Рак желудка

Рак желудка – это одна из наиболее частых локализаций рака вообще. Хотя если у мужчин это наиболее частая локализация рака, то у женщин рак желудка встречается несколько реже, так как у них матка и придатки дают большее количество онкологических заболеваний.

Рак, как известно, болезнь пожилых людей и чаще всего встречается в возрасте между 40-60 годами, однако рак желудка может появляться и у более молодых лиц, в 30-35 лет.

Причины возникновения

В этиологии рака желудка имеют значение конституциональные, генетические, и инфекционные факторы.

Возникновению рака в желудке, так же как и появлению его в других областях, предшествует ряд состояний, которые называют преканкрозными, к ним относят прежде всего гастриты. Также появлению рака желудка способствует систематическое употребление алкоголя, курение, избыточное употребление соли, маринованных, копченых, острых, пережаренных продуктов, животного масла, а также недостаточное употребление аскорбиновой кислоты.

Симптомы рака желудка

В большом ряде случаев вначале рак желудка протекает совершенно скрытно. Такое течение данного злокачественного процесса может продолжаться много месяцев без всяких симптомов.

Жалобы больного

При относительно внезапном начале болезни симптомы ее сначала обычно очень незначительны. Их надо разделить на жалобы со стороны желудка и на жалобы, связанные с общим состоянием больного.

Со стороны желудка отмечаются вначале не боли, как при язве желудка, а незначительные, но зато упорные диспепсические явления. Сюда относится отрыжка, иногда неприятная, чувство полноты и давления в подложечной области и, прежде всего, неохота есть, несвойственная данному человеку, и необоснованная потеря аппетита, иногда очень рано появляющееся уже отвращение к еде, особенно странное отвращение к мясной пище. Это опять-таки не обязательный, но подозрительный для рака желудка симптом. Уже в это время, когда лечащий врач готов заверить больного, что дело идет о невинном гастрите, подозрительным является общее состояние больного: немотивированная слабость, уменьшение прежней трудоспособности и, наконец, уже объективно устанавливаемое падение веса тела. В отдельных случаях именно эти симптомы со стороны общего состояния больного выступают на первый план.

Если рак желудка располагается в кардиальной части желудка, скоро появляются симптомы преходящей дисфагии; если опухоль находится в пилорической части, развивается нарушение двигательной деятельности желудка, и больной предъявляет уже жалобы на отрыжку с дурным запахом разложившейся пищи, на дурной запах изо рта, тошноту, появление жидкой неприятной слюны; нередко даже появляется рвота, не вызываемая погрешностями в диете.

Только теперь появляются боли в животе. Боли при раке желудка не имеют определенного характера, как, например, при язвенной болезни. Они, ухудшаясь после пищи, все же не находятся в тесной связи с ней, и не зависят ни от количества, ни от качества пищи и, что особенно существенно, они бывают самостоятельными, появляются без всяких видимых причин ночью при полном покое и больного, и желудка. В одних случаях это очень жестокие боли, особенно при метастазах в печень, в брюшину, в костную систему, при прорастании опухоли кзади от желудка, при далеко зашедшем сужении привратника; наоборот, в других случаях боли отступают далеко на задний план в сравнении с резким исхуданием больного и находятся в явном противоречии с другими субъективными жалобами, например с рвотой или с наличием огромной опухоли, легко ощупываемой в области желудка.

Рвота – наиболее частый и существенный первый симптом рака желудка; частота и интенсивность ее зависят от положения рака, и чем ближе он располагается к выходу желудка, тем рвота становится мучительнее. Начиная с рвоты пищей, встречается рвота большими количествами разложившегося содержимого желудка с остатками уже давно съеденной пищи и, наконец, в ряде случаев появляется кровавая рвота. При медленно изъязвляющемся раке выделяющаяся в полость желудка кровь разлагается и придает рвоте характерный для рака вид «кофейной гущи». В других случаях может появиться профузное кровотечение, мало отличающееся от кровотечений, наблюдающихся при язвах желудка. Так же, как и при язве, кровь появляется в испражнениях в виде дегтеобразного кала; наконец, кровотечение из раковой язвы открывается при исследовании кала на «скрытую» кровь.

В отдельных случаях кровавая рвота бывает первым симптомом рака желудка. Со стороны кишечника рано появляются запоры, к которым раньше не был предрасположен больной.

Симптомы со стороны других органов брюшной полости зависят от метастазов рака; именно они часто обусловливают мучительные, нестерпимые боли, требующие во что бы то ни стало облегчения.

Общее состояние больного быстро меняется. Появляются характерные признаки вторичного малокровия, типичный цвет лица – смесь бледного с желтым, восковидный, нарастает общая слабость, появляется апатичное состояние, присутствует бессонница.

Объективные данные

Объективное исследование больного дает весьма различные результаты в разных случаях, и врач получает либо слишком много, либо слишком мало для диагноза.

Уже общий вид больного должен вызвать сомнение у врача. Надо обратить внимание на то, что желтовато-бледный цвет лица этих больных часто напоминает вид больных со злокачественным малокровием.

Осмотр живота только в далеко зашедших случаях дает конкретные результаты. При этом удается, особенно если исследовать больного натощак, иногда увидеть контуры опухоли, меняющей свое место при дыхании. Кроме самой опухоли иногда удается увидеть силуэт желудка, особенно если он опущен и расширен, причем контуры его особенно рельефны на втянутом, потерявшем жировой покров животе похудевшего больного. Если дело идет о раке привратника со значительным сужением его, сюда присоединяется видимая перистальтика и уплотнение желудка, которые, разумеется, являются сами по себе симптомами только стеноза привратника, но не рака его.

Ощупывание живота при подозрении на новообразование остается существеннейшей частью исследования, несмотря на современные большие достижения инструментальных методов исследования. Оно, разумеется, не решает вопроса во всей его целости, потому что отрицательные результаты ощупывания ни в какой мере не гарантируют отсутствия даже большого новообразования.

В случаях, когда опухоль прощупывается, нельзя при пальпации определенно установить размеры опухоли, сращение ее с соседними органами. Лучше всего исследовать больного натощак, после того как тщательно опорожнен кишечник. Ощупывание надо производить в различных положениях больного, иногда в боковом, иногда в стоячем и в коленно-локтевом. Опухоль прощупывается, смотря по локализации рака в желудке, то выше, то ниже пупка, то справа от него – при раках привратника, то влево; не надо забывать при положении больного на правом боку тщательно прощупать левое подреберье, заходя рукой вглубь под него; здесь иногда долго скрывается рак кардиальной части желудка.

Опухоли, прощупываемые при раке, имеют весьма различную консистенцию, в зависимости от строения их, почему иногда они и не прощупываются, хотя и занимают большую часть желудка, так как мало отличаются по своей консистенции от соседних частей, например слизистый или студневидный рак; другие опухоли представляют собой плотные бугристые образования и прощупываются значительно легче. Опухоли обычно не очень болезненны при ощупывании, чем отличаются от воспалительных опухолей при язве желудка. Положение опухоли изменяется при тощем и наполненном желудке, иногда при опухолях задней стенки они исчезают после еды. При дыхании опухоль смещается, и ее удается легко перемещать в стороны, труднее она смещается книзу.

При ощупывании живота необходимо обращать большое внимание на всякого рода мелкие уплотнения, которые могут быть метастазами в железы; иногда такая опухоль, величиной с лесной орех, прощупывается в области пупка и решает диагноз, даже если не прощупывается опухоль самого желудка. Ощупывание необходимо закончить исследованием через прямую кишку, где иногда появляются метастазы рака в дугласовом пространстве.

Из лабораторных методов при подозрении на рак желудка имеют большое значение исследование содержимого желудка, исследование испражнений и рентгеновское исследование. Больше чем в других случаях надо здесь обращать внимание на исследование содержимого желудка натощак. Иногда уже оно одно, особенно если предварительно дать больному на ночь пробный ужин, дает весьма существенные данные. Остатки пищи, съеденной вчера, даже в виде микроретенции, указывают на рано наступающие нарушения двигательной деятельности желудка; за это же говорит большое количество жидкости, часто с отвратительным запахом разложившейся пищи. В других случаях, исследуя натощак, удается обнаружить примесь гноя, то темной, измененной присутствием гематина крови, напоминающей по цвету кофейную гущу, то свежей. Наконец, изредка появляются даже отдельные розовые, напоминающие кусочки мяса, обрывки опухоли. Микроскопически большое значение имеет для диагноза присутствие большого количества тонких, нежных, расположенных под углом друг к другу опплер-боасовских палочек молочнокислого брожения. Долго их считали патогномоничными для рака; однако, они могут появляться и при застое пищи в случаях доброкачественного стеноза привратника. Это все же бывает сравнительно редко, и симптом этот всегда очень подозрителен для рака желудка.

При исследовании желудка после пробного завтрака основным симптомом является снижение кислотности желудочного сока, доходящее до полного отсутствия ее и ахилии. При раке желудка, примерно в 75% всех случаев, имеется снижение кислотности, вплоть до полного отсутствия ее. Это относится прежде всего к раку фундальной части желудка и большой кривизны; рак пилорической части желудка может долгое время протекать при нормальном и даже повышенном содержании свободной соляной кислоты. Иногда наблюдаются случаи, подтверждаемые оперативно, где рак привратника сопровождается высоким содержанием свободной соляной кислоты в желудке до 90 при общей кислотности до 108. Все же это, конечно, скорее исключения, а не правило. При высокой кислотности и особенно при значительной секреции крайне подозрительно для рака большое расхождение между цифрами общей кислотности и цифрами свободной HCL, что, как известно, говорит за наличие большого количества органических кислот в желудке. Типичным считается постепенное, но все же сравнительно быстрое уменьшение кислотности желудочного сока и особенно свободной HCL при повторных исследованиях. Не менее, если не более важно прогрессирующее уменьшение количества ферментов желудка – пепсина и сычужного фермента.

Большое значение имеет для диагноза рака желудка систематическое определение в испражнениях «скрытой» крови. Повторное исследование испражнений на «скрытую» кровь с соблюдением всех необходимых предосторожностей говорит, как правило, против раковой опухоли желудка, если оно всегда дает отрицательный результат. При положительном результате реакции за рак желудка говорит очень резкая реакция и повторно постоянно получающаяся положительная реакция.

Рентгеновское исследование так же, как и при язве желудка, является существенной и часто решающей частью диагностики рака желудка. Два обстоятельства лежат в основе этого исследования: выпячивающееся в полость желудка новообразование, дающее как бы плюс тени стенки его, вызывая в то же время минус в силуэте просвета желудка, наполненного его контрастной массой – это и дает так называемый дефект наполнения желудка; раковая инфильтрация стенки желудка, с другой стороны, в данном месте не дает возможности нормального развития перистальтической желудочной волны; отсюда частичное, на месте рака, выпадение перистальтических движений стенки желудка. Однако, в этом случае вытекает один и очень существенный недостаток рентгеновского исследования – для получения определенного результата необходимо наличие более или менее выраженных анатомических изменений желудка; следовательно, и рентгеновское исследование не может считаться методом ранней диагностики рака желудка, но все же рентгеноскопия дает чрезвычайно много. Поэтому для ранней диагностики рака желудка должны быть проведены гастроскопические исследования, а также КТ, УЗИ. Специфической методикой исследования является проведение анализов на онкомаркеры.

Патологическая анатомия

Клиническая картина рака желудка в значительной мере находится в связи с патологоанатомическими изменениями, вызываемыми развивающейся опухолью, причем кроме самой опухоли большое значение имеют локализация ее именно в желудке и метастазы рака в другие органы.

Можно различать по характеру опухоли 4 типа рака желудка:

1) полипозно-бородавчатые разращения вида цветной капусты, которые сидят на широком основании и прорастают в полость желудка; они располагаются чаще всего в привратниковом канале и отсюда распространяются по малой кривизне;

2) мозговики – мягкие опухоли, легко распадающиеся, дают раковые язвы, часто напоминающие по своей форме миску;

3) коллоидный рак – инфильтрирует на значительном протяжении стенку желудка, тоже часто изъязвляется, однако протекает с утолщением и сморщиванием стенки желудка;

4) скирр – твердое новообразование, характеризующееся развитием сморщивающейся соединительной ткани в стенке желудка, в петлях которой располагаются отдельные тяжи раковых клеток; опухоли эти растут медленно и мало изъязвляются.

Макроскопически отмечается ряд весьма разнообразных разращений, часто сочетающихся между собой и дающих новообразования различной консистенции, то в виде мягких мозговидных разращений, иногда даже доходящих до студневидной консистенции, то грибовидных наростов, напоминающих цветную капусту, то, наконец, до твердых фиброзных образований. В отношении расположения опухолей считают, что не менее половины раков располагаются в области привратника и малой кривизны, реже всего они возникают в области дна желудка.

Из всех других локализаций рака желудок занимает первое место как исходный орган для развития метастазов, и небольшой сам по себе рак желудка дает часто огромные вторичные опухоли в другие органы. Крупные разращения в желудке дают относительно реже метастазы. Метастазы эти появляются в ближайших лимфатических железах, в брыжеечных, в брюшине, сальнике. На первом месте стоит, однако, печень, где появляются огромные по величине опухоли; возможны метастазы в поджелудочную железу, легкие и в костную систему, например, в позвоночник.

Диагностика

Распознавание рака желудка ставит практически следующие задачи:

1) надо решить вопрос, имеется ли у данного больного злокачественное новообразование;

2) если оно имеется, то находится ли оно в желудке;

3) если дело идет о раке желудка, то каковы перспективы хирургического вмешательства.

Таким образом, в этих случаях центральным пунктом диагностики является ранняя диагностика злокачественной опухоли желудка. Ранний диагноз рака желудка подразумевает диагностирование болезни в относительно ранней его стадии, допускающей еще радикальное лечение с благоприятными результатами.

Вот почему имеет большое значение особенно внимательное отношение ко всему тому, что дает малейшее подозрение на рак желудка. Заслуживают детального изучения лучше всего в условиях стационара больные в возрасте за 40 лет, у которых при отсутствии расстройств со стороны пищеварения вдруг появляются неопределенные жалобы на желудок; сюда относятся также больные с немотивированным исхуданием, малокровием или снижением трудоспособности, утомлением и особенно с прогрессирующим падением веса, не имеющим точно установленных причин. У женщин всегда подозрительно падение веса в климактерическом периоде, сопровождающемся, как правило, склонностью к ожирению. Наличие хотя бы одного объективного признака, например постоянное присутствие «скрытой» крови в испражнениях, мелкие рентгенологические признаки рака в значительной мере говорят за наличие в желудке злокачественного новообразования.

При отсутствии явлений со стороны желудка речь может идти в этих случаях о злокачественном малокровии. При том и другом заболевании имеется ахилия, лишенный эпителия язык, упадок сил, иногда прогрессирующий; наконец, внешний вид больного, его желтовато-восковидный цвет лица легко возбуждает подозрение на рак. Но при злокачественном малокровии нет такого быстрого исхудания и анализ крови может разрешить вопрос в ту или иную сторону, хотя и при раке желудка встречается, правда, как исключение, гиперхромная анемия.

При наличии жалоб со стороны желудка и особенно болей, дело может быть в гастрите и в язве желудка. Хронический гастрит развивается в виде более или менее частых обострений, и больной, следовательно, уже имеет свою длинную желудочную историю. Хронический гастрит не дает полной потери аппетита, упорного отвращения к еде, чистого языка, прогрессирующего и быстрого уменьшения секреции желудка; обычно при этом бывает отрицательная реакция на «скрытую» кровь в испражнениях и, наконец, ему не свойственна быстрая потеря веса тела. При всем этом дифференциальный диагноз между этими двумя заболеваниями не всегда удается легко установить. В отношении язвы желудка и особенно ракового ее перерождения дифференциальный диагноз также наталкивается на большие затруднения.

Наконец, если уже имеются достаточные основания говорить о раке желудка, возникает вопрос о возможности и шансах хирургического вмешательства, и решением этого вопроса практически заканчивается распознавание рака. Прежде всего, вопрос этот решается наличием или отсутствием метастазов в других органах, причем малейшие, но точно установленные метастазы в отдаленных органах, разумеется, решают в отрицательном смысле возможность хирургического вмешательства. При отсутствии метастазов наличие прощупываемой опухоли всегда говорит в пользу немедленного хирургического вмешательства, так как только на основании пальпации и рентгеновского исследования, например подвижности опухоли, трудно, а часто и невозможно правильно разрешить вопрос о наличии или отсутствии спаек с соседними органами, о наличии метастазов в ближайшие к желудку железы и о возможности удалить их. Все эти вопросы решает пробная лапаротомия.

Лечение рака желудка

Диагноз рака желудка, раз он поставлен, ставит вопрос о хирургическом радикальном лечении и лечении безотлагательном. Это лечение остается единственно правильным и, если оно возможно, оно до определенной только степени гарантирует больному продолжение жизни.

Из операций, в зависимости от стадии и локализации опухоли, осуществляются гастрэктомия (удаление желудка) или резекция. Лучевая и химиотерапия имеют вспомогательное значение.