Врожденный вывих бедра

Врожденный вывих бедра – это одно из проявлений аномального развития тазобедренного сустава, которое возникает на ранних стадиях внутриутробного развития плода.

Развитие врожденного вывиха бедра

Впадина тазобедренного сустава

В случаях врожденных экзартикуляций, когда головка находится вне сустава, суставная впадина совершенно не развивается. Развитие ее связано с функциональным раздражением головкой. У 3-4-месячных зародышей суставная впадина имеет овальную форму – она вытянута кверху и кзади. Неразвитая впадина дополнена хрящевым краем, образующим вокруг нее перстень, выполняющий дефект в верхней части и выравнивающий неровности костной поверхности. Суставная впадина вместе с чашей образует больше чем полушарие, таким образом, больше чем 180% всей поверхности.

После родов овальная форма суставной впадины переходит постепенно в круглую форму, хрящ вертлужной губы оссифицируется и дополняет края крыши. Постепенное окостенение может наблюдаться на рентгеновских снимках, края суставной впадины дополняются все новыми аппозициями. Суставная впадина охватывает у новорожденных 1/3 поверхности головки бедра, остальную часть покрывает волокнисто-хрящевой ободок, проходящий по краю вертлужной впадины и улучшающий сочленение с головкой бедренной кости. В конце первого года жизни 42% поверхности головки бывает уже охвачено суставной впадиной, в 3-летнем возрасте – 54%, а в 5-летнем возрасте – 57% поверхности головки.

Ось шейки и головки у новорожденных пересекает суставную впадину. С возрастом между 1-м и 6-м годом изменяется расположение шейки и головки так, что в возрасте 6 лет их ось пересекает верхний край У-образного хряща.

Изменение положения и расположения суставной впадины заключается в том, что в зародышевом периоде суставная впадина располагается больше вентрально и проксимально, а по мере развития таза перемещается дистально и больше кзади и занимает фронтальное положение. Суставная впадина у новорожденных мальчиков обращена равномерно как кпереди, так и кнаружи, у девочек же – несколько кпереди и больше кнаружи. У женщин суставная впадина расположена более фронтально, чем у мужчин. Этим обстоятельством и объясняется более часто встречающийся врожденный вывих бедра у девочек.

Суставная впадина заканчивает свое формирование к 10 годам. После 10 лет суставная впадина вследствие физиологических условий уже не изменяет своей формы. У-образный хрящ срастается к 13-16 годам. Однако это еще не значит, что форма суставной впадины в дальнейшем уже не может измениться. При coxa vara congenita (крайне редкая, недостаточно изученная деформация, которая сочетается с дефектом проксимального отдела и укорочением бедра вплоть до микромелии, иногда с поражением дистальных отделов конечности) крыша впадины приблизительно до 10 лет в норме, после 10 лет, приспосабливаясь к головке, становится крутой. Также при асептических некрозах головки бедренной кости и при детских спинномозговых параличах возникают вторичные деформации суставной впадины. Настоящие наблюдения указывают на то, что суставная впадина, уже развитая, очень чутко реагирует на всякое анатомическое изменение головки бедренной кости. Правильно образованный тазобедренный сустав является результатом правильной анатомической формы кости и правильной функции.

Развитие антеторсии

Головка бедренной кости у зародышей в начале развития обращена кзади – стоит в положении ретроверсии от 4 до 11°. Приблизительно в середине эмбрионального периода головка и шейка бедренной кости поворачивается кпереди и к концу беременности составляет антеторсию в 20-40°. В первые годы жизни ребенка эта значительная антеторсия снова выравнивается, с тем чтобы достичь у взрослых 8-11°.

Развитие бедренной кости

У взрослых головка бедренной кости имеет правильную округлую форму. У зародыша задняя часть головки в области центрального углубления уплощена и имеет эллиптическую форму. По сравнению с величиной всего тела головка приблизительно в 2 раза больше, чем у взрослых. Шейка коротка и массивна. Длинная, тонкая шейка образуется только во второй половине первого десятилетия, когда приобретает обычную форму. Большой вертел у зародышей и новорожденных массивный, малый вертел направлен кзади. Головка бедренной кости зародыша проявляет определенную ретроверсию, передняя сторона шейки длиннее, чем задняя. У более зрелых зародышей и у новорожденных эта ретроверсия постепенно выравнивается и в послеродовом периоде совершенно исчезает.

Суставная впадина при вывихе, так же как и суставная впадина зародыша, в первой половине эмбриональной жизни имеет грушевидную форму, верхняя, задняя грань которой не развита, головка мала. Суставная впадина при вывихе, таким образом, является результатом запоздалого развития тазобедренного сустава, таза и всей тазобедренной области.

Антропоидное возникновение вывиха

У млекопитающего нижние конечности в продолжение всей жизни остаются в положении флексии. Врожденных вывихов бедра у них почти нет. У человека бедренная кость после рождения переходит из флексии в экстензию, при рождении до полной экстензии не хватает 30°, до полной аддукции – 20°. Указанный переход означает существенное статическое изменение. Продольные мышцы бедра препятствуют экстензии и при экстензии выталкивают головку из суставной впадины.

Симптомы и диагностика

Развитие вывиха у ребенка первого года жизни таково, что при рождении его находят только в совершенно исключительных случаях. При исследовании детей 3 месяцев преобладают легкие процессы дисплазии и подвывихов, вывихи встречаются редко; при исследовании детей 5-6 месяцев процент люксаций уже увеличивается и некоторые из этих вывихов бывают уже очень высокими. Чем ребенок старше, тем больше преобладает люксация над прелюксацией и сублюксацией.

Травмы во время родов не оказывают никакого влияния на возникновение врожденной дисплазии. Ушибы у ребенка первых месяцев после рождения также не являются причиной врожденного вывиха бедра, так как ушиб не может вызвать запоздавшее окостенение всего таза.

Люксация всегда интракапсулярная, головка растягивает суставную капсулу и остается постоянно внутри капсулы. В дальнейшем развитии смещения решающее значение имеет и то, насколько мощно развита связка головки бедра.

А. Анатомические изменения у детей первых 6 месяцев жизни

Наиболее легкой степенью повреждений является запоздавшее окостенение ядра головки. При этом наружный край суставной впадины нормально развит, головка расположена центрально в суставной впадине. Это состояние не является еще дисплазией бедренной кости, запоздавшее окостенение головки может быть вызвано и недостаточностью функции щитовидной железы.

Первая группа – предвывих

Ядро головки окостеневает поздно, крыша крутая, образует с горизонталью угол больше 30°, линия Шентона при вытянутых нижних конечностях и с коленными чашечками, обращенными кпереди, остается не нарушенной.

Предвывихи излечиваются самопроизвольно, пока не связаны с аддукторной контрактурой. Если же абдукция тазобедренного сустава ограничена, они переходят постепенно во вторую группу.

Вторая группа – подвывих

Окостенение ядра головки задерживается, крыша немного круче, чем в первой группе. Головка сдвинута вверх напротив наружного края суставной впадины. Линия Шентона нарушена, при абдукции головка не соскальзывает в сустав. Это состояние, до лечения, связано с ограничением абдукции, являющейся наиважнейшим признаком сублюксации. Если нет полной абдукции бедренной кости, головка давит на наружный край суставной впадины и препятствует окостенению ее наружного края. Только после устранения аддукторной контрактуры возможно дальнейшее нормальное развитие сустава. Иногда можно достичь расслабления аддукторной контрактуры и системными абдукторными движениями, проводимыми матерью после родов и в первые месяцы после родов, или абдукторным положением – вкладыванием полотна или пеленок между ножками. Если этим способом не удастся устранить абдукцию, тогда уж нет надежды, что наступит самопроизвольное излечение. Головка останется или в положении подвывиха, или постепенно перейдет в полный вывих.

Третья группа – вывих

При полном вывихе окостенение головки задерживается, крыша очень крутая. Головка лежит латерально и проксимально от суставной впадины. Линия Шентона существенно нарушена, абдукция ограниченная, чаще меньше ограниченная, чем при подвывихе. При осторожном отведении головка отчетливо соскальзывает через наружный край суставной впадины (симптом Маркса). У больных, леченных с самого начала приемами отведения или абдукторным положением, может быть и при полном вывихе в раннем возрасте свободная абдукция. Полный соскальзывающий вывих может быть развит уже и при рождении, но обыкновенно он развивается из первоначального состояния прелюксации позже. К третьей группе относят наряду с соскальзывающей люксацией и высокие люксации, не соскальзывающие; головка в таких случаях отделена от наружного края суставной впадины.

Б. Анатомические изменения у детей старше одного года

Subluxatio coxae – подвывих

Подвывих является переходным состоянием к развитию полного вывиха, но может быть и состоянием длительным. В школьном, юношеском и зрелом возрасте встречаются больные, у которых подвывих остался навсегда. Головка при этом находится только частично в суставной впадине, половина и даже 2/3 головки расположены вне суставной впадины. Инклинационный угол бывает увеличен, и порок принимается за coxa valga luxans. Нахождение головки в положении подвывиха может быть иногда вызвано высокой антеторсией, при этом нащупывается головка спереди в виде бугра, выпячивающего мягкие ткани.

Luxatio marginalis – краевая люксация

Головка опирается о наружную грань суставной впадины и прощупывается впереди во впадине между mm. rectus femoris и sartorius, с одной стороны, и m. tensor fasciae latae – с другой. Суставная сумка вытянута, головка давит на наружную грань суставной впадины и препятствует окостенению хрящевого лимба. Наружный край суставной впадины совсем не развивается, в непосредственной близости от первоначальной суставной впадины возникает новая суставная полость, широко соединенная с первоначальной суставной впадиной. Только нижняя часть суставной впадины с течением времени выполняется соединительной тканью, а также спайками между капсулой и суставной впадиной. Вправление становится невозможным относительно поздно, после 10 лет жизни ребенка. Головка, опиравшаяся о костную поверхность таза, вскоре теряет свой хрящевой покров, относительно рано по своей медиальной стороне уплощается и имеет коническую или буферную форму.

Luxatio supracotyloidea – передний вывих

Головка лежит вне сустава над наружной гранью суставной впадины, которая лучше развита, чем при краевом вывихе. Головка вытягивает за собой суставную капсулу. Новообразованная суставная полость широко соединена с первоначальной суставной впадиной – чем больше головка смещается вверх, тем больше суживается капсула в месте хрящевидного лимба и образует так называемый перешеек.

Суставная впадина у маленьких детей пустая и хорошо развита, у более старших выполнена соединительной тканью и частью сросшаяся с суставной капсулой. После устранения хрящеподобного лимба видно, что первоначальная суставная впадина имеет овальную, почти трехгранную форму с основанием, расположенным дистально. Эта форма получается потому, что limbus cartilagineus в своем наружном верхнем квадранте не окостеневает и остается хрящевым.

Головка бедренной кости у маленьких детей деформирована, снаружи уплощена, имеет коническую форму. Хрящ в местах соприкосновения его с подвздошной костью поврежден. Над первоначальной суставной впадиной у более старших детей образуется новая суставная впадина, сначала совсем мелкая, затем она становится глубже вследствие образования деформирующих изменений. В этой новообразованной суставной впадине головка может удерживаться всю жизнь. Механическое напряжение головки всегда значительное, и поэтому в зрелом возрасте возникают, как правило, тяжелые деформирующие изменении.

Luxatio intermedia – боковой, латеральный, вывих

При дальнейшем передвижении наверх кзади головка задерживается на вертикальной грани, в месте разграничения передней и задней поверхности подвздошной кости. При наличии экстензии тазобедренного сустава головка нащупывается сзади на подвздошной кости. Головка в этом месте на некоторое время удерживается, а со временем передвигается дальше кзади и образует задний вывих.

Luxatio ilica – задняя люксация

Путь головки с направлением кзади на наружной поверхности подвздошной кости оставляет колею, пробегающую почти параллельно грани бедренной кости. Головка не соприкасается непосредственно с костью, а только с m. glutaeus minimus, волокна которого под давлением головки атрофируются. На подвздошной кости не возникает новой суставной впадины, даже и в том случае, если задний вывих остается на всю жизнь. Головка утрачивает костную опору.

Бедренную кость с тазом соединяют только мышцы и вытянутая суставная капсула, на которой бедро при ходьбе и при стоянии подвешено. Первоначальная суставная впадина выполнена соединительной тканью и срослась с суставной капсулой. Isthmus бывает узким, непроходимым для головки, иногда бывает закрыт соединительнотканными спайками: головка в большинстве случаев мала, атрофична, приросшаяся к суставной капсуле.

В. Признаки врожденного вывиха

Необходимо различать следующие признаки врожденного вывиха бедра перед тем, как ребенок начинает ходить: асимметрию кожных складок бедра и ягодиц, таз имеет форму женского таза. Если смотреть спереди, то боковой контур подвздошной кости не плоский, а выпуклый. Под гребнем подвздошной кости имеется большая или меньшая выпуклость, придающая тазобедренному суставу выпуклую форму. Эта выпуклость вызвана высоким стоянием большого вертела. В положении на животе сторона с вывихом плоская, менее выпуклая, чем сторона здоровая. Бедро находится в положении наружной ротации.

Этот важный и весьма значительный признак обнаруживается при вывихах примерно в 45% случаев. Укорочение одной конечности наблюдается только при односторонних вывихах, становится заметным высокое стояние вертела и уменьшение расстояния между передней верхней остью и внутренней лодыжкой. Измерение длины у новорожденных весьма затруднительно. Укорочение будет заметнее, если ребенка положить на спинку и согнуть ножки в коленях и тазобедренных суставах до положения прямоугольной флексии, тогда ясно будет заметна разница в длине обеих бедренных костей. Укорочение вывихнутой конечности будет еще более заметно, если ребенка из положения на спине посадить.

При пальпации большой вертел находится над линией Розер-Нелатона. Прощупывание головки осуществляется так: если положить большие пальцы обеих рук на переднюю верхнюю ость, а указательные – на большие вертелы каждой стороны, то можно ощутить большую разницу высоты больших вертелов. Суставные головки редко прощупываются на подвздошной кости сзади, чаще они прощупываются впереди под передней верхней остью. Суставная впадина пуста. У детей со значительной жировой прослойкой результаты пальпирования не удовлетворительны. При попытке придать бедру положение абдукции нащупывается отчетливо выступающие напряженные аддукторы, по сторонам которых имеются углубления. При попытке приведения бедра из положения абдукции иногда ощущают отчетливое соскальзывание (шелест вправления). Этот симптом исследуют таким образом: руку кладут на наружную сторону бедра так, что средний палец находится в области большого вертела, а большой палец обнимает дистальную часть бедра. При определенной степени абдукции наступает в суставе соскальзывание.

Важнейшим признаком вывихнутого бедра является ограничение абдукции. Этот признак отсутствует при дисплазии и при сублюксации. При вывихах абдукция либо ограничена, либо совершенно невозможна – головка упирается в наружный край суставной впадины и бедро стоит в аддукторной контрактуре. Остальные движения тазобедренного сустава совершаются в большем объеме, чем в нормальном тазобедренном суставе.

Аддукция у маленьких детей бывает настолько свободна, что бедро вывихнутой конечности можно положить на паховую область другой стороны. Ротация внутрь и наружу возможна вдвое больше. В здоровой ноге возможна ротация внутрь и наружу до 45°, при вывихе – до 90-100°. Таким образом, общая ротация при вывихах 180-200°.

Не всегда можно найти все признаки и редко имеется возможность, особенно при двусторонних врожденных вывихах бедра, уже после наружного осмотра поставить в раннем возрасте тот или иной диагноз. Но каждый ребенок, у которого будет замечена асимметрия кожных складок, укорочение конечности, ротация бедренной кости кнаружи, ограниченная абдукция и соскальзывание головки, должен быть подвергнут рентгенологическому исследованию.

Г. Признаки у детей, которые начали ходить

Дети с врожденным вывихом бедра начинают ходить обычно в 16-20 месяцев.

У детей, которые начали ходить, врожденный вывих бедра проявляется хромотой на больную ногу, так называемая «утиная походка».

При одностороннем вывихе ребенок хромает на больную ногу, положение конечности по сравнению с положением таза неустойчивое. Головка бедренной кости при каждом шаге перемещается в проксимальном направлении. Причиной хромоты является также симптом Тренделенбурга. Когда ребенок становится на здоровую ногу, напрягаются ягодичные мышцы и своим напряжением удерживают таз в горизонтальном положении.

При врожденном вывихе бедра мышцы и особенно mm. gluteus medius и minimus укорочены и ослаблены, m. gluteus maximus ослаблен. Когда ребенок опирается на больную конечность, ослабленные мышцы не в состоянии удержать таз в горизонтальном положении и таз опускается в здоровую сторону. Вместе с тазом мог бы опуститься и позвоночник. Больной же, стараясь выровнять возникающий статический дефект, в момент опущения ноги па пол отклоняет быстро туловище в бок, в сторону больной ноги: эти сложные движения при хождении производят впечатление колебания в тазобедренных суставах и называются утиной походкой (симптом Дюшена). При исследовании симптома Тренделенбурга ребенок стоит на больной ноге, другую же поднимает. Симптом положительный, если таз в этом положении опустится в здоровую сторону, а больной, желая удержать равновесие, наклоняет туловище в больную сторону.

Рентгенологическая диагностика

Рентгенологический диагноз у новорожденных и у детей раннего возраста возможен. Хотя ядро головки у здоровых детей появляется между 3-5-м месяцем жизни, вывих можно различить по взаиморасположению костей еще до появления окостеневшего ядра.

• Наружный край суставной впадины. Угол крыши находят так: проводят горизонтальную линию через оба У-образных хряща и находят угол, который образует эта горизонтальная с плоскостью наружного края таза.

• Головка бедра. При описании окостенения, величины и формы головки обращают особое внимание на развитие ядра головки и разницу в развитии ядер обеих головок. Задержавшееся развитие проявляется в том, что еще в конце первого полугодия жизни ребенка и позже головка или еще совсем не начала формироваться, или она меньше нормальной.

• Расстояние проксимального конца бедренной кости от таза. Оно показывает боковую отдаленность головки от сустава.

• Линия Шентона. Эта линия получается соединением дистального контура шейки с дистальным контуром partis horizontalis ossis pubis. В нормальных тазобедренных суставах эта линия образует правильную дугу. Каждое смещение головки в проксимальном направлении нарушает линию Шентона.

Эти четыре основных показания дают полное представление о состоянии таза и головки и о латеральном и проксимальном сдвиге бедренной кости.

На рентгеновском снимке следует отличать у детей раннего возраста вывих от рахита. Рахит проявляется тем, что внутренняя грань метафиза шейки в медиальном направлении клювообразно продолжена и кость в общем обызвествлена.

Рентгеновский диагноз различный согласно анатомическим изменениям в суставе. При подвывихах головка сдвинута латерально, стоит первоначально в суставной впадине только внутренней своей частью, часть головки остается непокрытой крышей, линия Шентона нарушена. При маргинальном вывихе линия Шентона значительно нарушена, наружная грань суставной впадины отсутствует, суставная впадина расширена в проксимальном направлении. Головка бывает деформирована, часто уплощена или имеет форму гриба. При подвздошных вывихах головка лежит латерально от подвздошной кости, между обеими костями у маленьких детей имеется большая щель. Наружный край суставной впадины крутой, менее развит, чем у нормального тазобедренного сустава, но лучше развит, чем при маргинальном вывихе.

У более старших больных в юношеском возрасте головка всегда налегает на подвздошную кость и находится во вновь образованной впадине, расположенной проксимально от первоначальной впадины. Головка имеет в этом случае коническую или грибообразную форму. Кость, в месте образования новой впадины, склеротически уплотнена и образует мощный краевой валик. При боковых вывихах головка на скиаграммах касается подвздошной кости. При задних вывихах контур головки сзади за подвздошной костью, контуры обеих костей наслаиваются. Наружный край суставной впадины крутой, головка мала, деформирована. У детей старше 10 лет, в юношеском возрасте и у взрослых головка слишком мала, суставная впадина совсем исчезает.

При последствиях гнойного воспаления тазобедренного сустава тень головки не видна даже у детей в возрасте нескольких лет. Культя шейки стоит против наружного края суставной впадины и выше него, все движения тазобедренного сустава ограничены. В анамнезе тяжелый гнойный процесс в первой половине первого года жизни. Рубцы свища имеются на передней, наружной или задней стороне бедра.

Туберкулезное воспаление проявляется болями в суставе, равномерным ограничением движений суставов и типичным рентгеновским диагнозом. Coxa vara congenita и некроз головки бедренной кости имеют ограниченную абдукцию и свободную флексию.

Консервативное лечение

Головку, вывихнутую частично или полностью, необходимо вправить, а затем стараться длительно удержать ее в суставной впадине. Обе фазы лечения – как репозиция, так и ретенция – строго необходимы. В отличие от травматической люксации сустав при врожденном вывихе бедра не развит; поэтому необходимо удержать головку после вправления в суставе так долго, пока крыша и головка дорастут до своей нормальной анатомической формы.

1. Репозиция стременами Павлика или подушкой Фрейка

Если нет анатомических препятствий, репозиция стременами удается (как правило). Репозиция проводится в два этапа. На первом этапе наступает постепенное ослабление аддукторной контрактуры, на втором этапе головка в абдукторном положении сама вставляется в суставную впадину.

В первом и во втором этапе осуществляется лечение движением. Эластическое давление и тяжесть конечности постепенно увеличивают абдукцию. Это постепенное и медленное ослабление абдукции сопровождается бесконечными мелкими движениями: головка пробивает себе дорогу в сустав и, наконец, в определенном положении вставляется в вертлужную впадину. В этом постепенном ослаблении состоит суть лечения подушкой и стременами, это есть вправление движением. В случаях, когда головке не удается найти путь к суставной впадине и когда не осуществляется самопроизвольное вправление, можно употребить еще другие щадящие методы для достижения репозиции.

Рекомендуется продолжать лечение подушкой во внутренней ротации бедра или же наложить стремянку во внутренней ротации. Ослабление аддукции наступает в течение 7-30 дней. Развитие крыши наступает медленно, постепенно и продолжается у детей, леченных в возрасте одного года, относительно долго.

Время лечения, несмотря на благоприятное развитие, пропорционально степени недоразвитости крыш; чем угол крыши больше, тем дольше оно продолжается, вплоть до полного развития крыши.

При пользовании подушкой и стременами никогда не получится абдукции больше 90° и головка не вытолкнется в направлении кпереди. Поэтому нет необходимости в частых рентгеновских контролях. И при вывихах более старших чем два года (почти до трехлетнего возраста) можно начинать лечение подушкой при каждой люксации. При лечении достигают ослабления контрактуры, а если сустав свободный, то у детей старшего возраста наступает самопроизвольное вправление. В дальнейшем назначают таким детям подпорные аппараты. Также уместно лечение экстензией. В большинстве случаев к этому возрасту в суставе происходят такие изменения, что репозиция, даже после ослабления аддукторов, не удается и больным показана операция.

Самым подходящим временем для начала лечения является возраст 3-го месяца жизни ребенка. В этот период преобладают прелюксации, незначительные сублюксации, встречаются и соскальзывающие люксации, однако высокие люксации в этот период еще не развиты. Поэтому большинство больных можно вылечить простыми лечебными средствами. У детей 5-6 месяцев наблюдается уже больший процент люксаций и встречаются случаи, когда репозиция не удается.

2. Лечение абдукционным аппаратом

В возрасте 8 месяцев развитие вправленного сустава еще не бывает закончено. В это время особенно неполно бывает развита крыша. Нельзя в таких случаях продолжать лечение ни подушкой, ни стременами, потому что ребенок начинает становиться на ноги и будет преодолевать сопротивление подушки и стремян. Поэтому, когда ребенок достигает 8-12 месяцев, переходят на лечение абдукторным аппаратом, фиксирующим тазобедренный сустав в положении флексии 80° и абдукции 70°. Это кожаный аппарат, укрепленный металлическими шинами, с обоймой вокруг пояса и вокруг бедер. Доходит почти до колен. Шины можно удлинять.

Аппарат целиком не фиксирует тазобедренного сустава. От того, что он доходит только до колен, тазобедренные суставы остаются довольно свободны, а положение абдукции строго удерживается. Аппарат всегда бывает двусторонним. В этом аппарате головка и крыша развиваются до нормальной формы и аппарат не вызывает никаких повреждений. Большинство детей, пользующихся аппаратом, ходит. Аппарат накладывают и днем, и ночью до тех пор, пока на рентгенограмме не будет видно, что крыша достаточно развита для того, чтобы удержать головку в суставе. Обычно это зависит от степени заболевания, вплоть до периода, когда ребенок достигает возраста 14-24 месяцев. В дальнейшем ребенку предоставляют возможность днем двигаться, а на ночь, для того чтобы поддержать дополнение и дальнейшее развитие крыши, еще оставляют аппарат. Наложенный только на ночь аппарат не стесняет ребенка. Рентгеновский контроль проводят через 6 месяцев и всегда в двух проекциях – в переднезадней и в абдукции и флексии под углом 90°.

3. Лечение абдукционной шиной Виленского

Большого внимания заслуживает функциональное лечение врожденного вывиха бедра на первом году жизни абдукционной шиной Виленского. Она выполнена в виде телескопической раздвижной градуированной распорки. На концах распорки с помощью шарниров закреплены манжеты для крепления шины в нижней трети голени над лодыжками ребенка.

Сущность функционального лечения шиной состоит в медленном дозированном растяжении приводящих мышц при сохранении движений в суставах нижних конечностей, исключая приведение бедер. Функциональное лечение дополняется лечебной гимнастикой, массажем, теплыми ваннами. В показанных случаях применяют вытяжение за шину при постепенно увеличивающемся грузе и отведении.

Под влиянием направленных движений в шине головка бедра постепенно центрируется и при уменьшении тонуса приводящих мышц внедряется в суставную впадину.

Активные движения способствуют улучшению крово- и лимфообращения, укрепляют мышечный аппарат, ускоряют оссификацию крыши вертлужной впадины и создают благоприятные условия для восстановления опорной функции конечностей.

После наступления центрации головки в вертлужной впадине ребенку разрешается ходить в шине. Абдукционная шина Виленского применяется и для улучшения центрации головки после открытого и бескровного вправления вывиха бедра.

Оперативное лечение

Самое простое решение оперативного лечения врожденного вывиха бедра — это формирование новой суставной впадины над истинной суставной впадиной, соединение их в одно целое и вправление головки в эту новую суставную впадину.

Операция по Заградничеку

При операции по Заградничеку дверцеподобный разрез начинается от передней верхней ости, идет косо кнаружи, заходит почти на 2 пальца за проксимальную часть диафиза бедренной кости. К этому разрезу на его латеральном конце присоединяют продольный разрез в дистальном направлении 5-8 см длины. После разреза кожи рассекают фасцию. На задней стороне большого вертела рассекают еще фасции поперек кзади, почти к мышце. Потом снимают периост с наружной поверхности большого вертела. С большого вертела кость не снимают, так как сбиванием большого вертела может быть поврежден апофизарный хрящ, управляющий ростом не только большого вертела, но и всей вертельной части диафиза бедренной кости, а также ростом шейки бедра. При повреждении этого хряща шейка заметно удлиняется и занимает вальгусное положение. Поэтому с большого вертела сбивают только периост с верхним слоем кости и оттягивают его в проксимальном направлении.

Затем рассекают бедренную кость. На задней стороне бедренной кости и в подвертельной области в направлении кзади острым долотом отпрепаровывают мышцы вместе с периостом. Затем поворачивают конечность в положение ротации наружу и отодвигают распатором периост в направлении кпереди, почти под край большого вертела. Продвигаются совсем близко у кости, чтобы не повредить венечных сосудов вертельной области. Распатором входят под малый вертел, чтобы быть уверенным, что при рассечении сухожилие подвздошно-поясничной мышцы не будет повреждено. Эту мышцу всегда оставляют на своем прикреплении. Кость рассекают косо с наружно-проксимальной стороны в дистальном и медиальном направлении, начинать всегда следует под большим вертелом и заканчивать под малым вертелом. К этому рассечению кости присоединяют сразу же параллельную резекцию диафиза бедренной кости, отсекая, согласно рентгеновскому снимку, нужный участок кости, для того чтобы иметь трансплантат, необходимый для навеса. Окончательное оформление медиального и заднего клина следует оставить на последний этап операции.

Суставную капсулу рассекают поперечным разрезом приблизительно на два пальца проксимальнее от прикрепления капсулы к бедренной кости. Если рассечение капсулы вокруг проводится неправильно, головка теряет переднюю опору, после операции наступает релюксация в направлении кпереди. Поэтому впереди следует тщательно отпрепарировать от капсулы мягкие части таким образом, чтобы иметь уверенность, что подвздошно-поясничная мышца останется неповрежденной, и рассечь в направлении кпереди только ту часть суставной капсулы, которая лежит вокруг вывихнутой головки. Ацетабулярную часть впереди вскрывать не следует. В направлении кзади рассекают istmus и ацетабулярную часть капсулы. Когда достигают дна впадины, отсекают круглую связку и острой ложкой отворачивают мягкие части от хряща в дистальном направлении. Потом совсем над самым нижним краем впадины рассекают суставную капсулу поперек и экстирпируют самую нижнюю ее часть вместе с круглой связкой и с ligamentum transversum acetabuli.

Лимб, внедряющийся иногда во впадину и образующий интерпозицию в медиальной части сустава, следует совершенно экстирпировать, проксимальную его часть по возможности сохранить. После эксцизии мягких частей из ацетабулярной части необходимо перевязать кровоточащий сосуд.

Суставная сумка у маленьких детей бывает шарообразной; у старших детей она большей частью имеет форму трехгранного конуса, – это просто глубокая борозда между передней и задней половинами суставной впадины. Иногда середина впадины образует неправильный бугор. Эти неровности в суставной впадине следует устранить при помощи фрезы. Однако работать надо очень осторожно, так чтобы только выровнять верхний слой хряща и кости и чтобы как можно меньше был поврежден Y-образный хрящ. Головку обрабатывают таким образом, чтобы пересечь круглую связку в месте прикрепления. Форму головки по возможности нужно сохранять, а не закруглять ее; при тяжелых деформациях головку обрабатывают острым выравниванием ее краев. Навес образуют в каждом случае как при люксациях, так и при сублюксациях. Сначала от суставной сумки отделяют малую ягодичную мышцу. В тех местах, где капсула приросла к крылу подвздошной кости, нужно отпрепарировать ее от крыла подвздошной кости почти до наружного края суставной впадины, затем резецировать наружный край суставной капсулы шириной в 2-3 пальца.

Капсула составляет прямое продолжение суставной впадины. Навес образуют в результате опущения всего свода суставной впадины и введения трансплантата, взятого из резецированного диафиза бедренной кости. Костный трансплантат вбивают и прощупыванием суставной впадины проверяют, что крыша сустава удовлетворительна, равномерно образована и что от введения трансплантата на ее поверхности не получилось никаких неровностей. В тех случаях, когда под рукой нет достаточно собственного костного материала, нужно использовать ауто- или гомокость. Послеоперационное течение бывает идеальным в тех случаях, когда новообразованная крыша достаточна и имеет горизонтальное направление.

Репозиция головки в суставную впадину не составляет никаких затруднений. Если головка в суставной впадине не держится хорошо, ее обрабатывают как суставную впадину, удаляя с нее все рубцы. Затем придерживают головку так, чтобы она точно по центру стояла в суставе, ассистент при этом вытягивает конечность в колене так, чтобы в положении на боку коленная чашечка была обращена прямо кпереди. В этом положении проверяют, насколько еще необходимо подрезать отломки, чтобы достичь правильного укорочения, правильного инклинационного угла и правильного выравнивания антеторсии. Оба костных отломка соединяют тонкой проволокой, введенной в просверленное отверстие в проксимальный отломок бедренной кости. После соединения проволокой еще раз проверяют расположение отломков, вынимая головку из сустава. После новой репозиции соединяют отломки при помощи двух винтов, один из них соединяет отломки над петлей проволоки и входит в шейку бедренной кости, другой входит под петлей проволоки в кортикальный слой кости в области малого вертела.

Сшивание суставной капсулы проводят очень тщательно, суставную капсулу сшивают впереди, снаружи и сзади, но особенно старательно впереди, чтобы не могла наступить релюксация головки кпереди. Затем еще раз контролируют крышу и, если нужно, дополняют ее. Потом пришивают отодвинутую малую ягодичную мышцу на первоначальное место. Очень тщательно пришивают периост большого вертела спереди и сзади. После этого сшивают широкую фасцию бедра, подкожную клетчатку и кожу.

Перед наложением гипсовой повязки результат операции необходимо проверить рентгеном. Гипсовую повязку накладывают на оперированную ногу в положении умеренной абдукции. Повязка должна доходить до кончиков пальцев, на здоровой ноге – только до колена. Гипсовую повязку оставляют на 4 недели, потом осторожно снимают ее с больного в постели и после этого накладывают экстензорную повязку. Упражнения начинают весьма осторожно, нога находится в подвешенном положении.

Через 3 недели после снятия гипсовой повязки проводят рентгенологический контроль. В тех случаях, когда достигнуто точное центральное стояние головки и когда шейка имеет правильный инклинационный и торсионный угол, не бывает никаких ограничений подвижности сустава. И наоборот, в тех случаях, когда оставалась антеторсия или ретроторсия, лечение весьма затруднительно; несмотря на все усилия, невозможно достичь свободной подвижности. В этих случаях необходимо снова оперировать, поставить головку в правильное положение. Домой больных выписывают на костылях через 2 месяца после снятия гипсовой повязки. Нагрузку оперированной конечности разрешают только спустя полгода.

Деротационная остеотомия с навесом по Заградничеку

Разрез такой же, как при операции по Заградничеку, косое пересечение бедренной кости, клиновидная резекция с клином медиально и сзади. Перед сшиванием кости необходимо проверить, что головка стоит точно в центре сустава. Оба костных отломка соединяют проволокой и двумя винтами, затем вскрывают сустав продольным разрезом почти к наружному краю суставной впадины, при этом можно увидеть, что между головкой и суставной впадиной возникло свободное пространство. Это пространство заполняют опущением крыши так же, как при операции по Заградничеку. Гипсовую повязку после операции оставляют на 8 недель, затем рекомендуют движения без нагрузки, через 3 недели разрешают ходить на костылях, а полную нагрузку сустава разрешают только через 6 месяцев после операции. Винты вынимают через полгода после операции.

Деротационную остеотомию можно проводить с 3 лет, не раньше, и приблизительно до 14 лет при антеторсии больше 45°. У старших детей головка бывает настолько деформирована, что деротация приближает возникновение деформирующего артроза.

У взрослых деротационная остеотомия считается противопоказанной, она всегда вызывает ограничение подвижности суставов.