Рак кожи

Рак кожи – это обобщенное название целой группы злокачественных опухолей кожного эпителия. Рак кожных покровов является наиболее диагностируемым во всем мире видом онкологии, хорошо поддающимся лечению при условии раннего выявления.

Причины возникновения

Предраки кожи

• Пигментная ксеродерма

Пигментная ксеродерма – врожденная дистрофия кожи, болезнь молодого возраста. Это заболевание так часто является исходным пунктом для развития рака, что признается наличие причинной зависимости между пигментной ксеродермой как предраковой стадией и развитием рака.

Обычно вскоре после рождения появляются ограниченные покраснения кожи в области непокрытых частей тела, прежде всего лица. Скоро открытые части тела – лицо и кисти рук – покрываются пятнами различной величины и различной степени пигментации, оставляя лишь небольшие участки нормальной кожи.

К этому присоединяются атрофические явления: кожа оказывается плотной, блестящей; между пигментными пятнами появляются телеангиоэктазии в различных стадиях развития. В дальнейшем обычно в области пигментных пятен развиваются бородавчатые возвышения, гистологически оказывающиеся растущими эпителиальными массами, из которых может развиться типичный рак кожи. Анализируя характерные черты этого заболевания, следует суммировать их в порядке постепенности появления в следующие категории:

1) изменение кровообращения, которое выражается в появлении эритемы и телеангиоэктазий;

2) пигментные образования, чередующиеся с островками нормальной на вид кожи;

3) появление папиллом;

4) атрофия кожи;

5) образование злокачественной эпителиальной опухоли.

Рано или поздно, часто только через несколько лет, происходит постепенный рост эпителия, во многих местах превращающегося в распадающуюся эпителиому. Лечение состоит в защите от солнечных лучей (пребывание в помещении и ношение темной одежды) и иссечении кератозов и опухолевых участков.

• Болезнь Педжета

В своей классической форме это заболевание в виде ползучей экземы занимает сосок и его периферию, начинаясь обычно у женщин около 40 лет. Заболевание долгое время проявляется экзематозным изъязвлением поверхности и выделением обильного секрета. При пальпации оказывается, что эта экзема с трещинами находится на слегка затвердевшем основании. Постепенно сосок и околососковый ободок превращаются в резко ограниченную темно-красную, влажную, местами покрытую корками поверхность, которая никогда не излечивается самопроизвольно и не поддается противоэкземной терапии. Через несколько месяцев или лет образуется эрозия, которая медленно распространяется и может захватить всю молочную железу и даже перейти за ее пределы. Одно из существенных свойств болезни состоит в том, что при ней никогда не наблюдается уменьшения размеров поражения и образования рубца.

Через некоторое время, иногда через несколько лет, сосок втягивается и исчезает. В этом периоде молочная железа может на ощупь казаться неинфильтрированной. Однако в ней нередко все же обнаруживается твердый узел, поверхностно или глубоко лежащий. Независимо от степени поражения молочной железы, метастазы нередко находят в регионарных лимфоузлах, а иногда в печени, брюшине, в надпочечнике, в легком и в плевре. Полный цикл развития – от 2 до 30 лет. Известны случаи двустороннего поражения молочных желез болезнью Педжета.

При диагнозе болезнь Педжета можно смешать с простой экземой околососкового поля (она почти специфична для послеродового периода) или с чесоткой, но в этих случаях границы очага поражения менее ясно обозначены и течение болезни острое.

Поскольку болезнь Педжета неизбежно приводит к раку, то вполне уместно и здесь придерживаться обычного радикализма, как при раке молочной железы, так как никогда нельзя сказать, в какой стадии развития находится в тот или иной момент наблюдаемое нами заболевание. Поэтому опухоли типа Педжета, независимо от локализации, следует подвергать радикальному хирургическому удалению.

• Болезнь Боуэна

В 1912 г. Боуэн обратил внимание на сыпь, имевшую вполне определенную клиническую картину. При исследовании под микроскопом обнаружилась атипическая эпителиальная пролиферация с дегенерацией. Это обстоятельство и заставило назвать это заболевание предраковым дерматозом.

Болезнь Боуэна наблюдается у лиц обоего пола в возрасте от 20 до 80 лет на всех участках кожного покрова, чаще на слизистых оболочках. Пятна разбросаны асимметрично, в количестве от 1 до 20. Их вид разнообразен: иногда это лепешки чечевицеобразной формы с небольшим шелушением, иногда монетовидные диски бледно-розового цвета, покрытые чешуйками, с незначительной инфильтрацией, не зудящие. Распространяясь и сливаясь, эти пятна постепенно приобретают выпуклые, полициклические или неправильные очертания, которые держатся неопределенно долго. Болезнь Боуэна более или менее постоянно приводит к раку, но только после довольно продолжительного времени.

При дифференциальном диагнозе должны быть приняты во внимание следующие заболевания: чешуйчатые лишаи, третичные сифилиды, старческие кератозы, красная волчанка. Обычно вопрос разрешается при помощи биопсии.

Лечение заболевания большинством специалистов производится хирургическим или электрохирургическим методами.

Факультативно-предраковые процессы в коже

• Хронические воспалительные процессы с патологической регенерацией

Хронические воспалительные явления, способствующие возникновению рака кожи, возникают при длительно не заживающих язвах, рубцах и свищах. Клинически превращение хронической язвы в раковое новообразование происходит вследствие какой-либо травмы или расстройства кровообращения, причем появляется язвенная поверхность, рубцевание которой задерживается. Особенную склонность к раковому превращению имеют хронические язвы голени. Долго существовавшие свищи при остеомиелите и туберкулезе также могут быть источником появления рака кожи. Раковые поражения после свищей другого происхождения известны как исключительно редкие случаи. При раках кожи, возникших на почве свищей, очень редки метастазы, и потому прогноз при своевременном лечении относительно благоприятен.

Наиболее предрасположенными к развитию рака кожи являются рубцы после обширных химических ожогов, значительно реже – рубцы после различных прижигающих веществ, в которых термический фактор связан с химическим действием, еще реже – рубцы после язвенных процессов механического происхождения, рубцы после сифилиса, туберкулеза и других инфекционных заболеваний. Весьма редко наблюдается рак на мозоли.

Места расположения рака кожи на рубцах после ожогов и обморожений наблюдаются на ногах, руках, лице и на туловище. При этом раковые опухоли возникают только на почве нестойких, повторно рвущихся рубцов после ожогов в области суставов или обширных гипертрофических рубцов после длительного нагноения. Очень редко отмечаются метастазы у больных рубцовым раком (8-10%).

Клинически на таких рубцах развиваются прежде всего маленькие бородавчатые возвышения или твердые папилломы. В первом случае эти образования долго остаются стабильными и вырастают до папиллярной раковой опухоли при систематическом травмировании. Это бывает редко. Чаще происходит развитие плотного сосочка, который образуется на распухшем рубце. Сосочек изъязвляется, отделяет секрет, образуются корки, рубец увеличивается в объеме и делается болезненным. Это состояние может оставаться стабильным при переменном ухудшении и улучшении, но может принять и быстрое течение. Обе эти формы, если они склонны только лишь к поверхностным изъязвлениям, дают хороший прогноз; метастазы наблюдаются редко.

Развитие рака кожи из рубца идет несколько медленнее, чем рака, образовавшегося в здоровой коже. Это происходит от плохого снабжения кровью рубцовой ткани. Несмотря на это, наступает постепенно более глубокое распространение опухоли в мышцы, кости. Тогда развитие опухоли происходит быстрее, очевидно, вследствие более богатого снабжения кровью тканей под рубцом, чем самого рубца.

Что касается гистологических типов рака, развивающегося из рубцов, то отмечают почти всегда плоскую, медленно инфильтрирующую, ороговевающую форму. В виде исключения бывают папиллярные формы. Исключительно редко из кожных рубцов возникают базальноклеточные эпителиомы; они развиваются здесь из выводных протоков потовых и сальных желез.

• Дистрофические изменения

Длительные дегенеративные изменения кожи, в особенности различные дискератозы и старческие кератозы, в немалой степени способствуют возникновению раков кожи. Старческие кератозы встречаются чаще всего на лице пожилых людей, у которых кожа является атрофичной, морщинистой, желтоватой окраски и пронизана пигментными пятнами и телеангиоэктазиями.

Симптомы старческого кератоза состоят в образовании желто-бурых возвышающихся над уровнем кожи пятен и бородавчатых наростов с шероховатой поверхностью. Они вызывают зуд и могут легко привести к кровотечениям. Кератозы преимущественно появляются на лбу, висках, носу, щеках, на руках. К этой группе дегенеративных изменений относятся и себорейные кератозы, наблюдаемые у взрослых между 40 и 50 годами на коже щек, носа, век и на туловище.

Нередко на почве старческого кератоза происходит развитие кожного рога. Эти разрастания чаще всего бывают в пожилом возрасте на лице, голове, руках, половом члене, мошонке и состоят из утолщений рогового слоя при атрофии остальных слоев эпидермиса.

• Аномалии развития кожи и эпителиальные деформации

К числу первых относятся пигментные пятна, ко вторым – атеромы и фиброэпителиальные образования (бородавки).

Среди кистозных образований, из которых может возникать и рак кожи, представляют практический интерес атеромы, встречающиеся на всех частях покровов тела, где имеются сальные железы, и являющиеся ретенционными кистами. С особенной легкостью развивается карцинома из долго нагнаивающейся атеромы. Атерома внутри, как известно, выстлана многослойным эпидермальным эпителием, и из него развивается карцинома, как при раке кожи. Пока капсула опухоли цела, рост идет довольно медленно, но если целость ее нарушается при травме или воспалении, тогда рост опухоли идет значительно быстрее.

Кистозные образования – дермоиды и эпидермоиды – также могут быть источником образования рака кожи. Эпидермоидные кисты, или, как их часто называют, просто дермоиды, появляются повсюду на теле, но обычно чаше на голове, лице и шее. Около 3% этих дермоидных кист подвергаются злокачественному превращению в плоскоклеточный рак. Одним из частых образований, которые могут быть источником и причиной появления кожного рака, бывают папилломы (бородавки). Их принято рассматривать как нормальную пролиферацию мальпигиева слоя кожи с гипертрофией кожных сосочков (акантоз).

Симптомы и диагностика

Доброкачественность течения рака кожи объясняет невысокий сравнительно с другими злокачественными опухолями процент неизлечимых больных. Возраст, в котором чаще всего встречается рак кожи, колеблется между 50 и 70 годами. Огромное число раков кожи отмечается на лице (75-90%), и лишь небольшой процент их (10-25%) приходится на другие части тела. Это объясняется прежде всего тем, что лицо наиболее часто подвергается действию солнечного света.

Начальная стадия рака кожи

Начало заболевания нередко определяет дальнейшее клиническое течение рака кожи. Рак часто возникает на здоровой прежде коже и начинается с появления бородавок или других дефектов кожи. Многие больные не помнят фактов, предшествовавших появлению опухоли. Бородавку, угорь, фурункул пытаются сковырнуть, выдавить, а язву, растущую бородавку или угорь иногда «успешно» лечат прижиганием. Когда образовавшиеся таким образом язвы оставляют в покое, они или медленно увеличиваются, или остаются неизмененными в продолжение многих лет. Наконец, такая много лет существующая язвочка самостоятельно заживает, зарубцовывается, оставляя после себя небольшой гладкий подвижный рубец. В редких случаях на этих рубцах после небольшой травмы вновь появляется язва, которая уже значительно быстрее растет как по поверхности, так и в глубину, инфильтрируя подкожную клетчатку, мышцы, а иногда и кости.

В тех случаях, когда «бородавка» или «прыщик» продолжают увеличиваться и расти, иногда изъязвляясь по краю и в центре, инфильтрируя подлежащие ткани, они принимают форму разрастающихся образований на широком основании, выступая над поверхностью кожи.

Клиническая классификация

Различают 3 главные клинические формы рака кожи: поверхностную, инфильтрирующую (глубокопроникающую) и папиллярную. Между этими основными формами лежит целый ряд переходных.

Поверхностные формы

К поверхностной форме относятся поражения типа разъедающей язвы. Эта форма известна как своей относительной частотой, так и избранным местом своего появления на веках, крыльях носа, реже на щеке. Разъедающая язва, по существу, ни клинически, ни гистологически ничем особенным не отличается от других поверхностных форм рака кожи. Эти формы развиваются очень длительно, дают весьма незначительные субъективные ощущения, а потому больные по большей части обращаются к врачу в то время, когда болезнь уже достигла значительной степени развития и представляется в виде совершенно ясно обозначившейся язвы или опухоли той или иной величины. Первый симптом поверхностного рака кожи заключается в наличии плотных белых узлов, желтых или серовато-белых блестящих пятен (бляшек), нередко зудящих.

Эти пятна и узелки располагаются или на одном уровне с кожей, или слегка выше ее. Иногда они гладкие, но могут быть и шероховатые. В дальнейшем течении центральная часть узелка начинает немного мокнуть, образуются эрозии и вместе с тем дефект в кожных покровах. После этого поверхность редко бывает гладкой, чаще – шероховатой и окрашенной в розовый цвет. В ряде случаев она несколько кровоточит и довольно скоро покрывается маленькими слущивающимися корками. Стремление снимать корки как со стороны самого больною, так нередко и лечащего врача настолько обычно, что об этом никто и не задумывается. А между тем частое снимание корок, следующие за ним кровотечения и сопутствующее нарушение целости нарастающего эпителия распространяют границы болезни все дальше и дальше.

Долгое время установившиеся болезненные симптомы остаются почти стационарными, и периферическое продвижение болезненного фокуса идет почти незаметно. Если же проверить консистенцию основания язвы, то его обычно находят в таких случаях резистентнее, плотнее нормальной кожи. Отсутствие воспалительного инфильтрата в окружности карциноматозного фокуса позволяет легко смещать последний в разные стороны. Регионарные лимфоузлы также не поражены. В этой стадии поверхностный рак кожи метастазов не дает, но может при своем дальнейшем длительном течении распространиться на соседние области: глаз, область уха. Процесс при этом переходит на глазное яблоко, хрящи носа или ушной раковины. У больных образуются значительные косметические дефекты, что, однако, мало отражается на их общем состоянии: оно в большинстве случаев остается вполне удовлетворительным.

Наконец, рак кожи начинает прорастать в глубину, инфильтрировать подкожную клетчатку, проникать в надкостницу и кость. В этих случаях уже нужно говорить о глубокопроникающем раке.

Глубокопроникающий рак

Первичный глубокий рак кожи начинается в глубине ее из дистопических эпителиальных зачатков, из волосяных мешочков или кожных желез, сначала в виде подвижных, твердых бугристых узелков, которые покрыты неизмененным эпидермисом. Иногда появляются опухоли, располагающиеся близ поверхности кожи, гладкие, но плотные по консистенции, быстро фиксирующиеся на подлежащих тканях, распространяющиеся к периферии и изъязвляющиеся. При этом возникают кратерообразные, ограниченные язвы с блестящим основанием, частью покрытым некротическими массами. Глубокопроникающий рак спустя короткое время довольно часто метастазирует в регионарные лимфоузлы. Поэтому он прогностически значительно менее благоприятен. Вследствие распада такой глубокопроникающей карциномы образуется большая язва, которая поражает не только кожу, но и подлежащие ткани.

Совершенно такой же вид и такое же клиническое течение приобретает первично-поверхностный рак кожи с того момента, когда он начинает врастать в подлежащие ткани и становится, таким образом, глубокопроникающим раком.

Папиллярные формы

Значительно реже рак кожи встречается в папиллярной и фунгозной формах, которые большей частью отличаются довольно быстрым течением процесса. Эти формы приводят к массивному новообразованию тканей, которые отчасти растут в глубину, отчасти вверх, образуя в последнем случае бугристые выросты, состоящие из папиллом. Папиллярные формы прогностически неблагоприятны, дают метастазы и приводят довольно часто к кахексии.

Стадии рака кожи

В основу такого рода классификации по стадиям положено распространение заболевания как по поверхности, так и в глубину. Совершенно очевидно, что отдаленные результаты глубокопроникающих опухолей, ограниченных только мягкими тканями, будут значительно отличаться от опухолей, прорастающих костные и хрящевые части скелета, а это, несомненно, разные стадии одного и того же процесса.

Различают 4 стадии рака кожи:

• К первой стадии относят поверхностно растущие и прорастающие эпидермис и собственно кожу опухоли или изъязвления величиной до 2 см в диаметре без всякой инфильтрации соседней ткани.

• Ко второй стадии принадлежат также поверхностно растущие опухоли, но уже с инфильтрацией, идущей от видимого на глаз края язвы или уплотнения в сторону соседних тканей и прорастающие глубжележащую подкожную клетчатку. В ближайших регионарных лимфоузлах могут быть 1-2 небольших вполне подвижных метастаза.

Обе эти стадии поверхностных форм рака кожи включают все различные по внешнему виду формы: рак плоскорубцовый, эритематозный, склеродермический, язвенный и папулезный.

• К третьей стадии относятся опухоли, инфильтрирующие соседние ткани на поверхности и прорастающие глубжележащие мягкие ткани, но не прорастающие костей и хрящей. В эту же стадию включаются опухоли, имеющие подвижные регионарные метастазы.

• К четвертой стадии рака кожи следует отнести опухоли, прорастающие не только расположенные глубже мягкие ткани, но и лежащие под ними кости и хрящи. В эту же стадию включаются опухоли второй и третьей стадий, но имеющие регионарные метастазы, спаянные с костями или прорастающие их.

Клиническое течение

Течение различных форм рака кожи находится в зависимости от гистологической картины, от клинической разновидности и, наконец, от способа.

Поверхностные формы в продолжение многих лет не причиняют больным неприятностей, почти не действуют на общее состояние и не дают метастазов. Опухоли инфильтрирующего типа могут быстро распространяться, главным образом, в глубину – в подлежащие мягкие ткани и кости, и привести к смерти. Между обеими крайними формами имеются всевозможные переходные формы.

Течение большинства форм рака кожи довольно однообразное: медленный, в сравнении с раком других органов, но неуклонно прогрессирующий рост опухоли, постоянный распад ее, чаще в центре, рост в глубину, прорастание глубжележащих тканей (подкожной клетчатки, мышц, костей), секвестрация костей, например при прорастании рака щеки в нижнюю челюсть, при прорастании рака области надпереносья в лобную кость и т. д. В последнем случае раковый процесс, проникая через кости черепа внутрь к мозговым оболочкам, несет с собой опасность возникновения менингита. Разрушение лицевых костей при обширных поражениях лица раковым процессом впоследствии производит гнетущее впечатление. Довольно медленно и весьма постепенно развивается кахексия и наступает смерть.

Симптомы и клиника метастазов

Различают метастазы в ближайшие регионарные лимфоузлы и крайне редкие метастазы рака кожи во внутренние органы. Метастазы во внутренние органы сохраняют структуру эпителиальных опухолей.

Метастазы в лимфоузлы весьма редки при базальноклеточных опухолях кожи. Регионарные метастазы бывают преимущественно при плоскоклеточных и особенно при ороговевающих формах. По частоте появления метастазов в лимфоузлах кожные покровы головы и лица располагаются в следующем порядке: волосистая часть головы, щечная, височная области, область уха. Прощупываемые подчелюстные лимфоузлы встречаются в 1/3 всех случаев, но гистологически подтвержденные метастазы в них – всего в 2%. Большая часть этих случаев относится к глубокопроникающей форме рака.

Дифференциальная диагностика

Для дифференциального диагноза рака кожи могут иметь значение следующие заболевания.

• Нераковые дерматиты,бугорковые сифилиды, бородавчатый туберкулез, гуммозные поражения кожи.

• Болезни Боуена и Педжета.

• Микотические болезни – актиномикоз, стрептотрихоз, ботриомикоз, бластомикоз.

• Доброкачественные опухоли – ангиомы, лейомиомы, незрелые поверхностные фибромы, келоиды, глубоко расположенные фибромы при реклингаузеновом неврофиброматозе.

• Злокачественные опухоли – первичные ангиоэндотелиомы и саркомы, одиночные и множественные, и меланотические опухоли, а также и метастазы в кожу из внутренних органов.

Быстрота роста опухоли или язвы довольно часто решает вопрос о злокачественности, однако и многолетний рост не позволяет исключить рак кожи. При глубокопроникающих язвах с подрытыми краями следует заподозрить сифилис и тщательно исследовать больного с этой стороны. Длительность заболевания, наличие язв, то появляющихся, то исчезающих под влиянием лечения, сравнительно медленный распад тканей, но с характерными подрытыми краями, сальным дном и почти специфическим запахом отделяемого язвенной поверхности и положительная реакция Вассермана, заставляют подумать в таких случаях о сифилисе. Отличить рак кожи от туберкулеза кожи также можно довольно часто, хотя в обоих случаях имеются весьма длительное течение, язвенная поверхность. Распространение процесса при туберкулезе кожи идет значительно быстрее по поверхности, чем в глубину, тогда как при раке – наоборот. Язвенная поверхность плоская, ровная, без особенно резких неровностей, выступов и разрастаний. В тех же случаях, когда все же остается сомнение, для разрешения вопроса необходимо прибегать к биопсии.

Лечение рака кожи

Способы лечения рака кожи существенно меняются соответственно различию, главным образом, клинических и отчасти гистологических форм.

Клинические формы рака кожи различаются не только по одним внешним признакам. Они отличаются также по локализации, по исходному пункту и течению. Поэтому при выборе способа лечения необходимо принимать во внимание не только клинические проявления, но и место расположения опухоли, ее первоначальное происхождение и, наконец, в какой стадии развития она находится.

При выборе метода лечения преследуется прежде всего цель радикального удаления или уничтожения всей опухоли без остатка. Затем уже выясняется возможность сохранения важных в функциональном отношении органов и тканей, и, наконец, учитываются косметические соображения, так как по большей части приходится иметь дело с опухолями, расположенными на лице.

Возраст и силы больного, играющие весьма существенную роль при оценке выбора того или другого метода лечения при раковых заболеваниях других органов, играют при раке кожи далеко не первую роль, так как большинство таких больных обычно находится во вполне удовлетворительном общем состоянии. В тех редких случаях, когда имеются метастазы в глубоких шейных лимфатических узлах или прорастание опухоли в мышцы и еще глубже, вопрос о возрасте и силах больного также должен быть предметом первоочередного обсуждения.

Одним из наиболее надежных способов лечения и профилактики рецидивов рака кожи являются оперативные способы: иссечение, электроиссечение или электрокоагуляция.

Оперативный метод предпочтителен там, где удаление рака кожи может быть осуществлено легко и без уродующего рубца. При наличии метастазов в лимфоузлах также следует предпочесть хирургическое вмешательство. Рак кожи следует оперировать широко, удаляя опухоль при спиноцеллюлярных формах по крайней мере на 1 см, а при базоцеллюлярных – на 0,5 см в пределах здоровой на вид и на ощупь кожи и не стесняясь соображениями относительно последующей пластики.

Для большинства случаев поверхностного рака этого бывает достаточно. Но в случаях глубокопроникающей карциномы не всегда можно ограничиться одним оперативным удалением опухоли. Если опухоль еще подвижна, более или менее резко отграничена и расположена на месте с обильным подкожным жировым слоем, тогда еще возможно применить оперативное удаление ее с последующей пластикой.

После радикального удаления даже небольших опухолей на лбу требуется пластическое закрытие дефекта, правда, легко осуществимое при помощи различных приемов пластики. Опухоли, расположенные на волосистой части головы, легко доступны оперативному удалению, только пока они не проросли в кость. При наличии же прорастания становятся необходимыми широкие резекции черепного свода, так как лучевое лечение в этих случаях обещает мало успеха, а электрокоагуляция костей свода черепа очень опасна из-за возможности развития менингита.

Основой лучевого лечения при раках кожи является то обстоятельство, что базальные клетки рака обладают в высокой степени чувствительностью к воздействию радия, тогда как опухоли из шиповидных клеток обнаруживают меньшую чувствительность.