Анкилостомидоз

Анкилостомидоз — это объединительное название двух болезней: анкилостомоза (возбудитель Ancylostoma duodenale) и некатороза (возбудитель Necator americanus), которые очень близки по своей клинической картине. На протяжении многих лет они были известны под общим названием «анкилостомоз».

Анкилостомидоз характеризуется хроническим течением, прогрессирующей слабостью, головокружением, исхуданием, железодефицитной анемией, хлоранемией, отеками.

Возбудители

Ancylostoma duodenale и Necator americanus относятся к семейству Ancylostomatidae. Оба вида при жизни имеют бледно-розовый цвет, после смерти – белый. От ротовой капсулы паразитов отходит пищевод, за ним кишечник в виде прямой трубки. Анальное отверстие у самки расположено субтерминально с вентральной стороны; у самца впадает в клоаку. Большая часть тела паразита заполнена половыми органами.

Анкилостомиды живут в 12-перстной кишке и в верхнем отделе тонкого кишечника. Паразиты откладывают в день до 10 тысяч яиц. После того, как яйца с экскрементами попали на почву, при температуре в 10°С, влажности в 70% и наличии кислорода в них развиваются личинки. При оптимальной температуре в 28-30°С спустя 1-2 дня из яиц выходят рабдитовидные личинки (I фаза). Спустя несколько дней они превращаются в филяриевидные личинки (II фаза). Спустя 24-48 часов, после второй линьки, такие личинки превращаются в инвазионные (III фаза). Такая личинка покрыта двойной оболочкой, что придает ей стойкость к воздействиям внешних факторов. В указанных температурных условиях все развитие личинки продолжается от одной недели до 10 дней.

Инвазионные личинки на влажной и теплой почве могут жить до 8-18 месяцев. Инвазия человека анкилостомидами происходит в результате внедрения инвазионных личинок в кожу. Заражение анкилостомидозом возможно и при проглатывании личинок. Существует вероятность трансплацентарного заражения.

Попадая в организм человека, инвазионные личинки проникают в кровеносные сосуды, откуда заносятся кровью через сердце в легкие. В капиллярах альвеол происходит их дальнейшее созревание, после чего они проникают в альвеолы. Оттуда личинки поднимаются в глотку и вместе со слюной заглатываются в желудок и далее проходят в двенадцатиперстную кишку, где осуществляется их дальнейшее развитие до половозрелой стадии. Спустя 5-6 недель после проникновения личинок в кожу, в кале уже появляются первые яйца. В кишечнике человека анкилостомиды могут жить до 5-8 лет.

Эпидемиология

Анкилостомидозы – антропонозы. Резервуаром инвазии является человек, инвазированный анкилостомидами, выделяющий при дефекации яйца этих гельминтов и загрязняющий ими почву.

Очаги анкилостомидозов расположены в анкилостомидозогенных ландшафтах, т. е. в местах, благоприятных для созревания яиц и жизни личинок анкилостомид. Они формируются обычно в зонах со средним количеством годовых осадков не менее 1000 мм и при относительной влажности не ниже 70%. Структура почвы, если нет солончака, не имеет существенного значения. В зонах теплого и сухого климата очаги анкилостомидоза могут возникнуть в зоне оросительных каналов в результате искусственного увлажнения почвы.

Местные заболевания анкилостомидозом встречаются только в тех географических зонах, где существуют условия внешней среды для развития на почве личинок их возбудителей. Больные могут проживать и вне очагов, где они заразились (выезд в очаги или переселения из очагов). Это завозные случаи, не имеющие эпидемиологического значения.

В очагах анкилостомидоза уровень пораженности населения может значительно варьировать в разных районах и населенных местах в зависимости от местных географических и бытовых условий. Очаги можно разделить на две группы: интенсивные и неинтенсивные. К интенсивным очагам на данном этапе можно отнести населенные пункты с пораженностью населения 10% и выше.

Подземные очаги анкилостомоза формируются в шахтах угольной и горнорудной промышленности при наличии достаточно высокой температуры (не ниже 14°С), значительной влажности и плохого санитарного состояния. Подземные очаги могут существовать и возникать как в районах, где имеются очаги наземного анкилостомоза, так и вне их, в любых географических зонах.

Патогенез и патологическая анатомия

При проникновении через кожу большого числа инвазионных личинок у больного появляется уртикарная аллергическая сыпь. При одновременном проникновении и пиогенной флоры нередко развиваются воспалительно-гнойные процессы. Частые реинвазии являются причиной экзематозных поражений кожи.

Во время миграций личинок в легких возникают эозинофильные инфильтраты типа леффлеровских, кровоизлияния и даже пневмонические очаги.

Паразитирование анкилостомид вызывает дуодениты, перидуодениты, еюниты и значительно реже язвенные процессы.

При анкнилостомидозах развивается малокровие типа железодефицитной анемии и хлороза. Основным патогенетическим фактором анемии считается потеря крови, вызванная анкилостомидами.

При анкилостомидозной хлоранемии наблюдается копропорфиринурия, что указывает на снижение синтеза гемоглобина. Развитию малокровия способствует понижение кислотности или полное отсутствие соляной кислоты (ахилия) в желудке больных анкилостомидозами.

Симптомы

Миграция значительного числа личинок через легкие клинически выражается в повышении температуры до 38-40°С, часто после озноба. Появляется сухой, а затем влажный кашель. При объективном исследовании больных, в легких вначале выслушиваются сухие, затем влажные хрипы при отсутствии притупления. Рентгенологически можно уловить появление мелких инфильтратов в легких.

Через 40-60 дней от начала инвазии постепенно развивается типичная клиническая картина болезни: общее недомогание, понижение аппетита, боли в подложечной области, диспепсические явления, изжога, чередование поносов с запорами, нарастающая худоба.

Через 3-5 месяцев после заражения анкилостомидозами у многих больных появляется прогрессирующее малокровие. Больные отмечают сильную слабость, полную утрату работоспособности, головокружение, иногда рвоту, головные боли, потемнение в глазах, одышку и учащение сердцебиения. Положение больных в постели полуактивное, кожные покровы бледные. Гемолиза при анкилостомидозе не отмечается. В тяжелых случаях на нижних конечностях, иногда на всем теле, появляются отеки экстраренального, дистрофического характера; асцит наблюдается редко. В этих случаях также бывает повышение температуры до 38-40°С ремиттирующего типа.

Со стороны сердечно-сосудистой системы наблюдаются нарушение сердечного ритма (пульс частый, мягкий, среднего наполнения), явления миокардиодистрофии, что подтверждается электрокардиографически, снижение артериального давления, повышение венозного давления, ускорение тока крови. Границы сердца несколько расширены. Выслушивается систолический шум различной интенсивности, на яремной вене – шум волчка. Все эти изменения связаны с токсическим воздействием паразитов, гипоксией и носят преходящий характер.

Со стороны органов пищеварения имеются, кроме указанного выше, характерные боли при пальпации двенадцатиперстной кишки в результате развивающегося дуоденита и перидуоденита. Иногда эти боли так ярко выражены, что напоминают язвенную болезнь.

При уменьшении гемоглобина до 30-40 единиц и ниже, наблюдается снижение полового влечения. У женщин наступает расстройство менструального цикла в сторону олигоменореи и аменореи, вплоть до прекращения детородной функции. Отмечаются позднее появление первых месячных и ранний климакс.

Со стороны нервной системы наблюдается нарушение сна (поверхностный сон, кошмарные сновидения, бессонница), усиление саливации, длительный красный дермографизм, лабильность вазомоторов, парестезии, тремор пальцев вытянутых рук. Больные жалуются на плохой вкус во рту; особенно их беспокоит ощущение горечи. В случаях выраженного малокровия отмечается извращение вкуса, желание есть уголь, землю, глину, бумагу и т. п. При исследовании вкуса объективные нарушения не обнаруживаются. Значительно реже наблюдаются жалобы на нарушение обоняния. Патологические сдвиги со стороны вегетативной нервной системы связаны с поражением диэнцефальной области и носят обратимый характер. В тяжелых случаях малокровия сильно снижается интеллект.

Наблюдаются расстройства со стороны эндокринных желез, в особенности у детей и подростков (отставание в умственном и физическом развитии).

Гемоглобин может снизиться до 8-10 единиц, количество эритроцитов до 1 млн. в 1 куб. мм крови, а цветной показатель – до 0,3-0,5. Малокровие развивается постепенно, вследствие чего организм больных адаптируется к данному состоянию и даже при таких низких показателях крови больные могут сохранять некоторую активность.

В мазках крови находят гипохромные и пессариевидные эритроциты. Эритрограмма в таких случаях со сдвигом влево, в сторону микроцитов. При анкилостомидозе с высокой интенсивностью инвазии характерен нейтрофильный лейкоцитоз до 15-20 тыс. в 1 куб. мм крови; в тяжелых случаях анемии – лейкопения, но по отношению к количеству эритроцитов выражен относительный лейкоцитоз. Эозинофилия доходит до 16-20%. Иногда при тяжелой анемии отмечается эозинопения или анэозинофилия. В этих же случаях наблюдается низкий ретикулоцитоз и микробластоз в костном мозгу. Такие формы анкилостомидозной хлоранемии являются декомпенсированными.

Диагностика

В диагностике заболевания большое значение имеют тщательно эпидемиологический анамнез и характерные симптомы. Трудно диагностируется миграционный процесс личинок анкилостомид, в особенности при слабой инвазии. Лабораторная диагностика заключается в исследовании кала на яйца аикилостомид. С этой целью применяется метод флотации по Фюллеборну или Кузнецову. Обнаружение яиц, содержащих не более 8 бластомеров, указывает на наличие аикилостомид. Виды аикилостомид определяются после дегельминтизации (гельминтоскопия), что вполне возможно макроскопически по их конфигурации.

Самый точный метод определения интенсивности инвазии – подсчет выделенных гельминтов, осуществляемый после полной дегельминтизации.

С целью обнаружения в мокроте больного личинок анкилостомид в период их миграции, если этот процесс будет выявлен клинически, можно рекомендовать повторные исследования мокроты по методу Бермана и метод «культивирования» анкилостомид.

Лечение

Проводится специфическое и, при необходимости, патогенетическое лечение анкилостомидоза. Больные лечатся под наблюдением врача; при выраженном малокровии их помещают в стационар.

При анкилостомозе наиболее эффективным являются нафтамон, хеноподиевое масло; при некаторозе нафтамон менее эффективен, поэтому требуется проведение повторных курсов. Более эффективен четыреххлористый этилен (препарат токсичен) и тимол. Эффективность специфического лечения устанавливается путем контрольных исследований кала через 10-29 дней после дачи препарата.

При применении одного только специфического лечения анемическое состояние начинает выравниваться очень медленно и затягивается на месяцы. Поэтому в таких случаях перед специфическим лечением следует проводить патогенетическое.

Лучшими антианемическими средствами считаются различные препараты железа. Наиболее эффективными препаратами являются:

• восстановленное железо – 3 раза в день по 0,5-2 г в желатиновых капсулах;

• настойка яблочнокислого железа – 3 раза в день по 15-30 мл (после каждого приема этого препарата необходимо полоскать рот простой или содовой водой во избежание порчи эмали зубов);

• сухой порошок яблочнокислого железа – 3 раза в день по 3 г в желатиновых капсулах;

• углекислое закисное железо – 3 раза в день по 0,5-1 г.

Все эти препараты дают больным после еды, обязательно с соляной кислотой (Solutio muriatici diluti 2%), так как железо всасывается после его превращения в хлоридное состояние. Больные принимают сначала кислоту по столовой ложке и через 10 минут препарат железа. Детям дозы препаратов железа и раствора соляной кислоты высчитывают по возрасту на общем основании.

Лечение препаратами железа продолжается 20-30 дней. При этом необходимо контролировать состояние печени. Если при пальпации этого органа появляются боли, прием препаратов временно прекращают. В тяжелых случаях анемии после появления выраженного ретинулоцитоза (криз) быстро нарастают показатели крови. Гемоглобин увеличивается в сутки в среднем на 2-2,5 единицы. При анемиях средней тяжести эти показатели увеличиваются в меньшей степени (на 1-1,5 единицы). У разных больных показатели гемоглобина доходят до 50-70 единиц. В таких случаях необходимо продолжать лечение инъекциями камполона, антианемина или витамина В12 в течение 10 дней.

Если анкилостомидозная хлоранемия наблюдается у больного со сплено- или гепатоспленомегалией различного происхождения (например, постмалярийная спленомегалия), то это лечение иногда не оказывает достаточного эффекта вследствие гиперспленизма. В таких случаях значительно эффективнее частые переливания одноименной нитратной крови стимулирующими дозами (по 150-200 мл) 5-10 раз с интервалом в 3-5 дней.

Наряду с антианемическими назначают различные сердечные и стимулирующие средства, бромиды, витамины. Через 15-20 дней после начала патогенетического лечения анкилостомидоза (при нарастании гемоглобина до 40-50 единиц) проводят специфическое лечение.

Профилактика

Оздоровление населения от анкилостомидозов требует проведения мероприятий по четырем основным принципам:

• одновременное проведение всего комплекса санитарных и лечебно-профилактических мероприятий;

• проведение мероприятий одновременно во всех населенных пунктах;

• осуществление мероприятий по микроочагам (усадьбам, семьям);

• проведение мероприятий силами общемедицинской сети под руководством паразитологических отделений районных санитарно-эпидемиологических станций.

Для обеспечения проведения санитарных и лечебно-профилактических мероприятий необходима специальная организация сельского врачебного участка. Территорию, обслуживаемую сельской больницей или амбулаторией, делят на микроучастки по 400-500 человек в каждом. К каждому из них прикрепляют медицинского работника из среднего персонала, который имеет специальную тетрадь учета. В эту тетрадь вносится посемейный список жителей, сведения о санитарном состоянии усадьбы. В списке отмечают проведенные мероприятия по обследованию и лечению. Для выполнения копрологических исследований подготавливают одного работника из среднего медицинского персонала сельской больницы или амбулатории, в лаборатории районной санитарно-эпидемиологической станции, по овладению методикой гельминтоовоскопии.

Для уточнения истинной пораженности населения анкилостомидозом в районах их распространения проводят поголовное обследование. Составляют списки инвазированных больных по микроочагам и начинают их лечение с последующим двукратным контрольным исследованием кала через 20 дней. В начале следующего года обследуют инвазированных, выявленных и леченных в предыдущем году, и членов их семей с последующим лечением лиц, оставшихся инвазированными.

На третий год проводят вторичное поголовное обследование населения с последующим лечением инвазированных и двукратным копрологическим контролем. Инвазированные и члены их семей подлежат диспансерному наблюдению для полного оздоровления оставшихся микроочагов.

С целью предупреждения заноса анкилостомоза в шахты необходимо обследование всех лиц, поступающих на подземные работы, где температура воздуха составляет 14°С и выше.

В профилактике анкилостомидозов большую роль играет хорошо организованное санитарное просвещение населения.