Сальмонеллез

Сальмонеллез – это группа кишечных заболеваний, которые вызываются обширной группой полипатогенных микробов, относящихся к роду Salmonella с весьма разнообразными клиническими проявлениями. Основным резервуаром и источником сальмонеллы являются здоровые и больные животные; к ним относятся: крупный и мелкий рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, обезьяны и грызуны. Большое значение в распространении сальмонеллеза имеет также домашняя птица, особенно водоплавающая (утки, гуси).

Возбудитель

Возбудитель заболевания – сальмонелла. Они представляют собой грам-отрицательные палочки овальной формы длиной 2-4 мкм и шириной 0,5 мкм. Спор не образуют и являются аэробами или факультативными анаэробами.

Основные черты развивающегося инфекционного процесса заключаются в цикличности течения общего заболевания с бактериемией и последующей паренхиматозной диффузией микробами внутренних органов, развитии морфологических изменении по типу первичного комплекса в лимфатическом аппарате кишечника и гранулематозном характере воспалительной реакции пораженных органов.

При сальмонеллезе большая часть возбудителей гибнет в ЖКТ; освобожденный при этом токсин всасывается через пораженную слизистую оболочку, начиная с двенадцатиперстной кишки и ниже. Воздействие сальмонелл и токсемия вызывают развитие комплекса изменений в органах и системах организма; в первую очередь и наиболее отчетливо действие это отражается на сосудисто-нервном аппарате, проявляясь в виде паралича вазомоторов. В тяжелых случаях наступает дехлорирование организма вследствие выделения через слизистую оболочку кишечника хлористого натрия, что влечет за собой потерю воды тканями и кровью.

Основными факторами передачи сальмонеллеза являются мясо и мясопродукты. Известны также случаи обнаружения сальмонелл в арбузе, тутовых ягодах, кокосовых орехах.

Значительную роль играют мухи и другие насекомые как переносчики заразного начала. Заражение человека сальмонеллезом происходит в основном в результате употребления мяса, зараженного при жизни животного или после его убоя, и несоблюдения должного санитарного режима при хранении пищевых продуктов.

Симптомы и клиническая картина

Инкубационный период исчисляется в 12-24 часа, редко укорачиваясь до 6-8 часов или затягиваясь до 2-3 дней. Чаще всего различают две клинические формы сальмонеллеза: локализованную и генерализованную.

Преобладающим синдромом при локализованной форме является гастритический или гастро-энтеритический. Чаще всего встречается последний. Начало острое. Повышается температура, обычно с ознобом. Лихорадка держится 2-4 дня.

С самого начала наблюдается тошнота, рвота и понос. Стул обильный 5-15 раз в сутки, водянистый, зловонный.

Отмечаются нередко боли в животе, то диффузные, то с локализацией справа; боли эти нерезкие, обычно через 1-2 дня исчезают. Язык обложен беловатым налетом. В части случаев наблюдается раздражение верхних дыхательных путей, покраснение лица, в других случаях, наоборот, выражена бледность лица. Нередко обнаруживается альбуминурия. Артериальное давление пониженное. Изменения крови характеризуются повышенным содержанием гемоглобина, лейкоцитозом с выраженным нейтрофильным сдвигом влево. РОЭ как в период заболевания, так и в период выздоровления в пределах нормы. Продолжительность болезни при этой форме составляет 1-4 дня, реже больше. Реконвалесценция быстрая. Пребывание в стационаре обычно в среднем составляет 3-6 дней.

В тяжелых случаях сальмонеллеза интоксикация выражена очень резко. Все клинические явления при этом развиваются быстро и бурно: рвота становится неудержимой, понос профузный, испражнения водянистые, похожи, как при холере, на рисовый отвар (комочки слущивающегося эпителия), развиваются дехлорирование и симптомы обезвоживания организма. Падение артериального давления является постоянным симптомом; отмечается также склонность к сердечно-сосудистому коллапсу. Лицо бледное, цианотичное, осунувшееся с запавшими глазами, сухая холодная и синюшная кожа, афония. Наблюдаются олигурия или полное отсутствие мочи, часто судороги в крупных мышцах конечностей. В первые же дни может наступить смерть. Такого рода формы острейшего гастроэнтерита раньше обозначались вышедшим в настоящее время из употребления термином cholera nostros. Болезнь длится несколько дней. Возможны осложнения в виде пневмонии, нефроза, нефрита.

Генерализованная форма сальмонеллеза включает те клинические варианты заболевания, которые в других классификациях называются тифоидной и септической формами. Она может начинаться с явлений гастроэнтерита и сопровождаться другими симптомами, характерными для локализованной формы. Однако лихорадка не прекращается через 2-3 дня с прекращением поноса, как обычно, а только снижается до субфебрильных цифр и через несколько дней снова поднимается, и принимает в той или иной мере волнообразный или неправильно ремиттирующий характер. Но заболевание может начинаться с лихорадки, сопровождаемой ознобами без каких бы то ни было явлений гастроэнтерита.

При обоих вариантах сальмонеллеза состояние больных напоминает состояние при брюшном тифе или паратифах А и В: головная боль, язык обложен, суховат, лицо и слизистые оболочки бледны и субиктеричны либо умеренно гилеремированы, живот умеренно вздут, селезенка увеличена, увеличена также печень. Пульс заметно замедлен. Со стороны крови: после лейкоцитоза в первые дни может появиться и лейкопения. Тоны сердца глухие.

Нередко наблюдаются альбуминурия и цилиндрурия, а также нефрит; часто – бронхит и бронхопневмонические очаги. На коже живота и груди иногда наблюдается сыпь, которая все же плохо выражена и имеет рудиментарный вид. В некоторых случаях наряду с явлениями бронхита отмечается фарингит, тонзиллит и трахеит, сопровождаемые кашлем с отделением мокроты, что напоминает собой грипп. По своей длительности генерализованная форма сальмонеллеза может тянуться различные сроки: чаще всего лихорадка прекращается в течение 6-10 дней; если не наступает осложнений, то на этом и заканчивается болезнь. Но в части случаев заболевание затягивается на 3-8 недель, лихорадка становится неправильно ремиттирующей, сопровождается ознобом, иногда потрясающим, сменяемым обильной потливостью. Интоксикация проявляется нарушением функции центральной и вегетативной нервной системы: появляющееся помрачение сознания и бред чередуются с периодами вялости, апатии и безразличия, в свою очередь сменяющихся состоянием эйфории и возбуждения. Пульс становится мягким и частым. Больные жалуются, помимо общей слабости, на головную боль, боль в ногах. Нередко отмечаются усиление саливации, изменения величины зрачков (сужение или расширение). Могут появиться и симптомы менингоэнцефалита.

Внешний вид больных сальмонеллезом приобретает характерные особенности: они малоподвижны с резкой бледностью и зеленовато-желтой окраской кожи, с небольшим цианозом губ и ногтевых фаланг. Может развиваться и желтуха с повышением содержания билирубина в крови и желчных пигментов в моче. В соответствии с этим рельефно выражен гепатолиенальный синдром. Очень часто в отличие от брюшного тифа поражаются почки в виде острого гломерулонефрита, нефрозонефрита, геморрагического эмболического нефрита, некротического нефроза. Поражение почек часто сочетается с пиелитом и циститом. Наблюдаются сыпи в виде единичных геморрагий и петехий на коже спины, груди и конечностях. Картина крови очень пестрая, то напоминающая брюшной тиф, то приближающаяся к картине при сепсисе: анемия, лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом и ускоренной РОЭ при ясно выраженной анемизации.

Сальмонеллез может затягиваться и сопровождаться, помимо пневмонии и нефрита, появлением пиемических очагов в виде периоститов, перихондритов, артритов, остеомиелитов. Описанная картина представляет собой симптомокомплекс, характерный для сепсиса.

Клиническое течение сальмонеллеза у детей имеет некоторые особенности, главным образом в возрасте до 2 лет. Начало заболевания такое же острое, как и у взрослых. Первыми признаками являются ухудшение общего состояния, повышение температуры, появление рвоты и поноса. Нередко в первые же часы развиваются тяжелый токсикоз и эксикоз. Рвота, появившись в начале болезни, может в дальнейшем неопределенное количество раз повториться. Язык почти всегда обложен; живот, как правило, вздут. Стул частый, до 4-10 раз, испражнения обычно обильные, содержат большое количество жидких темно-зеленого цвета каловых масс; в стуле во многих случаях наблюдается примесь слизи. Изменения сердечно-сосудистой системы наблюдаются в тяжелых случаях. Изменения со стороны крови пестрые: то лейкопения, то умеренный лейкоцитоз; также отмечается анэозинофилия. Из осложнений в тяжелых случаях могут появиться: пневмония, отит, пиурия, цистит, флегмоны, абсцессы. В период реконвалесценции, который по сравнению со взрослыми у детей более длительный, могут появиться рецидивы.

Патологическая анатомия

Степень патологоанатомических изменений при сальмонеллезе не соответствует тяжести заболевания. Анатомические изменения зависят от времени наступления смерти. У больных, умерших в первые 3-4 дня от начала болезни, наблюдаются отечность и гиперемия слизистой оболочки желудка и кишечника, местами кровоизлияния, иногда увеличение солитарных фолликулов. В печени находят некротические очаги, селезенка увеличена, дрябла. Легкие отечны, сердечная мышца бледна и легко рвется. Когда же смерть наступает в более поздние сроки, то обнаруживаются изъязвления желудочной стенки, экхимозы.

Диагностика

Диагноз сальмонеллез основывается на учете в первую очередь клинических данных, эпидемиологической обстановки и исключении сходных заболеваний. Роль лабораторных исследований очень велика, однако положительные результаты этих исследований в силу особенностей патогенеза не имеют абсолютного и решающего значения для диагноза.

Конечно, во всех подозрительных случаях считается обязательным производить наиболее полно и подробно бактериологические и серологические исследования, а там, где представляется возможность, подвергать бактериологическому исследованию и подозрительные пищевые продукты, употреблявшиеся больным в пищу. Как при массовых вспышках, так и в отдельных спорадических случаях прежде всего должны быть исключены отравления попавшими в пищу химическими веществами (мышьяк, сулема) и грибами.

В тяжелых случаях должна быть исключена холера. При холере, начинающейся остро, температура остается нормальной, тошнота отсутствует, живот почти не вздут, а водянистые испражнения не имеют того зловонного запаха, который так характерен для сальмонеллеза. При сальмонеллезе необходимо наряду с исследованием на сальмонеллы произвести посевы испражнений на пептонную воду (бактериологическое исследование на холерного вибриона). В отдельных случаях следует иметь в виду пищевые идиосинкразии (раки, земляника, яйца) и приступы острого холецистита. Сальмонеллез почти всегда приходится дифференцировать от дизентерии, так как в части случаев дизентерия начинается с явлений энтерита или гастроэнтерита.

Поставить истинный диагноз помогает динамическое наблюдение за течением болезни: в случаях дизентерийного поражения через несколько дней к симптомам энтерита прибавляются симптомы колита, устанавливаемые клинически и путем ректороманоскопического исследования, медленный темп реконвалесценции. Особенно осторожного в отношении постановки диагноза требуют к себе те случаи, когда при симптомах явного колита при бактериологическом исследовании обнаруживают сальмонеллезного возбудителя. Подобные случаи следует рассматривать не как дизентериеподобные формы сальмонеллеза, а либо как смешанную инфекцию (дизентерия и бактерионосительство сальмонелл), либо как явление сальмонеллезного нозопаразитизма при дизентерийном поражении.

Доказать наличие дизентерийной инфекции можно повторными бактериологическими и серологическими исследованиями, а также реакцией нарастания титра бактериофага, которые позволяют распознать участие в патологическом процессе дизентерийного возбудителя.

После исключения указанных заболеваний следует при дальнейшем проведении дифференциального диагноза иметь в виду возможность пищевых токсикоинфекций, вызванных употреблением зараженной пищи большими количествами В. coli communis, В. paracoli, В. Proteus, а также энтероколитами, вызванными токсическим стафилококком. Токсикоинфекции, вызванные указанными микробами, встречаются отдельными вспышками, объединяющими собой лиц, употреблявших один и тот же пищевой продукт; спорадических случаев заболевания, особенно на протяжении всего сезона, обычно не наблюдается. При проведении дифференциального диагноза без бактериологических и серологических исследований обойтись нельзя.

Что касается дифференциального диагноза с энтеритами, вызванными токсическим стафилококком, для него характерен эпидемиологический анамнез, раскрывающий факт употребления в пищу продуктов, зараженных лицами, страдающими гнойными заболеваниями. Клинически же заболевания сопровождаются высокой температурой, возбуждением, рвотой, частым и слабым пульсом, склонностью к коллапсу. Явления собственно энтерита, очень кратковременного, наблюдаются лишь у очень небольшой части заболевших. Заболевание длится от нескольких часов до 1-2 суток.

Распознавание локализованной формы сальмонеллеза нередко требует исключения инфаркта миокарда, при котором внезапное заболевание после приема пищи может сопровождаться рвотой, болями в эпигастральной области, даже поносом и острой сердечной слабостью. Нужно иметь в виду, что при сальмонеллезе боли в области живота никогда не бывают интенсивными. Кроме того, при инфаркте они локализуются обычно в верхней части живота, под мечевидным отростком, имеют типичную иррадиацию на «северо-восток». Понос не является ведущим симптомом. Имеет значение также указание на наличие болей в области сердца приступами в последнее время перед заболеванием. Пока не исключен инфаркт, всякие промывания желудка противопоказаны.

Лечение

Легкие формы сальмонеллеза (гастриты и кратковременные гастроэнтериты) не требуют особого вмешательства, и больные по существу в большинстве случаев не прибегают к медицинской помощи. При более тяжелых формах требуется неотложная медицинская помощь. В первые часы заболевания (до 8 часов) показано промывание желудка.

При пищевых токсиконнфекциях сальмонеллезной этиологии в начальный период болезни решающее значение имеют токсические факторы, вызывающие клинические проявления гастроэнтерита, нарушение нервно-рефлекторных регуляторов с поражением сосудистой системы и развитием в дальнейшем циркуляторных, гидроэлектролитических и других обменных нарушений. В этой стадии компенсированного инфекционно-токсического шока, при которой наблюдаются тахикардия и умеренная артериальная гипотония, показано применение нейроплегических и противогистаминных средств в сочетании с восстановлением массы циркулирующей крови. С этой целью больным вводят внутривенно, капельным методом 2 мл 2,5% раствора аминазина и 2 мл 2,5% раствора дипразина в 500 мл физиологического раствора хлористого натрия. После введения нейроплегической смеси дополнительно перфузируют 500-1000 мл физиологического раствора или 5% раствора глюкозы.

В легких случаях для устранения психомоторного возбуждения, рвоты, нарушения кишечной перистальтики можно аминазин и дипразин ввести внутримышечно. В случаях, сопровождающихся значительными водно-солевыми потерями, гемодинамическими нарушениями и судорогами мышц, нейроплегические препараты вводят капельно, внутривенно в 1000-1500 мл жидкости Полосухина. Кроме того, показано введение внутримышечно 100-150 мг кортизона.

При лечении больных пищевыми токсикоинфекциями в стадии декомпенсированного шока, главным проявлением которого является развитие сердечно-сосудистого коллапса, эффективным является введение полиглюкина внутривенно капельным, а в тяжелых случаях струйным методом в количестве 1000-1500 мл в среднем. Показана также перфузия солевых растворов, особенно жидкости Полосухина. Вместе с переливаемыми жидкостями следует внутривенно медленно вводить норадреналин или мезатон в общепринятых дозировках, а также гидрокортизон в количестве 100-150 мг. После выведения больного из состояния коллапса назначают поддерживающие дозы сердечно-сосудистых средств, стероидов и солевых растворов. Антибиотики рекомендуется применять при лечении генерализованных форм сальмонеллеза и при затяжном течении локализованных форм.

Тепло, грелки к ногам или теплая ванна являются хорошими вспомогательными средствами для поднятия сердечно-сосудистой деятельности.

Из антибиотиков при сальмонеллезе применяют хлоромицетин, тетрациклин, стрептомицин, террамицнн, пенициллин, особенно при назначении их в комбинированном составе. Основная ценность применения антибиотической терапии заключается в сокращении длительности интоксикации, снижении температуры, а также нормализации стула. Отсутствие эффекта в первые 2-3 дня требует применения комбинации препаратов, особенно это рекомендуется при затяжном течении.

Диета при сальмонеллезе должна быть щадящая, отнюдь неголодная, с соблюдением режима питания в соответствии с формой болезни и индивидуальными особенностями больного.

Профилактика

Основные меры, предупреждающие возникновение сальмонеллезных инфекций, должны проводиться по линии как ветеринарной службы, так и органов здравоохранения.

Необходимо проводить строгий ветеринарно-санитарный надзор за убойным скотом и соблюдать все правила государственной инспекции, предупреждающие возможность заражения сальмонеллезом.

Профилактика сальмонеллезов по линии органов здравоохранения должна быть направлена прежде всего на борьбу с бактерионосительством.