Пятнистая лихорадка Скалистых гор

Пятнистая лихорадка Скалистых гор – это эндемический риккетсиоз, протекающий в виде остролихорадочного заболевания различной тяжести и сопровождающийся макулопапулезной сыпью. Пятнистая лихорадка Скалистых гор относится к инфекциям с природной очаговостью. Она распространяется среди людей через укусы различных видов иксодовых клещей.

Возбудитель

Возбудителем пятнистой лихорадки Скалистых гор является Rickettsia rickettsii. Морфологически возбудители представляют собой мелкие образования, располагающиеся часто парами; нередко они окружены очень узким, но отчетливым ореолом, напоминающим капсулу. В среднем длина риккетсий равна 1 мкм а ширина – 0,2-0,3 мкм.

Возбудитель довольно полиморфен и образует бациллярные образования гомогенной структуры, мелкие палочки с хроматиновыми включениями, двойные ланцетовидные формы и др. Отличительной чертой Rickettsia rickettsii является их выраженная склонность располагаться в клеточных ядрах, где они растут в виде плотных гроздьев – скоплении, состоящих из мельчайших, трудно различимых образований. Риккетсии хорошо окрашиваются специальными методами; при окраске по Гимзе они принимают пурпурный оттенок, по Кастанеда – светло-голубой, по Здродовскому – красный.

Переносчики Rickettsia rickettsii – клещи Dermacentor andersoni и Dermacentor variabilis. Входные ворота инфекции – кожа в месте укуса клеща. Rickettsia rickettsii проникает в кровь посредством лимфатических путей.

Эпидемиология

Благодаря трансовариальной передаче потомству и способности годами сохранять вирус клещи являются основным резервуаром этой инфекции.

В свою очередь связанное с метаморфозом клещей присасывание их личинок и нимф на зверьках, обитающих в стациях, вызывает риккетсиозное заражение среди восприимчивых животных. Последние, таким образом, превращаются в дополнительный резервуар вируса, который в свою очередь может являться источником заражения для личинок нимф, свободных от инфекции.

Так осуществляется замкнутая циркуляция риккетсиозного вируса между клещами и местной фауной зверьков в природных очагах инфекции.

Заражение людей происходит при нападении спонтанно зараженных клещей в местах их обитания. Заражение возможно через укус, а также поврежденную кожу и конъюнктиву. Заражение через неповрежденную кожу возможно, если зараженного клеща раздавливают между пальцами при снимании клещей руками с животных. Свежие фекалии клещей также заразны, но риккетсии, содержащиеся в фекалиях, значительно менее вирулентны, чем находящиеся в тканях клеща. Как ткани, так и фекалии клещей могут вызывать заражение через царапину. Высушенные фекалии клещей быстро теряют свою заразительность, так что заражение через дыхательный тракт распыленными сухими фекалиями не имеет места.

Симптомы и клиническая картина

В общих чертах клиника пятнистой лихорадки Скалистых гор напоминает клинику сыпного тифа, отличаясь от последнего продолжительностью лихорадки временем появления сыпи и ее локализацией. Клиническое течение бывает очень разнообразным от легких абортивных форм до тяжелых злокачественных. Можно выделить 4 клинических типа:

1. Амбулаторный с неясно выраженной сыпью или без сыпи, со слабой перемежающейся лихорадкой продолжительностью в 1-2 недели.

2. Абортивные приступы с внезапным подъемом температуры, быстро проходящей сыпью продолжительностью в 7 дней;

3. Типичный приступ продолжительностью в 2-3 недели:

4. Скоротечный приступ продолжительностью в 3-4 дня с летальным исходом.

Инкубационный период в тяжелых случаях составляет в среднем 2-5 дней, а в более легких случаях может колебаться от 3 до 14 дней. Заболеванию предшествует короткий продромальный период, который выражается в потере аппетита, головной боли и общем недомогании. Начало заболевания обычно острое, с внезапным подъемом температуры, ознобом, болью в мышцах, суставах, сильно выраженной головной болью, тошнотой, рвотой, иногда носовым кровотечением. Длительность и высота лихорадки могут варьировать в зависимости от тяжести случая. В легких случаях температура поднимается постепенно и не превышает 39°С. В тяжелых случаях, напротив, температура быстро достигает 40-41°С. Для общего течения лихорадки характерны утренние ремиссии – снижение температуры на 0,5-1,5°С. В случаях выздоровления лихорадка разрешается ускоренным лизисом (3-4 дня) обычно к концу 3-й недели, а в легких случаях – еще до конца 2-й недели. Иногда наблюдается затяжной лизис (7-8 дней).

Первичный аффект обычно отсутствует. Иногда на месте укуса наблюдается небольшое уплотнение и регионарный лимфаденит.

На 3-4-й день заболевания появляется сыпь, напоминающая легкую пятнистость при ранней кори. Она вскоре исчезает, сменяясь типичной розовато-красной макулопапулезной сыпью на локтях, запястьях и голеностопных суставах, быстро распространяясь по всему телу по направлению к центру. В тяжелых случаях сыпь наблюдается также на ладонях, подошвах, веках и волосистой части головы, иногда на слизистой рта и глотки. Наименее выражена она на лице и животе. С каждым днем сыпь становится все более отчетливой, превращаясь из макулопапулезной в петехиальную, принимая темно-красный или синеватый оттенок. В тяжелых случаях элементы сыпи сливаются, часто образуя некротические участки. Гангренозные поражения чаще наблюдаются в области половых органов, мочек уха, кончиков пальцев, иногда в области мягкого неба (слизистые оболочки неба, миндалин). При выздоровлении на месте элементов сыпи остается пигментация, а на наиболее пораженных участках кожи наблюдается отрубевидное шелушение.

Явления со стороны нервной системы проявляются головной болью (главным образом во фронтальной и затылочной области), беспокойством, бессонницей, гиперестезией кожи, судорогами, параличами черепно-мозговых нервов, параплегиями и гемиплегиями. В тяжелых случаях кома предшествует смерти, которая часто наступает к концу 2-й недели заболевания.

Печень обычно бывает увеличена, нередко наблюдается желтуха. Селезенка всегда увеличена в несколько раз по сравнению с нормальной, а также уплотнена. Легкие в процесс не вовлекаются. Со стороны ЖКТ отмечается частый запор. Изменения в почках ограничиваются явлениями альбуминурии.

Со стороны сердца отмечается тахикардия (пульс 90 ударов в минуту), в тяжелых и смертных случаях пульс доходит до 160 и более ударов в минуту.

Изменения со стороны крови нехарактерны, причем наряду с лейкопенией может наблюдаться и лейкоцитоз (15-30 тыс.). Обычно имеет место относительный мононуклеоз.

Выздоровление наступает медленно и может затянуться, особенно при тяжелой форме болезни, на несколько месяцев, а иногда на год и больше.

Осложнения пятнистой лихорадки Скалистых гор очень разнообразны: пневмония, геморрагии различной локализации (носовая полость, кишечник, почки), флебиты, ириты, нефриты, гемиплегии и некрозы кожи. После заболевания иногда надолго остается глухота, расстройство зрения, облитерирующий эндартериит.

Тяжелые формы оставляют стойкий иммунитет. Легкие формы не предохраняют от последующего заболевания.

Патологическая анатомия

В основе патоморфологии лежат сосудистые изменения. К ним относятся набухание, пролиферация и некроз эндотелия, образование тромбов, клеточная инфильтрация и некротизация стенок прекапиллярной сети и в особенности артериол. Кроме того, могут присоединяться явления периваскулярной пролиферации с образованием инфильтратов типа узелков или муфт по ходу сосудов клеточных.

При пятнистой лихорадке Скалистых гор на первый план выступают серьезные поражения сосудов типа тромбоваскулита, которые при сыпном тифе также развиваются, но не являются ведущими. При особенно тяжелых формах поражения сосудов наблюдается образование обтурирующих форм некротического панартериита, приводящего к расстройству питания соответствующих тканевых участков. Отсюда часты такие осложнения, как некроз кожи, мошонки, ушной раковины, пальцев. С поражением артериол связано и образование в мозгу микроинфарктов, характерных для этой инфекции.

Патоморфология отдельных органов слагается в основном из тех же изменений сосудов различной выраженности и в различных сочетаниях.

Сыпь имеет макулопапулезный характер с последующим петехиальным превращением. В отдельных случаях сыпь резко геморрагическая. При гистологическом исследовании обнаруживается периваскулярная инфильтрация по ходу сосудов в виде скопления лимфоцитов или плазматических клеток. В пораженных участках сосудов наблюдается набухание и концентрическая пролиферация эндотелия, реже некроз эндотелия в сочетании с тромбозом.

Для патоморфологии мозга характерны три типа изменений: очаговая пролиферация клеток и образование тромбов по ходу мелких сосудов: образование пери- и параваскулярных узелков глии, тромбонекрозы артерий с образованием микроинфарктов. Эти изменения обычно сопровождаются нерезким менингитом с образованием в мягкой мозговой оболочке периваскулярных лимфоцитарных очагов и диффузных инфильтратов из моноцитов и лимфоцитов. Как правило, обнаруживают интерстициальный миокардит с образованием вокруг сосудов и в интерстиции инфильтратов, состоящих из лимфоцитов, плазматических клеток, моноцитов.

Поражение почек в виде гломерулонефрита наблюдается примерно в половине случаев. Характерно наличие периваскулярных и интерстициальных инфильтраций с накоплением лимфоцитов с примесью плазматических клеток. Отмечаются также некротизирующие формы тромбартериитов и тромбофлебитов.

Отмечаются очаговые некрозы инфильтрации лимфатического или лимфоидного характера, а также геморрагии надпочечников.

В редких случаях в легких наблюдается развитие интерстициальной пневмонии при довольно частом образовании бронхопневмоний.

Диагностика

Пятнистую лихорадку Скалистых гор клинически следует дифференцировать с крысиным сыпным тифом, особенно в эндемических местностях, где встречается и то, и другое заболевание. Лабораторный диагноз ставится серологическим путем.

Реакция Вейля-Феликса с протейными антигенами ОХ18 и OХ2 имеет относительное диагностическое значение, так как не позволяет отличить пятнистую лихорадку от сыпного тифа. Кроме того, она появляется обычно на 10-15-й день заболевания, а иногда только в период реконвалесценции: в отдельных случаях она бывает отрицательной.

Лучшие результаты для диагностики этого заболевания дает реакция нейтрализации вируса.

Также для диагностики пятнистой лихорадки Скалистых гор с успехом используют реакцию связывания комплемента со специфическими антигенами.

Лечение

Лечение пятнистой лихорадки Скалистых гор обычно сводится к приему тетрациклина по 2 г в сутки до снижения температуры и еще в течение 1-2 дней после этого. Рекомендуются дробные приемы через 2-4 часа, каждую дозу антибиотика следует запивать стаканом воды или молока. При непереносимости антибиотиков тетрациклиновой группы назначается левомицетин.

Температура обычно снижается через 48-72 часа после приема антибиотиков. При раннем применении антибиотиков продолжительность лихорадочного периода составляет 2-3 дня.

Меры борьбы с заболеванием в основном сводятся к личной профилактике против нападения и присасывания клещей при соприкосновении с местами их обитания в природе и к вакцинации.