Туберкулез кожи

Туберкулез кожи — это одна из форм хронического внелегочного туберкулеза, которая может возникать или как самостоятельное заболевание, или сопровождать общую туберкулезную инфекцию.

Наиболее частыми видами туберкулеза кожи являются:

• Гнойно-язвенный туберкулез кожи.

• Туберкулезные гуммы кожи.

• Язвенный туберкулез кожи.

• Обыкновенная (туберкулезная) волчанка.

• Папилломатозный туберкулез кожи.

Ниже мы рассмотрим каждый вид данного заболевания более подробно.

Гнойно-язвенный туберкулез кожи

Это поражение представляет собой самую слабую форму кожного туберкулеза. Оно встречается столь же часто, как и туберкулезные гуммы. Заболевание обнаруживается появлением пустул, напоминающих обыкновенные импетигинозные гнойники, то есть маленьких скоплений гноя в кожице и сосочках, более глубоких, однако, чем при импетиго; вскоре на месте пустул образуются желтоватые корки, под которыми находятся кругловатые изъязвления. Последние более глубоки и более упорны, чем обычные и импетигинозные изъязвления.

Пустулы появляются на лице и на шее, реже – на конечностях, где они локализуются на плече, а также на ягодицах и бедрах. Они всегда изолированы и никогда не бывают скученными. Поражение нередко существует одновременно с другими туберкулезными изменениями кожи, в особенности с гуммами, а иногда с узелками волчанки. Зато при этом не бывает туберкулезных поражений внутренних органов, и общее состояние молодых субъектов обыкновенно остается удовлетворительным.

Дифференциальная диагностика

Гнойно-язвенный туберкулез кожи можно смешать с простой формой импетиго и некоторыми язвенно-корковыми поражениями, наступающими либо при наследственном, либо при приобретенном сифилисе. Сифилитические поражения бывают гораздо глубже и гораздо более стойкими. Сомнение может быть устранено эффектом специфического лечения.

Туберкулезные гуммы кожи

Гуммы кожи имеют вначале вид маленьких узловатостей на коже или в подкожной клетчатке, скорее заметных на ощупь, чем для глаза: кожа на них имеет красный или багровый цвет. Они торпидны, безболезненны или только слегка чувствительны при давлении; увеличиваясь в объеме, они распространяются по плоскости и могут соединяться в бляшки значительного протяжения; затем они размягчаются, становятся зыблющимися и вскрываются одним или несколькими отверстиями, из которых сочится серозный, иногда кровянистый гной со свертками, засыхающий в буроватые, неплотно пристающие корки; последние легко отделяются при последовательном нагноении. Отверстие бывает то более узким, чем дно язвы, которая может вступить в сообщение с полостями соседних гумм, то кожа изъязвляется на всей поверхности гуммы, образуя широкую и глубокую язву неправильной формы с кровянистым дном, покрытым разращениями.

Туберкулезные гуммы кожи локализуются главным образом на лице перед ушными раковинами и на шее под нижней челюстью. Чаще всего они ограничиваются очень небольшим участком, иногда же занимают большую поверхность. Течение их бывает медленным: если они изъязвляются, то рубцевание тянется очень долго. Рубец имеет бледно-фиолетовый цвет и неправильный сборчатый вид; он долгое время сохраняет свою фиолетовую окраску.

Патологическая анатомия

Гуммы представляют 3 фазы развития: уплотнение; размягчение; рассасывание. В двух первых фазах при микроскопическом исследовании находят характерные туберкулезные фолликулы с гигантскими эпителиоидными и эмбриональными клетками, а также облитерированные сосуды. Гумма постепенно увеличивается и быстро подвергается творожистому перерождению и некробиозу. Эти признаки отличают ее от сифиломы, которая имеет более резкие границы, обнаруживает большую склонность к осумковыванию и местами подвергается фиброзному перерождению.

При микроскопическом исследовании иногда находят скудное количество бактерий скорее в стенках гуммозной полости, чем в казеозном и размягченном содержимом ее.

Дифференциальная диагностика

Туберкулезные гуммы кожи следует отличать от сифилитических гуммозных новообразований (сифилом). В периоде уплотнения постановка диагноза возможна только благодаря существованию других явлений сифилиса или туберкулеза. В периоде размягчения диагноз представляет меньше затруднений: туберкулезная гумма вскоре вскрывается. Сифилитическое гуммозное новообразование протекает медленнее и может даже рассосаться под влиянием специфической терапии. В периоде изъязвления распознавание также легко: сифилитическая язва имеет более круглые очертания, чем туберкулезная, края ее тверды и круто обрезаны, дно покрыто сероватым ложно-перепончатым налетом или толстыми слоистыми зеленоватыми корками и, наконец, язва окружена медно-красным венчиком. Рубцы от туберкулезных гумм имеют неправильный вид и фиолетовый цвет; рубцы от сифилиса пигментированы и бывают круглой и правильной формы.

Туберкулезные гуммы кожи можно смешать еще с узлами при узловатой эритеме, но эти узлы более многочисленны, никогда не размягчаются и локализуются только на конечностях.

Фибромы, в противоположность гуммам, всегда остаются твердыми; саркомы сопровождаются стреляющими болями, которых не бывает при гуммах; кроме того, они изъязвляются вследствие прогрессирующего поражения кожи, а не вследствие размягчения.

Язвенный туберкулез кожи

Это поражение может развиться двояким образом:

1) Оно может наступить после случайной прививки. Подобные случаи наблюдались у больничных работников, которые ранили себя осколками плевальниц, или же прививали себе инфекцию из-за соприкосновения с больным или другими зараженными предметами;

2) поражение может появиться у больных легочным или кишечным туберкулезом, и происходит тогда от самозаражения бактериями, содержащимися в мокроте или в фекальных массах, причем никакой ссадины может не быть вовсе. Это – самый частый способ заражения. Существование подобного способа объясняет, почему так часто встречаются туберкулезные изъязвления на губах, у ноздрей и вокруг ануса.

Язвенный туберкулез кожи можно встретить также на половых губах, где он вторичным образом развивается при туберкулезе придатков матки, и на половом члене, где она развивается после туберкулеза мочеполовой сферы. В таких случаях заражение наступает вследствие соприкосновения с секретами половых органов или с мочой, содержащей туберкулезные бактерии. Туберкулезные изъязвления могут развиваться также на лице, на верхних конечностях, а также на нижних (редко).

В некоторых случаях, когда начало изъязвления не ускользает от внимания, можно наблюдать на зараженном месте образование маленького узелка, который становится буроватым, изъязвляется и выделяет небольшое количество творожистого гноя. Получается язва, которая постоянно увеличивается вследствие образования новых узелков, размягчающихся и изъязвляющихся в свою очередь. В большинстве случаев, когда больной обращается за врачебной помощью, язва уже успела образоваться. Обычно она имеет небольшие размеры (1-2 сантиметра в диаметре). Если она локализуется на нижней губе или на анусе, то она может быть еще меньше; на конечностях ее размеры могут быть более значительными. Поражение слабо распространяется в глубину, и основание не бывает ни инфильтрированным, ни уплотненным. Форма его – неправильная, узорчатая. Круто обрезанные и не подрытые, как при изъязвившихся гуммах, края его имеют красноватый или фиолетовый цвет. Дно язвы зернисто, покрыто бледными, мягкими безжизненными грануляциями, бывает усеяно милиарными бугорками желтоватого цвета, величиной в булавочную головку; эти бугорки встречаются в различном числе, бывают то твердыми, то мягкими и творожисто перерождаются. В редких случаях язвы покрываются мягкой, неплотно сидящей коркой. Они становятся болезненными при давлении и перемещении пораженной области. На губах они стесняют прием пищи; на анусе они делают дефекацию весьма тягостной и вызывают тенезмы.

Обычно изъязвление бывает одиночным в одном и том же участке, но отличается различными свойствами, смотря по своей локализации. На нижней губе может находиться несколько изъязвлении по средней линии и на боковых частях. На верхней губе изъязвление занимает свободный край и сохраняет незначительную величину, или же может распространиться до крыла носа. В области ануса оно иногда бывает довольно широким и переходит на слизистую оболочку прямой кишки.

Язвенный туберкулез кожи сопровождается поражением паховых желез, если изъязвление находится в области ануса, или же шейных желез, если изъязвлены губы. Железы обычно не подвергаются нагноению в том случае, когда поражение кожи бывает вторичным после туберкулеза внутренних органов; если же заражение состоялось у здорового субъекта, то лимфатические железы быстро опухают, подвергаются творожистому перерождению и вскрываются наружу. Поражение кожи может даже послужить источником развития общего туберкулеза.

Патологическая анатомия

Существуют две патологоанатомические разновидности язвенного туберкулеза кожи. При первой из них узелки содержат главным образом эмбриональные скопления и весьма небольшое количество гигантских клеток; они быстро подвергаются творожистому перерождению. Промежуточная ткань также творожисто перерождается, сосуды облитерируются, и изъязвление расширяется на краях. При второй разновидности в коже находят вполне сформированные бугорки, но разлитого воспаления промежуточной ткани не бывает; ткань дермы вокруг бугорков подвергается медленному некробиозу, оканчивающемуся изъязвлением.

При микроскопическом исследовании иногда находят небольшое количество бактерий в жидкости, плавающей на поверхности изъязвления, и в особенности в узелках.

Дифференциальная диагностика

Язвенный туберкулез кожи легко отличить от изъязвленной волчанки, которая локализуется преимущественно на лице и при которой вокруг главного очага образуются маленькие туберкулезные узелки, отличающиеся своим цветом сахарной карамели; кроме того при этой форме волчанки наступает более или менее обширная инфильтрация.

Туберкулез кожи далее легко отличить от твердого шанкра, характеризующегося плотным основанием, не имеющего склонности распространяться. Слизистые бляшки бывают многочисленными и поверхностными. Третичные сифилитические изъязвления достигают иногда весьма обширных размеров и местами рубцуются, тогда как на других местах процесс идет вперед; рубцы бывают гладкими и пигментированными. Дно сифилитического изъязвления не усеяно желтоватыми узелками, а покрыто иногда плотной, зеленоватой и слоистой коркой; вокруг изъязвления кожа инфильтрирована и имеет медно-красный цвет. В сомнительном случае бактериологическое исследование открывает присутствие бактерий при туберкулезных изъязвлениях.

Мягкий шанкр отличается подрытыми краями, гноящейся поверхностью, лишенной желтоватых узелков, и часто сопровождающим его гнойным бубоном.

Эпителиома характеризуется фунгозной, болезненной, легко кровоточащей язвой красного цвета; края ее тверды и выступают над окружающим уровнем.

Обыкновенная (туберкулезная) волчанка

Обыкновенная волчанка характеризуется появлением маленьких бугорков или мелких поверхностных узелков, сидящих в коже и покрытых кожицей, сквозь которую они просвечивают. Эти узелки, или бугорки, образуют более или менее значительные возвышения на коже, смотря по тому, сидят ли они глубоко или поверхностно. Они имеют круглую форму и по величине не превышают булавочной головки или просяного зерна. Они прозрачны и рыхлы и имеют бледно-красный или желтовато-красный цвет (цвет сахарной карамели). Они легко могут быть разорваны. При скучивании они производят на ощупь впечатление чего-то мягкого. Ткань этих узелков очень богата сосудами, так что при разрыве она легко кровоточит. Иногда обилие сосудов достигает здесь почти такой же степени, как в родимом пятне. Эти узелки не вызывают самопроизвольных болей, но чувствительны иногда к давлению. Располагаясь то изолированно на небольшом пространстве или обширной поверхности, то сливаясь в более или менее значительные группы, они образуют неправильные, кругловатые бляшки различной величины. Каждая бляшка медленно увеличивается в объеме в центробежном направлении. По мере того как бляшка растет на периферии, центр ее претерпевает различные изменения: он изъязвляется на поверхности или в глубине, либо сглаживается без предварительного изъязвления благодаря рубцовой атрофии. Подобное рубцовое превращение составляет одну из характеристических черт волчанки; оно наступает непременно по истечении некоторого времени при более или менее обширной волчанке и в значительной мере выясняет диагноз.

Нередко бугорки волчанки отодвигаются на задний план вторичными изменениями, например, общей инфильтрацией кожи, корками, разращениями и воспалительными поражениями. Иногда они окружены желтоватыми, легко вылущаемыми точками, которые представляют собой узелочки просянки. От сочетания первичного поражения с вторичными зависит различие в общей картине, так что волчанку в виду этого можно разделить на две разновидности, смотря по тому, обнаруживает ли она склонность к рубцовой атрофии или к изъязвлению. Эти две формы не всегда наблюдаются отдельно: неязвенная форма может превратиться в язвенную, и одна и та же волчанка может изъязвляться на одном месте, а на других – не изъязвляться.

Течение

Обыкновенная (туберкулезная) волчанка чаще всего начинается в молодом возрасте; она обычно протекает медленно, продолжаясь многие годы. Больной в течение значительного времени сохраняет удовлетворительное состояние здоровья, несмотря на поражение кожи, хотя здесь могут наступить многочисленные осложнения.

Осложнения

Иногда появляются адениты и туберкулезные лимфангиты в железах, соответствующих пораженной области. Наблюдается также туберкулез внутренних органов, в особенности туберкулез легких в хронической форме, а в некоторых случаях острый туберкулез.

Встречаются также обычные воспалительные осложнения, а именно воспаления лимфатических сосудов и рожа. Иногда последняя оказывает благоприятное влияние на основное страдание, которое может значительно улучшиться; тот же результат бывает после оспы или какого-нибудь другого нагноения кожи, приводящего к заместительному воспалению. У стариков может появиться еще одно осложнение, а именно, развитие на каком-нибудь месте изъязвленной волчанки эпителиомы; последняя имеет тогда вид разрастающейся опухоли, которая слегка кровоточит, быстро поражает железы и сопровождается весьма жестокими болями.

Патологическая анатомия

Туберкулезная ткань имеет, главным образом, бугорчатый характер. В узелках, рассеянных в коже, находят типические бугорки с гигантскими клетками и венчик из эпителиоидных и эмбриональных клеток на периферии; кроме того, вокруг сосудов, желез и волосяных мешочков образуются скопления эмбриональных клеток. В бугорке, в особенности в гигантских клетках, содержатся бактерии Коха. На самом деле бациллы встречаются редко, так что иногда производят множество препаратов, прежде чем их отыскивают в небольшом количестве.

Кроме того, наблюдаются вторичные поражения: удлинение межсосочковых продолжений, гипертрофия сосочков, которые припухают вследствие новообразования эмбриональных клеток, расширение кровеносных сосудов с утолщением стенок, а иногда, с облитерацией их просвета. Если должно наступить изъязвление, то узелки подвергаются творожистому перерождению и размягчаются; клетки Мальпигиева слоя подвергаются вакуолярному перерождению.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика бывает особенно трудной по отношению к бугорковому сифилиду: сифилитические бугорки тверды, имеют буроватый пли медно-красный цвет, а не мягки, желтоваты или красны, как узлы волчанки; они не легко разрываются, не кровоточат и, наконец, имеют вполне резкие границы. Волчанку трудно смешать с язвенно-гнойным сифилидом; при последнем корки имеют зеленоватый цвет; изъязвления, отличающиеся более правильной формой, не окружены бледно-фиолетовой каймой, как волчаночные язвы; кроме того, здесь не бывает инфильтрации на периферии. Если сифилитическая язва рубцуется, то рубец бывает более правильным и окружен буроватым венчиком. Наконец, сифилитические поражения имеют более быстрое течение, чем волчаночные. В некоторых случаях необходимо испробовать эффект лечения.

Изъязвленную эпителиому иногда трудно отличить от изъязвленной волчанки: первая характеризуется неправильной формой язвы, плотностью основания, разорванными, вывороченными и выступающими краями; она легко кровоточит, вызывает стреляющие боли и сопровождается поражением желез. Бугорки при проказе можно смешать с волчанкой, но при проказе существует вполне своеобразная анестезия. При проказе, ограничивающейся ушной раковиной, сережка нередко увеличивается в объеме, но всегда остается свободно висящей, тогда как при волчанке гипертрофированная мочка всегда прирастает к соседней коже. Волчанку трудно смешать с импетиго, так как при последнем никогда не бывает ни инфильтрации, ни изъязвления кожи.

Сикоз иногда можно принять за волчанку, и наоборот, если последняя локализуется на волосистых частях; при сикозе поражения имеют воспалительный характер и сопровождаются сильными болями, волосы изменены и ломки, а при паразитарной форме под микроскопом находят споры.

Папилломатозный туберкулез кожи (склерозная волчанка)

Папилломатозный туберкулез кожи характеризуется папилломатозными наростами, группирующимися в виде более или менее выступающих бляшек различной величины, покрытых роговыми наслоениями и отделенных друг от друга трещинами.

Симптомы

Поражение начинается либо в виде язвы, образующейся на месте незажившей и зараженной раны, которая иногда покрывается коркой и дает вскоре папилломатозные разращения, либо в виде маленького, плотного, красного узелка, центр которого образует корку, и который окружен на периферии подобными же узелками. От слияния их получается бляшка, величиной в горошину или немного более, круглой, овальной или неправильной формы, если она происходит от слияния соседних бляшек, стоявших раньше отдельно, но потом слившихся между собой. По своему виду она напоминает настоящую папиллому с неправильной, выступающей на несколько миллиметров, поверхностью, которая покрыта сероватыми роговыми разращениями, отделенными друг от друга трещинами или линейными изъязвлениями; из последних иногда вытекает гной, если сдавить папилломатозную бляшку у основания.

Течение

Течение папилломатозного туберкулеза кожи бывает всегда хроническим. Бляшка медленно увеличивается посредством последовательных высыпаний; увеличение бляшки происходит по всей ее периферии или на одном только месте. Однако, это поражение, несмотря на свое непрерывное прогрессирование, обнаруживает склонность к самопроизвольному рубцеванию. Иногда в центре бляшки корки отпадают, разращения атрофируются и оставляют на своем месте тонкий, блестящий, белый или розовый рубец, тогда как на периферии процесс продолжает распространяться. В некоторых случаях после весьма долгого времени может даже зарубцеваться вся бляшка. Иной раз, однако, после этого на каком-нибудь месте все же наступает рецидив.

Патологическая анатомия

Поражение сосредоточивается, главным образом, в поверхностном слое дермы и в сосочках. Здесь находят разлитую инфильтрацию эмбриональными клетками, а в некоторых местах бугорками. Сосочки удлинены и утолщены, кровеносные сосуды их расширены, или же склерозированы. По мере дальнейшего прогрессирования поражения замечают, что бугорки превращаются в фиброзную ткань, а новообразованная эмбриональная ткань по всему протяжению также обнаруживает склонность к организации. Самопроизвольное рубцевание поражения, наступающее через некоторое время, обусловливается именно этим процессом склероза и атрофии. Что касается поверхностных бугорков, то они нагнаиваются и образуют маленькие абсцессы, вскрывающиеся в межсосочковых бороздках. Кожица гипертрофируется в своем роговом и зернистом слое, а также в своих межсосочковых продолжениях.

Это поражение отличается небольшой вирулетностью и содержит скудное количество бактерий: для отыскивания их зачастую приходится делать несколько препаратов, причем иногда результаты все же бывают отрицательными.

Дифференциальная диагностика

Бляшку при папилломатозном туберкулезе кожи трудно спутать с бородавкой, которая представляет собой вполне ограниченное поражение, которое не имеет плотного основания и эритематозного венчика, и не покрыта корками. Простая папиллома обнаруживает чрезвычайно большое сходство с папилломатозным туберкулезом, но при первой нет ни уплотнения основания, ни периферического эритематозного пояса, ни центрального рубца; однако, распознавание иногда бывает настолько трудным, что остается только прибегнуть к бактериологическому исследованию. Зато папилломатозный туберкулез легко отличить от простых разращений, которые ветвисты и легки, мокнут и не покрыты корками.

Папилломатозный туберкулез кожи трудно смешать с плоским роговым лишаем, при котором папулы тверды, сухи и всегда могут быть распознаны, даже если они располагаются в виде бляшки. Сосочковую эпителиому распознать довольно легко, так как легко кровоточащие разращения покрыты весьма рыхлыми корками.

Лечение туберкулеза кожи

Лечение любой формы туберкулеза кожи – довольно сложная задача. Оно может продолжаться много месяцев. Сложность терапии зависит от того, сопровождается ли туберкулез кожи туберкулезом других органов.

Обычно для лечения туберкулеза кожи используется комбинированная терапия с типичными антимикобактериальными препаратами – изониазидом, рифампицином и этамбутолом. Для снижения риска резистентности бактерий к антибиотику, несколько из них назначаются одновременно.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Туберкулез кожи

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о