Ветряная оспа

Ветряная оспа – это широко распространенное острое инфекционное заболевание преимущественно детского возраста, протекающее с характерной сыпью и незначительно выраженными общими явлениями. Сыпь при ветряной оспе полиморфна; величина и степень развития даже единичных элементов неодинаковы. По мере созревания первых элементов высыпают новые. На одном участке кожи видны рядом расположенные элементы различной давности.

Возбудитель и причины возникновения

Возбудитель ветряной оспы – вирус Varicella Zoster (вирус герпеса 3-го типа), относящийся к семейству Herpesviridae.

Морфологически вирусные частицы вирусов ветряной оспы и герпеса неотличимы и не имеют ничего общего с вирусами группы оспы. Вирус ветряной оспы, как и другие вирусы группы герпеса, относится к ДНК-содержащим вирусам, чувствителен к эфиру. Развитие вируса начинается в ядрах зараженных клеток. Первая видимая стадия ядерных поражений выражена в скоплении плотных осмиофильных масс по окружности ядрышек.

Первые вирусоподобные частицы появляются в центре тонкозернистой массы, сильно осмиофильной. Они окружены мембраной, имеют округлое центральное тело. Из ядра они проникают в ядерную мембрану и цитоплазму. В цитоплазме вирусные частицы обычно окружены двойной мембраной. Внеклеточный вирус всегда окружен двойной мембраной.

Вирус ветряной оспы обладает цитопатическим действием, которое удается выявить не ранее 5-6-го дня с момента заражения; оно носит очаговый характер; в очагах дегенерации образуются округлые, преломляющие свет клетки.

Входными воротами инфекции при ветряной оспе служит слизистая оболочка дыхательных путей. Попадая с влажными капельками через воздух, вирус фиксируется клеточными элементами слизистой оболочки.

Инкубационный период длится 14 дней. В редких случаях колебания срока инкубации могут составлять от 11 до 21 дня. Во время инкубационного периода происходит размножение вируса в слизистой оболочке дыхательных путей, его проникновение в кровь и гематогенное распространение; возникает аллергическое состояние организма. Больной становится заразным для окружающих в последние 1-2 дня инкубации. В это время на слизистой оболочке дыхательных путей (глотка, гортань, трахея) развивается энантема. Содержимое пузырьков рассеивается капельным способом, чему способствуют усиленная секреторная деятельность и повышенная раздражимость пораженных слизистых оболочек.

По истечении инкубационного периода появляется сыпь, распространяющаяся почти на всю поверхность тела.

В первые дни болезни вирус находится в содержимом пузырьков и в крови больных.

Пузырьки, появившиеся при первичном высыпании, обычно проходят все стадии развития. При последующих высыпаниях пузырьки становятся мельче и многие из них не получают полного развития. Начальная реакция организма является гиперергической (некроз эпидермиса в местах появления ветряночных пузырьков).

Лихорадка и другие общие явления обычно сопутствуют обильному массовому высыпанию, которое может наблюдаться в начале, в ходе болезни, или в конце ее.

Эпидемиология

Единственным источником инфекции при ветряной осле является больной человек, который становится заразным для окружающих в конце инкубационного периода. Наибольшая заразительность наблюдается в период высыпания, с прекращением высыпания она снижается.

Заразный период ветряной оспы варьирует в зависимости от длительности высыпания в каждом конкретном случае. Отсюда вытекает правило, по которому изоляция больного прекращается через 5 дней после появления свежего элемента сыпи.

Путь распространения инфекции – воздушно-капельный. Вирусоносительства при ветряной оспе не наблюдается. Вирус, несмотря на очень слабую устойчивость во внешней среде, легко переносится на значительные расстояния. Больной ребенок может стать источником заболевания детей, находящихся в других палатах больничного отделения. Вирус может проникать с током воздуха из нижнего этажа в верхние.

Легкостью распространения обусловлены эпидемиологические особенности ветряной оспы: возрастное распределение и массовый охват населения инфекцией.

Наибольшее число заболеваний приходится на осенне-зимний период. Летом заболеваемость резко падает. Сезонность в основном объясняется тесным общением детей в закрытых помещениях. В городах и густо населенных пунктах заболеваемость дает подъем ежегодно, без заметной периодичности по годам.

Симптомы и клиническая картина

Ветряная оспа возникает на фоне кажущегося полного здоровья по прошествии 14-дневного инкубационного периода. В редких случаях, особенно у грудных детей, отмечаются некоторые симптомы в продромальный период: субфебрильная температура, катар верхних дыхательных путей, расстройство пищеварения, вялость и беспокойство. К продромальным явлениям относятся также судороги и сыпь (скарлатиноподобная); они могут появляться и при наличии ветряночных элементов на коже.

Особенно важно, что продромальные явления у взрослых выражены чаще и протекают тяжелее, чем у детей, имитируя натуральную оспу (резкое повышение температуры, головные боли, боли в пояснице).

Характерным признаком клинического периода являются кожные высыпания. Появлению кожной сыпи может предшествовать энантема на слизистой оболочке рта, реже на миндалинах, глотке, гортани, наружном слуховом проходе, на слизистых оболочках половых органов. Энантема может возникнуть одновременно с сыпью на коже или через 2-3 дня.

Кожные высыпания при ветряной оспе образуются одновременно на различных частях тела. Вначале они имеют вид розового пятна небольшого размера с несколько приподнятой над уровнем кожи центральной частью. Вскоре в центре элемента образуется везикула с прозрачным содержимым, которое быстро мутнеет. Сформировавшиеся везикулы окружены узким красным ободком. Они мягки на ощупь и в отличие от оспенных элементов не имеют плотного инфильтрированного основания. Размер везикул – 3-5 мм. Подсыхание пузырька начинается с центра и завершается образованием темной корочки, которая обычно быстро отпадает. Однако у истощенных, ослабленных детей корочки могут оставаться довольно долго, до 30-40 дней. После отторжения наиболее крупных корочек могут образовываться рубчики. Обычно они немногочисленны и располагаются чаще на туловище.

Первые элементы сыпи могут появиться на любом участке кожи, однако чаще всего – на туловище и на голове. В типичных случаях после появления первых пузырьков наступает период массового высыпания, когда появляется большое количество элементов, в последующем развивающихся одновременно. Таких волнообразных «подсыпаний» может быть несколько с промежутками в 1-3 дня.

При массовом высыпании преимущественно поражаются туловище и волосистая часть головы. Развитие кожных элементов может протекать абортивно, без образования пузырьков.

Выраженная температурная реакция для ветряной оспы нехарактерна. Период массового высыпания обычно сопровождается подъемом температуры, не достигающей высоких цифр. В большинстве случаев ветряная оспа протекает с субфебрильной температурой. Общее состояние больных обычно почти не нарушается. У детей раннего возраста может наблюдаться недомогание, рвота, жидкий стул.

У ослабленных детей с пониженным питанием общее состояние может быть значительно нарушено. При этом у одних сыпь бывает скудной, у других выраженные общие явления сопутствуют обильному высыпанию, которое может сопровождаться значительным подъемом температуры, беспокойством, зудом, рвотой, нарушением сна или сонливостью. У старших детей возможен бред, у младших – судороги и потеря сознания. Судорожные приступы наблюдаются обычно у хорошо или избыточно упитанных детей. Они кратковременны и предшествуют массовому высыпанию, с появлением которого состояние больных улучшается.

Среди атипичных форм течения ветряной оспы выделяют рудиментарные формы, при которых высыпание ограничивается единичными папулами и мелкими, едва намечающимися пузырьками. Корочки отпадают к 6-9-му дню болезни. Рудиментарная форма встречается у детей, подвергавшихся серопрофилактике или серотерапии во время инкубации, и может остаться нераспознанной.

Наблюдаются формы заболевания с начальным токсикозом при необильном высыпании (у детей в возрасте до 2 лет) и с тяжелым токсикозом в момент массового высыпания (также у детей раннего возраста).

Тяжелые клинические формы ветряной оспы обусловливаются поражением внутренних органов, геморрагическим синдромом или возникновением гангрены. Они встречаются чаще у взрослых, чем у детей.

Особенностью ветряной оспы у взрослых является первичная ветряночная пневмония. Энцефалиты и нефриты при ветряной оспе также более часты у взрослых.

Осложнения при ветряной оспе могут наблюдаться со стороны нервной системы (энцефалиты, миелиты и энцефаломиелиты, менингоэнцефалиты, серозные менингиты и т. д.), почек (нефрит), сердца (очаговый миокардит) и могут быть обусловлены вторичной гнойной инфекцией (различные формы пиодермии).

Изменения, возникающие при ветряночном энцефалите, обычно обратимы. Однако в 12-15% случаев наблюдаются остаточные явления.

Нефриты и миокардиты – очень редкие осложнения; возможны летальные исходы, а при нефритах, кроме того, переход в хроническую форму.

Прогноз при ветряной оспе обычно благоприятен. Наиболее частой причиной летальных исходов в настоящее время является ранняя пневмония у ослабленных грудных детей. Ветряная оспа отягощает течение других заболеваний, результатом может явиться смерть от смешанной инфекции: от дифтерии и ветряной оспы, дизентерии и ветряной оспы, кори и ветряной оспы и т. д.

Патологическая анатомия

В развитии ветряночного пузырька отмечают несколько стадий:

• Первая – отек протоплазмы шиповидного слоя эпителия кожи.

• Вторая – ретикулярная (сетчатая) дистрофия, которая характеризуется накоплением жидкости и образованием отдельных перемычек из сохранившейся протоплазмы.

• Третья носит название баллонирующей дистрофии и связана с отеком оболочки и ядра, кариолизисом, округлением и обособлением клетки, превращением ее в пузырек – баллон.

В ранних стадиях процесса в пораженном эпидермисе образуются специфичные внутриядерные включения базофильного характера, которые в дальнейшем приобретают тенденцию к ацидофилии. Образуются также многоядерные гигантские клетки. Эти изменения при летальных случаях находят почти во всех внутренних органах.

Процесс баллонирующей дистрофии и гибели клеток приводит к образованию полостей, достигающих сосочкового слоя. Выраженная воспалительная реакция в дерме отсутствует, наблюдается отек, полнокровие сосудов, незначительное увеличение клеточных элементов типа гистиоцитов вокруг сосудов.

В восстановительном периоде происходит всасывание серозного содержимого и образуется сухая корочка.

Регенерация эпителия обычно бывает полной, в некоторых случаях (при повреждении герминативного слоя) могут образоваться поверхностные рубчики.

Для эпителия слизистых оболочек характерно образование эрозий или язвочек, могут наблюдаться явления баллонирующей дистрофии с образованием типичного ветряночного пузырька.

Диагностика

Лабораторная диагностика ветряной оспы стала возможной после того, как были найдены чувствительные к вирусу тканевые культуры.

Клинический диагноз при типичном течении ветряной оспы нетруден. При дифференциации необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза и некоторые специфические особенности клиники.

Диагноз тяжелой ветряной оспы иногда ставят больным вакциниформным пустулезом, при котором имеется нехарактерная для ветряной оспы длительная лихорадка на фоне тяжелого общего состояния, сыпь располагается на пораженных экземой участках кожи и вокруг них. Ветряную оспу приходится дифференцировать также со стрептодермией, строфулусом, корью.

Лечение

Лечение ветряной оспы симптоматическое. Специфическую терапию, как и при многих других вирусных инфекциях, не применяют. Поэтому лечение направлено на предупреждение возможных осложнений. Больной ребенок в период высыпания и подъема температуры должен находиться в постели. Для поддержания чистоты кожи рекомендуют периодические теплые ванны с добавлением в воду марганцовокислого калия. Элементы сыпи нужно смазывать 1-2% раствором бриллиантовой зелени, генцианвиолета, метиленовой сини, 2-3% йодной настойкой. При возникновении стоматитов ротовую полость обрабатывают ватными валиками, смоченными 3% раствором перекиси водорода и 2% раствором риванола.

При высыпании на конъюнктиве глаза промывают 2% раствором борной кислоты или слабым раствором марганцовокислого калия, при выраженном раздражении – 30% раствором альбуцида.

При лечении гнойных осложнений назначают антибиотики. Следует отметить, что на течение основного заболевания они не влияют.

При выраженности общих симптомов и при гнойных осложнениях целесообразно применять стимулирующую терапию: вводить плазму крови или человеческий гамма-глобулин.

Профилактика

Решающее значение имеет раннее распознавание болезни и быстрая изоляция заболевшего.

Вирус ветряной оспы нестоек к действию света и высушивания. Дезинфекции не производится. После изоляции больного помещение проветривают, проводят влажную уборку.

Пассивную иммунизацию осуществляют введением иммуноглобулина в первые 72-96 часов с момента контакта с больным.