Рак гортани

Рак гортани – это происходящее из эпителиальной ткани гортани злокачественное новообразование, составляющее порядка 3% от всех онкологических опухолей, диагностируемых у человека. Рак гортани встречается преимущественно у мужчин от 40 до 60 лет, причем подавляющее большинство из них являются достаточно заядлыми курильщиками.

Причины возникновения

Основная причина развития рака гортани остается пока неизвестной. Однако некоторые факторы, способствующие этому, изучены.

Возникновению рака гортани способствуют различного рода хронические раздражения. Их может быть несколько видов: хронические воспалительные процессы, поддерживаемые термическими, химическими или травматическими влияниями; злоупотребление бесконечными смазываниями растворами ляписа, йода при лечении хронических ларингитов; хроническое раздражение слизистой оболочки гортани продуктами курения табака.

Предрасполагающими к возникновению рака гортани являются старческие изменения эпителиального покрова гортани и подлежащих тканей в виде дискератозов, лейкоплакий, пахидермий.

Симптомы

Наиболее важным и наиболее частым симптомом рака гортани является хрипота. Фактически она встречается почти во всех случаях. Однако от локализации опухоли зависит стадия, при которой проявляется этот симптом. В основе дисфонии различной степени (от незначительной хрипоты до полной афонии) лежит чисто физическая причина – несмыкание голосовых связок при фонации. Достаточно наличия маленькой опухоли на свободном крае истинной голосовой связки, чтобы дисфония выявилась в ясной форме. Следовательно, опухоли истинной голосовой связки уже в первой стадии своего развития характеризуются этим симптомом.

Опухоли, нарушающие подвижность истинных голосовых связок, тоже обусловливают дисфонию. Однако такие опухоли относятся не к I стадии заболевания, а ко II или даже к III. Нарушение движений истинных голосовых связок зависит не только от поражения их самих, но и от инфильтрации подсвязочной области, а равно от наличия экзофитных опухолей в надсвязочном пространстве и, наконец, от процессов, находящихся вне гортани, но оказывающих давление на возвратный нерв. Отсюда становится ясным, что хрипота может появляться при любой стадии развития рака гортани и обусловливается различной локализацией процесса и далеко не всегда является начальным симптомом заболевания. Во всяком случае, появление этого симптома требует выяснения его причины в случае, если хрипота продолжается свыше 2 недель.

Вторым важным симптомом рака гортани является диспноэ. Он почти никогда не является ранним и в первой стадии заболевания отсутствует при любой локализации. Тем не менее, его значение велико, поскольку этот симптом является угрожающим для жизни больного. Первоначально диспноэ бывает лишь субъективным симптомом: больной ощущает недостаток воздуха при физических напряжениях. Со временем он становится заметным и для окружающих. В его основе лежит сужение дыхательного пути на каком-нибудь уровне гортани. Чаще всего приходится наблюдать затруднение дыхания при экзофитных опухолях на голосовых связках, на ложных голосовых связках и на гортанной поверхности надгортанника. Все же только при неподвижности соответствующей половины гортани этот симптом развивается полностью. Однако есть одно место в гортани, где не бывает экзофитных опухолей, но развитие эндофитной опухолевой инфильтрации дает резко выраженную картину диспноэ – это подсвязочное пространство. Правда, обычно в этих случаях развитие опухоли сопровождается неподвижностью одной голосовой связки. Если при ларингоскопии нельзя увидеть опухоли и все отделы гортани кажутся нормальными, тогда становится вероятным подозрение, что опухоль находится в подсвязочном пространстве. Такое подозрение требует дополнительных методов исследования для уточнения диагноза.

Когда злокачественная опухоль гортани выходит за пределы гортани, в гортаноглотку – в грушевидный синус или за пластину перстневидного хряща, то может возникнуть паралич возвратного нерва, а также нарушение дыхания.

Дисфагия, как симптом рака гортани, встречается в определенных случаях, когда выступающая в просвет опухоль мешает проходимости пищи. Это имеет место при опухолях, развивающихся в шейном отделе глотки или пищевода. В других случаях нарушение глотания может возникнуть при опухолях, располагающихся у входа в гортань или его вестибулярный отдел.

Симптом увеличения хрящевого скелета гортани и области подъязычно-щитовидной связки появляется при поражении опухолью того или иного хряща или же при заполнении опухолью преднадгортанникового пространства. Как правило, прорастание опухоли в хрящ сопровождается воспалительным процессом, что проявляется болезненностью при ощупывании. Чаще всего наблюдается перихондрит надгортанника, черпаловидных хрящей и реже – щитовидного и перстневидного. Это грозный симптом, подлежащий устранению еще до попытки ликвидации опухолевого процесса. Проведение противовоспалительного лечения большими дозами антибиотиков и сульфамидов создает возможность применения лучевой терапии без осложнений.

Симптом кашля при раке гортани в разных случаях имеет неодинаковое значение. Расположение опухоли в верхнем этаже гортани и в зоне, пограничной с глоткой, часто приводит к ряду парестезий, вызывающих короткие приступы кашля. Кашель при опухоли гортани может зависеть и от нарушения акта глотания. Наконец, кашель может быть вызван аспирацией больным тканевого распада опухоли или крови при небольших геморрагиях из изъязвленной опухоли.

Увеличение лимфатических узлов шеи при раке гортани должно привлечь к себе внимание врача. Оно может иметь различное значение, в зависимости от локализации этого процесса в том или другом отделе гортани. Так, наличие плотного округлого увеличенного лимфатического узла на щитоперстневидной мембране, а также ниже, впереди трахеи или сбоку от трахеи по ходу возвратного нерва, дает основание подозревать с большой степенью вероятности наличие рака в подсвязочном пространстве. Плотные лимфатические узлы на уровне деления общей сонной артерии свидетельствуют о метастазах далеко зашедшего рака области голосовой щели. Однако чаще увеличенные лимфатические узлы, расположенные на всем протяжении шеи – от заднего брюшка двубрюшной мышцы до ключицы, оказываются пораженными метастазами вестибулярного рака или вторичного рака из гортани или же первичной опухоли шейного отдела глотки и пищевода.

Увеличенные и плотные лимфатические узлы, пораженные метастазами, могут быть болезненными при наличии сопутствующей инфекции.

Симптом закругления переднего угла щитовидного хряща большей частью свидетельствует о наполнении преднадгортанникового пространства опухолью, занимающей также и передний угол щитовидного хряща.

Ощущение крепитации при горизонтальном смещении щитовидного хряща – явление нормальное. Отсутствие такой крепитации весьма часто патогномонично для рака гортаноглотки.

Симптом нарушения подвижности гортани имеет свои градации, но никогда не бывает ранним. Рак голосовой связки в третьей стадии своего развития, когда опухоль прорастает в мышцу, вызывает неподвижность связки, в то время как черпаловидный хрящ с этой же стороны еще подвижен. Распространение инфильтрата на черпаловидный хрящ ограничивает движение уже всей половины гортани. Распространение опухоли на хрящи гортани с инфильтрацией мягких тканей, их окружающих, приводит к неподвижности уже всего скелета гортани, как это бывает при IV стадии. Самая же ранняя стадия нарушения подвижности голосовых связок может быть установлена только стробоскопией.Рак гортани

Патологическая анатомия

Когда говорят о злокачественных опухолях гортани, то имеют в виду главным образом рак и притом рак плоскоклеточный, который составляет подавляющее количество всех злокачественных опухолей данной локализации. Другие злокачественные опухоли, встречающиеся в гортани, составляют небольшой процент или даже доли процента (базальноклеточный и цилиндроклеточный рак, аденокарцинома, эндотелпома, лимфоэпптелпома, саркома и др.).

Макроскопически по характеру роста различают два основных вида рака гортани – экзофитный и эндофитный. Экзофитный рак растет в просвет гортани и обычно напоминает папиллому, либо более крупные бугристые образования. Опухоли обычно располагаются в области голосовой щели, либо выше ее. Ниже голосовой щели они встречаются реже. Консистенция опухоли обычно плотноватая. Цвет – разных оттенков – от белого как мел, до розового, красного, серого и др.

Эндофитный рак растет в глубину тканей, инфильтрируя нижележащие ткани и разрушая их, но в то же время зачастую оставаясь прикрытым неповрежденной слизистой оболочкой. Раки с эндофитной формой роста могут встречаться во всех отделах гортани. Однако раки, располагающиеся под голосовыми связками, почти всегда отличаются эндофитным ростом.

Характер роста опухоли обусловливает клиническую картину и может влиять на выбор метода лечения. Некоторые опухоли могут обладать и экзо-, и эндофитным ростом, что ведет к усложнению клинической картины и к затруднению лечения.

В гортани по преимуществу встречается плоскоклеточный рак (98%). На другие виды опухолей приходится всего 2%.

По патогистологической классификации можно различать 4 степени злокачественности, в зависимости от наличия в опухоли определенного количества малодифференцированных клеточных элементов. Наиболее часто при раке гортани встречается 2-я степень злокачественности, значительно реже – 3-я, еще реже – 1-я и, наконец, 4-я.

По локализации выделяют следующие 4 вида рака гортани:

1) рак вестибулярной локализации (подразделяется на ложные голосовые связки и нижнюю половину надгортанника);

2) рак морганиева желудочка;

3) рак истинных голосовых связок;

4) рак подсвязочной области.

• Вестибулярный рак гортани характеризуется быстрым развитием опухоли на месте первичного ее появления и быстрым и обильным метастазированием благодаря весьма развитой лимфатической сети, связанной с лимфатическими узлами шеи.

• Рак морганиевого желудочка отличается следующими анатомо-биологическими особенностями:

а) близостью к щитовидному хрящу;

б) обычно незрелыми формами благодаря особому строению слизистой оболочки данной области.

• Рак истинных голосовых связок благодаря скудному лимфообращению в этой области и слабым связям с лимфатическими узлами отличается медленным развитием и поздним метастазированием.

• Рак подсвязочного пространства имеет свои особенности, находящиеся в связи с анатомическим строением этой области:

а) лимфатическая система здесь более развита, чем в истинных голосовых связках, но более скудна, чем в вестибулярном отделе;

б) лимфатические сосуды отводят лимфу по средней линии через щитоперстневидную мембрану и здесь входят в 1-2 небольших лимфатических узла; отсюда по лимфатическим сосудам из предларингеальных лимфатических узлов лимфа направляется в две группы лимфатических узлов: предтрахеальные и паратрахеальные, параллельные ходу возвратного нерва;

в) строма подсвязочного отдела гортани содержит много фиброзных и коллагеновых волокон. Рак подсвязочного пространства растет скрытно, эндофитно, покрыт неизмененной слизистой. Структура подсвязочного пространства и характер роста опухоли создают неблагоприятные условия для лучевой терапии опухолей подсвязочной области.Рак гортани

Диагностика

Ранний диагноз при ряде локализаций рака гортани не только дает возможность добиться отличных непосредственных и отдаленных результатов, но и позволяет ограничиваться более сберегательными операциями. Запоздалый диагноз оставляет возможность применять лишь паллиативные методы лечения.

Правильный диагноз требует систематического исследования всех отделов гортани в определенной последовательности. Начинать исследование выгодно с осмотра и пальпации шеи и остова гортани. Этим путем можно иногда получить весьма важные данные:

а) наличие или отсутствие метастазов в регионарные лимфатические узлы шеи;

б) изменение контуров хрящевого остова гортани;

в) изменение положения гортани в вертикальном направлении;

г) повышение чувствительности гортани при пальпации в случаях развивающегося перихондрита гортани.

А. Ларингоскопия и гипофарингоскопия

Осмотром гортани и гортаноглотки при помощи гортанного зеркала, или непрямым способом, начинается систематическое изучение гортани. Исследованию подвергаются одновременно гортань, корень языка и гортаноглотка. Корень языка с прилегающей частью надгортанника образуют надгортанно-язычные ямки. Они являются обычным местом перехода злокачественных опухолей гортани на корень языка. В большинстве случаев сюда распространяются раки верхнего этажа гортани (вестибулярные), имеющие своим исходным местом свободную часть или гортанную поверхность надгортанника, а также морганиев желудочек. Путь распространения опухоли из надгортанника таков: по лимфатическим сосудам элементы опухоли направляются вдоль свободного отдела надгортанника к надгортанно-язычным ямкам и дальше – к корню языка. В других случаях опухоль прямо прорастает с фиксированной части надгортанника (гортанной его поверхности) в преднадгортанниковое пространство, а оттуда – в надгортанно-язычную ямку и дальше – в корень языка. Распространению опухоли морганиевого желудочка к корню языка способствует соприкосновение слизистой оболочки морганиева желудочка в верхнем ее завороте со слизистой оболочкой надгортанно-язычной ямки.

Далее идет осмотр свободной части надгортанника. Свободный край надгортанника, в норме тонкий, равномерно выпуклый в сторону языка и вогнутый в сторону гортани, постепенно переходит с боков в черпало-надгортанные связки, отграничивающие гортань от грушевидных ямок, входящих в состав гортаноглотки. Равномерное утолщение края надгортанника с гиперемией слизистой его характерно для перихондрита надгортанника; стекловидная припухлость надгортанника указывает на его отек. Рак свободного отдела надгортанника и его края в большинстве случаев имеет бугристую поверхность и иногда столь большие размеры, что препятствует свободному дыханию и глотанию. При наличии изъязвления опухоли или перихондрита акт глотания болезнен.

Все перечисленные образования должны быть осмотрены тщательно, так как в каждом на них может располагаться опухоль. Кроме того, необходимо осмотреть связку, соединяющую надгортанник с боковой стенкой глотки. Связки эти при осмотре следует сравнивать между собой; они должны быть одинаковы с обеих сторон: укорочение и утолщение одной из них, при наличии опухоли в гортани, является подозрительным на раковую инфильтрацию. Перекос надгортанника в ту или другую сторону подозрителен на рубцово-язвенный процесс в той или другой черпало-надгортанной связке, который может иметь место при ряде заболеваний гортани.

При ларингоскопическом исследовании необходим осмотр всего преддверия гортани и вестибулярной части гортанной поверхности надгортанника, ложных голосовых или желудочковых связок, морганиевых желудочков.

Гортанная поверхность надгортанника часто бывает поражена раковой опухолью, имеющей бугристую поверхность, или различной величины и глубины язвой. Гортанную поверхность надгортанника обычно нетрудно осмотреть, особенно в верхней его половине. В нижней же половине, в особенности в области ножки надгортанника и ниже, осмотр иногда представляет значительные трудности, особенно при повышенном глоточном рефлексе или при значительном физиологическом или патологическом отклонении надгортанника кзади. Для осуществления осмотра в таких случаях рекомендуется применить один из следующих способов:

а) прием длительного выдыхания воздуха с произношением звука «а», или «э», или «и» и после этого быстрого вдыхания; повторение несколько раз этого приема обычно ведет к лучшему раскрыванию гортани;

б) при ларингоскопии осмотр самого нижнего отдела надгортанника можно облегчить путем надавливания на угол щитовидного хряща для отодвигания его назад.

Отоларинголог не должен оставлять больного, не добившись возможности ясно осмотреть ножку надгортанника. Дело в том, что опухоли этого отдела долгое время развиваются бессимптомно; затем они переходят в преднадгортанниковое пространство, где тоже долгое время развиваются бессимптомно и, наконец, выявляются лишь в поздней стадии округлением угла щитовидного хряща (опухолевый перихондрит) или метастазами в регионарные лимфатические узлы.

Ложные голосовые связки не так редко поражаются раком. Если рак в этом месте растет на слизистой оболочке, то он представляется в виде бугристой, вдающейся в просвет гортани опухоли, частично или полностью закрывающей от исследователя соответствующую истинную голосовую связку. Если же рак или другая злокачественная опухоль исходит из толщи ложной голосовой связки, то опухоль эта может увеличивать диффузно всю связку, а слизистая оболочка связки может казаться гладкой или покрытой папиллярными разрастаниями, без признаков малигнизации.

Морганиев желудочек поражается раком реже других отделов вестибулярного этажа гортани; опухоль некоторое время вначале развивается бессимптомно. Она проявляется либо диффузно, выпячивая ложную голосовую связку и давая повод к смешению с опухолью ложной голосовой связки, либо выступая из морганиевого желудочка в просвете гортани и ложась на истинную голосовую связку.

Истинная голосовая связка поражается часто, и этот отдел гортани должен подвергаться особенно тщательному осмотру. Прежде всего определяют, хорошо ли подвижны голосовые связки при фонации. Если связка неподвижна, то это может зависеть либо от прорастания опухолью ее мышечных элементов, либо от поражения опухолью сустава, либо от того и другого вместе. При наличии поражения опухолью истинной голосовой связки необходимо хорошо уточнить его размер и локализацию: не занята ли передняя комиссура, не перешла ли опухоль на вторую связку, не распространилась ли она на сустав, не проросла ли опухоль в мышечную часть голосовой связки. Все эти сведения необходимы для точного диагноза и для построения правильного плана лечения, для прогноза.

Несмотря на большую ценность зеркального, или непрямого, исследования гортани, этот метод иногда является недостаточным для установления точных размеров распространения опухоли с истинной голосовой связки в подсвязочное пространство. В таких случаях необходимо прямое исследование.

Непрямая ларингоскопия доставляет часто большие затруднения при исследовании подсвязочного пространства. Обычно в подсвязочном пространстве может располагаться эндофитная опухоль, покрытая неизмененной слизистой оболочкой. Если при этом опухоль расположена не в пределах щитовидного хряща, а ниже, на уровне перстневидного, то может создаться такое впечатление, что голосовая щель для дыхания широка, истинные голосовые связки подвижны и в то же время больной страдает стенотическим дыханием, порой доходящим до асфиксии и требующим неотложной трахеотомии.

Такие же затруднения дыхания могут встречаться и при опухолях морганиева желудочка. Этому способствуют иногда дивертикулы морганиева желудочка, по временам переполняющиеся воздухом и суживающие дыхательное пространство гортани.

Прямая ларингоскопия и гипофарингоскопия являются дополнительными методами исследования. Сущность их заключается в возможности осмотра внутренней поверхности гортани и гортаноглотки глазом, без помощи ларингоскопа. При помощи несложного инструмента – согнутого под прямым углом шпателя, прижимая корень языка книзу и отодвигая его кпереди, можно увидеть некоторые места гортаноглотки, на которые распространяется рак гортани в запущенных стадиях: язычную поверхность надгортанника с его «валлезкулами», свободный край надгортанника, отчасти черпало-надгортанные связки и грушевидные ямки. Если после анестезии надгортанника согнутым под прямым углом крепким зондом хорошо отодвинуть надгортанник вперед, то можно осмотреть в гортаноглотке позади перстневидную область и заглянуть в полость гортани. Однако только специальные инструменты позволяют детально рассмотреть указанные области, да и то в такой мере, насколько это будет выполнимо в зависимости от размеров опухоли. Большая опухоль мешает ориентировке в отношении ее нижней границы; продвижение же трубчатого шпателя вниз, до нижнего отдела опухоли, не всегда желательно из-за угрозы травматизации. Таким образом, и прямая ларингоскопия не может дать полной ориентировки в отношении размеров опухоли гортани и распространения ее на соседние с гортанью области. Недостатки непрямой и прямой ларингоскопии в значительной степени восполняются рентгеноскопией и рентгенографией.

Б. Рентгеноскопия и рентгенография

Ценность этих методов для исследования гортани и гортаноглотки заключается в возможности ориентировки относительно границ распространения опухоли, в том числе и нижней границы, с трудом определяемой другими методами. При применении контрастной рентгеноскопии и рентгенографии можно получить представление о размерах, форме и положении опухоли, а также о состоянии морганиева желудочка, с трудом определяемого другими методами. Томография дает возможность избежать наложения теней и получать снимки на любой глубине одновременно с обеих половин гортани.

В. Биопсия

Заключительным методом исследования, определяющим гистологическую природу опухоли, является взятие кусочка опухоли для микроскопического исследования.

Подтверждение наличия раковой опухоли в гортани дает уверенность в диагнозе и избавляет от ошибочных действий. Известны случаи, когда гортань удалялась по клиническому диагнозу «рак гортани», а гистологическая проверка после операции выявляла какую-либо инфекционную гранулему. Поэтому перед всякой операцией необходимо получить гистологическое подтверждение наличия злокачественной опухоли. Биопсия, определяя вид злокачественной опухоли, позволяет в известной мере судить и о степени ее злокачественности, что должно учитываться при выработке плана лечения. Хотя взятие кусочка для исследования, несомненно, наносит травму опухоли, однако если между биопсией и моментом операции протекает немного времени, то эта манипуляция особо вредного влияния на течение болезни не оказывает.Рак гортани

Лечение

Хирургическое лечение

Основные виды хирургического лечения рака гортани следующие:

а) эндоларингеальное вмешательство;

б) операции через ларингофиссуру;

в) тотальная эктомия.

А. Эндоларингеальные вмешательства

Эндоларингеальные вмешательства применяются часто, но по преимуществу для взятия кусочка ткани с целью микроскопического исследования. Такое вмешательство не может считаться безразличным для течения болезни и должно производиться лишь при наличии возможности полноценных лечебных мероприятий в случае обнаружения злокачественной опухоли. В редких случаях при эндоскопии, по преимуществу через прямую ларингоскопию, становится возможным радикальное удаление опухоли того или иного отдела гортани. Возможны, правда, случаи, когда опухоль так мала, что биопсия является фактически радикальным удалением всей опухоли со свободного края истинной голосовой связки вместе с окружающими ее, здоровыми тканями. Но и в этом случае взятая опухоль должна быть тщательно обследована патологоанатомом для доказательства, что по линии взятия опухоли инструментом не имеется элементов опухоли. При их обнаружении следует немедленно прибегнуть к лучевой терапии.

Б. Ларингофиссура

Ларннгофиссура применяется для подхода к опухоли гортани. Обычно рассечение производится по средней линии, редко – с целью биопсии при невозможности производства таковой эндоларингеально, а чаще – для целей того или другого вмешательства по поводу злокачественной опухоли гортани. Она показана при I стадии рака гортани, расположенного на свободном крае передних двух третей истинной голосовой связки, без распространения на переднюю комиссуру и на голосовой отросток при сохранении полной подвижности голосовой связки. В таких случаях допустимо через ларингофиссуру иссечь всю голосовую связку – от голосового отростка до передней комиссуры. Если опухоль занимает в передних двух третях больше места и голосовая связка сохраняет полную подвижность, то ларингофиссура используется для частичной резекции гортани, в которую входят не только иссечение мягких тканей, но и части щитовидного хряща.

Если же опухоль захватывает переднюю комиссуру или даже часть другой голосовой связки, то размер вмешательства должен быть увеличен до так называемой неполной резекции половины гортани по Отану.

При переходе опухоли на переднюю комиссуру обычная ларингофиссура по средней линии не допустима. Хрящ в таких случаях рассекается по здоровой стороне, отступая от переднего угла щитовидного хряща настолько, насколько требуется, чтобы пройти за пределами опухоли. Второе сечение щитовидного хряща производится на больной стороне на границе средней и задней трети его. Оба сечения хряща производятся субперихондрально, после чего гортань вскрывается со здоровой стороны под контролем зрения; дальнейшее иссечение голосовой связки через черпаловидный хрящ и удаление всех мягких тканей больной половины гортани производится также под контролем зрения.

В. Тотальная эктомия гортани

Эта операция производится обычно при III стадии развития рака гортани. При этом необходимо прежде всего установить, может ли радикальное вмешательство обеспечить стойкое излечение. Существуют две области, где рак гортани в III стадии может успешнее лечиться операцией, чем лучами:

1) область голосовой щели, когда опухоль достигла сустава и вызвала неподвижность гортани;

2) подсвязочное пространство.

Эндофитный рак той и другой области мало чувствителен к лучевым воздействиям, и потому отдают предпочтение хирургическому лечению.

Стойкое излечение иногда может быть достигнуто и при довольно большом местном распространении рака гортани.

Еще лучших результатов лечения рака гортани можно ожидать от применения хирургического метода в комбинации с лучевой терапией.

Лучевое лечение

В настоящее время признается, что эффективность лучевой терапии выше в I и II стадиях развития опухоли, чем при более развитых формах. При запущенных случаях заболевания в IV стадии, когда радикальная операция не применима, лучевая терапия используется с паллиативной целью. Однако имеются наблюдения, что в некоторых случаях при распространении опухоли не только на всю гортань, но и за ее пределы – на глотку и лимфатические узлы, лучевая терапия иногда приводит к полному выздоровлению после даже сравнительно небольшой дозы лучевой терапии. Это объясняется особой чувствительностью некоторых опухолей к ионизирующему излучению.

Комбинированное лечение

На III-IV стадиях возможно проведение предварительной лучевой терапии, во время которой облучению подвергается вся шея. Через 3-4 недели выполняется радикальная операция, вместе с которой удаляют и регионарные метастазы.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о