Туберкулез кишечника

Туберкулез кишечника — это отдельная форма абдоминального туберкулеза, характеризующаяся образованием специфических гранулем в различных отделах кишечника.

Туберкулез кишечника редко бывает первичным; однако его часто наблюдают у детей, которые страдают заболеванием, известным под именем детской сухотки (туберкулез брыжеечных желез). При исследовании кишечника иногда не находят никаких изменений, между тем как микобактерии все же проникли через слизистую оболочку кишечника и достигли брыжеечных желез, которые гипертрофируются и становятся казеозными.

Обычно туберкулез кишечника бывает вторичным. При милиарном туберкулезе поражение кишечника наступает одновременно с поражением других внутренних органов и оболочек. При хроническом туберкулезе легких бугорки в кишечнике появляются в девяти случаях из десяти.

Проглатывание мокроты, образующейся в гортани и легких, служит постоянной угрозой для кишечника.

Симптомы и клиническая картина

Туберкулез кишечника в первичной или вторичной форме обычно обнаруживается одним признаком, преобладающим над всеми другими, а именно, диареей.

Диарея начинается внезапно, без видимой причины и сразу достигает значительной степени. У больных в течение дня бывает 12-15 послаблений: выделяются сперва полутвердые массы, смешанные с сероватыми или беловатыми хлопьями, а затем совершенно водянистые. Если благодаря изъязвлению примешивается кровь, то серая окраска превращается в черную. Иногда в ночном сосуде находят лоскуты омертвевшей и зловонной слизистой оболочки (дифтерическая и дизентерическая форма).

Гистологическое исследование извержений открывает присутствие зернисто-жировых клеток, измененных кровяных телец, кристаллов Шарко-Лейдена и гнойных телец. Наконец, в них встречают микобактерии Коха, а также множество других микроорганизмов.

Колики предшествуют испражнениям или сопровождают их. Довольно часто наблюдаются раньше энтералгические приступы. Боли возобновляются под влиянием пищи и сдавления живота.

Запор может сочетаться с диареей или совершенно заменить ее. Если запор сопровождается метеоризмом и болезненным тимпанитом, то он является признаком сужения кишечника.

К кишечным расстройствам присоединяются расстройства желудка: отсутствие аппетита, тошнота и рвота. Моча отделяется в скудном количестве, содержит много осадка и нередко белок; иногда встречается индикан.

Появляются гектическая лихорадка и ночная потливость. Последняя иногда чередуется с диареей.

Опухоль в подвздошной впадине наблюдается исключительно при туберкулезе слепой кишки или Баугиниевой заслонки. Эта опухоль бывает болезненной. В таких случаях находят припухлость, величиной в яйцо индейки или более. Границы опухоли более или менее резкие; она плотная, издает тупой тон при постукивании и мало подвижна. В других местах находят только разлитую инфильтрацию.

Существование брюшной водянки указывает на участие в процессе брюшины.

Течение

Течение обычно бывает медленным, хотя продолжительность туберкулеза кишечника нельзя определить даже приблизительно. Все зависит от обширности изменений и злокачественности бактерий. Если энтерит присоединяется к легочному туберкулезу, то нельзя рассчитывать на улучшение последнего, так как он представляет собой всегда опасное осложнение.

Иногда наблюдаются ремиссии и временные остановки процесса. Обычно, однако, исхудание и упадок сил прогрессируют; больные носят на себе особую печать туберкулезной кахексии с характерной пигментацией лица и с пролежнями в последнем периоде. В некоторых случаях смерть наступает от милиарного туберкулеза.

Из осложнений, которые могут сократить течение болезни, следует упомянуть о кровотечениях и прободениях.

Незначительные кровотечения встречаются часто, но и обильные также не представляют редкость.

Прободение кишечника обнаруживается у некоторых больных внезапными болями, рвотой, ознобами и метеоризмом. Так как перитонит довольно часто остается ограниченным, то прободение не распознается.

Патологическая анатомия

Бугорки, редко встречающиеся в двенадцатиперстной кишке, начинают появляться в верхней половине тощей кишки; главным же образом они развиваются в последних отделах подвздошной и в слепой кишках, то есть в тех отделах, которые обильно снабжены лимфатическими элементами. Бугорки встречаются также во всех отделах толстой кишки.

Макроскопические изменения

• Зерна

Бугорки вначале имеют вид круглых полупрозрачных зерен, которые с трудом только можно отличить от припухших фолликулов. Они развиваются либо в ворсинках и межжелезистой ткани, либо в замкнутых фолликулах, либо, наконец, в Пейеровых бляшках; следовательно, они бывают то рассеянными, то скученными. Иногда встречается объемистое желтоватое скопление их, ограниченное венчиком из мелких зерен. Бугорки образуются во всех слоях кишечной стенки и даже на серозной оболочке. Иногда они располагаются по ходу сосудов.

• Изъязвления

Бугорки не долго остаются в этом виде, а вскоре размягчаются, распадаются и изъязвляются. Изъязвления могут иметь чечевицеобразную форму, небольшую величину и стоять изолированно, или же, наоборот, сливаться и занимать обширное протяжение.

Если больные погибают в короткий срок, то язвы немногочисленны, и наоборот, они увеличиваются в числе, если больной долгое время остается в живых: их насчитывают тогда множество, причем бросается в глаза рассеянный характер и полиморфизм изменений.

Заранее можно предвидеть, что должны одновременно встречаться маленькие и большие язвы. Дно последних морщинисто, неровно, изрыто, а неправильные, изгрызенные, выступающие и припухшие края содержат плотные или казеозные бугорки.

Если язвы находятся на поверхности Пейеровых бляшек, то они имеют овальную форму с длинной осью, лежащей параллельно оси кишечника.

Такое кольцевидное расположение приписывается склонности бугорков следовать по ходу лимфатических и кровеносных сосудов; окончательные разветвления верхней брыжеечной артерии рассыпаются в области прикрепления брыжейки к кишечнику, причем эти ветви обхватывают кишку в виде круга, перпендикулярного к длинной оси. Расположенные таким образом бугорки подвергаются изъязвлению.

В области изъязвлений кишечник теряет свою нормальную гибкость; на месте язв кишка бывает сборчатой или ущемленной. Если исследовать брюшную поверхность, то на ней находят сероватые или фиолетовые бляшки, соответствующие местам поражения слизистой оболочки, или же целый ряд милиарных бугорков.

Кровеносные сосуды, быстро облитерирующиеся, могут подвергнуться изъязвлению, не приводя к обильным кровотечениям. Если вскрывается важная артериальная ветвь, то кишечник наполняется кровью; на дне язв находят тогда приставшие свертки.

Изъязвления в толстой кишке имеют менее правильную кольцевидную или овальную форму, чем язвы тонких кишок; они здесь представляют более неправильные очертания и достигают иногда значительных размеров; изменения напоминают собой дизентерию.

Изъязвления в слепой кишке заслуживают особенного описания. Они начинаются то над червеобразным отростком, который припухает по всей своей длине и наполняется гноем, то над Баугиниевой заслонкой, которая вздувается и теряет свою подвижность.

Изъявления в прямой кишке существуют в одном из двенадцати всех случаев. Они часто образуются рано и сосредоточиваются в нижней части кишки, играя неоспоримую роль в происхождении свищевых ходов, которые так часто встречаются у больным легочным туберкулезом. Однако не всегда можно найти бугорки в стенках свищевых ходов.

Надо отличать здесь те язвы заднего прохода, которые развиваются главным образом на кожных покровах этой области и не приводят к образованию свищей. Эти язвы наблюдаются преимущественно у мужчин и в 50 всех случаев вызывают припухание паховых желез.

• Прободение

Прободение встречается относительно редко: его находят примерно в 3% всех случаев. Его надо искать почти всегда в области подвздошной и слепой кишки, где обычно гнездится язвенный процесс.

Прободение может быть множественным. Некоторые прободения образуются не в самом бугорчатом очаге, но в расширенной петле над сужением кишечника.

Если разрушение стенки происходит быстро, а именно, в такое время, когда полость брюшины не защищена еще сращениями, то неизбежно наступает острый перитонит: это встречается, однако, здесь реже, чем при брюшном тифе.

Обычно процесс протекает медленно, так что успевают образоваться защитительные сращения. Прежде всего наступает сращение петель между собой: отсюда происходят свищи, ведущие из одной петли в другую. Нередко случается, что слепая или толстая кишка сообщается с прилежащими петлями тонких кишок, или же что кишечник вскрывается в какой-нибудь полый орган, например, в мочевой пузырь.

Стеркоральные свищи происходят от разрыва ограниченных перитонитических очагов. Обычно эти очаги вскрываются у пупка, например, гнойные скопления, образовавшиеся после прободения поперечной части толстой кишки, восходящей части ее, поперечной части толстой кишки, нераспознанных петель, тонких кишок, слепой кишки и двенадцатиперстной кишки.

Подобные свищи могут возникнуть после вскрытия внебрюшинных гнойников; к этому приводят флегмоны, вскрывшиеся в правую паховую область или на месте ости подвздошной кости, после прободений слепой кишки.

• Сужения

Язвенный процесс протекает медленно, но прогрессивно. Существуют как минимум три разновидности сужения:

• Рубцовое сужение, которое может развиться только при медленно протекающих формах.

• Сужение вследствие склероза подслизистой ткани, которое наблюдается главным образом на месте кольцевидных язв. При таких условиях находят сморщивание, стягивание или сдавление кишки, степень которого пропорциональна обширности потери вещества.

• Сужение вследствие припухания стенок, которое образуется главным образом в области Баугиниевой заслонки. Воспалительная и бугорчатая инфильтрация может сопровождаться таким утолщением, что в каком-нибудь месте дело доходит до сужения кишечника.

• Изменения лимфатических желез

Брыжеечные железы, соответствующие измененным кишечным петлям, припухают, инфильтрируются и подвергаются казеозному перерождению. Здесь может развиться также коллоидное или амилоидное перерождение; или же железы бывают наполнены известковыми отложениями. Наибольшего объема они достигают у детей.

К железам подходят припухшие инфильтрированные лимфатические сосуды. В отдельных случаях может наблюдаться туберкулезная инфильтрация грудного протока.

Гистологические изменения

Микобактерия Коха не проникает исключительно через поверхность слизистой оболочки, а может внедриться в кишечник через кровеносные или лимфатические сосуды.

В первом периоде микобактерии открываются не легко; их встречают главным образом в бугорках, начинающих творожисто перерождаться. Если микобактерии произошли из полости кишечника, то они заносятся лейкоцитами в слизистую оболочку и подслизистую ткань; если же они проникают через кровеносные сосуды, то локализуются в подсерозной ткани и отсюда только с большим трудом проникают в мышечный слой, который, впрочем, противодействует внедрению бактерий и с поверхности. Они не задерживаются в кровеносных сосудах, которые немедленно отдают их печени; бактерии преимущественно рассеиваются по лимфатическим сосудам.

• Фолликулярные бугорки

Если микобактерии задерживаются в замкнутых фолликулах, то они начинают оказывать действие на неподвижные клетки аденоидной ткани; последние, подвергаясь кариокинезу, превращаются в эпителиоидные и гигантские клетки.

Изменения начинаются припуханием, которое напоминает собой псориаз, но припухшие фолликулы вскоре получают в центре непрозрачный вид или желтоватый цвет, причем после прокола иглой оттуда выделяется вещество, состоящее из зернистых лимфатических клеток и больших шаровидных многоядерных клеток с жировыми зернами. Эти маленькие опухоли имеют более резкие границы, чем бугорки, развившиеся вне фолликулов. Стенка их истончается со стороны поверхности кишечника, тогда как центр их нагнаивается, а подслизистая ткань их инфильтрируется эмбриональными элементами; ворсинки и трубчатые железы над ними воспаляются. Когда маленький абсцесс вскрывается на поверхность, образуется язва. Процесс бывает одинаков, идет ли дело о замкнутых одиночных фолликулах или о Пейеровых бляшках.

• Поверхностные бугорки

На разрезе видно, что 2 или 3 ворсинки наполнены маленькими круглыми клетками, лежащими в сетчатой соединительной ткани; эти ворсинки, вначале отделенные друг от друга, припухают, инфильтрируются эмбриональными клетками и сближаются между собой, так что образуется плотное возвышение. В трубчатых железах, сдавленных и заглушенных этим новообразованием, эпителиальные клетки припухают, затем становятся зернистыми или слизистыми. По истечении некоторого времени все эти элементы смешиваются между собой.

• Бугорки под железами и в подслизистой ткани

Бугорки под железами сопровождаются быстрой инфильтрацией ворсинок и желез; железы расширяются и удлиняются. В центре бугорков сосуды облитерируются, так что кровотечения наступают довольно редко. Подслизистые бугорки могут существовать долгое время без изменений слизистой оболочки. Менее важное значение имеют те бугорки, которые развиваются под мышечной оболочкой.

• Изъязвления

Если под влиянием микобактерий бугорок претерпевает некробиоз, то вместе с ним погибают перерожденные элементы кишечной стенки. На краях изъязвлений видны ворсинки, инфильтрированные эмбриональными элементами, железы, наполненные припухшими и зернистыми клетками, и разращения, которые содержат сосуды. У краев, в особенности вблизи замкнутых фолликулов, находятся щели или треугольные промежутки, ограниченные плоскими клетками и соединительной тканью и наполненные лимфатическими элементами: это – лимфатические сосуды. На дне язв находятся казеозные бугорки, эпителиоидные клетки и скопления эмбриональных клеток; все эти элементы могут подвергнуться молекулярному омертвению. Если омертвевшие части быстро отторгаются, то наступает прободение. Размягчение бугорков может начинаться под серозной оболочкой.

Амилоидное перерождение мелких артерий также может участвовать в образовании язв.

• Склероз

Встречаясь гораздо реже, чем процесс распадения, склероз имеет своим источником специфический узелок подслизистой ткани. Среди фиброзных полос находят бугорки и скопления эмбриональных клеток. В прямой кишке, если слизистая оболочка не разрушена, цилиндрический эпителий превращается в слоистый мостовидный, а железы исчезают.

Клинические формы и диагностика

К редким формам туберкулеза кишечника относятся: скрытая форма, тифоидная форма, то есть острая, и дизентерическая форма, при которой тенезмы и кровянистые испражнении указывают на особую локализацию язвенного процесса и которую не всегда легко отличить от других разновидностей колитов и язвенных воспалений прямой кишки.

Следует рассмотреть здесь две главные клинические формы туберкулеза кишечника: диарейную и копростатическую:

• Диарейная форма туберкулеза кишечника встречается чаще всего. Диагностика легка, если при выслушивании находят сопутствующий туберкулез легких. Если грудь здорова, то надо предположить кишечную диспепсию или простой энтерит. Здесь обращают внимание на лихорадку, потливость и общий вид больных и отыскивают микобактерии Коха в выделениях.

Для дифференциальной диагностики от хронических паразитарных диарей служат обычно этиологические данные.

При болезни Аддисона пигментация бывает более общей, а диарея менее упорной.

Если находят опухоль в правой подвздошной впадине, то может возникнуть предположение относительно карциномы кишечника, сопровождающейся диареей.

Асцит относят либо к циррозу печени, либо скорее к туберкулезу брюшины.

• Копростатическая форма туберкулеза кишечника встречается гораздо реже, чем диарейная форма, редко диагностируется до кровотечения или вскрытия.

Бывают больные, у которых при весьма сильном сужении может наблюдаться непрерывная диарея. Диагностирование такой патологоанатомической разновидности нередко трудно. Если обнаруживаются признаки закупорки, то тогда необходимо определить место сужения или сужений и выяснить, существует ли одновременно перитонит, образовались ли вторичные прободения и пр. Не надо никогда пренебрегать исследованием через прямую кишку. Самые драгоценные указания дает опухоль.

Бывает, что существование волчанки или другого фиброзного туберкулеза освещает клиническую картину. В сомнительных случаях проводят лабораторные тесты. С появлением характерной реакции можно остановиться на туберкулезном характере опухоли.

Диагностика туберкулеза кишечника дополняется ультразвуковыми и компьютерными тестами. При ультразвуковом исследовании бывают видны увеличенные забрюшинные узлы. Кроме того, УЗИ помогает определить местонахождение скопления жидкости. Ультразвук также проводится в качестве контроля прогресса лечения. Компьютерная томография, в свою очередь, более чувствительна, поэтому позволяет более точно визуализировать поражения. Культура перитонеальной жидкости или перитонеальная биопсия помогают установить диагноз практически в 100% случаев. Однако все же наиболее эффективным методом диагностики считается лапароскопия.

Лечение

Лечение туберкулеза кишечника подразумевает проведение антимикобактериальной терапии, которое снижает уровень смертности. В случае развития непроходимости кишечника показано оперативное вмешательство.

Слишком поздняя диагностика и проведение соответствующего лечения значительно ухудшают прогноз заболевания так же, как сосуществование заболеваний печени и пациентов старше 60 лет.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Туберкулез кишечника

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о