Эпидемический паротит

Эпидемический паротит (свинка, заушница) — это общее инфекционное, специфическое, контагиозное и эпидемическое заболевание, характеризующееся своей локализацией, главным образом, в слюнных железах. Передается возбудитель эпидемического паротита через зараженные слюной больного человека предметы и воздушно-капельным путем.

Причины возникновения

Заболевание вызывается вирусом паротита – Mumps rubulavirus (MuV). Вратами инфекции являются дыхательные пути; начальная репликация происходит в клетках дыхательного эпителия, затем развивается виремия и инфекция многих органов и тканей (включая слюнные железы, ЦНС).

Источником инфекции является больной или инфицированный человек. Инфекция передается воздушно-капельным путем через прямой или косвенный контакт с инфекционным материалом или загрязненными объектами (кровь, слюна, спинномозговая жидкость, моча).

Инкубационный период составляет 14-24 дня (в среднем – 16-18). Пациент может быть источником инфекции от 7 дней до появления симптомов и до 9 дней после их появления (вирус присутствует в моче до двух недель).

Симптомы и клиническая картина

• Эпидемический паротит с локализацией поражений исключительно в слюнных железах

Это простейшая форма эпидемического паротита. Она нередко наблюдается у взрослых и почта всегда у детей: в течение всей болезни поражаются одни только слюнные железы. Первые симптомы появляются в среднем после трехнедельной инкубации, считая от момента заражения.

Продромальные явления нередко бывают мало выражены. В 50% и даже в 60% всех случаев они совершенно отсутствуют. Их почти никогда не наблюдают у взрослых. Чаще всего они просто проходят незамеченными.

У детей появляются легкие лихорадочные состояния, разбитость, отсутствие аппетита, иногда рвота. У взрослых наблюдаются те же явления, но в более слабой степени.

Иногда наступают носовые кровотечения, довольно сильные желудочно-кишечные расстройства, ревматоидные боли и ночная потливость.

Обычно обнаруживается легкое и кратковременное лихорадочное состояние (38°С), так что больные остаются все время на ногах. В некоторых случаях температура достигает 40°С и даже 41°С, но чаще болезнь имеет безлихорадочное течение. Этот продромальный период продолжается от 12 до 36 часов и прекращается с появлением припухания околоушной железы.

Самым ранним симптомом эпидемического паротита с локализацией поражений в слюнных железах служит местная боль в области околоушной железы перед наружным слуховым проходом. Боль имеет самопроизвольный характер, бывает интенсивной и представляет собой ощущение давления, напряжения и набухания. Ее можно вызвать надавливанием на определенные точки (височно-челюстное сочленение, сосцевидный отросток). Она увеличивается при раздвигании челюстей и в более или менее значительной степени мешает, следовательно, произнесению слов (больной говорит сквозь зубы), жеванию пищи и высовыванию языка. Иногда наступает настоящий тризм, который делает невозможным исследование полости рта. Эта боль встречается в различной степени: то ее совсем не бывает, то она наступает в легкой форме, то она получает невралгический характер и иррадиирует в ухо и по направлению к барабанной перепонке, так что нарушает сон и даже вызывает у больного крики.

Вместе с болью наступает припухание околоушной железы. Оно захватывает сразу и саму железу, и окружающую ее клетчатку, однако лимфатические железы данной области редко бывают затронуты. Припухание ограничивается с одной стороны козелком и с другой стороны восходящей ветвью нижней челюсти, передний край которой бывает им покрыт. Эта припухлость незаметно переходит в окружающие здоровые части.

Кожа на месте припухания довольно подвижна, гладка, напряжена и блестяща; она имеет большей частью белый или розовый цвет, но иногда представляет рожистую (без инфильтрации) или псевдофлегмонозную красноту. Она бывает, смотря по случаю, то более, то менее горячей. На ощупь она дает ощущение тестоватости или эластичности, но ямки от давления пальца не остается.

Сначала припухлость имеет разлитой характер, но затем границы ее заметно выступают, причем верхушка ее лежит возле ушной сережки. Иногда можно прощупать зернистую выпуклую поверхность железы. Через несколько часов или через 1-8 дней появляется паротит на противоположной стороне. Лицо принимает характерный вид.

Различают три различных степени припухания околоушных желез:

• Легкое припухание в ямке позади челюсти, едва изменяющее черты лица и иногда остающееся незамеченным.

• Припухание, выступающее впереди ушной раковины.

• Сильное припухание в околоушной и подчелюстной области, захватывающее шею, как при токсических ангинах, и переходящее даже на верхнюю часть груди вплоть до наружного конца ключицы. Лицо становится тогда неузнаваемым; голова и шея получают грушевидную форму.

Впрочем, припухание может также распространиться кверху и захватить височную и скуловую области, клетчатку век и конъюнктив, вследствие чего образуется иногда громадный хемоз и даже легкое выпячивание глаза.

Опухоль околоушной железы достигает на каждой стороне пика своего развития за 2-6 дней. Затем она быстро уменьшается и на 7-8-ой день обыкновенно полностью исчезает. Наблюдается иногда, особенно у детей, более быстрое течение процесса, когда все оканчивается в 3-4 дня. В других случаях, наоборот, дело затягивается до 10-15 дней и даже до 3-4 недель (рецидивы).

Вместе с припуханием околоушной железы часто появляется припухлость подчелюстных желез (примерно в 50% всех случаев). Чаще всего опухоль подчелюстной железы развивается после припуханий околоушной; гораздо реже она предшествует ей и является первичным симптомом. Припухание подъязычной железы, без участия околоушной и подчелюстной желез, встречается лишь в исключительных случаях.

Слизистая оболочка рта и глотки обычно остается неповрежденной. Точно так же отделение слюны может быть не нарушено. Нередко, однако, наблюдается сухость в полости рта и почти всегда кислая реакция слюны.

Общие явления, наступающие при эпидемическом паротите, бывают весьма разнообразны. При различных формах, особенно абортивных, нет ни лихорадочного состояния, ни какой-либо другой общей реакции. В других случаях появляется чувство разбитости, отсутствие аппетита, иногда рвота, реже – носовые кровотечения. Температура, достигающая в первый день 38°С, падает на 2-3-й, а часто только на 4-5-й день. Лихорадка до некоторой степени соответствует развитию паротита, но часто оканчивается раньше и даже тогда, когда последний только начинается. Падение температуры бывает внезапным и сопровождается иногда критическими явлениями: обильной потливостью (иногда местной), диурезом и обильным слюнотечением, которое может продолжаться и в периоде выздоровления. Если наступает обострение лихорадки, то надо прежде всего опасаться появления орхита; реже это бывает вызвано новым обострением на той же околоушной железе или воспалением последней на противоположной стороне.

В некоторых случаях, особенно при эпидемиях, вместе с сильной лихорадкой (40-41°С) отмечаются нервные явления, часто довольно серьезные (бред, галлюцинации, конвульсии и хореоподобные подергивания); иногда дело доходит до появления коматозного состояния и смертельного исхода.

Обычная форма эпидемического паротита имеет правильное и быстрое течение. Через 12-24 часа после продромального периода появляется одностороннее припухание околоушной железы. Еще через несколько часов или через несколько дней наступает поражение той же железы на противоположной стороне, после чего немедленно начинается период разрешения. Общая продолжительность заболевания составляет, таким образом, в среднем 8 дней у ребенка и 10-12 у взрослого. Иногда наступает ряд последовательных обострений или даже возвратов, отделенных друг от друга промежутками полной апирексии, так что болезнь затягивается в общем до 15 и более дней.

Эпидемический паротит чаще всего оканчивается разрешением. Падение температуры бывает внезапным и может сопровождаться критическими явлениями. В других случаях разрешение затягивается на более долгое время. Выздоровление сопровождается нередко появлением субнормальной температуры (36-35°С) и замедленного пульса. Этот период может затянуться и привести к истощению организма.

Хотя разрешение составляет обычный способ окончания болезни, тем не менее наблюдается также исход в уплотнение.

• Эпидемический паротит с орхитом

Орхит здесь надо считать не осложнением, а вторичным, реже – первичным проявлением болезни. Орхит, смотря по возрасту субъекта, встречается то более, то менее часто. У детей, у которых яички еще не функционируют, орхит представляет редкое явление. У взрослых орхит наблюдается намного чаще.

Орхит при эпидемическом паротите обычно появляется вовремя разгара болезни, чаще всего между 6-м и 8-м днем, иногда только на 12-16-й день и даже на 21-й день. В таких случаях орхит появляется лишь тогда, когда паротит уже уменьшился.

Иногда орхит наступает вслед за быстрым исчезновением припухлости слюнных желез. Он проявляется весьма разнообразно. Иногда орхит ничего не прибавляет к общим явлениям эпидемического паротита и обнаруживается только местными симптомами. Гораздо чаще начало орхита знаменуется ожесточением лихорадочного состояния. Температура внезапно и быстро начинает повышаться, достигая 40°С и даже 41°С. Появляются более или менее резко выраженные ознобы. С другой стороны, орхит может сопровождаться целым комплексом очень тяжелых общих явлений. То наступает коллапс, характеризующийся чрезвычайно беспокойным состоянием больного, осунувшимся лицом, малым и частым пульсом и похолоданием конечностей, то развивается картина тифоидного состояния: бред, носовые кровотечения, диарея, потеря сознания.

Самым первым признаком наступающего орхита служит боль. Она бывает различной интенсивности: больной чувствует то простое ощущение напряжения или тяжести в стоячем положении, то боли наступают внезапно, затем становятся постоянными, жестокими и усиливаются при малейших движениях и при надавливании на яичко; появляются иррадиирующие боли в паховом канале, в подчревной и поясничной области.

Вскоре развивается припухание яичка. В легких случаях мошонка несколько опухает, краснеет и становится чувствительной к давлению. При осторожном ощупывании можно убедиться в увеличении объема яичка. В тяжелых случаях мошонка становится напряженной, фиолетового цвета, иногда отечной; влагалищная оболочка растягивается скапливающейся в большем или меньшом количестве жидкостью, и под ней едва прощупывается яичко, увеличенное в объеме в 2-3 раза и отличающееся своей плотностью и резистентностью. Семенной канатик никогда не бывает поражен.

Орхит при эпидемическом паротите протекает быстро и в резкой форме. Когда воспаление уже наступило, общее состояние улучшается, хотя лихорадка (40°С и более) еще держится в течение трех-пяти дней. Падение температуры может быть внезапным и наступить одновременно с исчезновением припухлости. В других случаях температура падает медленно (лизис). Воспалительная опухоль, быстро (в 2-3 дня) достигнув своего максимума, остается в течении некоторого времени стационарной, а затем, в среднем на 4-й день, болезненное напряжение и воспалительный отек уменьшаются, но яичко все еще оказывается на ощупь увеличенным в объеме. Наконец, наступает быстрое разрешение процесса, и на 8-10-й день наступает полное анатомическое и физиологическое восстановление органа: не образуется ни нагноения, ни уплотнения. При двустороннем поражении болезнь затягивается, в особенности если орхит на другой стороне, как это обычно бывает, наступает через некоторый промежуток времени, который иногда простирается до 16-ти дней.

Атрофия яичка представляет собой частое наложение или, лучше сказать, последствие орхита при эпидемическом паротите. Атрофии нередко предшествует еще за несколько недель мягкая ненормальная консистенция пораженного яичка. Сама атрофия наступает позднее, обычно довольно внезапно, так что в несколько дней можно констатировать уменьшение яичка до одной трети и даже до половины нормального объема. Степень атрофия, конечно, бывает различной: она бывает то частичной, то общей. Чаще всего она бывает безболезненной, но иногда осложняется упорными болями. Односторонняя атрофия не вызывает нарушения половой функции если яичко на противоположной стороне не потеряло раньше своей функциональной способности и если у больного нет настоящей формы монорхизма. Двусторонняя атрофия имеет гораздо более серьезное значение: она влечет за собой нередко уменьшение и даже исчезновение полового чувства и половой способности.

Осложнения

Помимо орхита при эпидемическом паротите осложнения могут быть следующими:

• неврологические – синдром Гийена-Барре, поперечный миелит, полиневропатия, лабиринтит, паралич лицевого нерва;

• офтальмологические – конъюнктивит, склерит, поражения зрительного нерва;

• гематологические – тромбоцитопения, пароксизмальная гемоглобинурия;

• артрит;

• миокардит;

• заболевание в первом триместре беременности увеличивает риск самопроизвольного выкидыша.

Диагностика

В типичных случаях диагноз эпидемический паротит ставится на основании истории болезни и клинического обследования. Основой для достоверного диагноза являются результаты вирусологических исследований.

Эпидемический паротит следует дифференцировать от:

• других инфекций слюнных желез – вирусных (парагрипп, грипп, вирус Коксаки, ЭХО, лимфоцитарный хориоменингит, ВИЧ и т. п.), бактериальных (чаще всего стафилококк, реже микобактерии, актиномицеты);

• неинфекционных поражений слюнной железы, сопровождающихся их увеличением, – мочекаменная болезнь слюнной железы и/или слюнного протока, сужение слюнных протоков, кисты, гемангиомы или опухоли слюнной железы, синдром Микулича, саркоидоз, аллергические реакции на лекарства, травмы, муковисцидоз, амилоидоз;

• заболеваний окружающих тканей и органов – заболевания лимфатических узлов, опухоли костей и т. д.

Лечение и прогноз

Этиотропного лечения эпидемического паротита не существует. Для симптоматического лечения при необходимости используются жаропонижающие и анальгетики. Рекомендуется частое полоскание рта и избегание кислой пищи, при орхите и эпидидимите – обезболивающие средства (иногда необходимы опиоидные анальгетики).

В большинстве случаев прогноз эпидемического паротита благоприятный, в других он зависит от типа осложнений.