Дракункулез

Дракункулез — это паразитарное заболевание, характерной чертой которого является локализация паразита в подкожной клетчатке конечностей, особенно нижних, падение трудоспособности и нередко более тяжелые явления. Основным источником распространения дракункулеза в освоенных людьми местностях является человек, и существование таких очагов поддерживается без участия диких животных. С другой стороны, известны природные очаги, в формировании и существовании которых играют роль дикие животные без участия человека.

Возбудитель

Возбудителем дракункулеза является крупная нематода Dracunculus medinensis (ришта). Самец ришты имеет крайне малые размеры (10-30 на 0,19-0,39 мм) по сравнению с размерами самки (30-100 см на 0,55-1,6 мм). Небольшой рот самца окружен внутренними и наружными сосочками; пищевод состоит из передней мускульной и задней железистой части; кишечник темно-коричневого цвета; анальное отверстие расположено на расстоянии 0,25 мм от заднего конца тела; имеются 2 темно-коричневые спикулы длиной в 0,5-0,7 мм, рулек – 0,2 мм. Самка ришты характеризуется струновиднм молочно-белым телом; головной конец ее снабжен кутикуляриым щитком, рот окружен сосочками, которых насчитывается 8. Пищевод является коротким, кишечник рудиментарным, анус облитернрованным. Выход личинок наружу осуществляется в результате разрыва кутикулярных покровов матки в области головного конца. Общее количество личинок у одной самки достигает до 8-10 млн. Передний конец личинок закруглен, задний вытянут.

Дефинитивными хозяевами являются люди, реже – собаки и некоторые дикие млекопитающие. К промежуточным хозяевам относятся рачки, относящиеся к родам циклопов. Попав в кишечник циклопа личинка ришты прорывает его стенку и проникает в полость тела, где линяет, делается неподвижной и развивается до инвазионной стадии. Дефинитивный хозяин заражается вследствие проглатывания вместе с водой инвазированных циклопов. Личинки, не попавшие в организм промежуточного хозяина, быстро погибают. Инвазированные личинки ришты освобождаются от циклопа в желудке дефинитивного хозяина.

Эпидемиология

Заражение происходит из-за проглатывания с сырой водой зараженных личинками ришты циклопов, в свою очередь заражающихся личинками, попавшими в воду при погружении в нее тела или конечностей, пораженных риштой. Передний конец зрелой ришты от соприкосновения сводом вскрывается и масса заключенных в теле паразита личинок попадает в водоем. В Индии люди заражаются при употреблении воды из небольших естественных непроточных водоемов и колодцев.

На западном берегу Африки заражение происходит в основном при питье прудовой воды. В Старой Бухаре, где до 1932 года существовал очаг дракункулеза, масса зараженных циклопов обитала в так называемых хаузах – искусственных небольших прудах, периодически наполнявшихся водой из арыков. Вода из хаузов разносилась по домам водоносами. Для того чтобы наполнить водой кожаные бурдюки (мешки из бараньих шкур), водоносы спускались на погруженные в воду ступеньки хауза. В это время личинки попадали из пораженной риштой конечностей в воду хаузов, что приводило к заражению циклопов, живущих в хаузах, личинками.

Патогенез ранней фазы дракункулеза неизвестен.В основе патогенеза поздней фазы, которая наступает спустя примерно 9-14 месяцев после инвазии, лежат токсико-аллергические реакции, а также механическое воздействие самки на ткани хозяина, нередко присоединяется бактериальная инфекция.

Симптомы

Клинические проявления в ранней фазе дракункулеза неизвестны. Симптомы поздней фазы начинаются с кратковременных, иногда очень тяжелых, продромальных явлений, которые характеризуются зудом и крапивницей на всем теле, гиперемией конъюнктивы глаз, одутловатостью лица, приступами удушья; может возникать тошнота, рвота, понос; иногда присоединяются головокружения и обморочные состояния, а в других случаях резкое возбуждение и даже бред.

К концу продромального периода, продолжающегося 2-3 дня, присоединяются местные симптомы дракункулеза в виде локализованного воспалительного инфильтрата вокруг головного конца паразита, покраснения кожи, ощущаются зуд в этой области и небольшая болезненность; воспалительный фокус приподнимается, достигая величины грецкого ореха; на его верхушке образуется пузырь около 2-7 см в диаметре. Расплавление тканей происходит под действием протеолитических ферментов паразитов. Спустя несколько дней пузырь лопается и обнажается беловатая некротическая масса. После ее отторжения из хода, в котором располагается паразит, выдвигается его головной конец. При соприкосновении с водой кутикула на головном конце вблизи вульвы разрывается, и в образовавшееся отверстие выпячивается матка, тоже впоследствии разрывающаяся. Из матки просачивается жидкость, имеющая молочный цвет, содержащая множество личинок. После этого продромальные явления исчезают.

При отсутствии осложнении больные продолжают работать с пониженной трудоспособностью, особенно при множественном поражении, когда из одного участка выделяются две и более самок. Множественные поражения встречаются редко.

Течение дракункулеза очень напоминает локализованный воспалительный процесс фурункулезного характера. В некоторых случаях образуются кистообразные гнойные затеки, протекающие по типу холодного туберкулезного абсцесса или кисты сухожильно-синовиального типа. Такие «риштозные кисты» остаются под кожей очень долго и часто обызвествляются. В тяжелых случаях больные дракункулезом нуждаются в стационарном лечении; средняя длительность их пребывания в стационаре составляет 20-25 дней. Иногда заболевание протекает бессимптомно, а паразит самопроизвольно погибает и в дальнейшем рассасывается или обызвествляется.

Осложнения

Нередко паразит, по каким-либо причинам не прорвавшийся через кожу, остается в виде клубка в подкожной клетчатке больного, и на этом месте образуются кистоподобные затеки, которые в дальнейшем воспаляются. Воспалительные явления могут зависеть от попадания в ткани веществ, выделяемых паразитом, или в результате вторичной инфекции.

Наиболее тяжелые осложнения возникают, если паразит во время удаления его из-под кожи оборвется. Они могут проявляться в виде разнообразных поражений, начиная с местного абсцесса и флегмоны и кончая рожистым воспалением и даже омертвением (гангреной) органа. Особенно опасны осложнения при локализации паразита в области больших суставов, промежности, языка, носа и т. д. В таких случаях могут развиться синовииты, контрактуры, анкилозы суставов, глоточная флегмона и пр., и больные могут остаться инвалидами на всю жизнь.

При осложнениях дракункулеза, кроме местных симптомов, нередко развиваются общие явления. Возможны смертельные случаи при явлениях сепсиса и общего истощения.

Диагностика

Диагноз не представляет затруднений при характерных изменениях кожи: инфильтрат с пузырем на верхушке, после разрыва пузыря – выступающий из него конец паразита, извилистое шнуровидное образование под кожей, выступающее на ее поверхности в виде валика и иногда производящее движения; из эпидемиологических данных важно установить, не был ли больной за несколько месяцев до начала заболевания в очаге дракункулеза. При рентгенодиагностике выявляется только обызвествленный паразит.

Диагностические ошибки при дракункулезе все же нередки. Врач, не видевший этого заболевания и недостаточно тщательно собравший анамнез, может принять заболевание за обычный фурункулез, при осложнениях – за абсцесс, флегмону и пр., не выявив этиологии заболевания.

Лечение

Отеки, крапивница, удушье и другие проявления аллергического характера требуют применения антиаллергических препаратов; при крапивнице, отеках и других явлениях назначают внутрь димедрол, при астматических удушьях – адреналин или эфедрин. Несомненно хороший результат дают стероидные гормоны.

Удаление ришты производится путем постепенного извлечения ее из подкожной клетчатки: выступающий конец паразита захватывают пинцетом и в асептических условиях наматывают на марлевый валик; при появлении ощущения сопротивления извлечение паразита прекращают до следующего дня. Извлеченный головной конец ришты прикрепляется к марлевому валику и накладывается повязка. Для полного извлечения паразита требуется иногда 2-3 дня, но часто даже больше. Форсировать удаление паразита нельзя во избежание его обрыва, что может повести к нежелательным осложнениям (флегмона).

В случаях, осложненных вторичной инфекцией, необходимо применение антибиотиков, а нередко требуется и оперативное вмешательство.

Профилактика

Больных дракункулезом берут на учет, проводят лечение и предпринимают меры, устраняющие возможность контакта пораженного участка тела с водой в водоеме. Одновременно периодически (с учетом сроков развития личинок ришты в циклопе) и в определенной очередности очищают и высушивают водоемы для уничтожения всех циклопов, а водоемы наполняют чистой водой.

Личная профилактика заключается в воздержании от питья воды из стоячих водоемов в некипяченом или непрофильтрованном виде.