Криптококкоз

Криптококкоз – это глубокое и тяжелое заболевание, вызываемое почкующимися аспорогенными дрожжеподобными грибками. Наиболее часто поражается ЦНС; возможны поражения лимфоузлов, легких и бронхиальных желез кожи, подкожной клетчатки, селезенки, печени, почек, а также других органов брюшной полости. Кожные проявления при этом микозе занимают небольшое место (5%). Элективной средой для развития возбудителя криптококкоза является мозговая ткань.

Возбудители криптококкоза

В качестве возбудителей криптококкоза известен целый ряд дрожжеподобных грибов; некоторые из них являются лишь синонимами Cryptococcus neoformans, который бесспорно признается в качестве возбудителя, известного также под распространенным названием Torula histolytica.

Гриб растет почти на всех лабораторных средах. Первая культура растет медленно, субкультуры – значительно быстрее.

В термостате при 26-30°С гриб растет несколько лучше, чем при комнатной температуре.

Культуры на плотных средах блестящие, сальные, тягучей консистенции, куполообразные. Молодые культуры беловато-желтого цвета, зрелые и старые становятся коричневыми и буроватыми.

Под микроскопом в них: круглые клетки разного размера с мелкими округлыми или слегка вытянутыми почками и слизистой капсулой. В протоплазме содержится много зерен, сходных с эндоспорами, несколько мелких вакуолей; некоторые штаммы гриба содержат небольшое количество пигмента коричневого или красноватого оттенка.

Капсулы Cryptococcus neoformans содержат мукополисахариды, глюкуроновую кислоту.

Полисахаридная капсула Cryptococcus neoformans неблагоприятно влияет на выработку антител, разрушение капсул физико-химическими воздействиями и, в частности, обработка соляной кислотой способствует образованию антител.

На месте заражения развивается воспалительный процесс с обильным скоплением желатиновых масс. При генерализации процесса наблюдаются поражения мозговой ткани, очаги во внутренних органах.

Эпидемиология

Криптококкоз наблюдается почти во всех странах. Болезнь поражает человека и животных. Известны вспышки бычьего криптококкоза у рогатого скота, с большими потерями в стаде; применение антибиотиков – террамицина, пенициллина, стрептомицина, неомицина и сульфамидной терапии – неэффективно. Cryptococcus neoformans – возбудитель человеческого микоза, может оказаться виновником поражения сосков и тяжелого мастита молочного скота; причем молоко у них становится очень ослизненным.

Возбудитель Gryptococcus neoformans встречается во внешней природе. Источником инфекции при криптококкозе могут быть больные люди и животные.

Заражение происходит через кожу, ЖКТ и дыхательные пути; мозговая ткань и легкие поражаются наиболее часто.

При криптококкозе наличие легочных поражений с мозговыми явлениями или без них указывает на ингаляторный путь заражения.

Бывает носительство криптококков в тканях без видимых клинических проявлений.

Симптомы и клиническая картина

Течение криптококкоза хроническое, иногда с обострениями, исход при диссеминированных формах, особенно при поражении мозговой и легочной ткани, обычно смертельный. В некоторых случаях кожного торулоза отмечается склонность к спонтанному заживлению.

Криптококкоз поражает людей всех возрастов, но чаще встречается в возрасте 40-60 лет, причем мужчины болеют вдвое чаще, чем женщины.

Легочная форма протекает подостро с незначительно повышенной температурой. Кашель не постоянный, мокрота слизистая, иногда в ней наблюдаются прожилки крови.

Возможны криптококковые поражения костей в виде хронически протекающих абсцессов. Заболевание костей встречается исключительно редко, что считается весьма ценным признаком для отличия от туберкулеза, актиномикоза, североамериканского бластомикоза и кокцидиоидомикоза.

Криптококкоз ЦНС не носит острого характера, развивается постепенно. Первоначальными симптомами являются усиливающиеся головные боли, иногда со рвотой, боли в спине и шее, головокружение и конвульсии. Затем присоединяется ряд менингеальных явлений: ригидность затылка, расстройство зрительного аппарата: нейроретинит, офтальмоплегия, отечность сосочка, страбизм, нистагм, птоз, амблиопия, затем развивается атаксия, гемиплегия, сопровождаемые расстройством рефлексов. Отмечается апатия, беспокойство, раздражительность, бессонница.

В порядке дифференциальной диагностики учитывают сходство с опухолями мозга, вяло протекающими менингитами и менингоэнцефалитами, с нейролюэсом.

Картина крови изменяется нерезко; отмечается гипохромная анемия, ускоренное РОЭ, небольшой лейкоцитоз. Количество глобулина и альбумина в спинномозговой жидкости увеличено, жидкость прозрачна, но часто имеет желтоватую окраску, количество ее увеличено, вытекает под давлением. Реакция с коллоидным золотом менингеального типа. Содержание хлоридов понижено, как и при туберкулезе, нередко присутствует лимфоцитоз.

Криптококкоз ЦНС смешивался с туберкулезным менингитом, с паралитической деменцией и лимфоцитозным хориоменингитом.

Поражение нервной системы, вызванное Cryptococcus neoformans, может возникать у собак и кошек, у коров и лошадей, свиней, обезьян.

Первичные поражения на коже могут быть локализованными или диссеминированными, глубокими или поверхностными. Они развиваются медленно, начинаясь узелками на открытых участках кожи (кисти рук, стопы). В дальнейшем акневидные узелки некротизируются, изъязвляются, распространяются по поверхности и в глубину. В результате слияния очагов возникают язвенные эктиматозные поражения, иногда крупных размеров (от 1-2 до 20-30 см в диаметре). Дно их покрыто грануляциями, слизисто-гнойным отделяемым со своеобразным блеском и красноватым оттенком, с наличием обильных грибковых элементов.

Иногда образуются гирляндообразные изъязвления с рубцеванием в центре. Очаги поражения темно-фиолетового цвета.

Течение болезни медленное, иногда месяцами и даже годами. Последнее связано с тем, что зарубцевавшиеся язвы при повторных вспышках микотического процесса сменяются новыми. Без лечения со временем развивается кахексия, появляются метастазы во внутренние органы и легкие, печень и селезенку, костный мозг; болезнь заканчивается смертью.

Вторичные поражения на коже, наоборот, связаны с гематогенным распространением гриба из очагов поражения во внутренних органах; они обычно многочисленны, представляются в виде абсцессов или мягких подвижных гумм разного размера, вначале закрытых, позднее изъязвляющихся. Исход вторичных поражений также тяжелый, болезнь заканчивается кахексией и смертью.

Повторные заболевания криптококкозом не известны; рецидивы наблюдаются; у переболевших антитела, связывающие комплемент, и агглютинины обнаруживаются сравнительно редко.

Сыворотки больных и иммунизированных животных иногда дают положительные групповые реакции со штаммами непатогенных дрожжеподобных грибов.

Криптококкоз является одним из немногих микозов, при которых не представляется возможности выявить у людей и животных кожную чувствительность к грибам-возбудителям или к продуктам их жизнедеятельности.

Гистопатология

Характерным для криптококкоза является развитие гранулемы, отличающейся неустойчивостью, воспалительный инфильтрат в центральных зонах вскоре подвергается некрозу. Деструкция тканевых элементов захватывает и эластические волокна; в итоге в зонах некроза образуется детрит, в котором находятся многочисленные клетки. Реже встречается казеозный тип изменений, в других случаях гранулема приобретает миксоматозный характер. В участках заживления развивается фиброз.

В центре очагов поражения на коже, в подкожной клетчатке и в костной ткани можно видеть множественные микроабсцессы и крупные гнойники. Грибковые элементы в центре распавшейся гранулемы окружены лейкоцитами, лимфоцитами, эпителиоидными и гигантскими клетками. Далее следует зона грануляционной ткани с лимфоцитами, эпителиоидными плазматическими и гигантскими клетками; эти зоны не резко ограничены, а постепенно переходят одна в другую. Находки элементов гриба в периферических участках инфильтрата редки.

Изменения в эпидермисе сводятся к внутриклеточному отеку, непостоянной пролиферации и расплавлению ткани над серединой очага, к акантотическому разрастанию по периферии. Грибы располагаются во всех слоях эпидермиса как внутри, так и межклеточно. В обильном количестве они встречаются в мальпигиевом и в роговом слое, подвергшемся паракератозу.

Поражения лимфоузлов по гистологической картине весьма напоминают собой лимфоматоз. Гистологическая картина при поражениях мозговой ткани весьма разнообразная. Кистозные пространства в мозговой ткани различного размера, они представляют собой расширенные периваскулярные пространства, тянущиеся к лептоменингии. Иногда преобладает картина хронического воспаления с гигантскими клетками, с макрофагами, лимфоцитами, эозинофилами и реже – полинуклеарами. Имеются элементы рубцовой ткани. Грибы иногда встречаются в обильном количестве, почти как в чистой культуре.

Гистологическая картина поражения легких также разнообразная, соответственно характеру очагов поражения (миллиарные абсцессы, бронхопневмонии, уплотнения, абсцессы и резко отграниченные поражения, напоминающие опухоли). Клеточные элементы острого или хронического воспаления, грибы в большом количестве, свободно лежат или окружены лимфоидными и гигантскими клетками, а иногда внутри последних.

Гриб легко можно смешать с клеточными элементами спинномозговой жидкости в препаратах из осадка последней.

Лабораторная диагностика

Материалом для исследования служит гной из свищей, распад и кусочки ткани из очагов поражения, гной из абсцессов и из-под края язвенных поражений на коже и слизистых, осадок спинномозговой жидкости после центрифугирования.

В неокрашенных препаратах (в 3%-ном растворе щелочи, физиологическом растворе NaCl, смеси спирта с глицерином и т. п.) гриб представляется в виде круглых или, реже, овальных клеток, одетых четкой двухконтурной оболочкой размером 2-5 до 10-15 и даже 20 мкм с одной слегка удлиненной почкой. Гриб почти всегда окружен мощными капсулами. Исследования в туши и специальные методы окраски позволяют отчетливо наблюдать капсулы.

Круглая форма гриба, отчетливая оболочка, одиночное почкование, а главное наличие капсул являются опорными пунктами микроскопической диагностики криптококкоза как при жизни, так и на аутопсии.

Культуры криптококка получаются из патологического материала довольно легко.

Более кислые среды (pH 5,6-6,0) являются наиболее благоприятными, чем нейтральные или слабощелочные (pH 7,2-7,8).

Реакции агглютинации и связывания комплемента большого диагностического значения не имеют. Чаще используют реакцию набухания капсул. Антигенность культур невысокая, что связано с наличием капсул. Аллергические пробы для диагностики не применяются.

Лечение

Лечение криптококкоза длительное, разнообразное и не всегда эффективное. Смертельный исход совсем не редкое явление, особенно при поражении ЦНС.

Лечение заболевания должно проходить в условиях стационара, где существует возможность внутривенного введения антибиотиков. При менингите и энцефалите это длительное внутривенное лечение (приблизительно 6 недель).

Основой лечения криптококкоза является предоставление пациентам двух препаратов: амфотерицина В и 5-фторцитозина. Комбинация этих двух препаратов приносит больший эффект от лечения и в то же время снижает риск рецидива. Кроме того, это позволяет снизить дозу амофотерцина В, который гораздо более токсичен, чем 5-фторцитозин.