Сифилис полости рта

Сифилис полости рта – это вызываемое бледной трепонемой специфическое инфекционное заболевание, с характерными признаками поражения костной ткани или надкостницы нижней и/или верхней челюсти и слизистой полости рта.

Сифилитические поражения полости рта и глотки имеют одинаковый характер. Они наблюдаются чрезвычайно часто и в бесконечно-разнообразной форме, причем либо полость рта и глотки является входными воротами для инфекции, и первичное проявление сифилиса (шанкр) развивается в этой области, либо сифилис появляется в какой-нибудь другой части организма, а вторичные или третичные проявления возникают на слизистой оболочке полости рта.

В этом последнем случае в момент поражения слизистой оболочки уже существует общая инфекция организма. Полость рта и глотки составляет излюбленное место для сифилитических поражений, которые развиваются здесь в разнообразной форме и в различное время после заживления шанкра благодаря тому, что здесь существуют постоянные источники раздражения. Этим фактом исчерпывается вся этиология описываемых поражений.

Первичный сифилис полости рта

Существует прямой и непрямой способ заражения. Известно, что вторичные проявления сифилиса на слизистой оболочке полости рта наблюдаются чрезвычайно часто. Все они заразны, следовательно, достаточно соприкосновения рта со ртом, чтобы заражение состоялось благодаря непосредственной передаче инфекции. Это и бывает чаще всего.

Контагий, не передаваясь посредством прямого соприкосновения, может иногда передаваться на расстоянии слюной, которая его содержит. Таково происхождение шанкров миндалевидной железы, развивающихся после поцелуев: заражение происходит вследствие проглатывания вирулентной слюны.

Всякий предмет, переходящий из полости рта больного в рот здорового человека без предварительного обмывания и дезинфекции, может привести к заражению. При таких условиях наблюдались даже настоящие эпидемии.

Относительно симптомов нужно отличать шанкр у новорожденного и шанкр у взрослого.

У новорожденного локализация поражения бывает различной, смотря по способу заражения: если кормилица имела сифилитические проявления на грудной железе, то она передает болезнь ребенку во время кормления. Подобный шанкр чаще всего располагается на верхней губе в ее средней части; иногда он бывает не единичным, а двойным, развиваясь на обеих спайках; наконец, в других случаях он поражает складку слизистой оболочки между десной и губой, уздечку или кончик языка, что бывает, однако, гораздо реже.

Наоборот, если заражение бывает непрямым и наступает посредством ложки или стакана, то шанкр может располагаться гораздо глубже, например, на миндалевидных железах. Наконец, если ребенок во время сосания может получить шанкр мягкого неба.

Во всяком случае, где бы ни был расположен шанкр у новорожденного, будет ли он притом единичным или множественным, он начинается в виде красноватой и слегка воспаленной папулы, которая очень быстро изъязвляется и никогда не превышает размеров рублевой монеты. В области губ и кончика языка часто можно заметить ясное затвердение: во всех остальных местах шанкр, захваченный между пальцами, дает ощущение лишь пергаментного уплотнения. Образовавшаяся язва остается ограниченной, не проникает вглубь и обнаруживает склонность быстро превращаться в слизистую бляшку и покрываться экссудатом.

У взрослых шанкр на губе часто бывает единичным, но может быть также множественным: тогда развиваются два симметричных шанкра на нижней и верхней губе.

Шанкр губ никогда не превышает по величине 10-копеечную монету и даже редко достигает этих размеров. Он представляет собой маленькую опухоль, которая выступает над слизистой оболочкой, имеет резкое уплотнение основания и сосочковидную поверхность; последняя быстро изъязвляется и нередко подает повод к смешению с канкроидом. Но при шанкре изъязвление наступает гораздо раньше и гораздо быстрее влечет за собой инфильтрацию желез. У женщин и у детей превращение в слизистую бляшку составляет правило, тогда как у мужчин, наоборот, это встречается реже.

При этом наблюдается инфильтрация подчелюстных желез, а если шанкр гнездится на нижней губе, то инфильтрируются подбородочные железы. Эти железы чаще всего остаются безболезненными и изолированными, так что их можно перекатывать под пальцами; иногда, однако, образуется периаденит, и наступает разлитой инфильтрат.

Далее, существует ощущение легкого стеснения и напряжения в пораженной области, но болей не бывает вовсе, и общее состояние остается превосходным.

В области языка шанкр имеет такой же вид и такое же течение: смотря по случаю, он либо выдается над слизистой оболочкой, либо, наоборот, кажется вдавленным, как бы внедрившимся в нее.

В других случаях шанкерное изъязвление проникает в глубину, приобретает вид неровной, изрытой, глубокой язвы и покрывается гнилостной, вязкой и зловонной материей. Это – шанкр, напоминающий размягченное гуммозное новообразование. В таких случаях может возникнуть мысль о существовании рака, так как при этом наступает дисфагия, сопряженная с весьма сильными болями; однако поражение обнаруживает очень быстрое течение, достигая своего апогея в несколько дней. Адениты развиваются рано; ни прикосновение, ни исследование никогда не вызывают кровотечения.

При диагностике кроме канкроида губы, рака или дифтерита миндалевидной железы, твердый шанкр полости рта надо уметь отличить еще от мягкого шанкра. Мягкий шанкр встречается здесь очень редко, но все же попадается и имеет тогда вид язвы с отвесно обрезанными краями и обильным нагноением; кроме того, здесь легко образуются новые прививные шанкры, и язва может осложниться фагеденизмом и гнойными аденитами.

Вторичные сифилиды

Вторичные проявления сифилиса следуют за шанкром любой локализации и поражают кожу и слизистые оболочки, в особенности слизистую оболочку полости рта и глотки. Однако они не встречаются здесь чаще в том случае, если первичный шанкр находился в этой области.

Множественность сифилитических поражений в полости рта и глотки объясняется беспрерывным раздражением, которому подвергается здесь слизистая оболочка. Уже сам акт жевания приводит к почти непрерывной потере эпителия. Кроме того, пищевые остатки, застаиваясь во рту, являются источником постоянного воспаления; слюна, подвергаясь различным изменениям, действует таким же образом. Если нет антисептического ухода, если не производится очистка зубов от зубного камня по мере его образования, то полость рта является весьма благоприятной почвой для всевозможных инфекций.

У мужчин, у которых различные проявления вторичного сифилиса встречаются чаще, причиной этого можно считать менее тщательную очистку полости рта и в особенности употребление алкоголя и табака. Алкоголики и курильщики особенно предрасположены к этим поражениям. Точно так же все профессии, которые могут приводить к стоматиту, служат предрасполагающим моментом. Можно указать в этом отношении особенно на рабочих стеклянных заводов, на выдувальщиков стекла.

Вторичные сифилитические явления могут проявиться либо в виде стоматита и ангины, либо в виде слизистых бляшек.

Сифилитический стоматит и ангина

Здесь развивается своеобразное эритематозное воспаление, ранняя экзантема. Она встречается довольно часто, но обычно проходит незамеченной, так как, кроме легкого жжения и сухости, не бывает никаких функциональных расстройств.

Эта эритема может появиться на внутренней поверхности щек или губ; чаще всего она поражает мягкое небо, язычок, передние дужки и твердое небо. Миндалевидные железы и глотка поражаются редко. Она обнаруживается в двух различных формах: в виде маленьких розовых пятен извилистых очертаний, причем эти пятна образуют иногда бляшки однообразного цвета; или в виде более разлитой сыпи, ярко-красного цвета, имеющей очень ясные и резкие контуры, как если бы она была нарисована кистью. Клинически здесь не бывает ни лихорадки, ни общего недомогания, ни местных осложнений, хотя папулезная форма может иногда подвергнуться поверхностному изъязвлению или экскориации. Поражения, однако, существуют в течение долгого времени, причем это упорство составляет одну из типичных черт клинической картины.

Может наблюдаться своеобразный сифилитический амигдалит, представляющий собой сильную гипертрофию обеих миндалевидных желез, которые благодаря этому соприкасаются между собой; они достигают объема голубиного яйца, причем эта гипертрофия влечет за собой, кроме небольших болей, затруднение фонации и глотания. Слизистая оболочка в этом месте имеет бледно-розовую окраску и часто бывает покрыта слизистыми бляшками. Нагноение наступает лишь в исключительных случаях и всегда сосредоточивается в клетчатке, окружающей миндалевидные железы.

Строение этих гипертрофированных миндалин тождественно со строением лимфатических желез; здесь развивается специфическое воспаление лимфоидной ткани, которое может, впрочем, стать общим и спуститься вплоть до кишечника.

Слизистые бляшки

Слизистые бляшки представляют собой типичное поражение слизистой оболочки при сифилисе, то есть наиболее характерное вторичное проявление сифилиса.

Слизистая бляшка морфологически соответствует кожной папуле: элемент сыпи – тот же; вся сыпь протекает таким же образом, и различие во внешнем виде обусловливается лишь различием в строении поражаемых тканей.

На губах, в том месте, где слизистая оболочка переходит в кожу, встречаются сифилиды, совершенно напоминающие по своим признакам вторичные сыпи на коже.

Слизистые бляшки разделяются на 4 типа, которые могут встречаться отдельно, но чаще всего развиваются совместно. Сюда относятся:

1) эрозивные слизистые бляшки; представляющие собой наиболее поверхностные поражения;

2) папуло-эрозивные бляшки, когда поверхность папулы экскориируется и начинает давать отделение;

3) папуло-гипертрофическая форма, когда конгломерат папул почти симулирует настоящую опухоль;

4) язвенная форма, проникающая до дермы и даже далее в глубину.

Шанкр полости рта у женщин и у детей нередко влечет за собой образование одной только слизистой бляшки, причем в таких случаях наблюдается язвенная форма.

Помимо этих специальных условий, сифилиды полости рта и глотки появляются очень часто в течение вторичного периода, поражая миндалевидные железы, дужки, губы, язык и все участки полости рта и глотки.

Миндалевидные железы представляют собой настоящее гнездо сифилидов. Последние развиваются там, главным образом, в виде сероватых или пепельного цвета чечевицеобразных папул, иногда получают гипертрофический тип, изъязвляются и покрываются дифтероидным экссудатом. При крайнем развитии их дело доходит до того, что миндалевидные железы, небные дужки, язычок и мягкое небо оказываются сплошь покрытыми сероватым налетом.

В этих случаях наступает инфильтрация желез, и появляются боли при глотании, так что для дифференциальной диагностики от дифтерита могут потребоваться микроскопическое исследование и приготовление культур. Нередко сифилиды здесь бывают безболезненными, причем они наблюдаются настолько часто, что в сомнительных случаях исследование области миндалевидных желез неоднократно выясняло сомнительный диагноз и способствовало распознаванию сифилитической инфекции.

На губах их надо искать на свободном крае или на внутренней поверхности, в борозде между десной и губой; на верхней губе – близ уздечки. Они появляются в эрозивной или папуло-эрозивной, а иногда гипертрофической форме.

В области спаек они сливаются с папулами, получают другой вид, напоминая по форме листы книги. Обычно они имеют беловато-опаловый цвет, который может изменяться, благодаря образованию различных экссудатов или же благодаря кровянистому отделению, так как они сплошь и рядом трескаются.

На языке могут наблюдаться сифилиды в 4-х формах. Бляшки, которые сидят на тыльной поверхности, безболезненны, тогда как те, которые локализируются на краях и особенно на кончике языка, наоборот, болезненны.

Эти поражения трудно поддаются распознаванию, так как здесь имеются смешанные глосситы, которые вызываются столько же табаком, сколько и сифилисом.

Заслуживают внимание две следующие формы:

• Может развиться простая овальная или круглая бляшка красного цвета, гладкая, без экскориации; слизистая оболочка в этом месте кажется лишенной сосочков. Вокруг бляшки здоровая слизистая оболочка несколько выдается.

• На тыльной поверхности языка могут появляться широкие бляшки сероватого цвета, занимающие обширное протяжение и подвергающиеся иногда изъязвлению, но в особенности легко покрывающиеся трещинами и щелями.

В горле и на мягком небе слизистые бляшки сливаются и могут образовать круглые или полукруглые фигуры. Иногда они соединяются друг с другом в виде фестончатых лент или дуг. Их еще называют арковидными сифилидами.

Эти сифилиды могут размножаться от самозаражения и очень легко возобновляются; так как они чрезвычайно заразительны, то они в большинстве случаев служат источником специфического заражения полости рта и глотки.

Такова обычная форма вторичных сифилидов полости рта и глотки. Необходимо отметить особенную форму их в случаях раннего наследственного сифилиса. Ребенок, страдающий подобным сифилисом, отличается особенным габитусом, желтовато-бурой окраской кожи и почти полным отсутствием ресниц; голова лишена волос или представляет облыселые бляшки; сплошь и рядом существует упорный насморк, которого ничем нельзя объяснить. У подобного ребенка появляется сразу специфический стоматит без предшествующего шанкра; свободный край губ представляет особенное состояние сухости и трескается; затем во рту и в зеве появляются слизистые бляшки в виде маленьких, круглых, элиптических, подковообразных поверхностных изъязвлений, белого цвета, покрытых экссудатом и имеющих дифтероидный вид. В то же время нередко наблюдается глоссит, характеризующийся образованием более или менее глубоких трещин, между которыми слизистая оболочка гипертрофируется.

Третичный сифилис полости рта

Сифилис не представляет собой неизбежной трилогии, так как третичные появления могут и должны быть избегнуты. Если они наступают, то появление их может зависеть от индивидуальных условий, значения которых нельзя отрицать; сюда надо отнести врожденную или приобретенную слабость, анемию, неправильное питание, эксцессы всякого рода и, наконец, алкоголизм.

Прежде всего, однако, надо сказать, что нелечённый сифилис имеет много шансов осложниться третичными явлениями.

Третичные симптомы носят название ранних, если они наступают до конца 4-го года; наоборот, их называют поздними, если они обнаруживаются по истечении 10-15-ти лет.

При наследственном сифилисе они могут появиться уже в детстве, или, наоборот, наступить только в зрелом возрасте. В первом случае они обнаруживаются непосредственно вслед за явлениями, описанными выше (если их не подвергли лечению). Во втором случае, наоборот, они начинаются неожиданно, коварным образом, и для распознавания их природы вначале, если нет анамнестических данных, которые зачастую бывают недостаточно известны, необходимо искать следы прежних поражений на коже и слизистых оболочках, а также исследовать состояние зубов. Сифилитические изменения зубов наступают на резцах и особенно на верхних резцах, которые бывают маленькими, неровными, заостренными, зазубренными и на своем свободном крае имеют зарубку, как от царапины ногтем.

Также зубы нередко находятся в ненормальном расстоянии друг от друга и оставляют между собой большие промежутки, а в других случаях, наоборот, располагаются тесно и как бы лежат один на другом. Также зубы могут терять свою прозрачность и становиться слоистыми. Наконец, нередко они имеют неровную поверхность с поперечными бороздками и возвышениями, напоминая медовые пряники.

Все эти различные признаки при случае могут оказать содействие диагностике и способствовать выяснению характера третичных явлений, если последние развиваются сразу при отсутствии в прошлом шанкра и вторичных явлений.

В области рта и глотки сифилис в третичном периоде может привести либо к образованию первичных язв, которые представляют аналогию с язвенными сифилидами кожи, обнаруживают серпигинозное течение и распространяются больше по поверхности, чем в глубину, либо к образованию более или менее ограниченных гуммозных новообразований, которые очень быстро проникают в глубину и превращаются чаще всего в прободающую язву.

Третичный язвенный сифилид

Он имеет излюбленные места, а именно он развивается чаще всего на мягком небе, в глотке и на языке. Наоборот, он редко встречается на губах, где его легко смешать с язвенным шанкром и раком; на щеках он попадается лишь в исключительных случаях.

А. Язвенный сифилид мягкого неба

Если значение болезни стоит в зависимости от частоты ее, от тяжести явлений, то ни одна болезнь не заслуживает с этих точек зрения более внимательного изучения, чем третичный сифилид нёба.

Язва появляется сразу, или же развивается из гуммозного новообразования. Последнее, однако, представляет собой маленькую, ограниченную безболезненную опухоль, которая едва выдается и мало нарушает форму мягкого нёба; слизистая оболочка в этом месте имеет темно-красный цвет, она блестящая, утолщенная и потерявшая свою эластичность; в несколько дней опухоль размягчается от центра к периферии и изъязвляется раньше, чем удается ее подметить.

Язва имеет бледное дно и беспрерывно омывается ихорозным гноем; края отслоены; она обнаруживает прогрессирующее серпигинозное течение, развиваясь и увеличиваясь с поразительной быстротой; здесь имеется настоящее распадение пораженных тканей, причем процесс идет в глубину и в очень короткое время приводит к прободению.

Нередко в течение всего времени существования язвы болей не бывает вовсе. Точно так же нет инфильтрации желез, лихорадки и общего недомогания. Таким образом, когда образовалось уже прободение, то это является настоящим сюрпризом.

В тех случаях, когда первичные поражения находятся в носу, можно руководиться при диагностике существованием насморка, зловонного истечения и озены. Но когда болезнь начинается непосредственно с мягкого нёба, то диагноз возможен только при непосредственном исследовании.

Впрочем, если уже образовалось прободение, то картина внезапно изменяется; голос становится гнусливым, нередко даже невнятным, глотание затрудняется, и больной обращается за врачебной помощью.

В таких случаях находят одну из следующих четырех форм:

• В простых случаях все ограничивается частичной потерей вещества по окружности перешейка зёва, язычка и одной из дужек.

• В других случаях получается круглое эллиптическое прободение с резкими контурами, как бы сделанное резцом.

• Точно так же часто встречается расщепление на две половины: мягкое нёбо разделяется тогда на два расходящихся лоскута.

• Наконец, в более тяжелых случаях существует более или менее полное разрушение мягкого нёба, которое превращается в комочек, теряющий свою функциональность.

Все эти тяжелые повреждения влекут за собой функциональные расстройства в виде нарушения фонации и глотания, но не сопровождаются ни местной, ни общей реакцией, ни болевыми ощущениями.

Чаще всего между задней стенкой глотки и мягким нёбом образуются сращения: мягкое нёбо представляет собой тогда перегородку, идущую более или менее косо между полостью носа и полостью глотки. Оно теряет свою эластичность и свою подвижность. Функциональные расстройства бывают выражены в более или менее резкой степени, смотря по тому, существует ли полное или частичное сращение. Во всех случаях голос получает гнусливый оттенок, глотание затрудняется, твердая пища и жидкости извергаются обратно через нос, в особенности в первое время, пока больные не приобретут привычку помощью различных ухищрений противодействовать этому. Наконец, существует ослабление вкуса и обоняния, иногда даже потеря слуха, если изъязвление или рубец распространились на Евстахиеву трубу.

Существуют еще более тяжелые случаи, когда язычок совершенно разрушается, что, впрочем, не представляет большой беды, или когда ничто не пополняет пустого пространства, оставшегося после разрушения мягкого нёба: здесь имеется тогда зияющая полость, которая требует ношения протеза.

Б. Язвенный сифилид глотки

Он преимущественно наблюдается на задней стенке. Для распознавания его достаточно обычно непосредственного исследования, если только изъязвление не локализуется, главным образом, в носоглоточной полости или в нижней части глотки. В последних случаях необходимо исследование зеркалом.

Язвенный сифилид здесь развивается в двух различных формах; язва может следовать за ограниченным гуммозным новообразованием, которое осталось незамеченным. Такая язва остается ограниченной, как и бывшее новообразование, имеет круглую или овальную форму, резкие очертания, отвесно обрезанные края и дно, покрытое желтовато-сальным экссудатом. Или же поражается вся задняя стенка: слизистая оболочка в этом месте получает красный цвет, шагреневый вид, припухает и представляет ряд сосочков, покрытых корками и отделенных друг от друга нередко глубокими бороздками, в которых плавает зеленоватый гной.

Существуют небольшие функциональные расстройства и ощущение сухости, но, в общем, дисфагия появляется только в том случае, если в процессе участвуют дужки или нижняя часть глотки. В подавляющем большинстве случаев поражение остается безболезненным и обнаруживает почти скрытое течение.

Язва, однако, незаметно распространяется в глубину и может вызвать полное разрушение стенки, а также некроз позвонков или черепных костей.

Наконец, существует последняя форма, встречающаяся гораздо реже, когда гуммозное новообразование до своего изъязвления получает громадный объем, симулирует заглоточный абсцесс и может сопровождаться жестокой одышкой и дисфагией.

Легче всего здесь возможно смешение с хроническими туберкулезными изъязвлениями; они, однако, менее обширны, менее глубоки и имеют менее резкие очертания; они бывают окружены рядом маленьких желтых точек в виде венчика, которые размягчаются и в свою очередь изъязвляются; они влекут за собой инфильтрацию подчелюстных, шейных и грудино-сосковых желез; наконец, они сопровождаются весьма сильными болями и значительной дисфагией. В крайних случаях сомнение может быть окончательно устранено при исследовании на содержание бацилл Коха.

Волчанка в глотке редко развивается в первичной форме; во всяком случае, она не ограничивается исключительно этой областью. Она придает слизистой оболочке особенный вид, образуя здесь возвышения малинового цвета, и обнаруживает весьма медленное течение, которое облегчает постановку диагноза.

В. Язвенный сифилид языка

Вначале наблюдается образование бугорков, которые соединяются в виде групп, или же бывают рассеянными; здесь имеются маленькие твердые опухоли, которые, смотря по случаю, выдаются над уровнем, или, наоборот, как бы вдавлены в слизистую оболочку. Они имеют величину большой горошины или орешка, сидят на корне, или на кончике, или на краях языка. Если их много, то язык гипертрофируется, представляет ряд возвышений и как бы «начинен орешками».

Бугорковая фаза иногда продолжается так долго, что лечением можно добиться еще разрешения. В противном случае бугорки размягчаются, и на месте их образуется ряд изрытых язв с вдавленным дном, покрытым сукровичным распадом.

Иногда встречается гуммозная форма, которая начинается в таком случае в подслизистой ткани, либо на корне языка, либо в центре его. Здесь имеется тогда слабо чувствительные маленькие опухоли плотной консистенции, которые снабжены короткой ножкой, незаметно увеличиваются, не вызывая никакой местной реакции, достигают объема ореха или голубиного яйца и размягчаются по направлению от центра к периферии, так что через утонченную оболочку можно прощупать зыбление. В этом периоде неизбежно наступает изъязвление, и здесь получается тогда обширная рана с сукровичным отделением, серпигинозным течением и склонностью к распространению в глубину. Речь и глотание в этом периоде бывают значительно нарушенными.

Плоскостная сифилома

Третичные поражения не всегда развиваются в язвенной форме. Если гуммозное новообразование не бывает ограниченным, а занимает обширную поверхность и становится разлитым, то эмбриональные клетки, из которых оно состоит, не подвергаются более зернисто-жировому перерождению, так что опухоль не распадается, а наступает противоположный процесс, а именно клетки организуются и дают фиброзную ткань. Это – вторая форма третичного сифилиса, так называемая сифилома.

На языке встречается третичный склерозный глоссит. Язык становится огромным; его спинка усеяна целым рядом бороздок до одного сантиметра глубиной, которые разделяют ее на ряд долек и придают ей вид паркета. Слизистая оболочка в этом месте имеет плотную консистенцию, как бы лежит на слое хряща; она имеет беловатый цвет.

На мягком и небе в перешейке зёва сифилома поражает дужки: они увеличиваются в объеме втрое или вчетверо, уплотняются и изменяют форму; на своей поверхности они покрываются рядом трещин, окаймленных сосочковидными возвышениями. Язычок также утолщается и уплотняется.

Миндалевидные железы могут также уплотняться, получать громадный объем, соприкасаться между собой и иметь вид больших сальных масс, которые блестят и трескаются: вход в полость зёва суживается, последовательно наступает очень сильное затруднение глотания, произношения и даже дыхания.

Наконец, поражение может захватывать губы, либо только нижнюю губу, либо обе губы одновременно; они гипертрофируются, уплотняются, дают сосочковидные разращения. Так как они ригидны, то рот остается открытым, речь становится почти невозможной, хотя здесь не бывает ни болей, ни инфильтрации желез.

При сифиломе, какова бы ни была ее локализация, никогда не бывает ни нагноения, ни изъязвления; иногда может развиться последовательная атрофия.

Диагностика и лечение

Диагностика сифилиса полости рта основана на данных анамнеза, клинической картине и на данных лабораторных тестов.

В общем, из всех методик обнаружения сифилиса можно выделить следующие:

• непрямые и прямые;

• неспецифические и специфические;

• скрининговые и диагностические;

• бесприборные и приборные.

Лечение сифилиса полости рта и глотки в первую очередь направлено на устранение общей инфекции, для чего используется пенициллинотерапия. В случае отсутствия реакции на пенициллин или вследствие его непереносимости пациентом, применяется эритромицин. В определенных случаях может быть показано хирургическое вмешательство.