Десмоиды брюшной стенки

Десмоиды брюшной стенки – это твердые фиброзные опухоли, возникающие из межмышечной соединительной ткани, апоневрозов и фасций. Эти опухоли могут развиваться всюду, но типичной их локализацией является мышечно-апоневротический слой брюшной стенки.

Десмоидные опухоли обладают рядом важных биологических особенностей. Несмотря на морфологические признаки, указывающие на доброкачественную природу этих опухолей, десмоиды рецидивируют после нерадикальных операций. По мере роста они могут распространяться как на периост близлежащей кости, так и на брюшину, а в дальнейшем и на органы брюшной полости, подкожную клетчатку и кожу. Метастазы при этих опухолях не наблюдаются.

Этиологическими факторами образования десмоидов наряду с генетическими нарушениями считаются травмы мягких тканей, хирургические вмешательства, беременность, половые гормоны.

Патологическая анатомия

По своей природе десмоиды – это истинные опухоли, стоящие на границе между обычной доброкачественно протекающей фибромой и фибросаркомой. Они представляют собой одиночные опухоли, имеющие округлую или овальную форму и обладающие плотной консистенцией.

Ткань опухоли с трудом режется ножом, причем нередко слышен характерный хруст. Плоскость разреза бледно-розового или серовато-желтого цвета, грубоволокнистого строения. Характер роста опухоли то ограниченный, то инфильтрирующий. Но даже при ограниченных формах можно видеть участки инфильтрации опухолью прилетающей мышцы, что особенно заметно на микропрепаратах. По своему гистологическому строению десмоид представляет неинкапсулированную, то более, то менее богатую клетками фиброму, инфильтрирующую прилегающие мышцы. По периферии опухоли клеток видны лимфоидные инфильтраты. Фигуры митотического деления встречаются редко.

Симптомы

Обычно десмоидная опухоль брюшной стенки более или менее длительное время ничем себя не проявляет и бывает случайной находкой или самого больного или врача, производящего исследование по другому поводу. Только в редких случаях первым симптомом заболевании являются боли, обычно возникающие тогда, когда новообразование достигает значительных размеров. Десмоиды отличаются медленным ростом, поэтому они лишь изредка достигают значительных размеров (15-20 см). Наиболее частой локализацией десмоидов являются нижние отделы прямых и косых мышц живота.

При пальпации определяется плотная опухоль с гладкой поверхностью, безболезненная или несколько чувствительная при ощупывании. Смещаемость опухоли, как правило, ограничена, и если возможна, то только в поперечном направлении по отношению к оси пораженной мышцы. При напряжении мышц брюшного пресса опухоль фиксируется, но продолжает прощупываться. Кожа и подкожная клетчатка над опухолью не изменена, хорошо берется в складку. Если более или менее быстро растущая опухоль достигает значительной величины, то в покрывающей ее коже наблюдается обильное развитие вен.

Десмоиды больших размеров в силу своей величины, а также вследствие распространения на органы брюшной полости могут обусловить ряд тягостных и даже опасных симптомов, вызванных нарушением проходимости кишечника, сдавлением органов малого таза, нарушением кровообращения.

Распознавание большинства более или менее поверхностно расположенных десмоидов не представляет значительных трудностей. Оно основывается на наличии безболезненной или малоболезненной, медленно растущей, круглой или овальной формы несколько вытянутой по ходу мышечных волокон плотной опухоли с гладкой поверхностью, расположенной в толще мышечно-апоневротического слоя. Установлению правильного диагноза помогает наличие опухоли у женщин в возрасте от 20 до 40 лет, имевших одни или несколько родов, в то время как у мужчин и у детей преобладающее значение имеет указание на имевшуюся в прошлом травму брюшной стенки или перенесенное оперативное вмешательство.

Диагностика

При постановке диагноза десмоид брюшной стенки прежде всего приходится исключить наличие внутрибрюшной или забрюшинной опухоли.

При дряблой и растянутой стенке живота принадлежность опухоли к мышечно-апоневротическому слою может быть доказана, если удается частично или же полностью охватить, а иногда и поднять новообразование вместе с брюшной стенкой. Характерно направление перемещения опухоли в связи с актом дыхания. При горизонтальном положении больного на спине хорошо смещаемая опухоль брюшной полости проделывает движения в направлении длинника тела, т. е. от головы к ногам (при вдохе) и обратно (при выдохе), в то время как опухоль, расположенная в толще брюшной стенки, поднимается вверх (от позвоночника) при вдохе и опускается вниз (к позвоночнику) при выдохе. И отличия от внутрибрюшных опухолей новообразования мышечно-апоневротического слоя при напряжении мышц брюшного пресен продолжают прощупываться, исчезает лишь их смещаемость. С помощью последнего приема эти новообразования можно легко отличить от опухолей подкожной клетчатки. При активном сокращении стенки живота опухоли подкожного жирового слоя, не связанные с апоневрозом, полностью сохраняют свою смещаемость. Диагностическим подспорьем может служить метод перкуссии. Тимпанит над опухолью показывает, что кпереди от новообразования лежит кишечная петля, что заставляет думать об опухоли забрюшинного или внутрибрыжеечного характера.

Если опухоль невелика, то возможно смешение ее с кровоизлиянием или организовавшейся гематомой, а также с так называемой «воспалительной опухолью». Отличить кровоизлияние помогает указание на острую боль, предшествовавшую появлению опухоли, отсутствие увеличения или уменьшения размеров уплотнения, а также упоминание о травме места расположения опухоли. Все же иногда диагноз организовавшейся гематомы становится ясным только после рассечения макропрепарата.

Еще большие трудности для дифференциального диагноза представляют так называемые «воспалительные опухоли», развивающиеся на месте бывшего ранения или операции, реже вследствие внедрения инородного тела из просвета кишки. В установлении диагноза могут оказывать помощь указания на изменение размеров опухоли, то ее увеличение, то уменьшение. Этот признак называют симптомом «гармошки». Из анамнеза можно установить, что заживление раны проходило вторичным натяжением. На разрезе так называемая «воспалительная опухоль» представляется гомогенной рубцовой тканью с одной или несколькими полостями, в которых можно обнаружить инородное тело и почти всегда гной или грануляционную ткань.

Из злокачественных опухолей брюшной стенки большие трудности для дифференциального диагноза с десмоидами могут представить саркомы. Отличительной чертой сарком является более быстрый рост и склонность прорастать соседние ткани. Для десмоида характерно более длительное существование, незначительное увеличение на протяжении длительного срока, более четкие границы и большая смещаемость опухолей в отношений окружающих тканей. Окончательный диагноз можно поставить после изучения препарата удаленной опухоли.

Значительно реже десмоиды передней брюшной стенки приходится дифференцировать с актиномикозом, туберкулезом, сифилитическими гуммами и паразитарными кистами (эхинококк).

Актиномикоз брюшной стенки обычно развивается вторично, вследствие распространения процесса с того или иного отдела кишечника, чаще слепой кишки или червеобразного отростка. Однако в некоторых случаях симптомы поражения брюшных органов бывают выражены столь слабо, что они остаются незамеченными, и изменения в брюшной стенке служат первым указанием на заболевание. При осмотре в правой подвздошной области, реже около пупка, прощупывается плотной или плотноэластической консистенции инфильтрат без четких границ, покрытый неизмененной кожей. С течением времени инфильтрат становится мягче, появляются участки зыбления, фиксация кожи, покраснение и истончение ее с образованием свищей.

Указание на боли в животе, неустойчивый стул, ухудшение общего достояния, иногда рвоты и небольшие вечерние повышения температуры тела, отсутствие четких границ и болезненность инфильтрата при пальпации – все это позволяет высказать предположение об актиномикозе брюшной стенки.

Изолированное туберкулезное поражение брюшной стенки встречается чрезвычайно редко. Клинические признаки крайне неопределенны. Субъективно отмечаются боли различной интенсивности, непостоянного характера. Местно имеется уплотнение, величиной от 2 до 10-15 см в поперечнике, без резких границ переходящее в окружающие ткани, большей частью с гладкой поверхностью. Консистенция уплотнения то плотная, то мягкая. Ввиду неопределенности признаков точное распознавание довольно затруднительно, и вначале всегда возможно смешение с другими заболеваниями брюшной стенки.

Для исключения сифилитического поражения мышц необходимо тщательное обследование больных, включая серологические пробы и поиски других люэтических очагов. В правильном распознавании процесса оказывает помощь сообщение больного о «хроническом ревматизме» с ночными костными болями или указание больной на повторные беспричинные, по ее мнению, выкидыши. Сифилитические гуммы обычно располагаются в подкожной клетчатке и редко достигают значительных размеров.

Эхинококковые кисты редко могут дать повод к смешению с десмоидом, благодаря их упругоэластической консистенции, округлой форме, наличию эозинофилии в крови, положительной реакции Каццони.

Лечение

Оперативное удаление опухоли является единственным эффективным методом лечения десмоидов. Помня об инфильтративном характере роста этих новообразований, удаление опухоли следует производить в пределах здоровых тканей, вдали от определяемых границ уплотнения. Для осуществления радикального вмешательства нередко приходится иссечь все слои брюшной стенки вместе с брюшиной, а при спаянии опухоли с костью – вместе с надкостницей и даже поверхностной пластинкой прилежащей кости. Величина образующегося при этом дефекта брюшной стенки не должна служить препятствием к выполнению радикального вмешательства.

Если закрытие дефекта в брюшине не удается осуществить с помощью сближающих швов, для этой цели может быть использован большой сальник.

Лучевое лечение десмоидов применимо лишь при неудалимых десмоидах больших размеров у ослабленных и старых людей, а также у тех больных, которые отказываются от операции. Лучевое лечение не следует применять в тех случаях, где может быть осуществлено хирургическое удаление новообразования.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о