Пневмония

Пневмония — это воспаление паренхимы легких, то есть альвеол или стромы ткани, характеризующееся образованием воспалительного экссудата. Следовательно, последствием пневмонии является уменьшенная воздушность легких и учащенное дыхание. Эти симптомы неизменны, независимо от типа пневмонии. Но симптомы пневмонии могут быть и не столь однозначными, поскольку они зависят от фактора, вызвавшего заболевание, и общего состояния организма. Очень часто пневмония является бактериальной, но она также может быть вызвана вирусами. Довольно часто бывает аспирационная пневмония, она наблюдается у людей, страдающих от гастроэзофагеального рефлюкса, и возникает, когда содержание пищи поступает в легкие.

Пневмония, в зависимости от того, является ли она бактериальной, вирусной или грибковой, типичной или нетипичной, может иметь острые симптомы, но иногда она протекает и бессимптомно. Независимо от причины, пневмония является серьезным респираторным заболеванием детей и взрослых и может иметь серьезные осложнения.

Классификация

Классификация по фактору, вызвавшему заболевание:

• вирусная пневмония (встречается примерно в 5-20% случаев);

• бактериальная пневмония (составляет около 70% случаев);

• атипичная пневмония;

• грибковая пневмония;

• аллергическая пневмония;

• химическая пневмония – эта группа включает аспирационную пневмонию (синдром Мендельсона).

Существует также идиопатическая (спонтанная) пневмония – заболевание альвеол, суть которого заключается в их воспалении, а затем в фиброзе. Как следствие, дыхание становится все более и более затрудненным.

Классификация по локализации воспаления в легких:

• бронхопневмония, или долевая пневмония, лобулярная пневмония – многоочаговый воспалительный процесс, возникающий в результате заражения тканей легких через воспаленную стенку бронхов;

• долевая пневмония – обычно вызывается бактериями, часто стрептококками. Воспалительный процесс затрагивает как все легкое легкого, так и плевру, покрывающую долю;

• сегментарная пневмония – воспаление затрагивает определенные сегменты легких.

Классификация по месту болезни:

• стационарная пневмония – инфицирование людей в больнице «больничными» бактериями, устойчивыми к наиболее часто используемым антибиотикам;

• внебольничная пневмония.

Причины

Причинами развития пневмонии могут быть:

• вирусы – в основном вирусы гриппа или парагриппа;

• бактерии – чаще всего вызывают заболевание Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Staphylococcus aureus;

• атипичная пневмония – является результатом воздействия на организм атипичных микроорганизмов (Mycoplasma pneumonie, Legionella pneumophila и Chlamydia pneumoniae);

• грибки.

Аллергическая пневмония вызывается вдыханием различных аллергенов.

Химическая пневмония является следствием попадания в бронхи активных химических веществ.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии:

• состояние обструкции дыхательных путей;

• расстройство кашлевого рефлекса;

• нарушения функции слизистой оболочки бронхов;

• респираторная аллергия;

• иммунодефицит;

• врожденные дефекты дыхательной системы и/или кровообращения;

• различные хронические заболевания;

• воздействие табачного дыма;

• контакт с больными людьми.

Симптомы и клиническая картина пневмонии

Пневмония начинается внезапно, в очень многих случаях потрясающим ознобом. В других случаях начало не бывает таким внезапным. Замечается сперва, иногда в продолжение нескольких дней, общее расстройство самочувствия, недомогание, головная боль и разбитость, временами также боль в груди, кашель и затруднение дыхания; обычно в таких случаях бывает затем потрясающий озноб или легкое познабливание, указывающие на начинающееся тяжелое заболевание.

К числу первых и наиболее важных явлений, сопровождающих начало болезни, принадлежат боли в груди. Большей частью больные жалуются на колотье в боку, которое зачастую значительно усиливается при глубоком дыхании. Одновременно с болями почти всегда уже в начале пневмонии замечается ускорение дыхания и неспособность глубоко вдыхать.

Чаще всего при пневмонии очень скоро появляется и кашель, который вследствие болей бывает коротким и отрывистым, и поэтому очень характерен. Мокрота появляется большей частью несколько позже, редко раньше второго дня болезни, и, благодаря своему своеобразному ржавому виду и своей вязкости, является очень важным диагностическим признаком. Уже и в этом периоде важное значение имеют данные физического исследования, а также состояние температуры тела. Вместе с потрясающим ознобом температура часто повышается до 40°С и держится в течение нескольких дней на такой высоте в виде постоянной лихорадки.

Как субъективные расстройства, так и общие явления быстро усиливаются, физические симптомы пневмонии становятся более резкими и в течение нескольких дней болезнь достигает своего разгара. Затем, приблизительно на 5-9-й день болезни, наступает внезапный поворот к лучшему. Температура, большей частью при сильной потливости, очень быстро падает, иногда в течение 12-24 часов, с 40-41°С до 36°С, причем это критическое падение температуры сопровождается улучшением всех болезненных явлений. В других случаях температура понижается лишь постепенно, в течение нескольких дней, до нормы, все другие явления тоже постепенно улучшаются, и больной после полного прекращения лихорадки начинает понемногу поправляться.

Не всегда, однако, пневмония имеет такой благоприятный исход; нередко в разгаре болезни появляются угрожающие симптомы и в некоторых случаях больные погибают при явлениях отека легких.

Течение пневмонии зависит от многих моментов и особенно от взаимоотношения их. Во всяком случае, высота температуры, а также тяжесть общих явлений и обширность пневмонического процесса не имеют еще сами по себе решающего значения для прогноза. Напротив причиной неблагоприятного исхода болезни является всегда функциональная слабость организма, и поэтому прогноз пневмонии может быть поставлен лишь на основании точной оценки всех явлений.

Отдельные симптомы

Бывающие почти всегда при пневмонии боли в груди зависят от участия плевры, которая всегда поражается, если пневмонический процесс доходит до поверхности легкого и не остается центральным. Поэтому в диагностическом отношении очень важно, что при центральной пневмонии боль в груди может совсем отсутствовать. В общем, боли при пневмонии нижней доли бывают обычно резче выражены, чем при воспалении верхней доли. Большей частью боли довольно точно указывают на больную сторону, а так как они нередко появляются раньше всех других симптомов, то они имеют иногда большое значение. Впрочем, не всегда боли соответствуют локализации пневмонического процесса, а иногда они ощущаются на здоровой стороне. Важно отметить, что маленькие дети жалуются при пневмонии часто на боли не в груди, а в животе.

Боли в груди оказывают непосредственное влияние на дыхание. Вследствие боли дыхание рефлекторно учащается и становится более поверхностным. Обычно ясное учащение дыхания замечается еще прежде, чем вообще в легком появились заметные изменения. В дальнейшем течении и уплотнение легкого также вызывает учащение дыхания; кроме того повышение температуры отражается на дыхании. Всех этих причин, однако, еще недостаточно, чтобы объяснить увеличение частоты дыхания, которое часто наступает при пневмонии внезапно и быстро опять исчезает. В то время как отношение числа дыхания к числу ударов пульса при нормальных условиях составляет 1 к 4 и 5, при пневмонии оно равно 1 к 3 или даже 1 к 2. Чем сильнее учащение дыхания и чем более оно продолжительно, тем неблагоприятнее его значение.

Кашель и мокрота редко отсутствуют при пневмонии; в большинстве случаев кашель появляется уже в первый или на второй день, и только у очень истощенных пациентов и у стариков его обычно совсем не бывает. Далее важно, что при центральной локализации пневмонии часто не наблюдается ни кашля, ни мокроты, и что при пневмонии верхней доли кашель тоже бывает редко и часто совсем не выделяется мокроты. Болезненность кашлевых толчков заставляет больных кашлять коротко и отрывисто, вследствие чего пневмонический кашель очень характерен.

Пневмоническая мокрота весьма характерна и поэтому имеет большое диагностическое значение. В самом начале болезни она иногда ничем не отличается от обыкновенной катаральной мокроты, но очень скоро она принимает очень характерный вид. Во-первых, мокрота бывает окрашена кровью, и притом в такой характерной форме, как это зачастую не бывает при других заболеваниях. Она имеет «ржавый» вид, хотя иногда может иметь также четкий красный или желтый оттенок; в редких случаях она бывает смешана с чистой кровью.

Второй характерный признак пневмонической мокроты составляет ее стекловидный и особенно вязкий характер, вследствие чего больному часто трудно отплевывать ее изо рта. Мокрота так крепко пристает к дну плевательницы, что даже при опрокидывании последней она не отстает. Весьма неблагоприятно, если мокрота к концу болезни становится пенистой и жидкой; большей частью это является верным признаком того, что наступил отек неопеченелых отделов легкого. Микроскопическое исследование мокроты обнаруживает наличие разбухших и часто выщелоченных красных кровяных телец, а также лейкоцитов и измененного эпителия.

Количество мокроты весьма различно; вначале ее бывает обычно мало, затем суточное количество доходит до 150 куб. см, а в редких случаях бывает и значительно больше. Некоторое значение имеют встречающиеся часто в пневмонической мокроте бронхиальные свертки, которые большей частью становятся заметными только при взбалтывании мокроты в воде. Свертки эти являются слепками наполненных экссудатом мелких бронхов.

Данные физического исследования

Во многих случаях уже простой осмотр указывает на локализацию процесса, так как при определенной обширности пневмонического инфильтрата замечается, что больная сторона ясно отстает при дыхательных движениях. Поверхностное, ускоренное и часто напряженное дыхание было уже отмечено выше. Довольно характерно также, что дыхание вследствие боли иногда бывает очень неправильным и что больные вынуждены принимать в постели полусидячее положение с несколько приподнятой верхней частью тела. При сильных болях в груди больные часто лежат на больном боку, чтобы таким образом иммобилизировать его и уменьшить боли.

Большое значение имеют результаты перкуссии. Правда, в начале болезни изменения перкуторного звука бывают не резки. Первое время в заболевшем легком еще содержится воздух в большем или меньшем количестве и потому еще не получается притупления. Но вследствие уменьшения напряжения и потери эластичности замечается уже в самом начале при тщательном исследовании изменение в том отношении, что перкуторный звук становится ясно тимпаническим. Лишь с образованием инфильтрации и ясным уменьшением содержания воздуха в легком получается ясная тупость, которая, однако, имеет всегда тимпанический оттенок. Последний замечается почти всегда и в области полного опеченения легкого, что составляет важное отличие от полной тупости при плеврите.

Пока продолжается опеченение легкого, определяется и тупость с тимпаническим оттенком, иногда она становится даже еще более резкой в дальнейшем течении болезни, но, как только появляются первые признаки разрешения, перкуторный звук проясняется, большей частью, однако, он остается еще тимпаническим, пока восстановится не только обычное содержание воздуха в легком, но также прежняя эластичность и нормальное напряжение легочной ткани.

Обширность тупости соответствует в общем обширности инфильтрации, хотя следует заметить, что физиологические границы отдельных легочных долей, вследствие увеличения объема пораженных отделов, часто оказываются несколько смещенными. Небольшие и центрально расположенные фокусы часто могут не дать никакого изменения перкуторного звука, что легко объяснимо чисто физическими причинами.

Особого упоминания заслуживают перкуторные данные в области верхних долей. Во-первых, при пневмонии верхних долей лишь крайне редко замечается ясная тупость на передней грудной стенке, вследствие того, что передние части верхних долей иногда остаются проходимыми для воздуха, с другой стороны, воздух, содержащийся в крупных бронхах, простукивается сквозь опеченелое легкое. Поэтому часто получается резко выраженный так называемый трахеальный тон Вильямса. Но и при отсутствии поражения верхней доли получается при перкуссии передней грудной стенки тимпанический звук, когда инфильтрирована соответствующая нижняя доля, так как при этом верхняя доля, вполне проходимая для воздуха, может утратить свое напряжение.

Очень характерные явления получаются также при выслушивании. Уже вслед за потрясающим ознобом при начинающейся пневмонии выслушивается крепитация. Так как последняя получается всегда лишь тогда, когда в альвеолах находятся воздух и жидкость, то понятно, что этот очень характерный для начинающейся пневмонии симптом появляется то раньше, то позже, и что с возрастанием опеченения он должен исчезнуть.

Коль скоро альвеолы заполнены экссудатом, на соответственных местах выслушивается громкое и резкое бронхиальное дыхание, которое, впрочем, часто сопровождается более крупными, возникающими в бронхах, влажными хрипами, но редко полностью заглушается ими. При начинающемся разрешении процесса снова выслушивается крепитация, которая в отличие от крепитации, существующей в начале заболевания, обычно называется конечная крепитация. Крепитация эта держится большей частью только короткое время и обычно очень скоро заменяется более крупными влажными хрипами, которые сопровождают стадию размягчения и рассасывания пневмонического инфильтрата. Вслед за критическим падением температуры происходит иногда полное рассасывание экссудата, причем исчезает и бронхиальное дыхание; нередко, однако, бронхиальное дыхание и особенно влажные хрипы держатся еще некоторое время и лишь затем постепенно исчезают в периоде выздоровления.

Голосовое дрожание бывает обычно усилено в области пораженного отдела легкого, лишь в некоторых случаях наблюдается ослабление или даже полное отсутствие голосового дрожания.

Рентгенологическое исследование

Исследование рентгеновскими лучами важно тем, что оно дает наглядное представление о ходе пневмонического процесса, хотя и только в форме теневых изображений. В течение первых часов после потрясающего озноба легочное поле еще остается совершенно светлым, но затем соответственно пораженной легочной доле вскоре получается тень, и притом последняя не начинается на небольшом участке, распространяясь потом в течение следующих часов на дальнейшие участки, а затемнение сразу появляется на всем протяжении позже подвергающейся опеченению части. Правда, тень эта не везде одинаково густа, но это находится в зависимости от формы дающего тень легкого.

Именно вследствие суммирования теней в области корня легкого, даже при очень слабом затемнении всего легочного поля, получается более ясная тень, чем на других местах. Разница в толщине легкого в области верхушки и у основания также обусловливает неодинаковое затемнение даже при одинаковом уменьшении содержания воздуха. Таким образом, на основании неодинаковой интенсивности тени нельзя еще прямо выводить заключение о неодинаковом уплотнении легочной ткани. Вообще можно сказать, что в начале фибринозной пневмонии замечается в пределах целого легочного участка, если и не целой легочной доли, тень, которая на всем своем протяжении вскоре становится резче. Если бы пневмония, начинаясь на одном месте, распространялась к периферии, то и опеченение шло бы таким же образом. Но против этого говорит рентгеновское изображение. Полное опеченение обнаруживается на рентгеновской пластинке в виде интенсивной тени и вследствие этого на изображении можно довольно хорошо видеть переход легкого затуманивания в интенсивную тень, причем это изменение опять-таки происходит постепенно на всем протяжении пораженного участка. Совсем не то бывает при лобулярных пневмониях, как например при аспирационной пневмонии, в особенности же при гриппозной пневмонии, а иногда и при творожистой пневмонии. При гриппозной пневмонии тень представляет различные оттенки, то там, то здесь замечается усиление ее, отдельные места часто остаются долго светлыми, но наконец все поле легкого может действительно стать довольно равномерно темным, как это бывает при фибринозной пневмонии. Это обстоятельство имеет некоторое значение.

Просвечивание рентгеновскими лучами показывает, однако, кроме того, что время, протекающее от стадии прилива до полного опеченения, чему соответствует появление легкого тумана и затем полной тени, не бывает в каждом случае приблизительно одинаково. Иногда легкое затемнение держится в течение нескольких дней, тогда как в других случаях легочное поле оказывается совершенно темным уже на 2-ой день после потрясающего озноба. Этим подтверждается таким образом давно известный клинический факт, что ход процесса при пневмонии нельзя подвести под строгую схему, и что в этом отношении существуют индивидуальные колебания.

Не менее важно исследование рентгеновскими лучами и для суждения о разрешении процесса. Если больной после кризиса и нормального выздоровления постепенно опять принимается за свой прежний образ жизни, то из этого еще не следует, что его легкое совершенно справилось с процессом и вернулось к нормальному состоянию. Нередко остается еще незначительное притупление звука, и если даже дыхательный шум не представляет уже никакого отклонения от нормы, все-таки нормальное состояние еще не восстановилось. Именно при рентгеновском исследовании оказывается, что после пневмонии полное просветление легочного поля почти всегда происходит медленнее, чем следовало бы ожидать на основании данных физического исследования. Иногда на рентгеновском экране можно узнать пораженный раньше отдел легкого еще через 2-3 недели после кризиса.

Лихорадка

Течение лихорадки при пневмонии в большинстве случаев дает типичную кривую, по которой можно судить о ходе процесса; и при неправильном течении лихорадки на температурной кривой часто ясно отражаются некоторые особенности течения, а также осложнения и особые исходы болезни. Поэтому тщательное наблюдение за температурой имеет очень большое значение для заключения о ходе процесса.

Температура при пневмонии в типических случаях быстро повышается при потрясающем ознобе приблизительно до 40°С. Потрясающий озноб бывает почти в 60-80% случаев. Дальнейшее течение лихорадки и окончание ее может представлять значительные индивидуальные колебания.

Стадия стояния температуры (акме) в большинстве случаев достигается только на 3-5-й день болезни, лишь изредка непосредственно после крутого начального подъема на 2-й день. В разгаре процесса в типичных случаях наблюдается обычно постоянная лихорадка, но иногда лихорадка имеет более ремиттирующий или даже интермиттирующий характер; нередко вследствие внезапно наступающего резкого падения температуры вся картина кривой настолько изменяется, что можно предположить начало кризиса.

Падение температуры при пневмонии происходит также чрезвычайно характерным образом, и это критическое падение еще более чем крутой подъем, дает типичный характер обычному при пневмонии течению лихорадки. Наступление такого падения в нечетный день заставило уже Гиппократа считать, что особенно 5-й и 7-ой день имеют критическое значение для пневмонии. Характерно для кризиса, что температура сразу падает за несколько часов до нормы или ниже нормы. Но очень часто температура окончательно падает не в такой короткий срок, а лишь в течение суток или даже только на следующий день (так называемый затянувшийся кризис). Обычно температура в таких случаях сперва как будто быстро падает, но затем она остается несколько часов на одном уровне, иногда даже вновь повышается на короткое время и уже потом окончательно падает до нормы. В некоторых случаях температура падает вообще постепенно, и тогда говорят о лизисе. От других внезапных понижений температуры критическое окончание лихорадки отличается тем, что вместе с падением температуры сразу улучшаются все явления болезни, так что кризис при пневмонии указывает на внезапный благоприятный поворот болезни. Обычно начало кризиса приходится на поздние вечерние часы или наблюдается ночью; температура начинает падать при сильной потливости, и когда больной просыпается из глубокого сна, большей частью следующего за этим, то в его состоянии уже произошла громадная перемена.

Правда, несмотря на кризис, анатомические изменения в легком еще остаются (анатомически начало кризиса вообще не может быть точно установлено), но болезненный процесс уже закончился и местные явления большей частью также в короткое время исчезают вследствие разжижения и рассасывания инфильтрата.

Чаще всего температура после кризиса падает ниже нормы и только по истечении нескольких дней поднимается вновь до нормы. Нередко, однако, в первые дни после кризиса снова наступает легкое повышение температуры до 37,5°С или несколько выше, причем часто не удается найти для этого какой-либо причины. Обычно явление это не имеет особенного значения.

Аппарат кровообращения

Уже тот факт, что несостоятельность сердца принадлежит к самым частым причинам смерти больных пневмонией, заставляет обращать тщательное внимание на все явления, касающиеся аппарата кровообращения. Анатомически определимые заболевания сердца наблюдаются при пневмонии очень редко, но зато в течение ее всегда страдает функция сердечной мышцы, что уже рано выражается расширением правого желудочка. Инфильтрация значительного отдела легкого отражается, благодаря затруднению кровообращения в малом круге, на работе сердца, которое тем легче может оказаться несостоятельным, что и другие моменты затрудняют повышение работы его. Моментами этими являются затрудненная вследствие пневмонического процесса доставка кислорода сердечной мышце, недостаточное общее питание и обусловливаемое уже лихорадкой повышение сердечной деятельности. Но особенно на состоянии сердечной мышцы вредно отражается действие токсинов, образуемых пневмококками. Но это неблагоприятное влияние на сердце не проявляется одинаково во всех случаях и не может быть определено на основании отдельных вышеприведенных факторов. Не всегда, однако, замечается в тяжелых случаях ясное расширение правой половины сердца, из чего опять вытекает, что одни и те же токсины у различных людей могут проявить крайне неодинаковое действие.

Поражение сердца большей частью проявляется повышением частоты пульса и ненормально малым напряжением его. Учащение пульса до 100-120 ударов в минуту не имеет еще особенного значения, повышение же частоты до 140 ударов и более дает уже повод к опасениям, особенно если такое ускорение наступает уже в самом начале пневмонии. Особого внимания требует также изменение качества пульса. Малость пульса и неправильность его ритма – плохой прогностический признак. Напротив, изменения напряжения пульса до определенной степени свойственны нормальной картине пневмонии в том отношении, что у большинства больных в течение пневмонии наблюдается ясное уменьшение напряжения пульса, которое во время кризиса или непосредственно после него достигает наиболее резкой степени.

Кровь и кроветворные органы

Очень постоянное явление при пневмонии представляет ясный лейкоцитоз. Число лейкоцитов составляет 12-20 тыс. и может доходить до 30-40 тыс., хотя такие высокие цифры и составляют исключение. Отсутствие лейкоцитоза или выраженная лейкопения составляет при фибринозной пневмонии в высшей степени редкое явление. В увеличении числа белых кровяных телец главным образом участвуют полиморфноядерные лейкоциты, тогда как число лимфоцитов скорее бывает уменьшено. Точно также во время пневмонии значительно уменьшается число эозинофильных лейкоцитов, которые вновь появляются по окончании заболевания. Лейкоцитоз определяется уже в самом начале пневмонии, что еще более повышает диагностическое значение этого явления. В дальнейшем течении замечаются большей частью некоторые колебания в степени лейкоцитоза, но на основании их нельзя делать какие-либо точные выводы; в общем высота температуры и степень лейкоцитоза идут параллельно, только незадолго до кризиса наблюдается уже ясное уменьшение лейкоцитоза, а после кризиса кровь представляет опять нормальную картину.

Увеличение селезенки в течение пневмонии большей частью наступает только к концу болезни и часто его можно установить лишь в периоде выздоровления.

Пищеварительные органы

Как при любом тяжелом заболевании, при пневмонии бывают расстройства со стороны органов пищеварения. Сильно обложенный язык, сниженный аппетит и легкая склонность к запорам наблюдаются у большинства больных. Иногда наступают и более тяжелые явления, такие как сильные поносы и желтуха.

Мочевой аппарат

Незначительная, быстро проходящая альбуминурия относится к частым явлениям пневмонии и наблюдается почти в половине случаев. Альбуминурия зачастую исчезает через несколько дней после кризиса, так что она не имеет особенного значения. В редких случаях, однако, пневмония может повести к острому нефриту, причем в моче, кроме белка, определяются кровь и цилиндры. Другое явление, наблюдаемое при пневмонии, заключается в появлении обильного осадка кислых мочекислых солей в день кризиса. После критического падения температуры мочевая кислота выделяется в большем количестве, и так как одновременно потеря воды через кожу резко усиливается, то моча становится более концентрированной и сильно кислой, вследствие чего во время кризиса выделение осадка может легче произойти, чем до того.

Уменьшение количества хлоридов в моче во время пневмонии может быть настолько значительно, что иногда они не могут быть обнаружены; непосредственно после кризиса содержание хлористого натрия в моче сразу снова становится нормальным.

Кожные явления

Важное явление в диагностическом отношении представляет герпес. Он встречается достаточно часто при пневмонии. Большей частью герпес появляется на 2-4-й день болезни, часто, однако позже и иногда даже только после кризиса. Обычно он бывает на губах, а именно у углов рта, но его приходится наблюдать также на крыльях носа, на щеках и на ушах, а в исключительных случаях также и на других местах тела.

Диагностическое значение этого явления заключается в том, что герпес при других заболеваниях дыхательного аппарата встречается чрезвычайно редко. Появлению этой сыпи издавна приписывалось также благоприятное прогностическое значение, что нашло себе подтверждение в статистических исследованиях.

Нервная система

Легкие функциональные расстройства со стороны нервной системы бывают при пневмонии почти всегда. Часто уже в самом начале заболевания бывает резко выражена общая нервно-мышечная слабость, но к самым обычным явлениям принадлежит сильная головная боль. Более тяжелые явления бывают нередко у детей. Вместо обычного начального потрясающего озноба у них часто наблюдаются припадки судорог, а также рвота. В дальнейшем течении, однако, подобных явлений уже не бывает. Важно отметить, что пневмония у детей значительно чаще, чем у взрослых, сопровождается резко выраженной ригидностью затылка, вследствие чего возможно иногда смешение ее с менингитом.

Более тяжелые расстройства со стороны нервной системы проявляются у взрослых чаще всего в форме бреда. Можно различать два вида бреда. Первая группа обычно называется лихорадочным бредом. Такой бред нередко появляется уже в самом начале пневмонии и, несомненно, находится в связи с высокой температурой. Впрочем, не малое значение имеет и действие токсинов, и в целом ряде случаев общая интоксикация отражается не только на нервных явлениях, но и на всей картине болезни. Лихорадочный бред при пневмонии верхних долей наблюдается чаще и в более сильной степени, чем при поражении нижних долей.

От лихорадочного или интоксикационного бреда отличается так называемый бред от истощения. Он характеризуется тем, что появляется только к концу болезни, часто во время кризиса, а иногда только после него.

В редких случаях после пневмонии наблюдаются психозы. Чаще всего они развиваются в периоде разрешения процесса, преимущественно у мужчин и в особенности у алкоголиков. Психоз проявляется в виде маниакальных и меланхолических состояний возбуждения с галлюцинациями, нередко усиливающихся до степени тяжелого острого бреда. Впрочем, по окончании пневмонического процесса психозы чаще представляют картину меланхолии, причем в основе их лежит острое малокровие мозга, тогда как на высоте болезни преимущественно появляются маниакальные состояния. Обычно эти психозы дают благоприятный прогноз.

Осложнения пневмонии

Самое частое осложнение при пневмонии составляет плеврит. Каждая простирающаяся до периферии легкого пневмония обусловливает одновременное заболевание плевры. Если, тем не менее, говорится об осложнении пневмонии плевритом, то под этим не следует понимать каждое расстройство, исходящее от плевры в виде, например, колотья в боку, бывающее почти всегда при пневмонии; осложнением плеврит может быть назван только в том случае, когда его явления четко выступают в картине пневмонии в качестве самостоятельного клинического синдрома, который протекает наряду с собственно пневмоническим процессом или, как это чаще бывает, следует за пневмонией. В этом клиническом смысле плеврит составляет осложнение пневмонии. Частота его является несколько превышающей 5%.

Зачастую плеврит развивается по окончании пневмонии, иногда уже после того, как температура стала совершенно нормальной. Нередко упомянутые выше незначительные повышения температуры после кризиса указывают на развитие этого или других осложнений. Диагноз плеврита легок, затруднения возникают лишь в том случае, когда плеврит развивается еще до окончания пневмонии, вследствие чего дальнейшее течение пневмонии может маскироваться плевритом, или когда вообще имеется сомнение относительно предшествовавшего пневмонического процесса.

Другое, гораздо более редкое, но несравненно более тяжелое осложнение представляет перикардит. Подобно плевриту, он также развивается вследствие прямого распространения воспалительного процесса с пораженного легкого; этим объясняется, вероятно, и тот факт, что при левосторонней пневмонии перикардит встречается чаще, чем при правосторонней. Распознавание перикардического экссудата не всегда легко, и нередко при значительной распространенности легочного процесса и при тяжелых общих явлениях это осложнение просматривается.

В редких случаях пневмония осложняется эндокардитом. Чаще всего поражаются клапаны аорты.

Иногда при пневмонии развивается менингит. Правильный диагноз этого осложнения иногда может быть крайне трудным. Явления менингита не всегда бесспорны и к тому же даже ясные симптомы нередко теряются в общей картине тяжелого пневмонического заболевания. Важное значение имеет симптом Кернига (контрактура нижних конечностей, появляющаяся у больного, если его посадить на край кровати со спущенными ногами).

Патологическая анатомия

Пневмония чаще всего локализуется в нижних долях, и притом несколько чаще в правой нижней доле, чем в левой. Довольно часто процесс распространяется с нижней доли на верхнюю, несколько реже поражается пневмонией исключительно верхняя доля, притом опять-таки несколько чаще справа, чем слева.

Макроскопически видимые изменения пневмонических легких чрезвычайно резки и настолько характерны для отдельных фаз заболевания, что уже с давних времен говорят о трех стадиях пневмонии:

• Первую стадию пневмонии составляет engouement, или переполнение кровью. Пораженное легкое представляется темно-красным, припухшим, более тяжелым и имеет тестоватую консистенцию, так что при давлении пальцем остается отпечаток. Такой же темно-красный, иногда синевато-черный и часто несколько пятнистый вид имеет также и поверхность разреза, с которой стекает кровянисто-серозная, мутная, почти свободная от примеси воздуха жидкость. Это изменение зависит от сильной гиперемии пораженного отдела легкого с одновременным значительным уменьшением содержания в нем воздуха, так что легкое при вскрытии грудной клетки не спадается, но сохраняет свой увеличенный объем. Само собой понятно, что пневмонию в этой первой стадии крайне редко приходится наблюдать, и поэтому переполнение кровью большей частью встречается не само по себе в качестве начала пневмонии, а обычно наблюдается в окружности более старых, уже опеченелых частей. Иногда, впрочем, встречаются случаи, которые с распространением пневмонии на другую часть легкого оканчиваются смертельно, причем в таких случаях целая легочная доля может находиться в первой стадии прилива, между тем как другой отдел уже находится во второй или третьей стадии.

• Вторую стадию пневмонии составляет опеченение (гепатизация). Это название дано по характерному изменению легкого, которое в этой стадии принимает консистенцию печени. Легкое становится совершенно безвоздушным, альвеолы выполнены выпотом, так что легкое становится еще больше и массивнее, а консистенция его значительно более твердой, но в то же время хрупкой. Весьма значительно увеличение объема опеченелого легкого. Вследствие совершенного выполнения альвеол экссудатом, оно достигает такой величины, как раздутое легкое, а благодаря тому, что опеченелое легкое сохраняет свой объем и во время выдыхания, на нем образуются отпечатки ребер. На поверхности разреза опеченелое легкое имеет вначале ярко-красный цвет (красное опеченение) и характерный зернистый вид. Эта зернистость соответствует выполняющим отдельные альвеолы экссудативным массам и вследствие того, что альвеолярные стенки в силу их сократительности стягиваются над своим неуступчивым содержимым, эти массы выдаются в виде мелких зерен, что становится особенно заметным, если провести лезвием ножа по поверхности разреза и этим отчасти выдавить эти мелкие пробки. Величина этой зернистости бывает различна в зависимости от величины альвеол, и поэтому у ребенка она меньше, чем у взрослого.

Крайне постепенно и не всегда равномерно на всех местах опеченелое легкое принимает серовато-красный или серый цвет, вследствие чего оно получает иногда пестрый, пятнистый вид, особенно заметный на поверхности разреза. Консистенция в этой стадии иногда становится еще более плотной (серое опеченение), благодаря чему отпечатки ребер делаются более ясными. Увеличивается также хрупкость легкого и становится более резкой зернистость поверхности разреза, отдельные зернышки еще четче выступают и легче извлекаются из альвеол.

• Третья (заключительная) стадия пневмонии — разрешение. Оно характеризуется размягчением инфильтрата и рассасыванием размягченных масс. Твердая консистенция опеченелого легкого с началом разрешения сразу уменьшается, серая окраска сменяется желтовато-серой или чисто желтой, зернистая, сухая поверхность разреза становится невидимой и покрывается жидкой, желтоватой гнойной жидкостью. В то же время хрупкость легкого настолько увеличивается, что уже при легком надавливании пальцем может произойти разрыв ткани. Одновременно с этим размягчением инфильтрата начинается и рассасывание и в короткое время вся масса экссудата может всосаться, так что уже по истечении нескольких дней легкое может стать вновь вполне проходимым для воздуха. Правда, остается еще на некоторое время определенная дряблость пораженного раньше легкого, которое в случае смерти больного может свидетельствовать о перенесенной пневмонии.

Более точное представление об макроскопически характерных изменениях дает микроскопическое исследование. Начало пневмонии характеризуется сильной гиперемией пораженного участка легкого. Капилляры альвеол, а также приводящих и отводящих сосудов бывают сильно расширены и переполнены кровью. Одновременно замечаются также возникающие, вероятно, первично изменения альвеолярного эпителия. Набухание, помутнение и размножение ядер указывают на воспалительное раздражение; одновременно со слущиванием отдельных эпителиальных клеток начинается пропотевание в альвеолы и мельчайшие бронхи богатой белком, липкой, свертывающейся жидкости. Вследствие этого значительно уменьшается содержание воздуха в пораженном легком, и вскоре альвеолы переполняются экссудатом, к которому примешиваются альвеолярный эпителий, многочисленные красные кровяные тельца и лейкоциты. Уже в стадии прилива начало свертывания обнаруживается в виде нежных сетеообразных отложений, которые все более и более увеличиваются, так что в итоге дело доходит до полного свертывания всего содержимого альвеол. Эта выполняющая альвеолы фибринозная сеть наиболее густа вблизи стенок альвеол; по направлению к центру их она более рыхла и состоит из более крупных петель, заключая в себе вместе с измененным альвеолярным эпителием также лейкоциты и в особенности значительное количество красных кровяных телец. Своеобразная красновато-бурая окраска опеченелого легкого зависит, однако, не столько от присутствия красных кровяных телец, сколько от изменения гемоглобина и продолжающегося еще в стадии красного опеченения переполнения кровеносных сосудов. Постепенно количество лейкоцитов в экссудате все более и более увеличивается, так что ярко-красный цвет сменяется желтовато-красным, тем более, что в этом периоде с усилением инфильтрации сосуды начинают суживаться и в них замечаются своеобразные процессы свертывания и тромботические изменения.

Окончательный исход пневмонии, разрешение, начинается процессом, имеющим сходство с размягчением тромбов. Под влиянием фермента происходит полный распад фибрина и клеточных составных частей экссудата. Без содействия бактерий происходит аутолиз и полное разложение содержащихся в экссудате белковых тел, так что все содержимое альвеол становится жидким и растворимым и в короткое время всасывается.

Мельчайшие бронхи пораженного пневмонией легкого почти всегда вовлекаются в болезненный процесс, причем они точно так же, как и пораженные альвеолы, выполняются экссудатом. Очень часто, однако, подобные свертки фибрина распространяются также и в средние, а иногда и в более крупные бронхи, причем, освободившись, они могут выделиться в мокроте в виде известных фибринных свертков. Кроме того и в бронхах не пораженного пневмонией легкого почти всегда наблюдается более или менее сильная и распространенная гиперемия их слизистой оболочки. Точно так же обычно существует опухание соответствующих бронхиальных желез, наконец в процессе всегда принимает участие и плевра. В области воспаленного отдела легкого она утрачивает свой блестящий, влажный, зеркальный вид и становится мутной и иногда зернистой и неровной вследствие наличия легких фибринозных отложений; очень часто в полости плевры происходит также скопление серозной, реже гнойной жидкости.

Диагностика

Для диагностики пневмонии имеют значение:

• данные физического исследования;

• рентген грудной клетки;

• проведение анализов крови;

• проведение микробиологических тестов (культура материала из дыхательных путей, культура жидкости из плевральной полости).

Лечение

Лечение пневмонии включает:

• антибиотики (при бактериальной пневмонии);

• жаропонижающие препараты;

• противокашлевые препараты (на первом этапе сухого, утомительного кашля используются препараты, которые подавляют кашлевой рефлекс. На втором этапе, когда кашель становится влажным, продуктивным, лекарства используются для разжижения выделений и облегчения их удаления);

• оксигенотерапию.

В случае пневмонии пациенту рекомендуется постельный режим и прием витаминов. Тем не менее, если у больного нет температуры, может быть показана небольшая прогулка для улучшения вентиляции легких.

Рекомендуем посмотреть видео