Мелиоидоз

Мелиоидоз – это инфекционное зоонозное заболевание, протекающее с разнообразными клиническими симптомами, напоминающее в острой форме сап, чуму, холеру, грипп и ряд других острых инфекционных заболеваний с явлениями поражения различных органов, с кожными и подкожными гнойничковыми фокусами. Возбудитель мелиоидоза проникает в организм человека алиментарно, аэрогенно и через поврежденную кожу и слизистую оболочку при контакте с инфицированной почвой, водой и различными предметами.

Возбудитель

Возбудитель мелиоидоза – Burkholderia pseudomallei. Бактерия может проникнуть в организм человека несколькими путями:

• через слизистые оболочки ЖКТ вместе с зараженной пищей;

• через легкие вместе с инфицированными материалами, находящимися в пылевидном состоянии;

• через поврежденную кожу и слизистые при контакте с заразным материалом, также через укусы зараженных насекомых.

Внедрение микроба в макроорганизм сопровождается местным воспалительным процессом, который, однако, очень часто остается незамеченным. Преодолевая защитные реакции организма, возбудитель размножается и захватывается фагоцитами. Отсюда палочка мелиоидоза, помещенная фагами, с током лимфы или крови проникает в кровяное русло и разносится по всему организму, создавая новые очаги воспаления в различных органах. При хронических формах заболевания постепенное разрушение различных органов с образованием абсцессов тянется месяцами и даже годами.

Эпидемиология

Домашние и дикие животные (грызуны), больные хронической формой мелиоидоза, поддерживают постоянную циркуляцию возбудителя в природе. Микроорганизм выделяется в окружающую среду главным образом вместе с испражнениями и мочой больных животных, а также с гнойным отделяемым пораженной слизистой оболочки глаз и носа.

Источниками инфекции, кроме мелких грызунов, могут быть различные животные. В эндемических районах в естественных условиях мелиоидозом заражаются и болеют кролики, домашние кошки, собаки, лошади, коровы, овцы, козы, свиньи, кенгуру. Лошади и свиньи могут переносить заболевание без выраженных симптомов.

Мелиоидоз считают особо опасной инфекцией на основании ряда признаков, которые могут иметь важное значение при передвижении больших контингентов людей или при организации крупных экспедиций в районы, где возбудитель мелиоидоза имеет широкое распространение во внешней среде. К этим признакам относят:

• высокую вирулентность возбудителя для человека;

• большую устойчивость микроба во внешней среде, способность его к размножению в воде, влажной почве и т. п.;

• возможность одномоментного заражения многих лиц респираторным или алиментарным путем;

• разнообразие клинических симптомов, маскирующих данное заболевание и осложняющих его своевременный диагноз;

• высокую летальность;

• упорное рецидивирующее течение, в хронических случаях с потерей трудоспособности;

• схожесть микроба по морфологии и культуральным свойствам со многими грамотрицательными бактериями, на фоне которых он может оставаться нераспознанным;

• возможность привыкания возбудителя к химиотерапевтическим препаратам и антибиотикам.

Симптомы и клиническая картина

Инкубационный период мелиоидоза равен от 2-14 дням. При хронической форме инфекции иногда очень трудно определить, в какие сроки произошло заражение, так как длительный период заболевание может ничем не проявляться, т. е. протекать без видимых симптомов до тех пор, пока деструктивные процессы в том или ином органе не заставляют больного обратиться за медицинской помощью.

В продромальном периоде больные, как правило, жалуются на повышенную утомляемость, периодический озноб, потливость, головную боль, бессонницу, боли в суставах, позвоночнике, мышцах и т. п. По вечерам могут быть небольшие подъемы температуры.

Течение мелиоидоза и его симптомы очень разнообразны. Различают четыре основные формы инфекции:

• токсическую (холероподобную);

• острую (тифоидную);

• подострую;

• хроническую.

⇒ Токсическая форма мелиоидоза начинается бурно с симптомами, напоминающими чуму, холеру, грипп, оспу или другие острые инфекции. Продромальный период очень короткий, симптомы нарастают быстро. Температура уже в первый день достигает 40-41°С и держится постоянно без больших колебаний. Больной страдает от сильной головной боли, озноба, рвоты и диареи. Язык сухой, обложенный. Стул частый, до 20 раз в сутки, жидкий и зловонный. Печень и селезенка могут быть увеличены и болезненны; изредка бывает желтуха.

В результате большой потери жидкости наступает сильное обезвоживание, как при холере. Больной задыхается, у него появляется кашель, вначале сухой, потом он становится влажным с выделением мокроты кровянистого или шоколадною цвета, со слизью. Перкуторно в нижних отделах легких иногда определяют притупление, а аускультативно прослушивают сухие и влажные хрипы. Этим явлениям сопутствует тахикардия (120-140 ударов в минуту), приглушенность первого и второго тонов, аритмия. Заболевание прогрессирует, несмотря на применение таких антибиотиков, как пенициллин, стрептомицин, тетрациклин и т. п. Состояние больного быстро ухудшается, он теряет сознание, нередко появляется бред. При явлениях коллапса на 2-5-й день заболевания наступает смерть.

Рентгеноскопия грудной клетки иногда позволяет обнаружить изменения в легких: затемнения в нижних долях, наличие плеврита. Анализ крови показывает увеличение лейкоцитов до 10-14 тыс. с преобладанием нейтрофилов (90-96%). В гемокультуре, мокроте и выделениях больного удается обнаружить палочку мелиоидоза.

В большинстве случаев токсическая форма мелиоидоза протекает с жалобами и симптомами, которые сильно варьируют у разных больных, что очень затрудняет диагноз. У некоторых лиц коллапс наступает очень быстро, еще до повышения температуры и диареи. Причину смерти в таких случаях устанавливают только на основании положительного бактериологического диагноза.

⇒ Острая форма мелиоидоза (тифоидная) регистрируется чаще других форм этой инфекции. Продромальный период, предшествующий появлению первых симптомов острого заболевания, может продолжаться 5-8 дней. Начало характеризуется постепенным подъемом температуры до 39-41°С с небольшими ремиссиями. Отмечают жалобы на головную боль, сильные боли за грудиной, в суставах, крестце и животе, тошноту и рвоту. Локализация симптомов и их интенсивность очень различны от случая к случаю. Нередко наблюдают симптомы гепатита с желтухой или без нее, плевролегочный синдром с экссудатом или без него, картину типичного гастроэнтерита с явлениями токсикоза (особенно у детей). В этот период мелиоидоз довольно часто принимают за брюшной тиф, амебный или пневмококковый гнойный гепатит, стафилококковую септицемию, острый перитонит или аппендицит. Клиническое и лабораторное обследование больного в первые часы и дни заболевания часто не позволяют поставить правильный диагноз.

Состояние больного прогрессивно ухудшается, температура продолжает оставаться высокой, несмотря на лечение пенициллином и стрептомицином. Отмечают тахикардию, приглушеность сердечных тонов, аритмию, одышку.

В зависимости от преимущественного поражения тех или иных органов могут преобладать симптомы со стороны легких, брюшной полости, печени, почек, селезенки и т. п.

При доминировании патологических изменений в легких у больного отмечают сухой, а затем влажный кашель со слизисто-гнойной мокротой. Аускультация и рентген выявляют бронхопневмонию, которая часто сопровождается серозным, а затем гнойным плевритом.

В случае преобладания явлений со стороны ЖКТ находят обложенный сухой язык, темный налет на деснах, вздутый болезненный при пальпации живот. Тошнота, рвота и понос, иногда сменяющийся запором, дополняют эту картину, создавая впечатление непроходимости кишечника, аппендицита, острого перитонита и т. п. Печень и селезенка могут быть несколько увеличены, но не всегда.

Если имеется патологический процесс в почках, то в моче иногда появляется гной. Как правило, острая форма мелиоидоза без лечения редко заканчивается выздоровлением. Между 2-й и 3-й неделей заболевания в различных органах происходит образование гнойников на местах первичных гранулем. В этой стадии у больных бывают пустулезные высыпания на коже, которые иногда принимают за элементы сыпи, характерные для оспы. Абсцессы могут появляться в подкожно-жировой клетчатке, мышцах и других тканях. Регионарные лимфоузлы обычно увеличиваются и становятся болезненными при пальпации. В редких случаях в патологический процесс вовлекаются оболочки головного и спинного мозга, что сопровождается менингеальными симптомами и невралгиями. Заболевание обычно заканчивается смертельным исходом через 1-3 недели после начала развития симптомов. Прострация, бред и состояние ступора обычно предшествуют смерти. Анализ крови свидетельствует об умеренном или выраженном лейкоцитозе. Остальные показатели крови могут быть нормальными. Из гемокультуры, мокроты, мочи, рвотных масс, испражнений и гнойного отделяемого пустул и абсцессов удастся изолировать возбудителя мелиоидоза.

⇒ Подострая форма мелиоидоза начинается, подобно острой форме, внезапно или с прогрессивным нарастанием температуры и с такими же разнообразными симптомами. Заболевание, однако, может протекать с ремиссиями и носить несколько затяжной характер. Смертельные исходы нередки и отмечаются к концу 3-й или 4-й недели. Выздоровление может длиться очень долго (от нескольких месяцев до 4 лет). Подострая форма характеризуется дальнейшим развитием нагноительных процессов во внутренних органах и различных тканях организма (легких, печени, селезенке, почках, надпочечниках, мочевом пузыре, простате, придатках яичников, лимфоузлах, подкожно-жировой клетчатке, слизистых оболочках, костной ткани и т. п.). Образование абсцессов в различных органах сопровождается серозными, а затем гнойными выпотами в разные полости, поэтому плеврит и перитонит бывают нередкими спутниками этой формы мелиоидоза. Симптомы и тяжесть течения заболевания во многом зависят от локализации поражения. Так же как и при острой форме, это может быть пневмония, гастроэнтерит, гепатит, пиелонефрит и т. п. Печень и селезенка обычно слегка увеличены. Нарушается нормальная проницаемость сосудов: у больных бывают носовые кровотечения.

⇒ Хронический мелиоидоз отличается от предыдущих форм продолжительностью течения (от 4 недель до 6 лет). Клиническое течение его очень разнообразно и зависит от локализации нагноительных процессов. Иногда общее состояние больного длительное время остается удовлетворительным. Но чаще бывают обострения с подъемом температуры, изнуряющей лихорадкой и тяжелыми осложнениями, приводящими к летальному исходу. Больные хроническим мелиоидозом обычно впервые попадают в клинику для хирургического лечения абсцессов легких, печени, почек, остеомиелита, флегмон, подкожных абсцессов и т. п. Хронический мелиоидоз кожи по своему упорному течению и тенденции к слиянию отдельных элементов напоминает поражения кожи при сифилисе и туберкулезе. В образовании абсцессов при хронической форме инфекции, кроме палочки мелиоидоза, могут принимать участие различные условно-патогенные микроорганизмы, так как сопротивляемость макроорганизма во многих случаях значительно снижается.

Осложнения

Осложнения при мелиоидозе в том случае, если заболевшие остаются жить, зависят от многих факторов, включая тяжесть клинического течения инфекции, локализацию и интенсивность деструктивных процессов, сроки и выбор средств лечения, а также наблюдение и уход за больным после его выздоровления.

К числу тяжелых осложнений следует отнести развитие сливных гнойничков и абсцессов во внутренних органах с обширным разрушением паренхимы и стромы органа, перерождение мышцы сердца, нарушение выделительной функции почек и т. п.

Среди других осложнений, связанных с мелиоидозом, следует упомянуть нарушение опорного аппарата в результате разрушения суставов, остеомиелит с множественными секвестрами, присоединение к мелиоидозу вторичной инфекции, вызванной отдельными условно-патогенными микроорганизмами или ассоциациями этих микроорганизмов, кахексию.

Патологическая анатомия

На вскрытии трупов больных, погибших от острых и подострых форм мелиоидоза, почти постоянным признаком является наличие одинаковых или множественных абсцессов в различных органах. Наиболее часто они встречаются в печени, селезенке, лимфоузлах, легких, почках и надпочечниках, кишечнике, мочевом пузыре. Изредка находят некротические изменения в сердце. Почти никогда подобные изменения не обнаруживали ни в головном, ни в спинном мозгу, что свидетельствует о неспособности возбудителя проникать непосредственно в ЦНС. Довольно часто гнойнички встречаются также на коже, иногда в виде пустул, в подкожно-жировой клетчатке, мышцах, костях и т. п. Это указывает на генерализованный процесс распространения возбудителя с током крови. Гнойничкам или абсцессам, как правило, предшествует образование мелких, постепенно увеличивающихся гранулем, в центре которых и возникают очаги некрозов. Эти узелки представляют собой скопления главным образом нейтрофилов и умеренного количества лимфоцитов и макрофагов вокруг фокуса, где находятся палочки возбудителя.

По внешнему виду свежие гранулемы напоминают таковые при туберкулезе. Они окружены зоной гиперемии. Воспалительный процесс приводит к казеозному или гнойному расплавлению некротических очагов в центре гранулем. Образуются абсцессы, которые иногда сливаются в более крупные элементы. Гной внутри абсцессов обычно белого цвета и вязкой консистенции, но в печени имеет зеленоватую или желтоватую окраску.

В подкожно-жировой клетчатке слияние многих мелких абсцессов может привести к образованию флегмон. Гной иногда попадает в бронхиолы из абсцессов через отверстия в слизистой оболочке. В больших бронхах и трахее наблюдают изъязвления и гнойное воспаление слизистой. Печень и селезенка увеличены, надпочечники гипертрофированы, в кишечнике часто отмечают воспаление слизистой оболочки с сильной инфильтрацией стенки нейтрофилами, моноцитами и лимфоцитами, а иногда и образование эрозий и даже язв.

В случаях хронического мелиоидоза патологоанатомические изменения в органах и тканях пораженного организма характеризуются наличием тех же элементов, что и при подострой форме. При этом нередко наблюдают сливные абсцессы во внутренних органах, гнойное поражение кожи, остеомиелит с образованием многочисленных свищей. Иногда в почках обнаруживают тубулярный нефрит, а в легких – распад ткани с абсцессами лимфогистиоцитарного и полинуклеарного типа.

Диагностика

Для обнаружения возбудителя мелиоидоза проводится бактериологическое исследование крови, мочи, мокроты, гнойного отделяемого из пустул, абсцессов и т. п., испражнений. Также применяется метод люминесцирующих антител.

Клинические лабораторные исследования при мелиоидозе играют подсобную роль. Анализ крови, свидетельствующий о нейтрофилезе и повышенной реакции оседания эритроцитов, не представляет какого-либо исключения; такие показатели отмечаются при многих бактериальных инфекциях. Еще менее специфичны результаты общих анализов мочи, мокроты и т. п. Применение рентгена позволяет иногда наблюдать картину патологических изменений в легких, а при хроническом мелиоидозе – также в костях и мышцах.

Дифференциальный диагноз мелиоидоза основывается главным образом на данных бактериологического и серологического исследований, так как никакие даже очень детальные схемы клинического диагноза не являются надежными и достоверными в этом случае. Определенную помощь в распознавании мелиоидоза может оказать эпидемиологический анализ. В тех районах земного шара, где мелиоидоз представляет эндемическую инфекцию, определенная настороженность медицинского персонала способствует выявлению случаев заболевания. И, наоборот, в тех местах, где мелиоидоз обычно не встречается, вероятность ошибочных диагнозов достаточно большая.

Лечение

Среди известных и применяемых в клинической практике антибиотиков самыми аффективными в отношении мелиоидоза считаются цефтазидим, имипенем, меропенем и пиперациллин.

При высокой температуре и сильной головной боли назначают жаропонижающие, а также препараты, снижающие головную боль, и т. п.

Больные мелиоидозом нуждаются в тщательном уходе и постоянном наблюдении со стороны медицинского персонала. В зависимости от состояния больного ему назначают определенный режим питания и общеукрепляющую терапию. При токсических и острых формах инфекции, напоминающих холеру, большое внимание должно быть уделено восполнению утраченной организмом жидкости и восстановлению электролитного баланса в плазме крови. При хронической форме заболевания в тех случаях, когда аппетит не изменен, а в ЖКТ, почках и печени нарушений не отмечается, никаких особых ограничений в питании можно не делать. Больной должен получать полноценную, легко усваиваемую, богатую белком, углеводами и витаминами пищу.

Необходим индивидуальный подход при назначении режима питания и общеукрепляющих процедур в каждом случае мелиоидоза, особенно у больных с выраженными повреждениями тех или иных внутренних органов, раневым истощением, кахексией и т. п.

Хирургическую обработку проводят по показаниям, но без длительного выжидания, так как у больного может наступить истощение с признаками перерождения внутренних органов.

Профилактика

В районах, где были зарегистрированы случаи мелиоидоза, главное внимание должно быть уделено ветеринарному надзору за домашними животными, истреблению грызунов, защите воды и продуктов от возможного загрязнения экскрементами крыс, мышей, а также личной гигиене.

Водоемы, которыми пользуется население для водоснабжения, а также для орошения полей и купания, должны постоянно контролироваться на присутствие возбудителя мелиоидоза, а в случае обнаружения вирулентных штаммов всякий контакт населения с зараженным водным резервуаром должен быть прекращен до выявления источника загрязнения и обеззараживания воды. Всех больных изолируют.