Рак двенадцатиперстной кишки
Рак двенадцатиперстной кишки является подтипом рака тонкой кишки, однако он имеет несколько специфических особенностей, которые рассматриваются как отдельное заболевание. Двенадцатиперстная кишка является чрезвычайно важной частью пищеварительного тракта благодаря функциям, которые она выполняет, и ее расположению. Она расположена близко к жизненно важным органам, что важно в случае рака и необходимости его удаления.
Содержание статьи:
Причины возникновения
Этиологическими моментами при раке двенадцатиперстной кишки принято считать предрасполагающие или ирритативные моменты в этиологии опухолей вообще. В данном случае: хронические и пептические язвы, добавочные поджелудочные железы, расположенные в стенке кишки, и желчные камни. Заболевание поражает в одинаковой степени как женщин, так и мужчин, или в незначительно большей степени последних.
К остальным причинам относятся:
• полипозные синдромы;
• синдром Линча;
• целиакия;
• болезнь Лесневского-Крона;
• диета с высоким содержанием жиров и низким содержанием клетчатки;
• возраст (чем старше человек, тем больше вероятность заболеть);
• муковисцидоз.
Симптомы
Симптомы рака двенадцатиперстной кишки тесно связаны с локализацией опухоли. В части, непосредственно следующей за желудком, они напоминают по клиническому течению рак привратника, в части же, непосредственно переходящей в тощую кишку, дают картину рака последней.
Парапилорические, так называемые супраампуллярные раки двенадцатиперстной кишки, дают ряд симптомов со стороны желудка, настолько общих для последнего, что до операции очень трудно их дифференцировать. Обращается внимание на разницу в химизме желудка. Желудочный сок нередко отличается от такового при раке, расположенном в области привратника. В некоторых случаях высоко расположенного рака двенадцатиперстной кишки обнаруживается в значительном количестве свободная и связанная соляная кислота. Это указывает на то, что в этих случаях стеноз наступил быстро и не отразился еще на секреции желудочных желез. Но наличие хлороводорода, как известно, нередко бывает и при раках желудка, развившихся на почве хронических язв; поэтому, этот симптом может иметь лишь относительную ценность в дифференциальной диагностике.
Инфрапапилярный рак двенадцатиперстной кишки в общем напоминает симптомы высоко сидящих раков тонкой кишки или картину, так называемого низкого дуоденального стеноза. А именно: плохой аппетит, чувство давления и полноты после приема пищи или резкие боли, отрыжка, икота, запоры, при резком стенозе – уменьшение диуреза, сильное похудание и упадок сил. В желудок забрасывается желчь, кишечный и панкреатический сок. Несмотря на обильные промывания желудка, наблюдается рвота пищей с большой примесью желчи. Желудок обыкновенно долгое время не расширяется, но двенадцатиперстной кишка иногда достигает чрезвычайно больших размеров. При долго существующем стенозе, в итоге, расширение переходит и на желудок. Живот в нижней своей части втянут. Желтуха бывает лишь в тех случаях, когда в области желчных протоков имеются метастазы, вызывающие сдавление.
Диагностика
Для диагноза имеет значение исследование желудочного сока. Обычно при стенозирующих опухолях наблюдается забрасывание содержимого двенадцатиперстной кишки и ее соков. Ввиду наличия большого количества желчи, кислотность желудочного сока периодически, но не прогрессивно, понижается. Так как попадание щелочных масс происходит непостоянно, то при повторных исследованиях получается колебание степени кислотности.
Поэтому, при подозрении на опухоль, суживающую просвет двенадцатиперстной кишки, необходимы повторные исследования содержимого желудка. Присутствие панкреатического сока может также служить подтверждением диагноза.
Все сказанное для диагноза инфрапапилярных опухолей двенадцатиперстной кишки имеет лишь относительное значение, так как при этих раках не всегда существует стеноз и, кроме того, стеноз, вследствие распада опухоли, может исчезнуть.
При дифференциальном диагнозе нужно всегда помнить об эхинококке нижней доли печени, перихолецистите, опухолях правой почки и дивертикулах двенадцатиперстной кишки.
Когда-то единственным методом диагностики карциномы двенадцатиперстной кишки была рентгенография брюшной полости с контрастом баритона, которая до сих пор практикуется. Это исследование, однако, не очень точное.
В настоящее время предпочтительным методом является проведение дуоденоскопии, то есть разновидности расширенной гастроскопии. Зонд вводится в 12-перстную кишку через рот, пищевод и желудок, где врач следит за появлением слизистой оболочки органа на мониторе. Если обнаружены подозрительные изменения, образец берется для гистопатологического исследования.
Патологическая анатомия
Из эпителиальных опухолей двенадцатиперстной кишки чаще всего встречается цилиндроклеточный рак и аденокарцинома.
Исходным пунктом рака двенадцатиперстной кишки считаются Либеркюновы железы. Для раков, расположенных в верхнем отделе двенадцатиперстной кишки, некоторые исходным пунктом признаются также и Бруннеровы железы.
Микроскопическая картина и величина рака двенадцатиперстной кишки тесно связаны с локализацией к той или иной ее части: парапилорические раки чаще всего встречаются в форме инфильтрирующих раковых язв. Нередко они имеют склонность к циркулярному распространению, при этом могут сопутствовать рубцово-сморщивающиеся процессы, которые ведут к стенозу кишечного просвета.
Реже в этих отделах двенадцатиперстной кишки встречаются пролиферирующие опухоли. Определенную противоположность циркулярным раковым язвам представляют раки средней части двенадцатиперстной кишки, развивающейся в области фатерова соска. В этой части двенадцатиперстной кишки раки в виде язвы встречаются редко, здесь обычно наблюдаются узлы, сидящие на широком основании. Опухоль напоминает форму гриба.
Вначале рак двенадцатиперстной кишки обыкновенно представляется в виде бляшки, расположенной в той или иной части кишечной стенки. В зависимости от роста опухоли наступает изъязвление ее или более или менее выраженный стеноз. В тех редких случаях, когда опухоль развивается в подслизистом слое, изъязвление не наступает. В единичных случаях рак может выступать в просвет кишки в виде строго локализованной опухоли. Сужение наблюдается не во всех случаях; иногда опухоль, достигающая больших размеров, вызывает стеноз, который может уменьшиться вследствие изъязвления и распада ее, и явления стеноза ослабевают или исчезают. В некоторых случаях распад служит причиной образования дивертикула или нарушения целости кишечной стенки.
Метастазы рака двенадцатиперстной кишки чаще всего наблюдаются в регионарных лимфатических железах (важнейшие регионарные железы двенадцатиперстной кишки идут по верхнему краю поджелудочной железы). Помимо лимфатических желез, метастазы могут наблюдаться в печени, поджелудочной железе, легких, позвоночнике, сердце и других органах. Чаще всего сращения бывают с окружающими органами, с печенью, желчным пузырем, ободочной кишкой.
Лечение
Единственным методом, позволяющим получить полное лечение рака двенадцатиперстной кишки, является обширная хирургическая резекция с удалением близлежащих лимфатических узлов. Из-за значительного анатомического разнообразия двенадцатиперстной кишки по отношению к другим частям тонкой кишки возможны две операции:
1) панкреатодуоденэктомия с лимфаденэктомией Уиппла – очень сложная и чрезвычайно обширная, многочасовая операция, которая считается наиболее сложной процедурой из всех операций на брюшной полости;
2) сегментарная резекция, которая особенно важна при опухолях, расположенных в дистальной части двенадцатиперстной кишки.
Когда развиваются отдаленные метастазы или обнаруживается невозможность полной резекции из-за обширной инфильтрации важных соседних структур, применяется паллиативное (симптоматическое) лечение рака двенадцатиперстной кишки. Одним из способов является выполнение желудочно-кишечного анастомоза, который обходит 12-перстную кишку и делает возможным свободный проход пищи.
До сих пор роль химиотерапии и лучевой терапии не определена. Эти методы можно использовать до операции («очистить» операционное поле от раковых клеток и уменьшить вероятность рецидива рака) и после операции (химиотерапия удаляет остатки, которые были невидимы невооруженным глазом во время процедуры).
