Бациллярная дизентерия

Бациллярная дизентерия – это инфекционное кишечное заразное заболевание, характеризующееся поражением толстой и прямой кишки, упорной диареей и общей интоксикацией. Заболевание вызывается бактериями рода Шигелла.

Возбудитель и причины возникновения

Морфологически шигеллы представляют собой короткие грамотрицательные палочки, неподвижные, растущие на обычных бактериологических средах в аэробных и анаэробных условиях. Генетически шигеллы похожи на кишечную палочку. Они составляют отдельный род, который вследствие адаптации к внутриклеточному паразитизму утратил фрагмент генома и вместе с ним некоторые метаболические свойства, которыми обладает кишечная палочка, потерял подвижность и стал более требовательным с точки зрения условий культивирования в лаборатории.

Род Шигелла подразделяется на 4 вида:

• бактерия Григорьева-Шиги;

• шигелла Флекснера;

• шигелла Бойда;

• шигелла Зонне.

Чаще всего заражение бациллярной дизентерией происходит путем контакта при попадании испражнений больных в ЖКТ окружающих лиц. Возбудители болезни мало устойчивы по отношению к вредным внешним моментам, в выделенных, например, испражнениях они погибают спустя 1-2 дня. Поэтому, главную роль в распространении инфекции играет человек, кишечник которого представляет вполне подходящие условия для сохранения и размножения дизентерийных микробов.

Бациллярная дизентерия — это сезонное заболевание, она появляется к концу лета во время жаркой погоды и быстро прекращается с наступлением холодного времени. Иногда, впрочем, наблюдаются эпидемические вспышки и зимой в местах большого скопления людей (в казармах, приютах).

Симптомы и клиническая картина

Бациллярная дизентерия встречается в острой и хронической форме.

Острая форма

Скрытый период обычно не превышает шести-семи дней, бывает и короче. В типично выраженных случаях симптомы бациллярной дизентерией представляется в следующем виде. Характерный стул появляется уже в первый день или заболевание начинается умеренным поносом с жидкими каловыми испражнениями. Спустя 2-3 дня понос усиливается и выделения приобретают специфические для дизентерии особенности. Стул становится очень частым, 30-60 раз в сутки, нередко доходит до 100, иногда до 150 в сутки; при очень тяжелом течении существует чуть ли не постоянный мучительный позыв на низ. Достаточно бывает принять глоток жидкости, чтобы вызвать такой позыв. Испражнения быстро теряют каловый характер, скудны, каждый раз выделяется столовая, а иногда даже чайная ложка стекловидной слизи, содержащей прожилки крови. При более глубоком язвенном поражении к слизи примешано большое количество крови или стул состоит из жидкой красноватой серозной жидкости с примесью буроватых клочьев и слизи, имеющей сходство с мясной водой. Слизистые выделения могут быть без запаха или отдают запахом сырости. При исследовании под микроскопом находят гнойные тельца, эритроциты, кишечный эпителий, бактерии и детрит. При легкой форме слизистый стул чередуется с каловым или к каловым массам примешаны в небольшом количестве слизь и кровь.

Редко отсутствует при бациллярной дизентерии другой симптом, а именно боли живота, сопровождающие каждое испражнение или даже предшествующие ему. При пальпации имеется болезненность в области пораженного отдела кишечника, особенно при давлении на flex sigmoidea, которая представляется в виде плотного жгута. Очень важно еще для распознавания наличие тенезмов или жиления, которые бывают даже в легких случаях кровавого поноса. Сущность этого симптома заключается в том, что у больных появляется ощущение, как будто у них имеется инородное тело в области заднего прохода или будто бы они не закончили акта дефекации и это вынуждает их долго оставаться в туалете и напрягать брюшной пресс, тужиться. При этом часто существует еще жжение или боль в заднем проходе. Тенезмы появляются после каждого испражнения и даже в промежутке между ними и зависят от рефлекторного сокращения сфинктера заднего прохода. К этому может присоединиться и спазм сфинктера мочевого пузыря и в связи с этим задержание мочи.

Общее состояние больного в легких случаях страдает мало, в тяжелых случаях резко меняется внешний вид человека, в зависимости от интоксикации центров, регулирующих кровообращение. Эта перемена может произойти даже в первый или второй день болезни и очень напоминает холерный коллапс. Больной очень бледен, лицо осунувшееся, глаза вваливаются, пульс слабый, учащен, язык сухой и сильно обложен, конечности холодны, иногда бывает повторная рвота, икота. Температура падает ниже нормы. Несмотря на тяжелое состояние больные сохраняют сознание.

Обычное для острых инфекций повышение температуры при бациллярной дизентерии ничего типичного не представляет. Вообще она несколько повышена, но иногда не только в легких, но и в тяжелых случаях лихорадочное состояние может отсутствовать. В периоде выздоровления при появлении гнойных масс в испражнениях температура принимает ремитирующий характер.

Течение бациллярной дизентерии, в общем, непродолжительно. Клиническое выздоровление наступает спустя 2-3 недели. Улучшение сказывается в том, что испражнения становятся реже, примесь кала увеличивается, количество крови уменьшается, наконец, стул делается жидким, каловым и к нему иногда примешано небольшое количество крови и слизи, позже – одна слизь. Одним из симптомов выздоровления считается появление гноя в испражнениях, что указывает на постепенное гнойное расплавление фибринозно-некротических масс. Если у больного имеется нормальный оформленный стул, а между тем в конце дефекации выделяется не смешанный с каловыми пассами гной, обычно не более одной-двух столовых ложек, то это заставляет подозревать существование язвенного проктита. Действительно, в прямой кишке поражения слизистой подживают особенно медленно, в чем можно убедиться при помощи ректоскопа, обнаруживающего атонические язвы даже при имеющемся несколько недель нормальном функционировании кишечника. Эти изъязвления являются частой причиной рецидивов после, например, небольших погрешностей в диете, физических напряжений, при слишком раннем вставании с постели.

Исходом бациллярной дизентерии может быть и смерть, наступающая при явлениях прогрессирующей общей слабости и при субнормальной температуре. Наконец, третий исход – это переход в хроническую форму, которая может тянуться несколько лет.

При легком течении кровавого поноса явления интоксикации отсутствуют, у пациента стул бывает не чаще трех-пяти раз в сутки, испражнения жидкие, каловые, содержат примесь слизи, часто даже не окрашенной кровью. Жиление выражено слабо. Спустя несколько дней при соблюдении соответствующего режима наступает выздоровление.

Хроническая форма

Она может с самого начала протекать, как таковая. Больные страдают неправильным функционированием кишечника. Запоры у них чередуются с поносами, в стуле иногда констатируется небольшая примесь слизи и крови, содержащая в большом количестве возбудителей дизентерии. Процесс затягивается на долгое время, иногда на годы. У пациентов истощение достигает резкой степени, появляются отеки ног, рук и лица и при явлениях тяжелой кахексии они погибают. Распознавание может быть поставлено и по реакции агглютинации, дающей положительный результат.

Другая форма хронической бациллярной дизентерии является следствием острой; в продолжение нескольких месяцев и даже лет имеются признаки хронического заболевания толстой кишки, дающего временами обострения. В течение последних в испражнениях находят слизь, кровь и гной, а акт дефекации сопровождается тенезмами. Результатом длительного выделения гноя может быть амилоидное перерождение внутренних органов, иногда развитие нефроза.

Наконец, третья форма – неспецифический язвенный колит, в сущности, должна быть причислена не к хронической дизентерии, вызванной специфической палочкой, а скорее представляет последовательный колит, при котором уже дизентерийных бацилл не находят. Неспецифический язвенный колит развивается медленно и незаметно после легко и атипично протекавшей дизентерии. Испражнения обычно жидкие, каловые, тесно смешанные со слизью; кровь отсутствует только в периоде улучшения, в отдельных случаях примесь крови бывает значительной; важно в диагностическом отношении присутствие гноя. Течение колита продолжительное, периоды ухудшения чередуются с периодами улучшения, часто имеется ремитирующая лихорадка.

Осложнения

Со стороны кишечника осложнения бациллярной дизентерии выражаются в том, что на почве смешанной инфекции развивается гангренозное поражение слизистой толстой кишки. Больной выделяет темные, крайне зловонные массы, состоящие преимущественно из омертвевших клочьев слизистой кишечника, из гноя и слизи. При быстро протекающем распаде могут наблюдаться и обильные, иногда смертельные кровотечения. Другое часто встречающееся осложнение – это выпадение заднепроходной части прямой кишки, которое бывает временным или постоянным. При временном слизистая прямой кишки выходит наружу только во время тенезмов и по их прекращении сама снова вправляется. При постоянном выпадении слизистую приходится вправлять. Иногда выпавшие части подвергаются гангренесценции.

Не особенно редко у выздоравливающих отмечается поражение суставов в виде так называемого дизентерийного ревматизма. Чаще заболевают суставы нижних конечностей. В полости суставов всегда обнаруживается серозный экссудат, при бактериологическом исследовании стерильный. Одновременно могут воспаляться и сухожильные влагалища. Процесс протекает благоприятно и проходит бесследно.

К дизентерийному заболеванию присоединяются и нагноительные процессы, вызванные вторичной инфекцией гноеродными микробами. Серьезного внимания заслуживает гнойный паротит, часто ведущий к септицемии, а также множественные абсцессы печени вследствие гнойного воспаления воротной вены. Впрочем, описываемые осложнения со стороны печени встречаются редко, что объясняется малой склонностью язв к прониканию в глубину.

Патологическая анатомия

Изменения при бациллярной дизентерии сосредоточиваются почти исключительно в толстой кишке, изредка в процесс вовлекается и нижний отдел тонкой. Наивысшую степень поражений находят в прямой кишке и толстой кишке, по направлению кверху они постепенно убывают в своей интенсивности. Случается, что весь тракт толстых кишок бывает интенсивно и равномерно захвачен процессом. Сущность изменений сводится к развитию фибринозного воспаления кишечной стенки.

Различают четыре стадии бациллярной дизентерии.

• В первой стадии, констатируемой при легкой бациллярной дизентерии или представляющей начало тяжелой, определяется отек слизистой и круглоклеточная инфильтрация подслизистой ткани, благодаря чему стенка кишки заметно утолщена. Бросается в глаза резкая инъекция слизистой оболочки, особенно на верхушках складок; часто заметны и многочисленные кровоизлияния. Местами можно видеть на поверхности слизистой сероватый отрубевидный налет, как выражение начинающейся некротизации эпителия. Процесс, как это наблюдается в легких формах, может не прогрессировать или он развивается и переходит во вторую стадию.

• Характерным для второй стадии бациллярной дизентерии нужно считать быстро распространяющийся некроз эпителиального покрова и выпотевание на его поверхности фибринозного экссудата. Последний отличается от дифтерийного меньшим содержанием фибрина и большей примесью гноя и слизи. В тех случаях, где омертвение не идет глубже эпителия, фибринозные отложения имеют вид нежных, легко снимаемых пленок. Если же некроз проникает в глубину и захватывает всю слизистую оболочку или даже подслизистый слой, тогда поверхность кишки представляется покрытой грязно-серыми, или зеленовато-серыми, при обильных кровоизлияниях почти черными, плотно сидящими налетами или точнее струпьями. Эти налеты образованы фибринозно-гнойным экссудатом и расположенными под ним некротизированными слоями слизистой. Мышечные слои погибают редко, еще реже омертвение доходит до брюшины. Стенка кишки в этой стадии утолщается еще более в связи с увеличивающимся отеком и инфильтрацией подслизистой ткани.

• В третьей стадии фибринозный экссудат и лежащие под ним некротизированные ткани подвергаются гнойному расплавлению и отделяются, а на их месте остаются язвы. Изъязвления занимают преимущественно верхушки складок, края их инфильтрированы, нередко они имеют циркулярное по отношению к стенке кишки расположение. Преимущественная локализация на складках объясняется тем, что эти части приходят в более тесное соприкосновение с содержимым кишечника и скорее подвергаются его механическому воздействию. Редко случается, чтобы язва проникала до серозной оболочки; тогда при осмотре кишки снаружи эти участки резко выделяются своим темно-фиолетовым цветом и наличием в окружности гиперемированного пояса.

• В стадии выздоровления (четвертая стадия) язвы подживают, причем при глубоких дефектах остаются плоские пигментированные рубцы, способные в некоторых случаях вести к сужению кишки.

При тяжело протекающей гангренозной дизентерии некротизированные ткани вследствие присоединившейся смешанной инфекции подвергаются гангренозному распаду и превращаются в грязно-зеленоватую маркую массу.

Хроническая бациллярная дизентерия характеризуется тем, что процесс как бы застывает в третьей стадии и изъязвления не проявляют склонности к заживлению. При хроническом течении стенка кишки утолщена, внутренняя ее поверхность бледна, дно язв бледно-желтоватого цвета, доходит до подслизистого, реже мышечного слоя.

Изменения в других органах при острой бациллярной дизентерии, по сравнению с имеющимися в кишечнике, незначительны. В сердце иногда определяются поражения, свойственные токсическому миокардиту, в почках наблюдается картина нефроза, нефриты встречаются редко и в более поздних периодах болезни.

Диагностика

Бактерии рода Шигелла вызывают симптомы воспаления желудочно-кишечного тракта, сходные с таковыми у других бактерий, но течение заболевания обычно более тяжелое и связано с осложнениями.

Бациллярная дизентерия не может быть диагностирована на основании клинических признаков. Необходимо провести лабораторные исследования. Стул или ректальный мазок является материалом для исследования. При бациллярной дизентерии, осложненной сепсисом, бактерии могут быть обнаружены в крови.

Лечение

Для лечения бациллярной дизентерии назначается соответствующий антибиотик. При лечении бациллярной дизентерии также необходимо диетическое лечение (жидкое, легкоусвояемое питание) и поддерживающая терапия в виде жаропонижающих средств, средств против диареи.

При бациллярной дизентерии с геморрагической диареей показаны жаропонижающие средства на основе парацетамола и противопоказаны жаропонижающие средства, содержащие ибупрофен из-за риска увеличения кровотечений. Как антидиарейные лекарственные средства используют препараты с адсорбционным эффектом, которые дополнительно обеспечивают механическую защиту слизистой оболочки кишечника.