Травмы нижних конечностей у детей

Травмы нижних конечностей — это достаточно распространенный вид травм детского возраста, которые могут произойти в любой момент, т.к. именно нижние конечности подвергаются постоянной большой нагрузке и воздействию на них различных опасных факторов. В нашей статье мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся в детском возрасте подобные травмы.

Переломы бедра

Переломы шейки бедра

Эти переломы являются следствием падения с большой высоты на стопу или колено при некоторой ротации конечности или при сильном ударе в область большого вертела (попадание под автомобиль).

В зависимости от локализации различают медиальные и латеральные переломы шейки бедра. Медиальный перелом проходит по внутрисуставной части шейки, иногда вблизи эпифизарного хряща, так что их относят к эпифизеолизам. Обычно одновременно с головкой отщепляется и часть метафиза. Во время родов при низведении ножки может произойти эпифизеолиз головки бедра. Если применить при этом вытяжение по Шеде, отделившаяся головка вправляется. Латеральные переломы реже сопровождаются смещением отломков, чаще всего это сколоченные переломы, при которых имеется боль в тазобедренном суставе, но больной ребенок иногда в состоянии слегка поднимать ногу. При смещении отломков конечность ротирована кнаружи, большой вертел располагается выше розер-нелатоновской линии, поднимание ноги невозможно. Диагноз и локализация перелома уточняются рентгеновским снимком.

Лечение у детей переломов шейки бедра без смещения отломков заключается в постоянном вытяжении за голень клеолом с грузом в 2-3 кг на шине для нижней конечности в среднем физиологическом положении, при большом отведении бедра и некоторой ротации внутрь. Фиксация отломков достигается и гипсовой повязкой, накладываемой от нижних ребер до пальцев стопы на отведенную и ротированную внутрь конечность; срок консолидации 6-8 недель. В случаях со смещением отломков вправление и фиксация их осуществляются постоянным вытяжением бедра на 8-12 недель с грузом 4-5 кг на стандартной шине при большом отведении и ротации конечности внутрь. При хорошей адаптации отломков иногда целесообразно через 5-6 недель удалить спицу и заменить вытяжение гипсовой повязкой. У беспокойных детей может быть показан остеосинтез с помощью гвоздя уменьшенного размера. При трудно устанавливаемых отломках может возникнуть вопрос об открытом вправлении их с последующим остеосинтезом. Повреждение центральной части эпифизарного росткового хряща может неблагоприятно отразиться на будущем росте конечности, так как после остеосинтеза наблюдается раннее замыкание ростковой зоны. Все же это осложнение является меньшим злом, чем перспектива развития coxa vara (варусные деформации шейки бедра).

Переломы диафиза бедра

Они возникают от непосредственного насилия, сгибания кости при падении на ноги или скручивании при поворотах туловища и фиксированной стопе. Основными факторами в возникновении перелома являются падения, попадания под автомобиль и занятия спортом.

Поперечные переломы наблюдаются иногда при тяжелых родах, в результате неправильных мероприятий при ягодичном предлежании плода. При своевременной диагностике и фиксации шиной или гипсом, а лучше при вытяжении по Шеде консолидация наступает уже через 10-12 дней.

Полные переломы диафиза бедра почти всегда сопровождаются типичными смещениями отломков, зависящими от уровня перелома: при верхних переломах центральный отломок отходит кнаружи и кпереди, периферический смещен кверху, кнутри и кзади; при переломах в среднем отделе соотношения те же, но отклонение центрального отломка кпереди и кнаружи меньше, а отклонение периферического кзади – больше; при переломе в нижнем отделе центральный отломок отклонен кпереди и кнутри, а периферический отходит кзади и кверху.

Диагноз при смещении отломков ставится на основании укорочения конечности, боли при попытках к движению и при ощупывании и патологической подвижности на протяжении бедра. При надломах и поднадкостничных переломах имеется только локальная боль, так что перелом может быть установлен лишь рентгеновским снимком.

Лечение при переломах без смещения отломков состоит в наложении круговой гипсовой повязки с тазовым поясом на 18-25 дней. При смещении отломков проводится анестезия места перелома. У детей до 4-5 лет применяется вытяжение за кожу вертикально подвешенной конечности по Шеде, противотягой служит вес соответствующей половины таза, приподнятой над поверхностью кровати.

При косых, спиральных и оскольчатых переломах достаточен груз для бедра в 4-5 кг, для голени – 2 кг, чтобы ликвидировать смещение отломков по длине. Смещение по ширине само устраняется давлением натянутого мышечного футляра, окружающего кость. При поперечных переломах для устранения смещения по длине на бедро подвешивают груз в 7-10 кг, при этом нередко устраняется смещение и по ширине вследствие давления мышечного футляра. Если смещение по ширине через сутки не ликвидировалось, то под наркозом производят ручное вправление отломков и убавляют груз до 4 кг. Устранение бокового смещения может быть достигнуто системой боковых тяг и валиков. С первых же дней больной ребенок занимается активной гимнастикой стопы, двигает надколенником, сокращая четырехглавую мышцу бедра.

К 10-12-му дню на рентгенограмме обычно видно начало образования костной мозоли, к 18-21-му дню больные с косыми или винтообразными переломами могут уже самостоятельно поднимать ногу. Если костная мозоль хорошо выражена, спицу удаляют и приступают к активной гимнастике для коленного сустава. К 25-28-му дню больные встают на ноги и обучаются ходьбе в специальном манеже или с помощью костылей.

В нижнем отделе диафиза и в метафизе бедра нередко встречаются косые и вколоченные переломы без смещения или со смещением отломков под углом. После устранения углового смещения переломы иммобилизуются гипсовой повязкой на 18-25 дней или вытяжением бедра при согнутых под углом 90° коленном и тазобедренном суставах.

Переломы нижнего отдела бедра у детей старшего возраста изредка встречаются в виде эпифизеолизов, иногда сочетающихся с межмыщелковым переломом. Это повреждение возникает при переразгибании в коленном суставе, иногда с боковым прогибом. Для клинической картины характерна деформация и болезненность в области повреждения.

Лечение состоит в одномоментном вправлении путем тракции за голень и сгибания в коленном суставе, иммобилизации круговой гипсовой повязкой при полусогнутом колене на 3-4 недели, после чего приступают к гимнастике. Полную нагрузку на конечность дают через 4-6 недель. При запоздалом поступлении больных (через 6-8 дней) бескровную репозицию сделать уже трудно, иногда приходится срочно оперировать в тех случаях, когда центральный отломок придавливает сосуды и нервы подколенной области. При запоздалой репозиции не всегда удается добиться полного вправления отломков, – прогиб кзади допустим до 40-15° (это дает временное ограничение сгибания в колене), но боковые угловые смещения приводят к X- или О-образной деформации, которые с ростом кости не исправляются и могут потребовать корригирующей остеотомии. После эпифизеолиза иногда наблюдается раннее замыкание ростковой зоны, что у детей младшего возраста может привести к замедлению роста и укорочению бедра.

Изредка наблюдаемые у детей старшего возраста Т-образные переломы нижнего конца бедра лечатся скелетным вытяжением за большеберцовую кость. Консолидация наступает через 25-28 дней. При больших смещениях отломков может потребоваться открытое вправление и остеосинтез.

Повреждения коленного сустава

Вывихи в коленном суставе у детей не встречаются, ушибы часто сопровождаются кровоизлиянием в сустав, причем определяются сглаженность контуров сустава, припухлость, боль при ощупывании и движениях и баллотирование надколенника. Пункцией у верхненаружного края надколенника эвакуируют из сустава кровь и накладывают гипсовый тутор. Через 4-5 дней больному разрешается хождение. Гипс снимают на 10-12-й день с последующим лечением ваннами, массажем и гимнастикой.

В ряде случаев при гемартрозе коленного сустава на рентгенограммах обнаруживают перелом надколенника или межмыщелкового возвышения большеберцовой кости.

Перелом надколенника

Перелом надколенника может возникнуть в результате падения на колено или вследствие чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра при резком разгибании в коленном суставе (иногда оба механизма травмы действуют совместно). Клинически определяется боль при ощупывании надколенника и разгибании колена, при расхождении отломков пальпируется щель между ними.

Лечение перелома надколенника без смещения отломков проводится на шине для нижней конечности, в течение 1-2 дней прикладывают пузырь со льдом. С 4-5-го дня заставляют больного двигать надколенником, при этом сокращается четырехглавая мышца бедра. С 6-го дня приступают к активным движениям в коленном суставе, так что к 14-16-му дню больной может ходить.

Гимнастику и ванны продолжают до одного месяца. Перелом надколенника можно лечить и в гипсовом туторе, накладываемом на 3 недели, при этом с 10-го дня больному разрешают ходить.

При смещении отломков показано хирургическое лечение для сближения и фиксации отломков круговым шелковым, капроновым или проволочным швом и сшивания матрацными швами надкостницы и сухожильно-апоневротического аппарата. Гипсовую повязку накладывают на 3-4 недели.

Переломы костей голени

Непосредственными причинами переломов являются наезды автомобиля, велосипеда, ушибы тяжестью, падения, занятия спортом.

Эпифизеолизы проксимального эпифиза большеберцовой кости

Они редки и возникают в результате как прямого, так и непрямого насилия, характеризуются болезненностью ниже колена и болью при движениях. На глаз видна деформация. При смещении эпифиза кзади (при прямом механизме травмы) вправление и иммобилизация гипсовой повязкой производятся при сгибании в коленном суставе. При смещении эпифиза кпереди в результате чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы бедра вправление и иммобилизация гипсовой повязкой производятся при полном разгибании в коленном суставе и тракции голени. Срок сращения при эпифизеолизах 4-6 недель.

Переломы проксимального эпифиза большеберцовой кости

Они крайне редки и возникают у подростков в результате чрезмерного напряжения четырехглавой мышцы, при этом отрывается и смещается кверху языкообразный отросток переднего отдела эпифиза. Диагноз ставится по локальной болезненности и невозможности поднять вытянутую ногу.

При смещении отломка до 1-2 мм достаточно иммобилизации гипсовым тутором на 3-4 недели, при большем смещении необходимо открытое вправление и укрепление отломка швом или гвоздем.

В результате приложения усилия к наружной поверхности колена у детей наблюдаются поперечные переломы верхнего метафиза большеберцовой кости с одновременным переломом малоберцовой ниже ее головки. Эти переломы распознаются по локальной болезненности, припухлости и деформации голени с прогибом внутрь. На рентгенограммах наблюдается угловое смещение отломков большеберцовой кости. Вправление производится путем сильного прогибания голени внутрь на валике, иммобилизация гипсовой повязкой от верхней трети бодра до пальцев на 18-21 день, хождение в гипсе разрешается с 7-10-го дня.

Переломы диафизов

Переломы диафизов костей голени без смещения отломков, надломы и поднадкостничные переломы лечат круговой или лонгетной (в случае большого отека) гипсовой повязкой. Сращение наступает спустя 18-25 дней, при поперечных переломах сроки в 1,5 раза больше. Для предупреждения возникновения в повязке после исчезновения отека угловых смещений отломков необходимо придать стопе вальгусное положение.

При поперечных переломах со смещением отломков под общим или местным наркозом осуществляют вправление путем тракции за стопу и давления на выступающий конец отломка, далее иммобилизацию круговой гипсовой повязкой от верхней трети бедра до пальцев при слегка согнутом колене на 25-35 дней. В первые дни необходимо следить за состоянием пальцев стопы – появление признаков нарушения кровообращения требует немедленного рассечения повязки по всей длине.

Косые, винтообразные и оскольчатые переломы со смещением отломков лечатся вытяжением за кожу голени на шине для нижней конечности с грузом 3-4 кг, иногда применяют корригирующие боковые тяги и валики. С первых дней больным назначают активную гимнастику для стопы и надколенника. На 12-15-й день в зависимости от возраста вытяжение сменяется круговой гипсовой повязкой для хождения с помощью манежа или костылей, что нельзя считать большой нагрузкой.

У детей старшего возраста при больших смещениях отломков и при оскольчатом переломе применяют до 3 недель скелетное вытяжение за пятку спицей, проведенной на 2-3 см книзу и кзади от верхушки внутренней лодыжки, с последующим переводом на циркулярную гипсовую повязку. После снятия на 21-28-й день гипса отечности стопы и голени при такой методике лечения у детей почти не бывает.

Повреждения области дистальных эпифизов

Повреждения области дистальных эпифизов костей голени представлены у детей в виде эпифизеолизов, переломов эпифиза большеберцовой кости, переломов лодыжек и разрывов тибио-фибулярного синдесмоза. Чаще всего наблюдаются эпифизеолизы большеберцовой кости, нередко вместе с эпифизом отщепляется часть метафиза.

Эти переломы зачастую возникают в результате непрямого насилия при чрезмерном сгибании или разгибании в голеностопном суставе, а также при подвертывании стопы кнутри или кнаружи. В зависимости от механизма травмы эпифиз может сместиться в любую сторону, но чаще кзади или кнаружи. Если смещение совершается по ширине, то, как правило, оно не сопровождается повреждением ростковой зоны, угловые же смещения могут дать нарушение целости росткового хряща, что в дальнейшем отражается на росте кости. Часто встречаются эпифизеолизы большеберцовой кости без смещения отломков. На рентгенограммах видно только некоторое расширение эпифизарной ростковой зоны, а через 8-10 дней на контрольных снимках обнаруживается периостальная мозоль.

Сопутствующим повреждением часто бывает перелом малоберцовой кости или эпифизеолиз наружной лодыжки. Клинически диагноз ставится по резкой болезненности при ощупывании нижнего конца большеберцовой кости на уровне эпифизарной зоны, здесь же отмечаются припухлость и боль при движениях стопы. При отсутствии смещения накладывают циркулярную гипсовую повязку до верхней трети голени. Смещенный эпифиз вправляют под наркозом, обеспечивающим минимальную травматизацию ростковой зоны; при смещении кзади – тракция разогнутой стопы, постепенное доведение ее до среднего положения с одновременным отдавливанием голени кзади; при смещении кнаружи – тракция стопы и отклонение ее внутрь с отдавливанием голени кнаружи.

При эпифизеолизе с отщеплением костного фрагмента метафиза тракцию стопы сочетают с небольшими ротаторными движениями для того, чтобы получить лучшую адаптацию неровных поверхностей отломков метафиза. После вправления конечность иммобилизуется круговой гипсовой повязкой (при большом отеке повязку сразу рассекают) на 3-4 недели. Хождение с помощью костылей разрешается с первых дней.

Переломы эпифиза большеберцовой кости

Они являются результатом многообразных механизмов травмы, связанных с разнообразными движениями стопы. Различают переломы наружного, среднего и внутреннего отдела эпифиза, а также переднего и заднего его краев. Перелом наружного отдела эпифиза возникает при сильном вальгировании стопы. В результате натяжения тибио-фибулярных связок происходит отрыв наружного края эпифиза большеберцовой кости. Отломок смещается кнаружи и иногда кпереди, имеется локальная болезненность при ощупывании и при вальгировании стопы. В большинстве случаев отломок удается вправить пальцевым прижатием при разогнутой стопе, в отдельных случаях возможно только открытое вправление. Переломы среднего, переднего и заднего отделов эпифиза не дают значительных смещений.

Перелом внутреннего отдела эпифиза возникает в результате подвертывания и скручивания стопы. Клинически определяются припухлость и болезненность по передневнутренней стороне эпифизарной зоны. На рентгенограммах виден перелом внутреннего отдела эпифиза, часто с отщеплением костной ткани метафиза. Вправление отломка производится пальцевым прижатием при вальгировании и отведении стопы.

Иммобилизация при переломах эпифизов осуществляется круговой гипсовой повязкой от верхней трети голени до пальцев на 3-4 недели, при переломах внутреннего отдела эпифиза – на 5-6 недель. В отличие от эпифизеолизов при переломах эпифиза всегда более или менее повреждается ростковая зона. Значительное разрушение зоны роста встречается при переломах внутреннего отдела эпифиза, в связи с чем нередко наблюдается раннее замыкание ростковой зоны в медиальном отделе, что влечет за собой отставание этого отдела в росте при продолжающемся росте в среднем и латеральном отделах и росте малоберцовой кости. В результате через некоторое время выявляется прогрессирующая варусная деформация, нуждающаяся в корригирующем оперативном вмешательстве. Поэтому прогноз при переломе внутреннего отдела эпифиза большеберцовой кости следует ставить с осторожностью.

Вывих в тазобедренном суставе

Вывихи в тазобедренном суставе у детей сравнительно редки и наблюдаются главным образом у детей старшего и среднего возраста. Чаще всего встречаются задние подвздошные вывихи, реже седалищные и запирательные, изредка передние подвздошные вывихи и подвывихи со стоянием головки бедра на верхнезаднем крае вертлужной впадины. В редких случаях при ее переломах впадины могут наблюдаться не резко выраженные центральные вывихи бедра.

Диагноз вывих бедра ставится легко по характерному вынужденному положению конечности (при самом частом заднем вывихе – полусогнутое с ротацией внутрь), сильной боли и ограничению движений. Диагноз подтверждается стоянием верхушки большого вертела выше или ниже розер-нелатоновской линии (в зависимости от вида вывиха) и рентгеновским снимком.

Вправление вывиха бедра производится по одному из способов, общепринятых у взрослых (Джанелидзе, Кохера), но обязательно под наркозом, по избежание излишней травматизации головки бедра. При сочетании вывиха с другими тяжелыми повреждениями у больного может быть рекомендован способ вправления по Сомихину. После вправления вывиха на конечность накладывается гипсовая лонгета сроком на 4-5 дней. После снятия ее приступают к активной гимнастике. Движения в суставе восстанавливаются в полном объеме уже к 10-12-му дню, однако, учитывая частоту появления в дальнейшем деструктивных явлений в головке бедра, обусловленных травматизацией ее, осторожную нагрузку следует разрешать не раньше чем через 4 недели, а полную – к 3 месяцам.

Повреждения стопы

Переломы пяточной и таранной костей у детей возникают при падении с большой высоты на стопы, переломы же других костей предплюсны, плюсневых костей и пальцев – при ушибах или сдавлении стопы. Во всех случаях необходимы рентгеновские снимки, причем во избежание ошибки надо помнить, что у детей до 16-17 лет шиловидный отросток пятой плюсневой кости сохраняет отдельное ядро окостенения, задний отросток таранной кости имеет вид отдельной косточки.

Перелом пяточной кости сопровождается резкой болезненностью при ощупывании нижней и боковых поверхностей пятки и несколько позже появляющимися кровоизлияниями на боковых поверхностях пятки. Плоскость перелома обычно проходит через средний отдел пятки. Смещение отломков и размятие кости наблюдается редко.

Переломы таранной кости у детей редки, обычно повреждается шейка. В клинической картине отмечаются значительная болезненность на тыле стопы и боль при движениях стопы. Смещение отломков наблюдается очень редко, в этих случаях производится бескровное вправление, а иногда и открытая репозиция.

Переломы пяточной и таранной костей у детей хорошо срастаются при иммобилизации круговой гипсовой повязкой с отмоделированным сводом стопы в срок 3-4 недели, в дальнейшем до 3-6 месяцев следует обязательно пользоваться супинатором.

Переломы плюсневых костей при смещении отломков нуждаются в бескровном моделировании деформированной стопы с наложением гипсовой повязки на 18-24 дня, в дальнейшем обязательно пользование супинатором. Даже при не полностью устраненных смещениях, конфигурация плюсневых костей у детей младшего возраста хорошо восстанавливается.

Переломы фаланг пальцев возникают от ушибов тяжестью или при воздействии насилия по оси пальца, отломки мало смещаются. Показана иммобилизация гипсовой повязкой на 12-15 дней.

Изредка у детей бывают вывихи в таранно-ладьевидном сочленении, они требуют бескровного (иногда оперативного) вправления и иммобилизации гипсовой повязкой на 3-4 недели с последующим пользованием супинатором.