Рак верхней челюсти

Рак верхней челюсти — это характеризующаяся инфильтративным ростом и регионарным метастазированием злокачественная опухоль, поражающая верхнечелюстную кость. Рак верхней челюсти проявляется деформацией альвеолярного отростка, патологической подвижностью интактных зубов, постоянной ноющей болью, кровянисто-гнойными выделениями и заложенностью носа.

Злокачественные опухоли верхней челюсти представляют сравнительно частое заболевание. Частота их колеблется в пределах 1-2% по отношению ко всем злокачественным новообразованиям человеческого тела. Мужчины заболевают злокачественными опухолями верхней челюсти чаще, чем женщины.

Что касается возрастных данных, то число раковых опухолей становится заметным у больных в возрасте свыше 30 лет и достигает наибольшей величины в период между 40-70 годами. У людей моложе 40 лет и старше 70 лет раковые опухоли наблюдаются реже. Саркомы встречаются в более молодом возрасте.

Причины возникновения

К числу разнообразных причин, провоцирующих развитие рака верхней челюсти, относят хронические воспаления. Длительно протекающие воспалительные процессы, например гаймориты, с периодическими обострениями, с постоянной задержкой отделяемого ведут сначала к сосочковым разрастаниям, а затем и к злокачественному превращению эпителия гайморовой полости. Кроме того, под влиянием хронического воспаления эпителий слизистой оболочки альвеолярного отростка или гайморовой полости разрастается и проникает в глубину подлежащих тканей. Такой эпителий в дальнейшем может служить источником злокачественного роста.

Повреждения верхней челюсти (в виде однократных сильных ударов) тоже могут служить причиной образования злокачественных опухолей. После таких повреждений наблюдается развитие преимущественно сарком, реже – рака верхней челюсти.

Гораздо большее значение для возникновения злокачественных опухолей имеют мелкие повторные травмы слизистой оболочки. Так, повреждения, вызываемые плохо подогнанными протезами, острым краем разрушенного зуба, выступающими краями плохо наложенной пломбы или неправильно поставленной коронки часто являются причинами развития опухоли. Иногда при длительном ношении зубного протеза на твердом небе соответственно месту расположения присоса, укрепляющего протез, развивается раковая опухоль.

Определенная роль в этиологии рака верхней челюсти принадлежит различным эмбриональным и постэмбриональным отклонениям развития и обмена. Развитие верхней челюсти представляет собой сложный процесс слияния трех тканевых зачатков, сопровождающийся образованием зубов и переходом наружного покровного эпителия в мерцательный эпителий добавочных полостей носа. Вследствие этого часто происходят дистопии и другие пороки развития. Дистопированные клетки долгое время остаются без изменений. Затем, иногда после каких-либо внешних влияний (ушибы), а чаще без видимых поводов, из скрытого до тех пор зачатка начинается опухолевый рост. Так, например, дистопированные зачатки слюнных желез или гнезда эпителия на твердом небе иногда могут являться источником образования опухоли. В случаях более ранних эмбриональных уклонений из твердого неба могут вырастать опухоли, заключающие сложные зародышевые части. Источником злокачественного роста в некоторых случаях являются эпителиальные островки и тяжи, связанные с развитием зубов и сохраняющиеся в области альвеолярного отростка.

Дискератозы слизистой оболочки альвеолярного отростка и твердого неба, например очаги патологического ороговения – лейкоплакии, имеют значение в этиологии рака и могут являться источником развития опухолей. Такое же значение имеют папилломы гайморовой полости, склонные к злокачественному превращению. К числу причин, способствующих развитию новообразований, относится и курение. Наконец, отмечаются случаи имплантационного рака верхней челюсти при первичном раке языка, образования рака вокруг челюстного камня и развития рака из сосочковых разрастаний эпителия зубных кист.

Симптомы рака верхней челюсти

Наиболее часто первым признаком рака верхней челюсти, привлекающим внимание больных в самых ранних стадиях заболевания, являются расстройства со стороны полости носа, боли или деформации лица. У больных со злокачественными опухолями верхней челюсти нередко встречаются поражения носовой полости. На первом месте по частоте стоит затруднение носового дыхания вплоть до полного закрытия просвета носа. Несколько реже наблюдаются выделения из носа, гнойные, часто зловонные с примесью крови. Еще реже бывают носовые кровотечения, обычно повторные и незначительные.

Разнообразные боли как первый признак заболевания отмечаются примерно у 20% больных. Боли обычно локализуются в области зубов и челюсти, реже в области уха и глаза. У некоторых больных боли начинаются внезапно и не ослабевают до конца болезни. Иногда первым признаком заболевания бывает появление на лице участков анестезии и парестезии.

Изменение конфигурации в области лица (как первый признак рака верхней челюсти) отмечается также примерно у 20% больных злокачественными опухолями верхней челюсти. Чаще всего припухлость различной величины располагается в области щеки и носа, реже в области альвеолярного отростка и твердого неба. При ощупывании опухоли иногда удается получить характерный «пергаментный хруст». В некоторых случаях при опухолях, сильно деформирующих лицо, больные «видят свой нос».

Смещение, расшатывание и выпадение зубов как первый признак заболевания отмечается примерно в 7% случаев.

Расстройства со стороны глаза наблюдаются примерно в 6% случаев. Появляется выпячивание глаза вперед, отклонение его в ту или иную сторону с одновременным ограничением подвижности и снижением остроты зрения, вплоть до полной слепоты. В некоторых случаях отмечаются отеки век и слезотечение. Кроме того, наблюдаются повышение внутриглазного давления, паралич мышц радужной оболочки, кровоизлияния в сетчатку и ее отслойка.

Увеличение шейных лимфатических узлов, язвы на слизистой оболочке рта и свищи на коже щеки редко отмечаются в качестве первого признака заболевания.

В большинстве же случаев ранние симптомы заболевания настолько незначительны, что больные не могут точно указать времени их появления.

Частота указанных признаков, а также и картина заболевания различны в зависимости от места расположения опухоли. Новообразования альвеолярного отростка отличаются по своему течению от опухолей, расположенных в гайморовой полости. Опухоли, исходящие из разных отделов гайморовой полости, также имеют свои характерные особенности, поэтому ниже рассмотрим их по отдельности.

Опухоли нижнего отдела верхней челюсти

К этой группе относятся опухоли, исходящие из стенок нижней половины гайморовой полости, опухоли альвеолярного отростка и твердого неба. Первые признаки заболевания при злокачественных опухолях этой группы рано обращают на себя внимание больных и побуждают их быстро обращаться за медицинской помощью. Располагаясь вдали от жизненно важных органов, эти опухоли представляются более доступными для радикального оперативного лечения, чем новообразования верхнего отдела верхней челюсти. Раннее обращение больных к врачу и возможность радикального оперативного лечения создают условия для благоприятного прогноза.

В зависимости от расположения исходного пункта опухолей данной группы клиническая картина заболевания в начальной стадии различна.

При опухолях, расположенных в нижнемедиальной части гайморовой полости, внимание больных прежде всего привлекает увеличивающаяся деформация лица. Сначала припухлость появляется в области щеки, у крыла носа. Затем выпячивается твердое небо, заполняется десно-щечная складка, опухоль прорастает в альвеолярный отросток, который увеличивается в размере и расширяется. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, некоторое время может оставаться неизмененной. Потом (при раках быстро, при саркомах более медленно) слизистая разрушается, и тогда при осмотре со стороны полости рта новообразование представляется в виде бугристой и легко кровоточащей опухоли. Одновременно с поражением альвеолярного отростка начинается сперва смещение и расшатывание, потом выпадение зубов, зависящие от разрушения опухолью межальвеолярных перегородок и проникновения ее в периодонтальное пространство. Сдавление верхних луночковых, а позднее нижнеглазничного нервов вызывает боли и расстройства чувствительности (парестезии и анестезии) в области распространения этих нервов. Часто по поводу болей производится удаление зубов, не дающее облегчения и иногда ведущее за собой трудно останавливаемое кровотечение из луночек. Постепенно присоединяется затруднение носового дыхания, вплоть до полного закрытия просвета носа, зависящее от различных причин. Набухание слизистой оболочки носа и образование носовых полипов как следствие часто сопутствующего опухолям гайморита, смещение опухолью наружной стенки носа и раковины в медиальном направлении, к перегородке носа или распространение опухоли в носовой ход служат препятствием свободному дыханию. И, наконец, в очень редких случаях опухоль прорастает в основание нижней раковины и резко увеличивает ее объем. Такая больших размеров раковина оказывается препятствием для свободного прохождения воздуха через носовой ход. Появляются серозно-кровянистые выделения из носа, а при распаде опухоли – гнойные и зловонные. Ограничение открывания рта, затруднение жевания и нарушения зрения наблюдаются лишь в поздних стадиях заболевания. Метастазы могут наблюдаться в глубоких шейных и подчелюстных лимфатических узлах.

Опухоли, расположенные в нижнелатеральной части гайморовой полости, несколько отличаются по своему течению. Вначале они развиваются незаметно для больного и, только достигнув определенной величины, вызывают первые неприятные явления – боли. Боли появляются постепенно, вначале не резкие, разлитые, без точной локализации. Существование таких, как бы беспричинных зубных болей стараются объяснить или затруднением прорезывания зуба мудрости или наличием кисты. Распространяясь дальше, опухоль прорастает стенки гайморовой полости, твердое небо, альвеолярный отросток и становится видимой со стороны полости рта. В этой стадии расшатываются и выпадают коренные зубы. В нижне-наружной части лица определяется деформация за счет увеличения размеров верхней челюсти. Боли в этом периоде становятся сильными: разрушение опухолью бугра верхней челюсти влечет за собой усиление сдавления верхних задних луночковых нервов, а распространение по направлению к восходящей ветви нижней челюсти – сдавление нижнечелюстного нерва. Прорастание опухоли в область миндалин, вовлечение в процесс евстахиевой трубы и ушно-височного нерва вызывают появление болей, отдающих в ухо, и приводят к нарушению слуха. Сравнительно рано наступает ограничение открывания рта и затруднение при глотании вследствие прорастания опухолью мышц мягкого неба и распространения ее в крылонебную и подвисочную ямки с последующей инфильтрацией жевательной мускулатуры. В более поздних стадиях наблюдаются кровотечения из разрушенных опухолью ветвей наружной сонной артерии.

Метастазы могут появляться в глубоких шейных и подчелюстных лимфатических узлах.

Значительно реже встречается так называемый интраальвеолярный рак, или рак корня зуба, развивающийся из эпителиальных островков, расположенных в альвеолярном отростке у корня зуба. В начале заболевания установить диагноз этой формы возможно только путем изучения хорошей рентгенограммы. Позднее опухоль заполняет периодонтальное пространство и появляется на ребре десны, представляя продольно расположенную язву, окружающую расшатанные зубы. После удаления зуба на корне его и в глубине лунки обнаруживаются небольшие участки красноватой ткани, которая при гистологическом исследовании оказывается раком.

Опухоли верхнего отдела верхней челюсти

К этой группе относятся опухоли, исходящие из стенок верхней половины гайморовой полости и из решетчатой кости. Опухоли верхнего отдела верхней челюсти обычно бывают расположены глубоко и поэтому поздно становятся доступными для распознавания. Это приводит к тому, что больные в течение длительного времени лечатся симптоматически по поводу предполагаемых заболеваний зубов, гайморита или невралгии тройничного нерва. Новообразования рассматриваемой группы трудны и для лечения, так как вследствие позднего поступления больных в лечебные учреждения опухоли достигают значительных размеров. Кроме того, опухоли быстро прорастают в полость черепа и метастазируют в глубоко расположенные позадиглоточные лимфатические узлы. Поэтому радикальное удаление опухолей этой группы требует производства больших, часто практически невыполнимых операций.

Как и в предыдущей группе, клинические проявления зависят от местоположения новообразования.

Опухоли, расположенные в верхнемедиальной части гайморовой полости, рано вызывают у больных незначительные, а иногда и более обильные носовые кровотечения. Рано наблюдается отек век, зависящий от сдавления вен, и слезотечение вследствие нарушения проходимости носо-слезного канала. Позднее появляются серозно-кровянистые, гнойные или гнилостные выделения из носа и затруднение носового дыхания. Вскоре опухоль становится доступной для осмотра; ее можно обнаружить при передней и чаще при задней риноскопии. Нередко в таких случаях ошибочно диагностируются носовые полипы. Появляется припухлость щеки у внутреннего угла глаза. Прорастая в глазницу через нижне-внутреннюю ее стенку, опухоль смещает глазное яблоко вверх, кнаружи и вперед и ограничивает его подвижность. Возникает очень характерный симптом – пучеглазие (экзофтальм), вовсе нередко являющееся первым признаком болезни, замечаемым самими больными, их близкими или врачами. Вследствие давления опухоли на зрительный нерв и смещения глазного яблока развиваются снижение остроты зрения, диплопия, позднее слепота на один глаз. Боли вначале бывают небольшие и локализуются в нижнеглазничной области. Однако распространение новообразования в медиальном направлении вызывает сдавление решетчатых нервов, прорастание кнаружи и в крылонебную ямку, способствует сдавлению нижнеглазничного нерва. Кроме того, усилению болей способствует сопутствующий опухоли гайморит. Поэтому по мере роста опухоли боли усиливаются и становятся невыносимыми. Распространяясь в глубину, новообразование разрушает тело основной кости и проникает в полость черепа. Прорастание опухоли в область основания черепа иногда влечет за собой парез лицевого нерва. Наконец, появляются сильные головные боли и боли, отдающие в глаз, висок, ухо и шею. Метастазы прежде всего распространяются в позадиглоточные лимфатические узлы.

Опухоли, локализующиеся в верхнелатеральной части гайморовой полости, дают иную клиническую картину.

Больных рано начинают беспокоить боли в области задних коренных зубов и щеки, парестезии и анестезии. Причина болей долго остается невыясненной. Затем изменяется конфигурация лица – появляется припухлость в верхнелатеральной части щеки. Дальнейший рост новообразования характеризуется появлением выделений из носа и расстройствами со стороны глаза. Прорастая в орбиту через нижнелатеральную ее стенку, опухоль смещает глазное яблоко вверх, вперед и кнутри, одновременно ограничивая его подвижность. Наружный угол век приподнимается, и глазная щель принимает косое направление. Развивается снижение остроты зрения, диплопия, позднее – слепота на один глаз. Распространяясь в крылонебную ямку и височную область, опухоль вызывает ограничение открывания рта и сдавление венозного сплетения с последующим усилением экзофтальма и присоединением отека в области скуловой дуги. Появляются боли в височной и лобной областях. В поздних стадиях заболевания отмечается расшатывание коренных зубов.

Клиническое течение

Рак верхней челюсти относят к числу тяжелых заболеваний по своему клиническому течению, сложности лечения и неблагоприятному прогнозу. Развитие опухоли происходит быстро, она достигает значительной величины в течение нескольких месяцев, иногда даже в течение нескольких недель. Реже рост ее продолжается 1-2 года. Из числа эпителиальных опухолей так называемые цилиндромы и смешанные опухоли, а из соединительнотканных хондросаркомы растут иногда годами, но позднее рост их ускоряется, особенно в рецидивах после первой неудачной операции. В начальном периоде развития опухоли общее состояние больных остается хорошим. В дальнейшем, выйдя за пределы челюсти, опухоль распространяется в различных направлениях и вызывает многочисленные жалобы больных. Она прорастает в полость рта, занимает полость носа и решетчатую пазуху, распространяется в крылонебную ямку и височную область и поражает мягкие ткани лица. Наконец, опухоль может проникнуть в полость черепа через стенку глазницы из крылонебной ямки, из решетчатой пазухи или же из носовой полости, прорастая тело основной кости.

В дальнейшем вследствие распада и инфицирования опухоли появляются повторные кровотечения, поднимается температура тела, больной слабеет, развивается кахексия. Существование распадающейся опухоли в полости рта при одновременном затруднении глотания и дыхания угрожает развитием аспирационной пневмонии. Внедрение опухоли в полость черепа сопровождается менингитом. Смерть при злокачественных опухолях верхней челюсти наступает вследствие кровотечения, аспирационной пневмонии, менингита или кахексии.

Продолжительность жизни больных, не подвергавшихся лечению, небольшая – около 1-2 лет.

Патологическая анатомия

Сложность анатомического устройства и особенности эмбрионального развития верхней челюсти делают ее излюбленным местом для возникновения опухолей разного гистологического строения. Среди различных видов новообразований чаще всего встречаются эпителиальные опухоли. Они составляют около 3/4, а иногда и более, из числа всех злокачественных опухолей верхней челюсти. Раковые опухоли обычно начинаются из слизистой оболочки гайморовой полости, реже – из слизистой альвеолярного отростка и еще реже – твердого неба.

Микроскопически большинство опухолей является плоскоклеточными ороговевающими и неороговевающими.

Другие формы рака встречаются реже. Наблюдаются цилиндроклеточные раки, аденокарциномы. Реже бывают солидные и базальноклеточные раки. Очень редко встречаются меланобластомы.

К числу эпителиальных новообразований относятся и так называемые «смешанные» опухоли и «цилиндромы», по своему происхождению и строению аналогичные слюнным эпителиомам или же развивающиеся из эпителия слизистых желез. Эти опухоли располагаются на твердом небе, реже в гайморовой полости. Они представляют собой небольшие, ограниченные капсулой новообразования, обычно не дающие метастазов, но рецидивирующие после недостаточно радикальных операций. В конечном итоге они способны и к инфильтрирующему росту.

Вторую, меньшую группу новообразований верхней челюсти составляют соединительнотканные опухоли разнообразного строения. Они встречаются гораздо реже, чем раки, составляя около 12% от числа всех злокачественных опухолей верхней челюсти. Исходными точками для развития сарком служат верхнечелюстная кость, надкостница и слизистая оболочка гайморовой полости. Гистологическое строение сарком верхней челюсти разнообразно: встречаются веретенообразноклеточные и полиморфноклеточные саркомы, остео-, хондро-, фибро- и миксосаркомы, реже ангиосаркомы и миелогенные саркомы. Периостальные саркомы отличаются особой злокачественностью и склонностью к метастазированию.

Гораздо более доброкачественным течением отличаются так называемые гигантоклеточные опухоли. Хотя они и относятся к группе фиброзных остеодистрофий, но лишь редко подвергаются злокачественному превращению и приобретают клинические черты сарком.

Кроме рассмотренных выше опухолей, встречаются своеобразные, свойственные челюстям новообразования, из числа которых следует упомянуть адамантиномы. Эти опухоли дают рецидивы после недостаточно радикального удаления и в очень редких случаях метастазирование в лимфатические узлы. Адамантинома является эпителиальной опухолью, она может возникать из эпителия эмалевого органа или же из слизистой оболочки полости рта. Вначале опухоль имеет плотную консистенцию, в дальнейшем превращается в поли- или монокистому.

Сложные опухоли (тератомы) встречаются на твердом небе. Они состоят из различных тканей (жировой, мышечной, костной, нервной) и зубов. Поверхность опухоли может быть покрыта волосами. Иногда на твердом небе развиваются опухоли, содержащие целые паразитарные плоды (эпигнатус).

Раковые опухоли кожи лица, слизистой полости рта и носа, а также саркомы, исходящие из перегородки носа, носовых раковин и решетчатых пазух, могут переходить на челюсть и таким образом поражать ее вторично.

Наконец, злокачественные опухоли верхней челюсти могут развиваться вследствие метастазирования в челюсть из различных органов. Метастатические опухоли верхней челюсти встречаются редко.

На левой стороне верхней челюсти опухоли встречаются несколько чаще, чем на правой. Одновременное поражение обеих сторон верхней челюсти бывает редко.

Диагностика

Распознавание рака верхней челюсти в ранних стадиях заболевания сопряжено со значительными трудностями, поэтому жалобы на выделения из носа, не прекращающиеся в течение длительного времени, на боли, происхождение которых не совсем ясно, на деформацию в области лица, на расшатывание зубов, на увеличивающийся отек век, на постоянное слезотечение или на одностороннее пучеглазие должны привлекать внимание врача, так как под этими симптомами может скрываться начало тяжелого заболевания, в том числе и рака. Кровотечение после экстракции зуба или удаления носовых полипов, представляющееся более сильным, чем это наблюдается обычно, иногда бывает первым признаком злокачественных опухолей. Тщательное собирание анамнеза, осмотр и ощупывание в сочетании со специальными методами исследования являются необходимыми для правильного распознавания.

Кроме обычного осмотра со стороны лица или полости рта, большое значение имеет специальный осмотр полости носа – риноскопия, при которой в ряде случаев удается установить причину выделений из носа и затруднения дыхания. В неясных случаях иногда применяется осмотр гайморовой пазухи при помощи специальных инструментов, снабженных осветительным прибором и вводимых в полость через носовой ход или прижимаемых к стенке клыковой ямки.

Ощупывание дает возможность определить консистенцию опухоли, ее отношение к окружающим тканям и иногда ощутить «пергаментный хруст», особенно в случаях сарком.

При зондировании луночки после удаления расшатанного зуба можно в глубине ее обнаружить проросшую в альвеолярный отросток опухоль.

В случаях разрушения твердого неба и дна гайморовой полости иногда удается зондом определить ход из полости рта в гайморову полость или в нижний носовой ход.

Биопсия

Взятие кусочка опухоли для гистологического исследования не всегда представляется легким делом. Это несложно, если новообразование разрушило слизистую и определяется в полости рта. Труднее взять кусочек из опухоли, проросшей в носовую полость, где, кроме опухоли, в некоторых случаях находятся и носовые полипы. Данные гистологического исследования полипа, ошибочно взятого вместо опухоли, только отдаляют врача от правильного диагноза. Еще более сложным становится добывание ткани для исследования тогда, когда опухоль находится в толще альвеолярного отростка и не проросла слизистую. В таких случаях можно удалить один из расшатанных или находящихся в области опухоли зубов и обследовать лунку и корень зуба. В глубине лунки при помощи острой ложечки или на корне зуба обнаруживаются небольшие кусочки ткани, достаточные для гистологического исследования. В сомнительных случаях, когда не удается поставить диагноз и исключить злокачественную опухоль гайморовой полости, нужно произвести вскрытие ее, т. е. сделать диагностическую антротомию со стороны преддверия рта и взять кусочек ткани, вызывающей сомнение. Техника антротомии следующая: в области альвеолярного отростка верхней челюсти, несколько выше переходной складки верхней губы, проводится горизонтальный разрез длиной 2-3 см. Слизистая оболочка и надкостница рассекаются до кости и распатором отодвигаются кверху. В области собачьей ямки вскрывается гайморова полость, и полученное отверстие расширяется до размеров, необходимых для осмотра (1 х 2 см).

Иногда может понадобиться так называемая аспирационная биопсия, т. е. пункция опухоли полой иглой большого калибра, сопровождаемая вращением иглы и насасыванием посредством шприца. Если игла имеет достаточную толщину, то в просвете ее нередко остается кусочек ткани, пригодный для гистологического исследования.

После взятия кусочка опухоли не исключена возможность некоторого ускорения ее роста. Для предупреждения этого необходимо, если взятие кусочка производилось конхотомом, смазать ранку концентрированной карболовой кислотой, прижечь аппаратом Пакелена или коагулировать наконечником электродиатермического аппарата, что одновременно способствует и остановке кровотечения. Еще лучше взятие пробных кусочков производить при помощи электроэндотермической петли. Раневая поверхность после взятия кусочка из глубины (например из гайморовой полости) также должна быть электрокоагулирована.

Из тех же соображений рекомендуется производить биопсию только после предварительного лучевого лечения или непосредственно перед операцией.

Биопсия имеет решающее значение при распознавании рака верхней челюсти.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологическое исследование имеет не менее важное значение, чем биопсия. Оно уточняет диагноз и, кроме того, дает представление о степени распространения опухоли и о состоянии прилежащих костей и полостей, чего нельзя определить при помощи какого-либо другого способа исследования. Рентгенологический дифференциальный диагноз между раком верхней челюсти и другими ее заболеваниями нередко требует производства нескольких снимков в разных проекциях, внутриротовых, тангенциальных, прицельных снимков, а иногда и просвечивания.

Рентгенологически при злокачественных опухолях верхней челюсти определяется диффузное затемнение гайморовой полости, разрушение ее стенок и прилежащих участков кости, обычно без проявления реакции со стороны надкостницы.

При остеогенных саркомах, кроме описанной выше характерной для злокачественных опухолей картины, в массе опухоли иногда определяются костные отложения различной формы, иногда периостальные разрастания в виде шипов или пластинок, расположенных перпендикулярно к поверхности кости.

Дифференциальная диагностика

Правильное распознавание злокачественных опухолей среди многочисленных заболеваний, поражающих верхнюю челюсть, имеет большое значение при выборе метода лечения и избавляет больного от ненужных операций, производимых иногда вследствие ошибочного диагноза.

Гайморит

Гаймориты относятся к числу часто встречающихся заболеваний и поэтому должны быть прежде всего дифференцировать от злокачественных опухолей. При гайморите в начале заболевания наблюдаются недомогание, головные боли и бессонница, поднимается температура, исследование крови обнаруживает картину, свойственную воспалительным процессам. Наряду с этим появляются обильные серозные, нередко гнойные выделения из носа, напоминающие насморк, затруднение носового дыхания и непостоянные боли в области щеки, часто иррадиирующие в зубы и глаз. Надавливание на стенку гайморовой полости болезненно. Мягкие ткани в области пораженной стороны припухают, появляется небольшой отек век. В противоположность этому, для злокачественных новообразований характерны кровянистые гнойные и гнилостные выделения из носа, постоянные усиливающиеся боли и значительная деформация лица. Ощупывание опухоли безболезненно. Нарушение общего состояния наступает при злокачественных опухолях на поздних стадиях заболевания.

Рентгенологическое исследование дает возможность добиться правильного распознавания. При гайморите на снимке определяется однородное интенсивное затемнение гайморовой полости без деструктивных изменений со стороны кости, тогда как злокачественным опухолям свойственно значительное разрушение кости. С помощью риноскопии при гайморите определяется отечность слизистой оболочки средней и нижней носовой раковин и наличие гноя, выделяющегося из гайморовой полости и находящегося в среднем носовом ходе.

Хронический остеомиелит

Хронический остеомиелит верхней челюсти может быть ошибочно принят за рак.

При хроническом остеомиелите определяется плотная малоболезненная припухлость в области верхней челюсти. Распространение воспалительного процесса на альвеолярный отросток с последующим его разрушением влечет за собой расшатывание зубов. В некоторых случаях на лице, как и при злокачественных опухолях, удается определить участки кожи с нарушенной чувствительностью. Часто остеомиелит верхней челюсти осложняется гайморитом.

Постепенно общее состояние больных ухудшается, они теряют аппетит и слабеют.

Однако в противоположность злокачественным опухолям, заболевание начинается остро, сопровождается болями и повышением температуры с одновременным появлением припухлости соответственно верхней челюсти. На лице, преимущественно в области нижнеглазничного края, и на слизистой оболочке полости рта образуются свищи с обильным гнойным отделяемым. Зондом, введенным в свищ, ощущается обнаженная шероховатая кость. Рентгенологически при остеомиелите определяются круглые или овальной формы очажки разрежения с более или менее четкими контурами. Вокруг участков разрежения имеются остеосклеротические изменения. Иногда видны секвестры.

В сомнительных случаях вопрос решается при помощи гистологического исследования.

Остеодистрофия

Различные формы остеодистрофии при локализации их в области челюсти характеризуются появлением большой безболезненной разлитой припухлости, отличающейся костной твердостью и вызывающей значительное обезображивание лица. По величине и внешнему виду припухлость напоминает саркому. Однако в противоположность злокачественным опухолям, заболевание развивается в течение многих лет и долго не вызывает субъективных расстройств, которые появляются значительно позднее и зависят от сдавления прилежащих тканей и полостей с их содержимым.

В неясных случаях диагноз подтверждается при помощи гистологического исследования.

Экзостозы

Экзостозы верхней челюсти, растущие наружу, представляются в виде небольших твердых ограниченных выступов на широкой ножке, расположенных преимущественно по орбитальному краю. Экзостозы, растущие внутрь челюсти, могут отделиться от своей ножки и находиться в одной из придаточных пазух носа в виде так называемых «мертвых остеом». Наличие «мертвых остеом» ведет к развитию хронического воспаления соответствующей пазухи с гнойными зловонными выделениями и кровотечениями из носа. Все это неблагоприятно отражается на общем состоянии больного. В отличие от злокачественных опухолей, челюстные экзостозы очень плотны, имеют гладкую поверхность и встречаются чаще у молодых людей. Рентгенологически в области экзостоза определяется густая тень с ровными контурами. Деструкции кости не наблюдается.

Туберкулез альвеолярного отростка

Туберкулез альвеолярного отростка развивается преимущественно у людей, страдающих волчанкой лица. По внешнему виду это заболевание напоминает злокачественные опухоли. На слизистой альвеолярного отростка, главным образом на вестибулярной его стороне, постепенно появляются опухолевидные разрастания с неровной поверхностью, как бы усеянной сосочками ярко-красного цвета, между которыми находятся небольшие, неправильной формы участки более бледного цвета. Пораженная часть десны почти безболезненна и легко кровоточит при дотрагивании. Зубы расшатываются. Однако многолетнее течение процесса, наличие волчаночного поражения лица, отсутствие болей, расшатывание и выпадение зубов, наступающее лишь через несколько лет после начала заболевания, и незначительное поражение кости позволяют исключить рак верхней челюсти. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз: на снимке определяются рассасывание альвеолярного края и явления остеопороза, переходящие на челюсть.

Туберкулез верхней челюсти

Туберкулез верхней челюсти встречается очень редко и локализуется преимущественно в нижнеглазничной области. В начале заболевания на челюсти появляется плотный безболезненный инфильтрат, исходящий из кости, который в этом периоде отличить от злокачественных опухолей нелегко; границы его не четки. Однако медленное течение процесса, преимущественное поражение детей и данные рентгенологического исследования позволяют уточнить диагноз. На снимке туберкулезный фокус представляет собой прозрачный, бесструктурный участок, контуры которого нерезко ограничены. В окружности очага поражения определяются выраженные явления остеопороза. Постепенно плотный инфильтрат размягчается, спаивается с мягкими тканями, и образуются холодные абсцессы. При пункции в гное иногда удается обнаружить туберкулезные палочки. Затем появляются характерные для туберкулеза множественные свищи с синюшными краями и вялыми, бледными грануляциями. Жидкое отделяемое свищей содержит примесь творожистых комочков. В этом периоде диагноз не представляет затруднений. В сложных для распознавания случаях вопрос о характере заболевания решается путем гистологического исследования.

Гуммозные поражения

Гуммозные поражения располагаются на альвеолярном отростке, главным образом спереди, на твердом небе, в средней его части, и имеют внешнее сходство со злокачественными опухолями. Гумма, находящаяся в кости и надкостнице, характеризуется появлением диффузного утолщения пораженного участка, а иногда сопровождается сильными болями. При ощупывании определяется безболезненная плотная припухлость, диаметром 3-4 см, исходящая из кости и вызывающая асимметрию лица. На альвеолярном отростке гумма, увеличиваясь, приподнимает губу, зубы расшатываются. Гумма, располагающаяся на твердом небе, характеризуется наличием ограниченного инфильтрата. Однако, в отличие от злокачественных новообразований, тщательное исследование больного дает возможность обнаружить признаки третичного сифилиса, реакция Вассермана в большинстве случаев оказывается положительной, и рентгенологическое исследование подтверждает диагноз.

Актиномикоз

Актиномикоз верхнечелюстной кости встречается редко и характеризуется появлением плотного, безболезненного, нерезко ограниченного вздутия кости, вызывающего асимметрию лица. Актиномикоз гайморовой полости встречается очень редко. Вначале больные жалуются на затруднение носового дыхания и гнойные выделения из носа, продолжающиеся в течение многих месяцев. Постепенно появляется припухлость в области верхнечелюстной пазухи, слегка болезненная, плотная, нерезко отграниченная от окружающих тканей. В этом периоде по одним клиническим признакам трудно поставить диагноз актиномикоза. В таких случаях вопрос решается при помощи пробной пункции и микроскопического исследования добытого материала (друзы, мицелий грибка) или же путем гистологического исследования сопутствующих актиномикозу полипов гайморовой полости, в которых иногда удается обнаружить друзы грибка. Распространяясь по кости, актиномикоз разрушает ее и переходит на мягкие ткани. Тогда определяется характерный, твердый, как дерево, разлитой инфильтрат с участками размягчения или свищами, из которых выделяется гной, содержащий желтоватые зернышки. Регионарные лимфатические узлы при актиномикозе не поражаются. В этих случаях диагноз может быть поставлен на основании клинической картины и микроскопического исследования гноя.

Риносклерома

Риносклерома характеризуется появлением симметрично расположенных плотных инфильтратов, начинающихся преимущественно на слизистой оболочке носовой полости и постепенно распространяющихся по направлению к хоанам и в носоглотку, реже – на слизистую оболочку альвеолярного отростка и твердого неба. Развитие инфильтратов влечет за собой значительное затруднение дыхания и глотания. Инфильтраты имеют неправильную форму, резко отграничены от окружающих тканей, плотны, безболезненны и бугристы. Слизистая оболочка над ними синевато-красного, местами желтоватого цвета, целость ее в большинстве случаев остается ненарушенной. Иногда наблюдаются поверхностные изъязвления слизистой оболочки, покрытые грязноватым налетом. Если процесс локализуется в области альвеолярного отростка, то зубы принимают неправильное положение, раздвигаются и по мере разрушения зубных ячеек расшатываются и выпадают. Иногда инфильтраты, разрастаясь, почти полностью закрывают зубы. Особенные затруднения представляет распознавание атипичных форм риносклеромы, когда опухолевидные образования склеромного происхождения развиваются в гайморовой полости.

Однако, в отличие от злокачественных опухолей, изменения при склероме развиваются очень медленно, в течение нескольких лет, и локализуются преимущественно на слизистой оболочке носовой полости. Инфильтраты при склероме характеризуются строго симметричным расположением и хрящевой плотностью, они не склонны к распаду и не дают метастазов, однако широко распространяются по небу, глотке и носу. Наличие в носовом отделяемом палочек Фриша, положительные данные реакции Борде-Жангу и гистологическое исследование подтверждают диагноз.

Папилломы

Папилломы гайморовой полости часто сопровождаются гайморитом и по своей симптоматологии напоминают злокачественные опухоли. Клиническая картина складывается из явлений часто обостряющегося гайморита с присоединением кровянистых с неприятным запахом выделений из носа. Иногда в носовой полости определяются папилломатозные разрастания. В противоположность злокачественным опухолям, все эти явления продолжаются в течение нескольких лет. Однако отличить папилломы гайморовой полости от начальных форм рака трудно, и точный диагноз может быть поставлен иногда только путем пробной антротомии и гистологического исследования добытого материала или при помощи рентгенологического исследования.

Фолликулярные кисты

Фолликулярные кисты развиваются из зубного фолликула или из эпителия слизистой рта; увеличиваясь в размере, они выпячивают костную стенку челюсти и могут напоминать злокачественную опухоль. Однако киста характеризуется многолетним и бессимптомным течением. Костная стенка челюсти в области кисты истончается и даже исчезает на некоторых участках, но не разрушается, как при злокачественных опухолях. Рентгенологически определяется округлое образование, стенки которого имеют гладкие, ровные контуры и резко отграничены от окружающей кости. Иногда в полости кисты находится не прорезавшийся зуб. В случаях диагностических затруднений можно прибегнуть к пробной пункции, при помощи которой из полости кисты получается прозрачная желтоватая жидкость с кристаллами холестерина.

Холестеатомы

Холестеатома гайморовой полости может сопутствовать гаймориту; она имеет вид кисты, стенки которой выстланы эпидермисом, а содержимое состоит из кашицеобразной массы эпителиальных ороговевших безъядерных клеток, между слоями которых находятся кристаллы холестерина и жир. Развиваясь в гайморовой полости, холестеатома расширяет ее, вызывает деформацию лица, расшатывание зубов и выделения из носа, имеющие неприятный запах. При ощупывании определяется безболезненная и плотная припухлость. Однако, в отличие от злокачественных опухолей, холестеатома встречается очень редко, растет в течение многих лет, не вызывает жалоб и обращает на себя внимание больных, главным образом, вследствие увеличивающейся асимметрии лица. Из лунки в случаях удаления зуба появляется выделение зловонного гноя с примесью крошковатых масс. При пункции в полости иглы остается густой с неприятным запахом гной. Рентгенологическое исследование уточняет диагноз.

Лечение рака верхней челюсти

В настоящее время оперативное ножевое и электрохирургическое удаление части, либо всей верхней челюсти и близлежащих лимфатических узлов являются основными способами лечения злокачественных опухолей данной локализации, а лучевая и химиотерапия служат важным дополнением к ним.