Полиомиелит

Полиомиелит характеризуется поражением спинного мозга у детей с преимущественными нарушениями в передних его рогах. Полиомиелит носит эпидемический характер. Вирус представляет собой глобулиновое тело размером 0,3-0,5 мкм. Тельца вируса лежат парами, их очень трудно отличить от тканевого детрита. Возбудитель гнездится главным образом в носоглотке и миндалинах, но он был обнаружен и в пищеварительном тракте.

Причины и механизмы возникновения

Вирус передается внешним путем, проникая преимущественно через носоглотку в предоптическую зону к гипоталамусу и затем спускаясь к спинному мозгу. В пищеварительный тракт вирус проникает через рот, гортань, пищевод. Чаще заболевают больные, у которых удалены миндалины или аденоиды. Возможна передача вируса и через кожу, в таких случаях вирус переносится мухами.

Инфекция в отдельных случаях бывает настолько слабой, что проходит незаметно и не диагностируется. Выделяется вирус с человеческими фекалиями и может быть обнаружен в сточных водах.

К предрасполагающим к заболеванию полиомиелитом факторам относят детский возраст, так как в огромном большинстве случаев полиомиелитом заболевают дети и возрасте 2-3 лет.

Симптомы и признаки

При полиомиелите происходят сложные патоморфологические изменения как в спинном мозгу, особенно в передних рогах его, так и в коре головного мозга в парацентральных извилинах, четвертом желудочке, среднем мозгу и мягких мозговых оболочках. В острой стадии полиомиелита наблюдаются также изменения во внутренних органах – в миокарде, слизистой оболочке ЖКТ и лимфоузлах брыжейки. В мышцах наблюдаются вторичные изменения: атрофия, дегенерация и распад мышечной ткани и ее замещение соединительной и жировой тканью.

Следует различать простую атрофию и дегенерацию мышц. В атрофированной мышце не обнаруживают характерной дегенерации, такая мышца может восстановить свою активность. Мышцы, находящиеся и стадии развитой дегенерации, не восстанавливаются. Простая атрофия характеризуется скорее сокращением (сжатием) волокон без истинного увеличения в ядрах сарколеммы; при этом наблюдается исчезновение продольной и поперечной полосатости. Но эти изменения еще обратимы. При дегенерации имеется вакуолизация, некроз, распад сарколеммы, пролиферация интерстициальной ткани и, наконец, фиброз или жировое замещение. Такие изменения необратимы.

В течении полиомиелита различают несколько периодов. Инкубационный период характеризуется общей слабостью, вялостью, плохим настроением, отсутствием аппетита, в ряде случаев наблюдаются расстройства ЖКТ.

В дальнейшем наблюдаются следующие фазы полиомиелита:

1) начальная, препаралитическая;

2) паралитическая;

3) восстановительная;

4) резидуальная.

Препаралитическая фаза очень короткая быстро сменяется параличом и поэтому обе эти фазы можно объединить под названием острой стадии полиомиелита. Эта стадия продолжается 24-48 часов и характеризуется головной болью, высокой температурой, затемнением сознания, нарушениями функции ЖКТ, иногда рвотой. В этот период трудно поставить диагноз заболевания. Часто за первой вспышкой следует короткий безлихорадочный период, продолжающийся 1-4 дня, с ослаблением всех общих симптомов, затем следует второй лихорадочный период с головной болью, сонливостью, раздражением мягких оболочек головного мозга, ригидностью затылка, подергиванием отдельных мышц и в особенности общей гиперестезией. Обычно на 3-4-й день развиваются параличи.

Существуют различимые клинические формы полиомиелита:

• Абортивная форма, при которой имеются головная боль, тошнота, рвота, ригидность затылка, но нет параличей.

• Невритическая форма – почти с теми же явлениями, что и при абортивной форме, но когда отмечаются еще и парестезии, анестезии, однако параличей также нет.

• При спинальной форме налицо имеются параличи, а также указанные выше нарушения. Спинальная форма полиомиелита наиболее распространена и встречается почти в 75% случаев заболевания.

• При поражениях IX, X и XI пары черепно-мозговых нервов развивается бульбарная форма полиомиелита, для которой характерны следующие симптомы: дизартроз, дисфагия, потеря рефлексов, отсутствие способности откашливаться, паралич дыхания. Эта форма полиомиелита наблюдается в среднем в 10-20% случаев, часто заканчиваются летально. В острой фазе полиомиелита больные жалуются на боли иногда даже при прикосновении одеяла или осторожном обследовании. Одновременно отмечается значительная болезненность при прикосновении к позвоночнику, при пассивных движениях; позвоночник становится неподвижным (спинальный симптом). Ребенок в сидячем положении опирается на обе руки для разгрузки позвоночника и сохранения его в неподвижном состоянии (так называемый симптом треножника). Появляются вегетативные расстройства – общая или местная потливость.

Большое диагностическое значение имеет исследование спинномозговой жидкости. При полиомиелите в препаралитической стадии количество клеток в спинномозговой жидкости колеблется от 100 до 200 и выше, в норме их бывает 5-10. Давление в спинномозговой жидкости резко повышается, обычно оно равно 150-200 мм рт. ст. Гноя или фибриновых пленок в жидкости не содержится. Увеличение количества клеток происходит на ранних стадиях. После 5-10-го дня болезни количество белка увеличивается (в среднем 0,56%), а количество клеток несколько уменьшается. Увеличение белка и уменьшение цитоза особенно выражено к 14-му дню болезни.

При возникновении параличей первыми исчезают брюшные и кремастерный рефлексы. При внимательном наблюдении еще за несколько дней до развития параличей до падения температуры можно наблюдать гипотонию, отсутствие рефлексов и слабость мышц при сохранности движений. Параличи могут характеризоваться постепенным развитием (в течение 1-2 недель), иногда же они развиваются в течение нескольких часов или первых дней заболевания. Иногда после первого приступа с повышением температуры развивается незначительный паралич, но после повторного повышения температуры распространенность паралича увеличивается и достигает значительных степеней. Бывает и такое явление, когда явно выраженные параличи через несколько дней исчезают, но после нового приступа возникают вновь. Параличи могут появляться в различных отделах конечностей и туловища; они могут носить изолированный или множественный характер. Параличи могут поражать одну или обе нижние конечности, но могут поражать одновременно и верхние и нижние конечности. В тяжелых случаях паралич поражает мышцы конечностей и туловища.

В остром периоде полиомиелита наблюдается мышечный «спазм». Он является непроизвольным усилением мышечного тонуса, вызванного действием вируса на регуляторные центры спинного мозга. Это наиболее часто обнаруживающийся симптом в остром периоде полиомиелита.

Примерно в 20% случаев в остром периоде полиомиелита наблюдаются контрактуры суставов, с которыми надо бороться, иначе они могут принять стойкий характер.

Восстановительная стадия заболевания характеризуется обратным развитием параличей. Вначале параличи носят распространенный характер, однако довольно скоро часть мышц восстанавливает свою функцию, так как не происходит гибели ганглиозных клеток, а причиной паралича является воспалительный отек и сосудистые изменения в передних рогах спинного мозга и мозговом стволе. С рассасыванием отека явления паралича проходят. Восстановительный процесс протекает постепенно, причем главная масса мышц восстанавливается очень скоро после первого паралича – в течение одной недели. Но и в дальнейшем происходит медленное, постепенное восстановление, которое протекает в разные сроки – от 1 года до 8 лет.

При очень ограниченных параличах улучшения может и не наступить, так как оно чаще наблюдается при распространенных параличах, при которых поражения мышц менее глубокие. Мышцы, остающиеся парализованными, дряблы, атоничны, в них быстро развивается атрофия и дегенерация.

Для более детального определения сложных изменений в нервно-мышечном аппарате парализованных мышц существует ряд физиологических методик исследования, которые могут точнее определить степень поражения и помочь в прогнозе на будущее. Такие методы, как хронаксия, электромиография, динамометрия и т. д., дают объективные тесты, по которым можно яснее представить себе характер и глубину поражения нарушенного нервно-мышечного аппарата у больных.

Стадия остаточных явлений – это тот период заболевания у больных, перенесших полиомиелит, когда чаще всего наблюдаются многочисленные деформации конечностей и позвоночника, требующие длительного и разнообразного лечения для восстановления утраченной функции. В этом периоде больные страдают распространенными вялыми параличами, атрофией мышц, значительными вазомоторными изменениями. Парализованные конечности холодны, цианотичны, так как вследствие отсутствия активных мышечных движений наступает венозный застой и иногда наблюдаются даже отеки конечностей. В этой стадии параличи принимают стойкий характер. Улучшение может наступить в течение 1-3 лет. У детей с остаточными явлениями полиомиелита наблюдается истончение и отставание в росте костей конечностей. Температура кожи на парализованных конечностях по сравнению со здоровыми и менее пораженными снижена на несколько градусов (от 1 до 6).

В стадии остаточных явлений наблюдаются тяжелые изменения в мышцах, костях, связочном аппарате суставов пораженных конечностей.

Наблюдается резкая атрофия мышц пораженной конечности. Она становится тем более выраженной, чем старше больной и чем большее время прошло от момента заболевания. Так как мышечная ткань резко атрофирована, большинство мышечных волокон малого калибра резко уменьшены в объеме, отмечено размножение мышечных ядер, увеличены прослойки жировой ткани. На микрофотограммах видно исчезновение обширных районов мышечной ткани, на месте их находят разрастания жировой ткани.

Атрофия мышц зависит не только от повреждения периферического нейрона, вегетативных расстройств, нарушения вазомоторной деятельности, но и от отсутствия нормальных мышечных сокращений.

Одновременно претерпевает изменения сухожильная ткань. Сухожилия пораженных мышц постепенно теряют свою эластичность, блеск, становятся желтоватого цвета.

Связочный аппарат суставов растягивается, возникает избыточная подвижность в таких суставах, которые в этих случаях определяются как болтающиеся. При наличии таких недействующих суставов передвижение больных крайне затруднительно и при постоянных попытках стабилизировать конечность при ходьбе приводит к развитию контрактур и порочных деформаций. Большие изменения наблюдаются в костях: прежде всего довольно рано можно отметить остеопороз костей пораженной конечности и укорочение ее. С течением времени разница в строении и интенсивности контуров скелета конечности больной и здоровой стороны становится более резко выраженной: кортикальный слой истончен, и во время оперативного вмешательства больную конечность очень легко можно перебить остеотомом.

Почти всегда, особенно при поражении большого числа мышц верхней или нижней конечности, отмечается укорочение конечности, которое иногда может достигать 10-12 см, а в отдельных случаях быть более значительным.

Последствия полиомиелита

Паралитические деформации тазобедренного сустава

Довольно часто при распространенных параличах после полиомиелита наблюдаются параличи мышц таза, в особенности ягодичных мышц, причем поражение этих групп мышц чрезвычайно разнообразно и привести какую-либо схему такого поражения очень трудно. Чаще всего наблюдается паралич средней и малой ягодичных мышц, несколько реже паралич приводящих мышц.

Зачастую наблюдается частичное поражение мышц. Если паралич произошел в раннем детском возрасте и особенно если больные систематически не лечились, развивается ряд деформаций, которые носят характер контрактур, чаще сгибательных и отводящих, или вывихов, в тазобедренном суставе. Кроме того, в результате той или иной контрактуры развиваются неправильные установки и перекос таза. Если паралич мышц односторонний, то он обычно сопровождается параличом мышц голени или стопы и в этих случаях наступает значительное укорочение конечности и ряд сопутствующих деформаций коленного, голеностопного суставов и стопы.

Деформации тазобедренного сустава делят на группы в соответствии с поражениями определенных групп мышц. При параличе отводящих мышц бедра могут быть следующие изменения: затруднено активное отведение бедра и поднятие конечности при положении больного на боку. При сочетании паралича отводящих мышц с параличом приводящих мышц ребенок не может подниматься по лестнице. Длительно сохраняемое приводящее положение в тазобедренном суставе легко приводит в связи с другими факторами к паралитическому вывиху бедра. При параличе приводящих мышц конечность не может активно приводиться к средней линии и если сохранены отводящие мышцы, то в результате нарушенного мышечного равновесия легко возникает отводящая контрактура в тазобедренном суставе, которая чаще всего комбинируется со сгибательной контрактурой.

При параличе большой ягодичной мышцы (разгибатель тазобедренного сустава) невозможно активное разгибание конечности при положении больного на животе. Ягодичная мышца играет большую роль при стоянии больного, а паралич этих мышц делает ходьбу больного почти невозможной. При параличе большой ягодичной мышцы и сохранении сгибательной легко развивается сгибательная контрактура, которая часто сочетается с приводящей или отводящей.

Причинами развития контрактур тазобедренного сустава являются не только сокращение здоровых мышц-антагонистов, но чуть ли не в большей степени неправильное положение больного в постели.

Асимметричные параличи мышц области тазобедренного сустава в сочетании с параличом мышц спины и живота часто приводят к перекосу таза, чрезвычайно трудно и сложно поддающемуся лечению. Редко можно встретить изолированный паралич отводящих или приводящих мышц: эти мышцы почти всегда поражаются в сочетании с другими мышцами конечности и тогда восстановительное лечение осложняется. Особенно тяжелым является состояние больного при двустороннем поражении мышц и конечностей. В таких случаях больные часто лишены возможности ходить, они начинают передвигаться на руках, на четвереньках, и, наконец, сидя, как больные без двух конечностей. Такое передвижение больных фиксирует имеющиеся в них контрактуры и порочное положение стоп и они в дальнейшем должны быть подвергнуты ряду не только консервативных, но и оперативных вмешательств, которые приковывают их к постели на несколько лет, прежде чем можно будет подготовить такие конечности к аппаратам. В этих положениях больных огромная роль отводится параличу мышц тазобедренного сустава, таза и живота.

Лечение деформаций тазобедренного сустава

Лечение парализованных мышц тазобедренного сустава представляет сложную и малоперспективную задачу. Восстановить мышцы методами пластики в этой области довольно трудно. Прежде чем приступать к тем или другим пластическим операциям, необходимо исправить контрактуры.

Самым распространенным методом исправления контрактур являются этапные гипсовые повязки, которые накладываются на всю конечность с тазовым поясом и с захватом здоровой конечности. Через каждые 10-12 дней производится смена гипсовой повязки или часть повязки в области сустава иссекается и после осторожной редрессации вырезанный дефект в повязке вновь закрывается гипсом. Если в течение нескольких месяцев контрактуры не устранятся, то приходится прибегать к оперативному лечению.

Паралитический вывих бедра

Паралитический вывих беда является одной из наиболее часто встречающихся деформаций тазобедренного сустава, особенно резко нарушающих ходьбу и движения в этом суставе. Основными причинами вывиха можно считать деформации суставного конца бедра и суставной впадины, а также нарушение равновесия мышц, удерживающих головку бедра во впадине. Однако не всегда увеличение шеечно-диафизарного угла имеет значение в развитии вывиха бедра. Чаще большее значение имеет деформация вертлужной впадины. Основное – это уплощение вертлужной впадины, которое распространяется как в вертикальном, так и в горизонтальном направлении. Это уплощение связано с атрофией крыши впадины и ее переднего края. Уплощение впадины наблюдается при всех вывихах, но только у тех больных, которые перенесли полиомиелит до окончания развития вертлужной впадины. У взрослых, заболевших полиомиелитом, вывихов бедра никогда не наблюдается.

При параличе отводящих мышц и привычного приведенного положения в суставе наблюдается растяжение сумочно-связочного аппарата сустава. Наблюдается вальгусное положение шейки, которое иногда доходит до такой степени, что головка, шейка и диафиз находятся на одной прямой. Одновременно часто наблюдается ротации проксимального конца бедра кпереди – антеверсия. Такая деформация мешает больному и ее надо устранить деротационной остеотомией, которую следует производить на диафизе бедра, но как можно выше. Прежде чем делать остеотомию надо консервативными ортопедическими приемами устранить приведение бедра по возможности без операции и только, если это не удается, применить миотомию приводящих мышц. Наконец, большое значение для развития вывиха имеет сохранение в здоровом состоянии задних сгибателей голени или разгибателей бедра, т. е. мышц, идущих от седалищного бугра.

Все эти соображения в основном относятся к детям. У взрослых больных остаются те же условия, а именно: положение на спине, значительная или нормальная сила разгибателей и приводящих мышц, глубина вертлужной впадины, приближающаяся к наиболее низким нормальным величинам, выпот в суставе, который является почти необходимым условием для возникновения вывиха у взрослых. Но, кроме того, имеется еще ряд способствующих условий – паралич отводящих мышц, запирательных мышц, мышц другой конечности. Вызывается вывих сокращением седалищно-голенных мышц. Активную роль в формировании вывиха надо отводить также прямой передней мышце.

Лечение паралитического вывиха бедра

Цель лечения заключается в том, чтобы улучшить функцию конечности при передвижении и предотвратить дальнейшие осложнения.

Консервативные методы лечения неэффективны. Бескровное вправление вывиха бедра возможно, и довольно легко проводится, но только если это делается в раннем детском возрасте при отсутствии костных изменений в проксимальном конце бедра и в вертлужной впадине. В более старшем возрасте бескровное вправление не имеет смысла, так как обычно наступает рецидив вывиха. Артродез, несомненно, дал бы хороший эффект, но при последствиях полиомиелита он вообще имеет ограниченные показания, а кроме того, его нельзя производить у больных моложе 14-15 лет.

Существует много методов оперативного лечения паралитических вывихов бедра. Все они предусматривают открытое вправление головки бедра. При простом вправлении возможен повторный вывих, поэтому необходимо дополнительное вмешательство, способствующее удержанию головки бедра во впадине.

Паралитические деформации коленного сустава

Деформации коленного сустава паралитического происхождения при полиомиелите развиваются в результате паралича мышц, которые окружают коленный сустав.

Наиболее распространены контрактуры коленного сустава, развивающиеся на почве паралича четырехглавой мышцы бедра. При поражении этой мышцы наступает нарушение мышечного равновесия и сокращение сгибателей.

Паралич может быть полным и неполным. Реже, но все же наблюдается одновременно и паралич мышц тазобедренного сустава. Если при неполном параличе четырехглавой мышцы остается хоть небольшая активность мышцы, это имеет очень большое значение, так как эта мышца способствует выбрасыванию вперед не только коленного сустава, но и голени, что очень важно для сохранения правильной походки. Особенно большая роль отводится разгибателю голени при спуске с лестницы или с гористой местности. Устойчивость конечности базируется только на сохранении функции этой мышцы. При отсутствии функции этой мышцы спуск с лестницы становится невозможным, а при ходьбе больные опираются рукой на бедро. При запущенных формах сгибательных контрактур коленного сустава легко присоединяется Х-образное искривление коленного сустава и подвывих голени кзади.

При параличе сгибателей коленного сустава легко развивается рекурвация, которая при слабости связочного аппарата легко может дать рекурвацию тяжелой степени с наклонностью к прогрессированию или даже может развиться разболтанность коленного сустава. Рекурвация без склонности к прогрессированию может помочь больному при ходьбе, так как центр тяжести тела будет находиться впереди коленного сустава и, таким образом, блокировать его.

Сгибательная контрактура коленного сустава как изолированная деформация наблюдается редко. В ряде случаев она сопровождается сгибательной контрактурой в тазобедренном и голеностопном суставах. Это объясняется тем, что сгибателем только коленного сустава является подколенная мышца. Все остальные мышцы двухсуставные, и, следовательно, при создающихся ненормальных условиях их влияние распространяется на функцию выше и ниже расположенных суставов. Кроме того, наблюдаются еще следующие сопутствующие изменения: подвывих голени кзади и поворот голени кнаружи (ротация).

Подвывих голени кзади развивается при контрактуре сгибателей и мыщцы, натягивающей широкую фасцию бедра. Это осложнение наблюдается обычно в тех случаях, где сгибатели коленного сустава здоровы и хорошо функционируют.

Вальгусное искривление коленного сустава часто развивается одновременно с подвывихом голени. Причиной этой деформации в основном нужно считать контрактуру подвздошно-бедренного тракта.

Лечение деформаций коленного сустава

Лечение паралитических деформаций коленного сустава может быть консервативным и оперативным. Показания к тому или другому методу лечения должны ставиться в зависимости от возраста больного, давности основного процесса, степени деформации и наличия дополнительных деформаций. Необходимо также учитывать профессию больного.

Паралитическая пяточная стопа

Пяточная стопа развивается вследствие паралича икроножных мышц при сохранении мышц-разгибателей стопы. Пяточная стопа встречается реже, чем другие деформации стопы, и часто сочетается с вальгусной деформацией. Эта деформация создает серьезные нарушения походки, легко развивается разболтанность стопы и голеностопного сустава. Конечность теряет устойчивость, так как активные движения во время ходьбы ограничены, площадь опоры стопы уменьшена.

При паралитической пяточной стопе, когда имеется поражение икроножной мышцы и сохранение функции разгибателей и сгибателей пальцев, развивается поворот пяточной кости вокруг своей фронтальной оси. Место перехода ахиллова сухожилия на пятку сглаживается. Кожа пятки вследствие постоянного давления при опоре становится толстой, омозолелой, с обильным развитием подкожно-жировой клетчатки. При тяжелой степени деформации пяточная кость из почти горизонтального положения может перейти в вертикальное. При развитии деформации нижняя поверхность стопы укорачивается, на подошве перед пяткой образуется поперечная складка. Деформация стопы легко развивается, так как очень трудно удержать пяточную кость в ее стремлении стать в вертикальное положение. Мышцы подошвы сильно сокращаются, развивается полая стопа, которая фиксируется благодаря сокращению подошвенного апоневроза. При параличе трехглавой мышцы голени больной теряет способность отталкиваться при переходе от фазы опоры к фазе качания при ходьбе.

Лечение паралитической пяточной стопы

Начальные степени деформации можно исправить этапными гипсовыми повязками с осторожной редрессацией, целью которой является растяжение разгибателей стопы и придание конечности среднего правильного положения. Такие больные рано должны снабжаться ортопедической обувью с целью профилактики прогрессирования деформации.

Пяточная стопа относится к тем деформациям, которые неизменно прогрессируют, и это вполне понятно, так как предъявляемые нагрузкой требования к такой неполноценной стопе только способствуют увеличению деформации и в ряде случаев приводят к разболтанности в области голеностопного сустава.

Наиболее распространенными вмешательствами при пяточной стопе являются: пересадка сухожилий длинной малоберцовой или задней большеберцовой мышцы или длинного разгибателя большого пальца, артродезы и артроризы стопы или комбинированные вмешательства.

Паралитическая косолапость

Паралитическая косолапость развивается как следствие паралича мышц-пронаторов и в некоторых случаях мышц-разгибателей стопы в результате нарушения мышечного равновесия. Эта деформация считается наиболее распространенной.

Голеностопный сустав является чисто блоковидным сочленением. Основные движения в нем – сгибание и разгибание. Эти движения в голеностопном суставе происходят вокруг оси, которая проходит через концевой отдел наружной лодыжки, через тело надпяточной кости и выходит на 2 см ниже и несколько кзади от внутренней лодыжки. Боковые движения в основном возникают при расслаблении мышц голени, чаще всего после перенесенного полиомиелита.

Паралитическая косолапость комбинируется обычно с конской стопой, которая развивается вследствие того, что при параличе мышц-пронаторов и общего разгибателя пальцев преобладает тяга мощной трехглавой мышцы и мышц-супинаторов. Благодаря тяге этих сохранившихся групп мышц создается порочное положение стопы с установкой ее в положении конско-варусной стопы. Таким образом, нарушение мышечного равновесия при параличе мышц голени создает предпосылки для развития деформаций стопы. В развитии этой деформации принимают участие все элементы стопы и голеностопного сустава. В легких случаях надпяточная кость сохраняет свое положение. В более тяжелых – она изменяет свою форму и становится клиновидной. Если больной будет нагружать стопу, то в конце концов разовьется подвывих стопы кнаружи, а таранная кость повернется кнутри и сдавит ладьевидную кость, которая постепенно примет клиновидную форму с основанием, обращенным к тылу. Пяточная кость вследствие тяги икроножной мышцы повернется кнутри в положение супинации. В тяжелых случаях пронация заднего отдела стопы становится невозможной. Кубовидная кость также деформируется, принимает четырехугольную форму.

Мягкие ткани по внутренней поверхности стопы при фиксированной деформации укорачиваются и утолщаются, особенно подошвенный апоневроз и связочный аппарат голеностопного сустава, который удерживает порочное положение стопы.

При ходьбе больной опирается на наружно-тыльную поверхность стопы, что способствует образованию так называемого натоптыша с омозолелостью и часто образующимися в запущенных случаях трещинами и развитием подкожной слизистой сумки. Если одновременно у больного поражен четырехглавый разгибатель голени, то при ходьбе он опирается рукой на переднюю поверхность нижней трети бедра, сильно ротируя всю конечность кнаружи, что в конце концов приводит к ротации голени кнаружи. Такое положение голени в дальнейшем требует оперативного исправления ротации.

Таким образом, паралитическая косолапость представляет собой сложную деформацию, требующую для своего исправления в запущенных случаях сложных оперативных вмешательств.

Лечение паралитической косолапости

Из ортопедических методов лечения пользуются наложением этапных гипсовых повязок, которые как у детей, так и у взрослых больных должны применяться в качестве подготовительного предоперационного метода лечения с целью исправления имеющейся деформации, растяжения контрагированных мышечно-связочных структур и отчасти кожи по внутренней поверхности деформации, при этом постепенно устраняется подвывих стопы. Каждая этапная гипсовая повязка удерживается в течение 7-10 дней и затем производится или полная смена ее, или она меняется по частям. При более легких степенях деформации достаточно наложения 1-2 повязок, для того чтобы получить полную коррекцию стопы. В более запущенных случаях, особенно у больных подростков и у взрослых больных, число этапов будет соответственно увеличиваться в зависимости от тяжести деформации и возраста больного.

Если ортопедическое лечение не помогает вывести стопу из порочного положения, приходится прибегать к тому или другому вмешательству на скелете стопы, чаще всего к полукружной или серповидной резекции стопы по Куслику.

Паралитическая вальгусная стопа

Вальгусная стопа развивается в результате паралича большеберцовых мышц при сохранении функции малоберцовых. Данная деформация сочетается с плоской, конской и пяточной деформациями. Чаще всего встречается плоско-вальгусная деформация, которая развивается при параличе большеберцовых мышц и при удовлетворительной функции всех остальных мышц голени и стопы. Характерным является уплощение свода стопы, которое легко прогрессирует, так как при сохранившейся функции малоберцовых и икроножной мышц пяточная кость принимает пронированное положение, а икроножная мышца становится пронатором. Плоско-вальгусная стопа резко снижает статическую функцию конечности.

Паралитическая вальгусная и плоско-вальгусная стопа резко нарушает функцию конечности и приводит к серьезным изменениям скелета стопы. Легкая степень деформации может оставаться на длительное время, но чаще она прогрессирует с одной стороны, под влиянием действия здоровых мышц-антагонистов – малоберцовых мышц, длинного разгибателя пальцев, с другой стороны, под влиянием силы тяжести при положении стоя и при ходьбе. Так как опора при стоянии и ходьбе приходится в основном на внутренний край стопы, то ходьба становится затруднительной и болезненной вследствие развивающегося плоскостопия и поворота стопы кнаружи. Передняя часть стопы находится в положении тыльного сгибания и отведения, задняя часть – в положении пронации и частично эквинуса (при хорошей силе трехглавой мышцы).

Лечение паралитической вальгусной стопы

При нерезко выраженной деформации больные пользуются ортопедической обувью или аппаратами. Применяются этапные осторожные редрессации с целью вывести задний отдел стопы из пронации и отведения с последующей фиксацией полученного положения гипсовой повязкой. Если деформация костного скелета не устраняется бескровными методами, показана резекция стопы, которую лучше всего производить в области внутренней поверхности среднего отдела стопы по методу Куслика (серповидная резекция) с последующим наложением гипсовой повязки на 2-3 месяца в зависимости от возраста больного.

Укорочение нижней конечности

Больные, перенесшие полиомиелит, обычно страдают укорочением конечностей, которое проявляется с самого раннего возраста и с течением времени прогрессирует. Укорочение достигает различных степеней в зависимости от тяжести поражения, возраста, в котором больной перенес острый период полиомиелита. Большое значение имеет, как протекало лечение больного. Укорочение развивается в результате отсутствия нормального сокращения мышц, затруднения венозного оттока и нарушения нормальной нагрузки на пораженную конечность.

Чем моложе возраст ребенка в период острого периода полиомиелита и чем большее количество мышц было поражено, тем большего укорочения следует ожидать, особенно если больные ходили на костылях без нагрузки.

Значительное укорочение костей конечностей наблюдается, несомненно, при тяжелом поражении спинного мозга. Отставание в росте конечности чаще всего происходит за счет голени.

При полиомиелите больные получают за весь период своего заболевания много всевозможных видов лечения – парафин, массаж, горячие укутывания, электризацию, бальнеотерапию и др. Тем не менее укорочение конечности, как правило, прогрессирует и достигает иногда весьма высоких цифр (до 12-15 см).

Больные с укорочением конечности сильно хромают, они вынуждены пользоваться ортопедической обувью, которая при больших укорочениях не косметична, тяжела, затрудняет ходьбу. Если больной не компенсирует укорочения, то развивается наклон таза и искривление позвоночника. Все это заставляет больных обращаться к врачам с просьбой удлинить укороченную ногу. Психика больных очень страдает от такого недостатка, особенно если поражение наблюдается у девочек.

Лечение укорочения нижней конечности

Уравнивания длины нижних конечностей можно достигнуть либо удлинением больной, либо укорочением здоровой ноги. На больной конечности можно применить вмешательства с целью стимуляции роста костей или произвести удлинение костей.

Паралитические деформации верхней конечности

Паралитические деформации верхней конечности встречаются реже, чем нижней. Но они также представляют большое разнообразие и их трудно объединить в какие-либо группы. Чаще всего поражаются мышцы плечевого пояса, из которых на первом месте стоит дельтовидная мышца.

Клиническая картина (симптоматология) паралитических деформаций верхних конечностей довольно ясна. Ее трудно смешать с параличом другой этиологии. Обычно бросается в глаза резкая атрофия мышц верхней конечности, различное положение суставов ее в зависимости от поражения тех или иных мышц. Так, при параличе мышц плечевого пояса, особенно дельтовидной, больной теряет способность поднимать руку и отводить ее кнаружи и кзади, в этих случаях при хорошей функции грудных мышц может развиться приводящая контрактура в плечевом суставе. При параличе двуглавой мышцы плеча выключается функция сгибания в локтевом суставе и рука висит вдоль туловища. Менее заметно отражается на функции паралич трехглавого разгибателя плеча, так как рука может легко разгибаться вследствие тяжести.

Так как при полиомиелите часто страдает лучевой нерв, то наблюдается отвисание кисти в лучезапястном суставе и невозможность активного разгибания ее, а также отсутствует активное разгибание пальцев, которые в результате сохранения функции сгибателей могут принять контрактурное сгибательное положение. При параличе локтевого нерва также имеются значительные нарушения функции разведения пальцев и сгибания их в пястно-фаланговых суставах, развивается так называемая «птичья лапа». При параличе срединного нерва развивается «обезьянья рука». Если имеется полный паралич всей верхней конечности без сохранения каких-либо мышц, то конечность пассивно свисает, наступает настолько сильное растяжение сумочно-связочного аппарата плечевого сустава, что даже кожа кажется истонченной и через нее можно прощупать очертания головки и суставной впадины лопатки. Рука постепенно начинает ротироваться в области предплечья в сторону пронации, которая иногда выражена настолько резко, что кисть ладонной поверхностью обращена не к боковой поверхности туловища, а кнаружи и кзади.

Лечение паралитических деформаций верхней конечности

Консервативное лечение пораженных мышц верхней конечности мало чем отличается от общепринятых методов лечения последствий полиомиелита вообще: проводят лечебную гимнастику, массаж мышц, профилактическое шинирование, ванны, физиотерапевтическое лечение. Ортопедические методы имеют целью исправление развившихся контрактур.

Оперативные методы лечения могут быть произведены как на мягких тканях, так и на скелете верхней конечности. Наиболее часто применяют методы пересадки мышц на кисти и пальцах и в области локтевого сустава, реже применяют тенопластику при параличе дельтовидной мышцы.

Изолированное поражение дельтовидной мышцы встречается редко. При сохранении в здоровом состоянии всех остальных мышц плечевого пояса можно на парализованную дельтовидную мышцу пересаживать верхний отдел большой грудной мышцы, прикрепляемый на плече в том же месте, где прикрепляется дельтовидная мышца. Пересаженная мышца должна быть взята таким образом, чтобы сохранился нервно-мышечный пучок, питающий ее. При этой операции замещается главным образом лишь передняя отводящая и заносящая плечо вперед часть дельтовидной мышцы. Поэтому можно дополнительно пересаживать часть трапециевидной мышцы на заднюю половину дельтовидной мышцы для восстановления активной установки отведенного плеча во фронтальной плоскости.

При параличе двуглавой мышцы плеча показана пересадка части трехглавой мышцы плеча на двуглавую в области локтевого сгиба. Эта операция при правильных показаниях дает хороший эффект и восстанавливает столь нужную для больных возможность активного сгибания руки в локтевом суставе.

При параличе мышц-разгибателей или сгибателей кисти и пальцев показаны различные пересадки мышц: например, пересадка сгибателей кисти на разгибатели пальцев при параличе последних или, наоборот, пересадка разгибателей кисти на сгибатели пальцев, если поражены сгибатели пальцев. Все эти пересадки возможны в различных комбинациях, в зависимости от поражения.

После пересадок мышц в любом отделе верхней конечности накладывают гипсовую повязку (на плечо) или лонгеты на 3-6 недель с последующим физиотерапевтическим лечением, применением лечебной гимнастики и массажа.

В случаях, где имеется поражение мышц целых отделов конечности и развивается болтающийся плечевой сустав, показаны артродезы.

Профилактика деформаций

Все больные, перенесшие полиомиелит, должны на всех стадиях заболевания подвергаться комплексному профилактическому лечению, которое складывается из ряда организационных комплексов лечебных мероприятий. Организационные мероприятия включают профилактические прививки, которыми охвачено в настоящее время все детское и подростковое население.

К организационным мероприятиям профилактического характера относятся также правильный учет заболевших полиомиелитом, немедленная госпитализация таких больных в инфекционные отделения больниц.

Основные мероприятии должны быть направлены на профилактику контрактур и деформаций, которые так легко возникают у больных, предоставленных самим себе, или в тех учреждениях, где в остром периоде полиомиелита не проводят правильного ортопедического лечения ребенка из-за отсутствия опытных врачей, инструкторов, среднего медицинского персонала, которые могли бы наладить наблюдение за больным, соблюдая все необходимые профилактические мероприятия.

Рекомендуем посмотреть видео