Туберкулез гортани

Туберкулез гортани — это заболевание гортани, вызванное заражением туберкулезными бациллами. Болезнь выражается в развитии туберкулёзных инфильтратов и туберкулёзных язв, именно они образуют главные формы туберкулёза гортани. Чистый рассеянный просовидный туберкулёз гортани наблюдается крайне редко, чаще наблюдается высыпь милиарных бугорков в окружности и вблизи туберкулёзных язв. Встречаются ещё, хотя и редко, туберкулёзные опухоли, которые выдаются над уровнем окружающей ткани.

Наиболее часто причиной развития туберкулеза гортани служит первичное поражение лёгких. В крайне редких случаях гортань поражается болезнью и первично.

Патологическая анатомия

Главную форму туберкулёза гортани представляет туберкулёзная инфильтрация; она преимущественно встречается на надгортаннике, на ложных и истинных голосовых связках, на черпаловидных хрящах, а также на черпалонадгортанной складке. Макроскопически она представляется в виде плотной, серо-жёлтой, иногда усеянной жёлтыми точками и пятнами напряжённой припухлости, постепенно переходящей в нормальную слизистую оболочку.

При микроскопическом исследовании инфильтрат оказывается расположенным под эпителиальным слоем, причем эпителий над ним почти нормален; бугорки, эпителоидные и гигантоклеточные, расположены внутри содержащей сосуды грануляционной ткани, которая занимает всю слизистую оболочку и проникает в подслизистый слой, между железами, а иногда и мышцами. Отдельные или собранные в небольшие кучки бугорки видны повсюду в грануляционной ткани и здесь также обнаруживают наклонность к творожистому распадению, причём расположенный над грануляционной тканью эпителий погибает, подвергаясь мацерированию и жировому перерождению. Таким образом образуются язвы, которые постепенно увеличиваются. Туберкулёзные бациллы в большом количестве находятся как в самом инфильтрате, так и в бугорках, а позже и в налёте язв, и легко могут быть доказаны при помощи обычных способов исследования.

Величина и форма туберкулёзной язвы может быть различна, она то плоская, то глубокая, кратеровидная, и обнаруживается либо в виде так называемой лентикулярной язвы, либо в форме глубокой язвы с возвышенными краями. Лентикулярная язва, чаще всего образующаяся на гортанной поверхности надгортанника, а также в нижних отделах гортани, обыкновенно имеет плоскую и кругловатую форму, расположена на сильно покрасневшем основании и вначале мала, величиной не более чечевичного зерна, но может постепенно затем увеличиться; вследствие слияния нескольких таких язв может образоваться одна большая язва.

При микроскопическом исследовании оказывается, что эти язвы образуются вследствие распада настоящих бугорков и что они большей частью расположены в самых верхних слоях слизистой оболочки под эпителием. На дне язв в обильном количестве находят туберкулёзные бациллы.

Второй категории изъязвления представляют довольно глубокие язвы с возвышенными краями, на которых уже макроскопически часто ясно заметны отдельные бугорки. Эти язвы в большинстве случаев имеют продолговатую форму и обыкновенно встречаются на задних частях голосовых связок, на ложных связках, на черпаловидных хрящах и на задней стенке гортани. При микроскопическом исследовании на дне и краях язв определяются эпителоидные и гигантоклеточные бугорки с более или менее значительным количеством бацилл.

Помимо вышеописанных туберкулёзных изменений наблюдаются сравнительно редко ещё туберкулёзные опухоли гортани. Они представляют кругловатые, различной величины, обыкновенно гладкие опухоли, одиночные или множественные, и могут встречаться на голосовых связках или других местах гортани. Микроскопически они состоят из конгломерата бугорков, которые связаны между собой посредством плотной фиброзной соединительной ткани и содержат в большем или меньшем количестве туберкулёзные бациллы.

Симптомы и течение

Туберкулёзный ларингит в начале своего развития выражается часто крайне незначительными явлениями, на основании которых нельзя заподозрить серьезный характер болезни. Существует лишь незначительный кашель с лёгкой охриплостью голоса и незначительными субъективными расстройствами, ощущением как бы присутствия инородного тела и т. п. Только в дальнейшем течении с распространением туберкулёзной инфильтрации и наступлением язвенного распада охриплость усиливается и может дойти до полной афонии, если сильно поражены голосовые связки и инфильтрирована и изъязвлена задняя стенка гортани.

Постепенно присоединяются боли при глотании, которые особенно при образовании язв на надгортаннике, при перихондрите на задней стенке гортани и на черпаловидных хрящах могут достигать столь сильной степени, что больные только с ужасными муками могут проглотить немного пищи. При этом боли обыкновенно отдают в ухо соответственной стороны, и пища, вместо пищевода, часто попадает в гортань, вызывая сильный кашель. Последний существует и сам по себе, либо вследствие сопутствующего заболевания лёгких, либо вследствие раздражения в гортани. Мокрота отхаркивается нередко с трудом, вследствие того, что вязкие и липкие массы слизи, образующиеся в бронхах и в гортани, крепко пристают к их стенкам и к тому же встречают препятствие в суженном выходе гортани. Одышка, и без того уже существовавшая вследствие заболевания лёгких, ещё более усиливается по мере того, как просвет голосовой щели всё более и более суживается вследствие прогрессирующей инфильтрации ткани.

Общее состояние под влиянием начинающегося туберкулёза гортани вначале мало страдает; в дальнейшем, когда вследствие других общих расстройств или вследствие затруднения глотания нарушается принятие пищи, в короткое время может наступить сильное исхудание, как это бывает вообще у туберкулёзных больных.

Продолжительность болезни представляет большие колебания, но в общем можно сказать, что туберкулёз гортани в своем развитии идёт параллельно туберкулёзу лёгких. Если последний отличается более быстрым течением, то разрушительный процесс в гортани обыкновенно также идет быстрее и, наоборот, при медленном течении лёгочного туберкулёза даже глубокие разрушительные процессы в гортани могут протекать крайне медленно. В отдельных случаях наблюдается как бы приостановка всех явлений, а затем какие-нибудь вредные влияния, часто крайне ничтожные, дают новый толчок к развитию болезни.

Ларингоскопическая картина крайне различна в зависимости от степени развития и обширности процесса. В очень раннем периоде развития туберкулеза гортани находят, помимо более или менее резкой бледности нёбной занавески, зёва и соседних частей, часто только красноту и припухлость задней стенки гортани; слизистая оболочка представляется разрыхленной, сильно гиперемированной, покрыта секретом, и при исследовании не трудно убедиться в том, что припухлость распространяется на всю межчерпаловидную складку. Именно такое одновременное существование бледности названных выше частей и припухлости на задней стенке гортани является подозрительным, хотя на основании этого еще нельзя непременно признать с уверенностью туберкулез гортани.

В дальнейшем течении появляется туберкулёзная инфильтрация, иногда вместе с туберкулёзными изъязвлениями, причем в процесс могут быть вовлечены все части гортани, надгортанник, ложные и истинные голосовые связки, межчерпаловидная область, а также подсвязочные части. Повсюду туберкулёзный инфильтрат представляется в виде более или менее ограниченной припухлости, буро-красного или слабо-красного цвета, которая возвышается над уровнем остальных частей и постепенно переходит в окружающую нормальную ткань; при этом важно отметить, что туберкулёзная инфильтрация на голосовых связках в начальном периоде болезни часто замечается только с одной стороны. При исследовании зеркалом под инфильтратами ясно видны изъязвления. Последние могут встречаться на всех местах гортани и, смотря по местоположению их, имеют несколько различный вид. В то время как, например, на ложных голосовых связках изъязвления в большинстве случаев имеют плоский и лентикулярный вид, на истинных голосовых связках часто наблюдаются более глубокие, проникающие почти через всю толщу связок изъязвления, которые уничтожают первоначальный вид связок.

Встречающиеся иногда в гортани туберкулёзные опухоли имеют при ларингоскопическом исследовании такой же вид, как и инфильтраты, с той только разницей, что они значительно большей величины и сидят главным образом на задней стенке гортани, где они выдаются во вход в гортань. Что касается перихондритов, то они встречаются особенно на черпаловидных хрящах и на надгортаннике; первые при этом имеют вид шаровидных опухолей, которые покрыты сильно красной, часто отёчной слизистой оболочкой и соприкасаются между собой по средней линии, вследствие чего подробный осмотр гортани невозможен. Надгортанник превращается при перихондрите в свернувшуюся толстую массу, которая лежит неподвижно и не приподнимается уже при фонации.

Диагностика

В общем, диагноз туберкулеза гортани не труден, в особенности когда имеются симптомы хронического лёгочного заболевания, которое легко определить.

Затруднения в диагностике возникают в начальном периоде болезни, когда, при отсутствии явного заболевания лёгких, в гортани определяются незначительные инфильтраты или изъязвления; в этих случаях довольно трудно решить, с чем имеется дело, и часто только дальнейшие наблюдения вместе с бактериологическими исследованиями и туберкулиновыми пробами выясняют диагноз.

Лечение

Прежде всего следует применить все меры, которые необходимы для лечения общего туберкулеза. Когда выполнены главные показания, то дальнейшая задача терапии должна заключаться в том, чтобы устранить заболевание гортани.

В общем, для лечения туберкулеза гортани может быть показана химиотерапия, противотуберкулезные препараты; местно – мази и прижигание инфильтратов. В осложнённых случаях может потребоваться проведение трахеотомии.