Карцинома молочной железы

Карцинома молочной железы — одна из самых распространенных форм рака, она занимает второе место среди раковых заболеваний у женщин (первое – рак матки) и третье место среди общей раковой заболеваемости.

Причины возникновения

Карцинома молочной железы больше всего поражает женщин в предклимактерическом или климактерическом периоде (40-50 лет). Встречается нередко и в молодом возрасте, причем течение его при этом приобретает черты особой злокачественности. Значительное число женщин, заболевших карциномой молочной железы, не имело детей (51%), а рожавшие в значительном числе случаев имели нарушения нормального акта лактации. Среди женщин, страдавших доброкачественными опухолями (внутрипротоковые кисты с папилломой, фиброаденомы), частота возникновения данного заболевания в 4,5 раза выше, чем среди прочих женщин аналогичного возраста. Предшествующие маститы также могут быть отнесены к числу факторов, предрасполагающих к развитию карциномы молочной железы (6% среди заболевших).

Статистическими данными установлена некоторая семейная предрасположенность к развитию этой злокачественной опухоли. Так, в семьях, отягощенных карциномой молочной железы, возникновение заболевания в новых поколениях составляет 2,65%, в то время как у контрольной группы женщин – только в 0,17%. Двустороннее поражение молочной железы возможно, но сравнительно редко (около 2-3%).

Этиология карциномы молочной железы остается не изученной до конца, однако экспериментальными данными и клиническими наблюдениями доказана роль гормональных нарушений в возникновении рака этой локализации. Отмечается замедление роста карциномой молочной железы у женщин при даче андрогенов (например, тестостерона) или после удаления яичника и, наоборот, резкое ускорение роста опухоли при беременности или во время лактации.

К факторам, ухудшающим течение карциномы молочной железы, относят: молодой возраст, локализация опухоли во внутренних квадрантах железы, беременность, лактация, инфильтрирующие формы рака, кожная форма рака, предшествующие операции на молочной железе.

Симптомы

Заболевание развивается постепенно. Не испытывая никакой болезненности, женщина случайно обнаруживает уплотнение в молочной железе, которое заставляет ее обратиться к врачу.

Правая и левая железы поражаются с одинаковой частотой. Зачастую опухоль располагается в верхне-наружном квадранте, реже – в верхневнутреннем, нижненаружном, нижневнутреннем, в центре железы. В 1,5% случаев раковая опухоль может находиться в виде отдельного узла вне ткани железы, кнаружи от нее.

При обследовании выявляется втянутость соска, утолщение кожной складки, некоторая приподнятость молочной железы по сравнению со здоровой, ограничение подвижности железы при активных движениях. Пальпируется безболезненная опухоль, плотная, слегка бугристая, с нечетко ограниченными краями. В запущенных случаях опухоль становится неподвижной и спаянной с подлежащими тканями. При поверхностном расположении опухоли возникает спаяние ее с кожей. Кожа в этом участке несколько втянута и напоминает апельсиновую корку. С соответствующей стороны определяются увеличенные, уплотненные безболезненные лимфатические узлы в подкрыльцовой впадине, а в более запущенных случаях – в подключичной и надключичной области. В запущенных случаях может наступить изъязвление соска и возникновение внутрикожных метастазов. Кахексия, равно как и изменения морфологической картины крови, развивается при карциноме молочной железы поздно.

Диагностика

Значительные трудности встречаются при распознавании ранних форм карциномы молочной железы (I стадия). В этой стадии определяется незначительных размеров уплотнение в ткани молочной железы, без изменения формы ее, не сопровождающееся реакцией со стороны лимфатического аппарата. Наибольшие трудности возникают при дифференцировании ранних форм карциномы молочной железы и дисгормональных мастопатий. В этих случаях необходимо воспользоваться дополнительными методами исследования: маммография, аспирационная или трепан-биопсия.

Бесконтрастная маммография при карциноме молочной железы выявляет тень с нечеткими контурами в отличие от доброкачественных опухолей. В сомнительных случаях показана операционная экспресс-биопсия, которая при установлении диагноза «карцинома молочной железы» заканчивается радикальной операцией.

Распознавание карциномы молочной железы в I стадии заболевания представляется наиболее важным, так как у этой группы больных при своевременном и правильном лечении удается добиться наилучших результатов.

Данную злокачественную опухоль следует дифференцировать от доброкачественных опухолей, дисгормональных мастопатий, туберкулеза, сифилиса и актиномикоза.

Патологическая анатомия

Карцинома молочной железы чаще берет начало из паренхимы молочной железы (протоки – 95%), реже из соска и ареолы. Рост опухоли инфильтрирующий или, реже, мультицентрический, захватывающий одновременно несколько участков молочной железы.

По гистологическому строению различают: солидный рак, цилиндроклеточный (аденокарцинома) и плоскоклеточный. При превалировании железистой ткани в опухоли развивается медуллярный рак, при превалировании стромы – скиррозный. Последняя форма наиболее часта, характеризуется значительным фибробластическим процессом, характерным сморщиванием и подтягиванием молочной железы.

К более редким формам относится слизистый рак, характеризующийся коллоидным перерождением эпителия.

При этой форме возникают опухоли значительных размеров, но сравнительно медленно метастазирующие. Плоскоклеточные формы рака развиваются из эпителия внутрипротоковых папиллярных разрастаний, возможно, на базе предшествующей мастопатии.

Для медуллярного рака характерен более быстрый рост, раннее прорастание кожи, наклонность к изъязвлению. Плоскоклеточные формы рака протекают с вовлечением в опухолевый процесс кожи.

В зависимости от выраженности тех или иных особенностей развития карциномы молочной железы различаются следующие клинические формы:

1) инфильтрирующая, характеризующаяся быстрым ростом, тестоватой консистенцией опухоль, без четких ее границ;

2) отечная форма, также инфильтрирующего типа, но с резким отеком кожи молочной железы; увеличение объема железы и отек кожи напоминает мастит;

3) лимфангоитическая форма, при которой рано выявляется поражение регионарных лимфатических узлов;

4) метастатическая форма характеризуется малыми размерами первичного очага, но обилием метастазов в отдаленные органы и ткани;

5) язвенная форма отличается более медленным течением, спаянием опухоли с кожей и образованием легко кровоточащей язвы с приподнятая слегка вывороченными краями.

В 3% наблюдается рак соска и ареолы в виде так называемого «кожного рака», «раковой экземы», «болезни Педжета». Эта форма характеризуется инфильтрацией кожи области соска, процессом намокания в виде экземы и образования мелких узелков с характерным перламутровым отблеском. При микроскопическом исследовании обнаруживаются свободные круглые клетки Педжета. Течение рака этой формы неблагоприятно.

Наличие «экзематозных» изменений вокруг соска и отсутствие четко выраженных опухолевых образований нередко приводит к диагностических ошибкам, попыткам лечить болезнь Педжета как кожное заболевание, а в связи с этим и к запущенности процесса.

Своеобразной формой рака является скиррозный инфильтрирующий рак, проникающий в толщу лимфатических сосудов не только молочной железы, но и грудной стенки, подмышечной впадины и т. д. Образуется местная инфильтрация мягких тканей грудины, надплечья, верхней конечности, сковывающая больную, затрудняющая дыхание, наподобие металлического панциря – «панцирный рак».

Метастазы карциномы молочной железы возникают в первую очередь в подмышечных лимфатических узлах, далее в под- и надключичных, позади молочной железы, проникают по лимфатическим сосудам в средостение (особенно при локализации опухоли во внутренних квадрантах).

Кроме лимфогенных метастазов, наблюдается метастазирование путем непосредственного прорастания опухоли в кожу, грудную стенку, плевральную полость с последующей диссеминацией по плевре и развитием «ракового плеврита».

Характер метастазирования в известной мере зависит от гистологической структуры опухоли. Так, высокодифференцированные формы рака (аденокарцинома, слизистый рак) метастазируют в основном лимфогенным путем, в то время как менее дифференцированные формы (скирр, солидный рак) отличаются, помимо лимфогенного, ранним гематогенным метастазированием.

К числу отдаленных метастазов относятся гематогенные метастазы. Нередко поражаются метастазами одновременно несколько органов: печень, легкие, яичники, надпочечники. Часты метастазы в кости, которые нередко бывают множественными. Время возникновения метастазов после обнаружения опухоли чрезвычайно вариабельно – от нескольких месяцев до нескольких лет. В 1-2% отмечается изъзявление опухоли. При закупорке лимфопутей возможно ретроградное метастазирование. В 6% отмечается вовлечение лимфоузлов противоположной стороны.

Лечение

Ведущим методом лечения карциномы молочной железы является хирургическая операция. При определенных показаниях оперативное вмешательство дополняется применением лучевой терапии (рентген, радий, радиоактивные изотопы), гормонотерапией и химиотерапией (комбинированная терапия).

Оперативное вмешательство при карциноме молочной железы (операция Холстедта) заключается в полном удалении молочной железы вместе с кожей, покрывающей ее, подлежащими большой и малой грудными мышцами (последняя удаляется не всегда), соответствующими фасциальными листками, и максимальном удалении регионарных лимфоузлов вместе с окружающей их клетчаткой.

При проведении операции необходимо строжайшее соблюдение принципов «абластичного оперирования». Абластичность оперирования предусматривает удаление всего пораженного участка тканей единым блоком, без обнажения опухолевых и регионарных узлов. Пересечение лимфатических и кровеносных сосудов должно производиться за пределами опухоли. Рекомендуется пользоваться частой сменой острых скальпелей, или лучше электрохирургическим методом иссечения тканей, частой сменой перчаток и белья. Операционная рана зашивается с оставлением дренажей (на 24-48 ч). В некоторых случаях, особенно при расположении опухоли в медиальных квадрантах железы, могут остаться значительных размеров раневые дефекты, для закрытия которых может не хватить кожи. В этих случаях рекомендуются применение различных видов пластического замещения дефекта, послабляющие разрезы, множественные перфорации кожных краев раны, первичная свободная пластика с помощью дерматома.

Операция при карциноме молочной железы дает хорошие результаты, однако в связи с быстрым метастазированием злокачественных опухолей молочной железы, поздней обращаемостью, а также «гормональной зависимостью» этих опухолей, в большинстве случаев хирургическое лечение приходится сочетать с лучевой терапией, химио- и гормонотерапией.