Туберкулезный спондилит

Туберкулезный спондилит — это воспалительное заболевание позвоночника, развивающееся на фоне туберкулезной инфекции. Оба пола поражаются туберкулезным спондилитом в равной мере. В анамнезе больных детей часто отмечается травма, после которой развился спондилит.

Симптомы и клиническая картина

Туберкулезное поражение позвоночника в начальных стадиях клинически выражается прежде всего болями, хотя при центральном поражении тела позвонков процесс долгое время может протекать безболезненно. Боли обнаруживаются при приближении процесса к периферии, когда пораженные позвонки соскальзывают и сдавливают соответственные корешки или же заболевают межсуставные поверхности. Локализация поражения определяется давлением на остистые отростки или боковую поверхность позвонков. Болезненность при движениях вызывает ограничение подвижности и ригидность мышц спины и шеи. Дети стремятся сохранить то положение, при котором движения наименее болезненны.

При заболевании верхних шейных позвонков, особенно 2-го шейного, ребенок не может поворачивать головы в сторону или же наклонять ее вперед (кривошея); в таких случаях ребенок жалуется на боли как в покое, так и при движениях. При поражении грудной части позвоночника и при наклонении вперед ребенок сгибает ноги в коленных и тазобедренных суставах, при этом спина остается прямой и не разгибается. При туберкулезе поясничного отдела позвоночника наблюдается иногда лордоз грудного отдела, кашель, чихание, сотрясение шеи, если большой оступится, вызывают сильнейшую боль.

Деформация позвоночника (образование горба) наблюдается в тяжелых случаях, чаще всего в грудной части. Горб образуется благодаря соскальзыванию разрушенных позвонков, находящийся под ними отрезок позвоночника наклоняется вперед, остистый же отросток последнего позвонка, находящегося в верхнем отрезке позвоночника, выступает назад в виде острого угла; при поражении нескольких соседних позвонков горб принимает более округлую форму.

При туберкулезном спондилите верхних шейных позвонков соскальзывание и болезненность их можно обнаружить при исследовании через рот на задней стенке глотки. Выраженная деформация позвоночника наступает большей частью поздно, к тому времени, когда уже определились симптомы сдавления спинного мозга; в некоторых случаях деформация позвоночника может отсутствовать.

При поражении корешков обнаруживаются прежде всего симптомы со стороны задних корешков – боли и гиперестезии в отдельных корешковых областях. Корешковые анестезии и параличи при туберкулезном спондилите наблюдаются редко ввиду того, что каждая мышца снабжается из нескольких корешков и для того, чтобы она парализовалась, необходимо поражение нескольких корешков, что встречается сравнительно редко и обычно в далеко зашедших стадиях заболевания. При кариозном процессе в грудных позвонках боли имеют опоясывающий характер; при поражении нижних шейных позвонков боли главным образом наблюдаются в верхних конечностях; при поражении верхних шейных позвонков боли держатся в плечах, иногда наблюдается затылочная невралгия. При поражении поясничных корешков боли локализуются в ногах. При поражении верхних шейных позвонков иногда наблюдается атрофический паралич языка и XI пары. При поражении нижних шейных и верхних грудных позвонков наблюдается сужение зрачка и глазной щели. Иногда в области пораженных корешков высыпают опоясывающий лишай, в таких случаях поражаются главным образом боковые части позвоночника, вследствие чего страдают межпозвоночные ганглии. В исключительных случаях корешковые явления при туберкулезном спондилите могут существовать без поражения позвонков.

При сдавлении спинного мозга выступают два ряда симптомов: сегментарные и проводниковые. Сегментарные симптомы соответствуют пораженным корешкам и выражаются мягкими атрофическими параличами с реакцией перерождения, болями и анестезиями корешкового характера. Кожные и сухожильные рефлексы, дуга которых проходят через пораженные сегменты, исчезают.

Проводниковые симптомы выражаются двигательными и чувствующими симптомами выпадения книзу от места поражения спинного мозга. Параличи в этих случаях являются спастическими; они не сопровождаются дегенеративной атрофией мышц и электрической реакцией перерождения. Расстройства чувствительности касаются всех видов, реже наблюдается броун-секаровский тип расстройства чувствительности и движений при сдавлении одной половины спинного мозга. Сухожильные рефлексы книзу от спинномозгового поражения обычно повышены; обнаруживаются патологические рефлексы: симптомы Бабинского, Оппенгейма, Мендель-Бехтерева.

Вначале обнаруживается затруднение мочеиспускания, которое в дальнейшем заменяется учащением позывов, недержанием мочи, иногда парадоксальной ишурией. В таких случаях часто развиваются циститы, запоры, недержание кала, пролежни и другие трофические расстройства.

Проводниковые симптомы при туберкулезном спондилите иногда не имеют характера полного прерывания функции спинного мозга; преобладают двигательные явления выпадения, симптомы со стороны чувствительности только намечаются. Если при прогрессировании заболевания присоединяются расстройства чувствительности, то прежде других видов поражается тактильная и термическая чувствительность; болевая чувствительность и мышечное чувство обычно не затрагиваются.

Случаи диссоциации чувствительности при туберкулезном спондилите чрезвычайно редки. Расстройства чувствительности не распространяются сразу и равномерно на всю область иннервации книзу от поражения спинного мозга; в некоторых случаях расстройства чувствительности медленно восходят снизу вверх. При полном перерыве проводящих путей спинного мозга в шейном и грудном отделах паралич нижних конечностей иногда бывает мягким и с отсутствием сухожильных рефлексов, причем в этих случаях мягкий паралич с течением времени может переходить в спастический.

Течение

Развитие процесса при туберкулезном спондилите – хроническое. Параллелизма между поражениями позвоночника и спинного мозга нет, иногда между тем и другим протекают месяцы и даже годы, наконец, в большом числе спондилитов осложнения со стороны спинного мозга отсутствуют (в 80% случаев). Частота осложнений со стороны нервной системы зависит также и от локализации процесса.

В редких случаях поражение позвоночника и спинного мозга развиваются одновременно, в таких случаях процесс принимает более быстрое течение. Наконец наблюдаются случаи, в которых сначала появляются легкие спинальные и корешковые явления, а затем сравнительно быстро развивается параплегия, в то время как костные явления либо отсутствуют полностью, либо развиваются только спустя долгое время от начала заболевания. Случаи туберкулезного спондилита, при которых наблюдались бы долгое время одни только корешковые явления, встречаются чрезвычайно редко. Еще реже встречаются случаи, когда при наличии более или менее выраженных костных изменений и отсутствия спинальных симптомов, внезапно, под влиянием легкой травмы, развивается параплегия на почве перелома измененных позвонков или сдавления спинного мозга отделившимся секвестром.

Обычно спинальные симптомы развиваются постепенно, интенсивность их постепенно нарастает в течение одного или нескольких лет, причем во время такого длительного течения болезненного процесса возможны обострения и улучшения. Часто наблюдается остановка процесса на долгие годы, прием спастические явления в нижних конечностях, парезы и расстройства чувствительности могут годами оставаться без изменений. Полное затухание спинального процесса наблюдается в разных стадиях туберкулезного спондилита, даже при многолетнем существовании тяжелых симптомов со стороны спинного мозга.

При спондилите часто наблюдается несоответствие между течением и исходом болезни, что объясняется отсутствием параллелизма в течении костного и спинального процессов. Так, спинальный процесс может регрессировать и полностью затихнуть, в то время как костный процесс находится еще в стадии полного развития и, наоборот, при затихнувшем костном процессе может вспыхнуть свежий спинальный процесс. В первом случае это объясняется сморщиванием и рассасыванием экстрадуральных масс и исчезновением отека спинного мозга, в редких случаях вскрытием абсцесса наружу. Во втором случае (при затихшем костном процессе) спинальные явления вызываются вспышкой туберкулезного эпидурального, реже субдурального, процесса.

Конечный исход туберкулезного спондилита может быть различным: в одних случаях происходит ликвидация костного и спинального процесса, в других – медленное прогрессирование процесса и смерть от осложнений – интеркуррентных заболеваний или общего туберкулеза. На позвоночнике часто видны следы перенесенного заболевания – кифоза, степень которого зависит от величины поражения позвоночника.

Спинальные симптомы даже в выраженных случаях могут регрессировать до полного их исчезновения или же навсегда остаются резидуальные явления. Из спинальных симптомов прежде всего исчезают боли, расстройства чувствительности и сфинктеров, после них регрессируют двигательные симптомы выпадения. Во многих случаях выздоровление только относительное и остаются легкие спастические парезы, рефлекторно-спастические явления, патологические рефлексы.

Осложнения наблюдаются в форме пролежней, циститов, пиелонефритов, часто присоединяется туберкулез легких, туберкулезный перитонит, амилоидное перерождение внутренних органов.

Патологическая анатомия

Туберкулезный процесс при спондилите чаще всего первично локализуется в губчатом веществе тела позвонков, реже первично поражаются большие суставные поверхности позвонков, еще реже дужки и поперечные отростки последних. В некоторых случаях поражаются только один, в других – несколько позвонков, одновременно или последовательно друг за другом. Туберкулезный процесс чаще всего локализуется в поясничном отделе позвоночника, вторым по частоте следует грудной и реже других – шейный отдел позвоночника, в последнем случае чаще поражаются верхние шейные позвонки.

Процесс в позвонках может затихнуть, причем последние благодаря оссифицирующему оститу консолидируются, в других случаях фунгозные массы прободают надкостницу позвонка и проникают в экстрадуральное пространство. Наружные слои твердой мозговой оболочки также вовлекаются в туберкулезный процесс, но сама твердая мозговая оболочка обычно не прорывается фунгозными и творожистыми массам, которые окружают спинной мозг в виде полукольца, открытого кзади. Одновременно с экстрадуральными разрастаниями постепенно развивается деформация позвоночника, вследствие соскальзывания позвонков образуется кифоз. Около заболевших позвонков могут образоваться вследствие оссифицирующего остита твердые костные новообразования, которые обнаруживаются рентгенографией или прощупываются на спине в форме твердых опухолей. При травме может получиться перелом позвоночника в области пораженных позвонков и внезапное сдавление спинного мозга; последнее может иметь место также при отделении секвестра внутри костномозгового канала или при переходе процесса в эпидуральное пространство; сдавление спинного мозга вследствие непосредственного прижатия его соскальзывающим туберкулезно измененным позвонком ввиду большой приспособляемости спинного мозга наблюдается редко.

При опорожнении творожисто-фунгозных масс в окружности позвоночника, на спине или под гребешком тазовых костей образуются холодные или натечные абсцессы, которые спускаются по передней поверхности позвоночника, чаще с задней стороны глотки. Натечные абсцессы опорожняются иногда самопроизвольно, прорываясь наружу. При остром сдавлении спинного мозга в последнем развиваются изменения, аналогичные травматической гематомиелии и заканчивающиеся рубцом; при постепенном сдавлении спинного мозга разрастающимися грануляционными эпидуральными массами развиваются перерождение и отек нервной ткани. Туберкулезные эпидуральные массы редко прорываются внутрь дурального мешка, в последнем случае они вызывают рассеянный туберкулезный миелит или солитарные туберкулы. Миелитические процессы могут вызываться кроме того проникновением туберкулезной грануляционной ткани по сосудам в субдуальное пространство и внутрь спинного мозга. При поражении боковых частей позвонков в процесс вовлекаются и спинномозговые корешки, которые сдавливаются, отекают и воспалительно инфильтрируются. Мышцы, иннервируемые передними корешками, парализуются и атрофируются, аналогичные явления могут быть вызваны и поражением соответственных частей спинного мозга. При тяжелых дегенеративных и воспалительных поражениях спинного мозга анатомическое и функциональное восстановление невозможно, причем к первичным изменениям нервной системы всегда присоединяются вторичные восходящие и нисходящие перерождения в спинном мозгу.

Диагностика

Диагностика туберкулезного спондилита в детском возрасте облегчается тем, что ряд заболеваний, которые встречаются у взрослых и могут осложнять диагноз, в детском возрасте отсутствуют или очень редки, например новообразования позвоночника, превертебральные опухоли, исходящие из почек, надпочечников, аневризмы аорты, множественный склероз и др.

У детей в редких случаях наблюдается саркома позвоночника, которая может затруднить постановку диагноза. Саркома позвоночника отличается меньшей продолжительностью течения и интенсивностью корешковых болей, чаще бывают односторонние симптомы со стороны спинного мозга; туберкулезный спондилит обычно ограничивается одним или несколькими соседними позвонками, в то время как при саркоме часто поражаются позвонки, значительно отстоящие друг от друга, вследствие чего наблюдаются и разбросанные сегментарные спинальные симптомы. Все вышеперечисленные симптомы не являются решающими при дифференциальной диагностике саркоматоза позвоночника и туберкулезного спондилита у детей.

Очень важными для этиологической диагностики являются натечные абсцессы, характерные для спондилита, а также течение и исход заболевания, всегда смертельный при саркоматозе и кончающийся часто выздоровлением при туберкулезном спондилите. За туберкулезный спондилит говорит также наличие других туберкулезных поражений в организме, повышение температуры и положительная реакция Пирке. Труднее диагностика в тех случаях, когда явления со стороны позвоночника отсутствуют или слабо выражены. На почве туберкулеза может развиться настоящий миелит; менингеальные туберкулезные очаги возникают иногда и при отсутствии костных поражений. Опухоли оболочек, которые наиболее трудны для дифференциальной диагностики с туберкулезом позвоночника, у детей встречаются чрезвычайно редко, вследствие чего с такой возможностью можно почти не считаться.

При диагностике надо иметь в виду довольно часто встречающиеся у детей и в юношеском возрасте солитарные туберкулы. Последние часто наблюдаются одновременно с туберкулезными процессами в костях и коже. Помимо более острого течения, ограниченности поражения и интенсивности оболочковых и спинальных симптомов при отсутствии симптомов со стороны позвоночника диагноз в таких случаях решается главным образом рентгенографией.

Из костных процессов в позвоночнике при дифференцировании туберкулезного спондилита надо остановиться на остеомиелите. Остеомиелит поражает чаще всего дужки позвонков, в то время как туберкулезный процесс локализуется обычно в теле позвонков, кроме того при этом поражаются корешки и спинной мозг, которые при остеомиелите не поражаются. Остеомиелит – острое, в некоторых случаях молниеносно протекающее заболевание, с высокой температурой, с явлением тяжелого сепсиса, кроме того при остеомиелите поражаются и длинные трубчатые кости конечностей. Очень редко встречающийся тифозный спондилит локализуется в теле позвонков, протекает с температурой, сопровождается сильными корешковыми болями, имеется этиологический момент; в этих случаях наблюдается отек соседних тканей; спинальные симптомы обычно слабо выражены.

Лечение

Лечение туберкулезного спондилита проводится в специальном диспансере. Медикаментозная терапия состоит из нескольких этапов:

• устранение возбудителя (изониазид, стрептомицин, римфапицин и др.);

• лечение воспаления и симптоматических проявлений заболевания (НПВС, миорелаксанты, кортикостероиды);

• назначение витаминных комплексов.

Хирургическое лечение туберкулезного спондилита направлено на исправление деформации позвоночника. При операции удаляется пораженный позвонок с последующей его заменой на протез.