади и кверху тягой двусуставных мышц, нередко отклоняясь в лучевую, реже в локтевую сторону, центральный отломок смещается вперед и вниз и обычно в локтевую, реже в лучевую сторону. Для сгибательного перелома характерен прогиб кзади и ротация, смещение периферического отломка кпереди и в локтевую сторону, центрального – кзади.

Для чрезмыщелковых переломов без смещения отломков характерны незначительная припухлость и боль при движениях и ощупывании нижнего конца плеча. Диагноз подтверждается рентгеновскими снимками в двух проекциях. При смещении отломков быстро появляется значительная припухлость в нижнем отделе плеча. При разгибательном переломе определяется смещение периферического отломка вместе с предплечьем кзади, в локтевом сгибе прощупывается конец центрального отломка. Часто отмечается изменение соотношения между осью плеча и линией, проведенной между обоими надмыщелками: на неповрежденной конечности эти две линии образуют два смежных прямых угла, а при разгибательном чрезмыщелковом переломе ось плеча отклоняется обычно в локтевую сторону (тяга круглого пронатора), так что расположенный на локтевой стороне угол становится острым (признак Маркса). Выстоящий кпереди конец центрального отломка может повредить кубитальную артерию, срединный нерв или проткнуть кожу. При отклонении центрального отломка в лучевую сторону иногда повреждается лучевой нерв. Сгибательный перелом клинически выявляется труднее. Рентгеновские снимки уточняют характер перелома и стояние отломков. Во всех случаях при приеме больного проверяют пульс на лучевой артерии и функцию нервов конечности.

Лечение чрезмыщелковых переломов без смещения отломков состоит в иммобилизации конечности, согнутой на 90° в локтевом суставе гипсовой лонгетой от надплечья до основания пальцев на срок в две недели с последующей щадящей активной гимнастикой. При смещении отломков необходимо тщательное их вправление под наркозом (желательно под визуальным рентгеновским контролем) и иммобилизация гипсовой лонгетой. При вправлении отломков необходимо обратить внимание на устранение бокового смещения и ротации (при ротации конец центрального отломка плеча устанавливается в переднезаднем направлении, образуя выступающий в сторону локтевого сгиба шип, мешающий в дальнейшем полному сгибанию в локтевом суставе.

Техника вправления отломков при разгибательном чрезмыщелковом переломе:

1) устранение ротации отломков путем правильной установки предплечья по отношению плеча – пронация предплечья для расслабления круглого пронатора;

2) устранение пальцевыми манипуляциями бокового смещения;

3) тракция за предплечье по его оси при переразгибании в плечевом суставе;

4) продвижение пальцами расположенного сзади периферического отломка книзу и кпереди, а центрального отломка – кзади;

5) после вправления отломков сгибание конечности в локтевом суставе от угла 70° (если нет значительной припухлости в области сустава);

6) наложение гипсовой лонгеты от надплечья до основания пальцев.

Репозиция должна производиться как можно раньше – до развития значительного отека, препятствующего сгибанию до острого угла, что важно для профилактики вторичного смещения отломков.

При наличии отека прибегают к скелетному вытяжению за локтевую кость спицей, проведенной через ее верхний метафиз: больного укладывают на спину, плечо выводят кпереди, тягу за спицу осуществляют в вертикальном направлении грузом в 2,5-4 кг; одновременно осуществляют горизонтально вытяжение предплечья за кожу с противотягой петлей за плечо. Спицу удаляют на 15-18-й день, после чего конечность подвешивают в косыночной подвязке на 5-6 дней. Гимнастику проводят с первых дней.

Техника вправления при сгибательном чрезмыщелковом переломе:

1) устранение ротации отломков путем правильной установки предплечья по отношению плеча;

2) устранение пальцевыми манипуляциями бокового смещения:

3) тракция за предплечье в направлении оси плеча при согнутом под острым углом локте;

4) продвижение пальцами стоящего спереди периферического отломка книзу и кзади;

5) после вправления отломков разгибание в локтевом суставе до 120-130°;

6) гипсовая лонгета от надплечья до основания пальцев.

Иногда у детей встречаются низко расположенные сгибательные сколоченные переломы или надломы (а также эпифизеолизы) с угловым смещением периферического отломка кпереди.

Отказ от репозиции приводит к ограничению разгибания в локтевом суставе. В таких случаях показана следующая техника исправления оси плеча:

1) под нижний конец центрального отломка подкладывают валик;

2) конечность сгибают в локтевом суставе до прямого угла, что выводит венечный отросток локтевой кости на переднюю поверхность периферического отломка;

3) производят сильное отдавливание предплечья по его оси в сторону локтевого сустава, – при этом венечный отросток отодвигает назад смещенный кпереди периферический отломок;

4) осуществляют иммобилизацию конечности, согнутой в локтевом суставе до 90° сроком на две недели.

После наложения гипсовых повязок нужно проверять наличие пульса на лучевой артерии и в дальнейшем тщательно следить за состоянием периферии конечности: появление цианоза, отечности, онемения, боли свидетельствует о нарушении кровообращения и требует немедленного ослабления повязки во избежание развития ишемической контрактуры. Если отек сразу не уменьшается, снимают повязку, разгибают конечность в локте на 20-30° и подвешивают ее вертикально с помощью клеевого вытяжения – на область локтя кладут пузырь со льдом. При этом легко происходит смещение отломков, но для спасения конечности этим приходится пренебречь. Если эти мероприятия не дают быстрого эффекта, необходимо сделать разрезы в локтевом сгибе и по волярной поверхности предплечья рассечь фасциальный футляр сгибателей, при этом из разреза выводят отечные мышцы, опорожняют гематому, освобождают от сдавления кубитальную артерию (если она разорвана, то накладывают лигатуры). Недостаточно энергичное вмешательство может в течение 3-4 часов привести к тяжелым стойким последствиям, характерным для контрактуры Фолькмана.

На 6-й день после репозиции делают контрольные рентгеновские снимки: если обнаруживается вторичное смещение, производят вторичную репозицию при отсутствии отека и вновь накладывают гипсовую повязку. Консолидация отломков слабой мозолью наступает к 12-14-му дню. Учитывая слабость костной мозоли и незавершенные репаративные процессы в мягких тканях, снимают гипсовую повязку через 3 недели и подвешивают руку на косынку на 7-10 дней, после чего назначают щадящую активную гимнастику под наблюдением врача. Всякие форсированные попытки ускорить разработку движений вызывают отрицательную реакцию ребенка и ведут к рефлекторной контрактуре мышц. Раннее применение тепловых процедур нецелесообразно, оно способствует избыточному образованию костной мозоли.

Если при нарушениях кровообращения гипс был заменен вытяжением, его надо продолжать до 8-10-го дня, после чего, в случае смещения отломков, производят под наркозом вторичную репозицию и вновь накладывают гипс. В общем прогноз при чрезмыщелковых переломах благоприятный, если не было большой травматизации периартикулярных тканей и репозиция отломков удалась. Развивающаяся иногда избыточная мозоль или оссифицирующий миозит исчезают самостоятельно, если предоставить конечности покой в гипсовой повязке на 4-6 недель. Раннее оперативное иссечение оссификата обычно ведет к рецидиву. При неустраненном осевом отклонении – смещении периферического отломка в ульнарную сторону – развивается варусная деформация. Иногда она обусловлена чрезмерным ростом наружного или замедленным ростом внутреннего мыщелка. При отклонении, превышающем 20°, показана надмыщелковая остеотомия не раньше 1 года после травмы.

Перелом наружного мыщелка плеча

Перелом возникает в результате падения на кисть при сильно согнутом локте и прогибе его внутрь, при этом на наружный мыщелок передается удар по лучевой кости. Возможен и другой механизм перелома – удар по заднемедиальной стороне локтевого отростка. Плоскость перелома проходит от наружного мыщелка косо вниз и внутрь и переходит на блок. Распознается перелом по резкой болезненности на наружной стороне локтя и по увеличению вальгусного положения локтя. Сокращением прикрепляющихся мышц отломок часто смещается книзу и ротируется на 90-180°. На рентгеновских снимках у маленьких детей такой перелом иногда не виден, так как плоскость перелома может проходить по хрящевой части.

При незначительном смещении отломка его иногда удается вправить, придав локтю варусное положение и отдавливая отломок снизу вверх кзади и кнутри. Локоть сгибают под острым углом и иммобилизуют на 3 недели гипсовой повязкой. На 2-й, 5-й и 9-й день производятся контрольные рентгеновские снимки, чтобы своевременно обнаружить возможное смещение отломка. Предпочтительно при таких переломах открытое вправление и фиксация отломка спицей и кеттутовыми швами за надкостницу (одного сшивания надкостницы недостаточно, так как швы фиксируют только верхний отдел отломка). При операции через заднелатеральный разрез по Кохеру удаляют кровяные сгустки, вправляют смещенный отломок, состоящий из наружного мыщелка с головчатым возвышением и частью бока, и фиксируют спицей, которую проводят через костную часть отломка вне головчатого возвышения в плечевую кость, и кеттутовыми швами на надкостницу. Гипсовую лонгету накладывают на 3 недели при согнутом под прямым или острым углом локте (в некоторых случаях, при тенденции отломка к смещению кзади, гипс накладывают при разогнутом локте).

Если отломок остается невправленным, то получается существенное ограничение движений в суставе и сильное его вальгирование, так как наружный отдел плечевой кости отстает в росте. В будущем усиливающаяся деформация локтя приводит к перерастяжению локтевого нерва и парезу его, что может потребовать оперативного перемещения нерва на переднюю поверхность плеча или остеотомии для исправления деформации плечевой кости.

Переломы медиального мыщелка плеча

У детей они встречаются редко, отломок чаще всего смещен незначительно и поддается бескровному вправлению, после чего накладывается вытяжение на отводящей шине для раннего начала гимнастики, сращение наступает к 12-14-му дню. При большом смещении производится открытое вправление через разрез по переднемедиальной стороне локтевой кости, отломок фиксируется спицей и швами за надкостницу.

Переломы медиального надмыщелка чаще наблюдаются у детей среднего и старшего возраста. У детей до 5 лет диагноз может быть поставлен только по клинической картине, так как на рентгенограмме хрящевой надмыщелок не дает тени. Это повреждение возникает в результате сильного отведения предплечья при чрезмерном разгибании в локтевой кости в результате натяжения внутренней боковой связки и сгибательных мышц предплечья. Плоскость перелома часто проходит по апофизарной зоне, так что эти переломы носят характер апофизеолизов.

Клинически отмечается припухлость, кровоизлияние и резкая болезненность по внутренней стороне локтевого сустава и увеличение физиологического вальгусного положения локтя. В свежих случаях, до появления отека, можно прощупать подвижный отломок, смещенный книзу. При согнутом локте пальцем легко перевести отломок кверху и прижать его к плечевой кости, где он и фиксируется глубокой гипсовой лонгетой от середины плеча до основания пальцев. При наличии большой гематомы ее предварительно опорожняют шприцем.

Отрыв медиального надмыщелка часто возникает в сочетании с подвывихом или вывихом в локтевом суставе, и при неумелом вправлении отломок вместе с прикрепляющимися к нему мышцами, связкой и краем суставной сумки может ущемиться в щели сустава между блоком плечевой кости и полулунной вырезкой локтевой кости. Ущемленный отломок блокирует сустав, движения при этом почти невозможны, на внутренней поверхности локтя отломок не прощупывается. Диагноз внедрения отломка в сустав подтверждается рентгенограммами.

Методика лечения этих осложненных переломо-вывихов следующая:

1. В свежих случаях (до 3 суток) под наркозом возобновляют вывих или подвывих, сильно вальгируя локоть, разгибают конечность, отводят кисть в тыльно-лучевую сторону (для натяжения прикрепляющихся к отломку мышц) и вновь вправляют подвывих или вывих. Как правило, ущемленный отломок выскальзывает из суставной щели. После этого сгибают конечность в локте до прямого угла, пальцем перемещают отломок кверху и фиксируют гипсовой лонгетой к плечевой кости. Показана иммобилизация на 18-21 день.

2. При давности перелома от 4 до 10 дней бескровное извлечение отломка почти невозможно. В этих случаях при визуальном рентгеновском контроле через кожу передневнутренней поверхности локтя вводят однозубый острый крючок, цепляют им отломок или прикрепляющиеся к нему связку и мышцы и при вальгировании локтя оттягивают их кнутри. После удаления крючка конечность сгибают в локте до прямого угла, пальцем устанавливают отломок и гипсовой лонгетой прижимают его к плечевой кости.

3. После 10-12 дней извлечение отломка крючком не всегда удается, и требуется оперативное вмешательство: разрез по передневнутренней поверхности локтевого сустава, извлечение внедрившегося отломка, подшивание его к плечевой кости за надкостницу или спицей (а иногда и полное ого удаление с подшиванием прикрепляющихся к нему мышц и связки к плечевой кости) и зашивание разорванной суставной сумки, гипс на 18-21 день.

Во всех случаях при смещении отломка более чем на 0,5 см необходимо тщательное его вправление, в противном случае длительно остается небольшая сгибательная контрактура и вальгусная деформация.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *