Коли-инфекция

Коли инфекция — это острое желудочно-кишечное заболевание, вызванное энтеропатогенными штаммами кишечной палочки (Escherihcia coli). Возраст и преморбидное состояние организма являются важнейшими и решающими факторами в восприимчивости человека к кишечной коли-инфекции. Высоковосприимчивы к этой инфекции дети первых двух лет жизни, особенно дети до одного года.

Возбудитель

Кишечная палочка открыта в 1885 г. Эшерихом. Эпидемические коли-инфекции вызываются особыми разновидностями, а спорадические практически всеми кишечными палочками. Те и другие относятся к группе условно патогенных бактерий, объединенных в род Escherichia из семейства Enterobacteriaceae.

Патогенные штаммы могут проникать в организм с инфицированной пищей или через загрязненные предметы ухода, то есть экзогенным путем. Однако этот путь проникновения инфекции не считается единственным. Так, инфицирование возможно и эндогенным путем, при котором основную роль в возникновении заболевания играет не патогенность микроба, а снижение резистентности организма, вследствие чего патогенные свойства микробов усиливаются и микробы из сапрофитов или условно патогенных превращаются в безусловно патогенные формы.

Эпидемиология

Основной источник инфекции – больной колиэнтеритом в острой стадии заболевания, выделяющий в окружающую среду огромные количества патогенных типов E. coli.

Как и при других острых кишечных инфекциях, механизм заражения при коли-инфекции является фекально-оральным. В быту основные пути передачи связаны с уходом за грудным и маленьким ребенком. В отдельных случаях инфекция может распространяться через молоко, молочные продукты, пищу и воду.

Симптомы и клиническая картина

Клинические проявления и течение коли-инфекции очень разнообразны. Они могут варьировать от легчайших, стертых и даже бессимптомных форм, до тяжелых токсикозов и токсико-септических состояний с высокой летальностью.

Токсико-септические состояния колибактериальной этиологии наблюдаются у новорожденных детей, особенно у недоношенных. Заболевание начинается остро, с повышения температуры до 39-40°С. Быстро развивается токсикоз, появляется рвота и понос. Стул учащается, становится жидкий, пенистый, с примесью слизи, иногда и с прожилками крови. Нередко стул принимает оранжевую окраску, появляется резкое вздутие живота. Дети отказываются от груди, перестают прибавлять в весе, а в дальнейшем отмечается падение весовой кривой. Кожа становится серовато-бледного цвета, могут появляться различные высыпания (розеолезная или геморрагическая сыпь). В крови наблюдается высокий лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, иногда лейкопения. Очень быстро появляются септикопиемические очаги (гнойный отит, менингит, пневмония и др.). Летальность среди новорожденных очень высокая.

Кишечные заболевания колибактериальной этиологии протекают по типу простой, субтоксической или токсической диспепсии, энтерита или энтероколита. В ряде случаев заболевание протекает по типу парентеральной диспепсии, когда кишечным симптомам предшествуют катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей.

Инкубационный период равняется чаще всего 3-6 дням со значительными колебаниями (от 1 до 22 дней).

Коли-инфекция начинается остро. Повышается температура, учащается и разжижается стул. В других случаях болезнь развивается постепенно, без повышения температуры в начале заболевания и без выраженных симптомов интоксикации, проявляясь только учащенным жидким стулом. По тяжести клинических проявлений кишечные заболевания колибактериальной этиологии классифицируют как легкие, средней тяжести и тяжелые.

При легких формах общее состояние больных не страдает. Температура, как правило, нормальная или незначительно повышенная. Стул 4-8 раз в сутки, диспепсический или жидкий, желтого цвета, иногда с небольшой примесью слизи. Может быть однократная рвота. Аппетит не нарушается, вес не падает. В этих случаях заболевание трудно отличить от простой диспепсии или от легкой дисфункции ЖКТ на почве алиментарного фактора. Только нахождение энтеропатогенных штаммов кишечной палочки в испражнениях помогает установить правильный диагноз. Легкие формы кишечных заболеваний колибактериальной этиологии отмечаются в 60-70% случаев.

Форма средней тяжести начинается остро и напоминает субтоксическую диспепсию. Температура повышается до 38-39°С. Присутствует рвота, стул учащается до 10-12 раз в сутки, становится жидким. Общее состояние ребенка ухудшается, он становится беспокойным, временами вялым, сонливым, живот несколько вздувается, аппетит понижается. Вес не нарастает, но и резкого падения его не наблюдается.

Тяжелые формы сопровождаются токсикозом и резко выраженными кишечными явлениями. Заболевание начинается остро, отмечается повышение температуры до 39-40°С, появляется повторная рвота, стул учащается до 15-20 раз в сутки, становится водянистым, пенистым, с примесью слизи, а иногда прожилок крови. Живот резко вздут и болезнен при пальпации, но не напряжен. Ребенок очень беспокоен. Аппетит отсутствует, вес падает, тургор тканей постепенно снижается, отмечается бледность кожи. Иногда могут быть судороги, затемнение сознания, падение сердечной деятельности – глухость тонов сердца, падение артериального давления. Симптомы токсикоза в одних случаях развиваются остро с первых же дней болезни, но нередко (примерно у половины больных) даже при остром начале болезни появляются постепенно (после 3-го дня болезни), усиливаясь в течение нескольких дней.

Течение и исход кишечных заболеваний колибактериальной этиологии не всегда зависят от тяжести первоначальных симптомов. Иногда остро развившееся заболевание с тяжелыми симптомами интоксикации может закончиться полным выздоровлением через 1,5-3 недели. В других случаях имеет место длительное волнообразное течение болезни. При этом наблюдаются повторные подъемы температуры, ухудшение общего состояния, обострение кишечных явлений, учащение рвоты. Такое длительное волнообразное течение заболевания может иметь место и при легких формах кишечной коли-инфекции. В этих случаях в начале болезни состояние ребенка обычно нетяжелое, температура нормальная или незначительно повышена, симптомы интоксикации не выражены, все жалобы сводятся только к наличию жидкого или диспепсического стула, который не нормализуется, несмотря на разгрузочную диету. В дальнейшем, через 7-10 дней, наступает резкое ухудшение общего состояния, повышается температура, появляется рвота, учащается стул, остро развивается токсикоз. В таких случаях и легкое вначале заболевание может закончиться летально. Постепенное нарастание симптомов токсикоза (в течение 3-4 дней) и упорный характер его довольно характерны для кишечных заболеваний колибактериальной этиологии.

Из осложнений коли-инфекции встречаются главным образом отиты и пневмония. Эти осложнения наблюдаются в среднем в 20-25% случаев и появляются главным образом (у 2/3 больных) после наслоения острого респираторного заболевания.

Наиболее часто осложнения встречаются у детей первых месяцев жизни (в возрасте до 6 месяцев – 45-50% и больше). При тяжелых формах колиэнтеритов осложнения бывают в 1,5 раза чаще, чем при легких. У большинства больных осложнения появляются на 2-3-й неделе.

Патологическая анатомия

Патологоанатомические изменения при заболеваниях, обусловленных энтеропатогенными штаммами кишечной палочки, очень разнообразны. Когда коли-инфекция у новорожденных протекает по типу токсико-септического состояния, изменения очень скудные: отмечается только резкое полнокровие внутренних органов, выраженные циркуляторные нарушения во всех органах, особенно в тонком кишечнике. Со стороны внутренних органов (печень, почки), помимо циркуляторных расстройств, можно обнаружить интерстициальные инфильтраты. У новорожденных нередко выявляется септицемия или септикопиемия (гнойный менингит, гнойный отит – остеомиелит).

При кишечных заболеваниях колибактериальной этиологии изменения в кишечнике в одних случаях сводятся только к расстройству кровообращения (полнокровие, отек, кровоизлияние в слизистую оболочку желудка и тонких кишок). Циркуляторные изменения могут быть и в толстом кишечнике. В других случаях на фоне выраженных циркуляторных нарушений имеют место воспалительные изменения – инфильтрация слизистой оболочки и подслизистого слоя, дистрофия и десквамация эпителия, т. е. картина катарально-десквамативного энтерита. При более длительном волнообразном течении кишечной коли-инфекции развивается язвенный колиэнтерит, в отдельных случаях и колит. Характерный признак язвенного колиэнтерита – расположение язв по ходу прикрепления брыжейки тонких кишок. Язвы образуются в результате трофических нарушений на почве длительных циркуляторных расстройств. В паренхиматозных органах – нарушения кровообращения и выраженные дистрофические изменения.

В ЦНС отмечаются резкие циркуляторные нарушения в виде распространенных капиллярных стазов и дистрофические изменения ганглиозных нервных клеток, полнокровие, резкий отек и кровоизлияние в оболочки мозга.

Диагностика

Диагноз коли-инфекции основывается как на клинических данных, так и на данных лабораторных исследований. Очень важно учитывать эпидемиологическую обстановку в окружении заболевшего.

Клиническая диагностика кишечных коли-инфекций весьма затруднительна в связи с тем, что острые кишечные заболевания другой этиологии у детей раннего возраста имеют сходную клиническую картину. Однако при тщательном наблюдении и правильной оценке клинических проявлений болезни можно выявить ряд особенностей, отличающих кишечную коли-инфекцию как от диспепсии алиментарного происхождения, так и от кишечных заболеваний другой этиологии (дизентерия, сальмонеллезная инфекция, стафилококковая и др.).

В отличие от токсической диспепсии алиментарного происхождения при кишечной коли-инфекции токсикоз зачастую держится в течение 7-10 дней и в последующих несколько дней усиливается, несмотря на применяемую дезинтоксицирующую терапию. Нередко он носит волнообразный характер, в то время как при токсической диспепсии алиментарного происхождения явления интоксикации, бурно развившись, при правильно проводимой дезинтоксицирующей терапии и лечении антибиотиками очень скоро исчезают. Волнообразного течения токсикоза обычно не наблюдается.

В отличие от токсической диспепсии при коли-инфекции не наблюдается параллелизма между выраженностью токсикоза и эксикоза. При кишечной коли-инфекции токсикоз обычно не сопровождается резким эксикозом. Явления обезвоженности если и возникают, то не остро и только в тех случаях, когда у ребенка упорно держится анорексия, рвота и частый водянистый стул. В то время как при токсической диспепсии алиментарного происхождения очень быстро, в течение 1-2 дней, наступает резкая обезвоженность.

Температурная реакция при кишечной коли-инфекции в тяжелых случаях обычно высокая, с большими колебаниями и держится длительное время – 7-10 и даже 15 дней. В первые дни болезни температура может быть нормальной и повышается только с 3-5-го дня. Нередко она носит волнообразный характер, причем повторные подъемы не связаны с какими-либо осложнениями. У больных алиментарной диспепсией если и наблюдается повышение температуры, то очень кратковременное – в течение 1-2 дней. Повторно температура повышается только при осложнениях или наслоении интеркуррентных заболеваний.

Изменения со стороны стула имеют особенности и отличия от таковых при алиментарной диспепсии. Стул при кишечной коли-инфекции такой же, как при диспепсии алиментарного происхождения. Он может быть диспепсическим, водянистым, даже брызжущим, как при токсической диспепсии, без слизи или с небольшой примесью прозрачной слизи, но не бывает таким частым, как при токсической диспепсии. У больных диспепсией стул быстро нормализуется при правильно проводимой терапии, в то время как при кишечной коли-инфекции нормализация стула редко наступает раньше 10-го дня, чаще же стул нормализуется не раньше 2-3-й недели, иногда и позднее.

Рвота – частый симптом коли-инфекции. Но в отличие от классической диспепсии рвота нечастая и бывает 2-3 раза в день, но очень упорная и продолжается обычно 7-10 дней и дольше. Прекратившись на несколько дней, рвота повторяется вновь. При волнообразном течении болезни рвота может продолжаться месяц и дольше. При алиментарных же токсикозах рвота в первые 1-2 дня болезни бывает очень частой, иногда неукротимой, но по мере дезинтоксикации через 2-3 дня полностью прекращается и в дальнейшем при правильном лечении ребенка, не повторяется.

При дифференциальной диагностике с дизентерией следует иметь в виду, что при коли-инфекции стул хотя и может носить колитический характер, с большой примесью слизи и иногда даже с прожилками крови, но в отличие от скудного стула при дизентерии он обычно водянистый, обильный. Других проявлений колитического синдрома (тенезмы или их эквиваленты и др.) при колиэнтерите также не наблюдается. Для дизентерии не характерна длительно повышенная температура, как это нередко наблюдается при кишечной коли-инфекции, особенно в тяжелых случаях.

Основной метод лабораторной диагностики – выделение возбудителя из исследуемого материала. В качестве дополнительного, особенно важного при дифференциальной диагностике, применяется серологический метод обнаружения агглютининов или комплементсвязывающих антител в сыворотке крови больного. Среди серологических методов по чувствительности и ранним срокам обнаружения агглютининов при колиэнтеритах преимущество имеет реакция непрямой гемагглютинации.

Лечение

Лечение коли-инфекции у детей основывается на тех же принципах, что и острых кишечных заболеваний другой этиологии. В основе лежит комплексное патогенетическое применение терапевтических средств с учетом тяжести и фазы инфекционного процесса, а также возраста ребенка и его преморбидного состояния.

Важное место в комплексном лечении больных колиэнтеритами занимает антибактериальная терапия. Антибиотики следует назначать во всех случаях колиэнтеритов, независимо от тяжести клинических проявлений.

В патогенетической терапии при тяжелых формах применяют глюкокортикостероиды, проводят плазмаферез, гемодиализ. Терапию септических форм проводят по общим правилам лечения сепсиса.

Очень важно создать хорошие условия внешней среды, окружающей ребенка (индивидуальный уход, проветривание помещения, грелки к ногам).

Диета

Диетотерапия при кишечных коли-инфекциях, как и при других острых кишечных заболеваниях, строится в зависимости от выраженности токсикоза, диспепсических явлений и состояния питания ребенка.

При резко выраженном токсикозе и с частой рвотой детям грудного возраста в течение 8-12 часов дают только подслащенный чай, 5% раствор глюкозы или раствор Рингера (из расчета 150 мл на 1 кг веса в сутки). После этого назначают сцеженное грудное молоко или В-кефир по 10-20 мл через 2 часа, остальное количество – в виде жидкости. По мере дезинтоксикации и прекращения рвоты количество молока на каждое кормление увеличивают, затем уменьшают кратность кормления. Обычно к концу 4-5-х суток ребенок получает полную дозу молока соответственно его возрасту, после чего начинают вводить и прикорм, если ребенок получал его до болезни.

В легких случаях коли-инфекции, когда нет общей интоксикации и рвоты, водную паузу не устраивают. Отменяют лишь на 1-2 дня прикорм (если ребенок получал его до болезни), оставляя только грудное вскармливание, после чего постепенно больного переводят на питание соответственно возрасту. Очень важно оберегать ребенка от реинфекции и особенно от острых респираторных заболеваний. Таких больных желательно помещать в изолированные боксы или маленькие боксированные палаты (на 2-3 человека).

Профилактика

В профилактике колиэнтеритов основное значение имеет создание условий для хорошего физического и нервно-психического развития ребенка. Особо важное значение имеет грудное вскармливание, рациональный прикорм, борьба с рахитом и гипотрофией, высокая гигиена быта.

Мероприятия по недопущению заноса и ограничению распространения заболевания осуществляются путем строгого соблюдения санитарно-эпидемиологического режима во всех лечебно-профилактических детских учреждениях, где концентрируются дети раннего возраста. При циркуляции коли-инфекции усилия направляются на выявление не только групповых, но и разрозненных заболеваний, на их изоляцию, поиски источников и путей распространения инфекции.

Изоляция детей, заболевших коли-инфекцией, во всех детских учреждениях является обязательной, в то время как к госпитализации детей первых месяцев жизни необходимо относиться с осторожностью. Этот вопрос решается педиатром и эпидемиологом совместно в каждом отдельном случае, в зависимости от клинических, эпидемиологических и бытовых показаний. Больной, оставленный дома, обеспечивается квалифицированным медицинским наблюдением, лечением и лабораторным обслуживанием.

В очагах инфекции с угрожаемым по восприимчивости коллективом детей рекомендуется профилактика антибиотиками.