Злокачественные опухоли яичка

Злокачественные опухоли яичка – это онкологические злокачественные новообразования, развивающиеся из тканей половой железы мужчин – яичка. Они встречаются достаточно редко, т.к. относительно всех злокачественных новообразований, злокачественные опухоли яичка составляют не более 2%.

Причины возникновения

Часто предрасполагающие к заболеванию моменты находятся в бывших ранее болезнях яичка (туберкулез, гонорея), в травме, во врожденных дислокациях яичка (эктопия, крипторхизм).

Происхождение некоторых опухолей яичка может быть связано с изменениями нормальных соотношений между половыми гормонами. Известны случаи, когда злокачественные опухоли яичка у взрослых мужчин сопровождаются выраженной гинекомастией (увеличение молочных желез с выделением молозива). Эти опухоли продуцируют женские гормоны (эстрогены), стимулирующие их дальнейший рост. После оперативного удаления таких опухолей явления гинекомастии подвергаются обратному развитию.

Классификация

Злокачественные новообразования яичка можно классифицировать следующим образом:

1) соединительнотканные;

2) эпителиальные;

3) тератоидные опухоли.

Симптомы и клиническая картина

Жалобы больных в ранней стадии заболевания ничтожны и могут даже вовсе отсутствовать; это является причиной того, что больные обращаются за помощью обычно уже тогда, когда развились кахексия и метастазы.

В более далеко зашедших случаях больные обращают внимание на безболезненное увеличение мошонки, вызывающее неловкость при движениях и сидении, чувство тяжести в ней. В дальнейшем могут присоединиться боли в мошонке стреляющего характера, распространяющиеся кверху по ходу семенного канатика и отдающие в область почки. Появление этих болей является симптомом прорастания опухолью семенного канатика.

Промежуток времени между начавшимся увеличением яичка и обращением больного за помощью колеблется от 6 до 15 лет. Медленность роста присуща обычно тератоидным опухолям яичка. Семиномы растут быстро. Иногда медленно растущая опухоль яичка, существовавшая длительный период бессимптомно, внезапно, казалось бы без видимых внешних причин, начинает интенсивно расти и приобретает злокачественный характер. Обычно это ухудшение течения болезни стоит в прямой связи с усиленной половой деятельностью больных и наблюдается в возрасте от 20 до 30 лет.

В одних случаях (тератоидные опухоли) болезнь в течение длительного времени протекает как местное заболевание, не давая ни метастазов, ни кахексии; в других случаях (семиномы, саркомы) явления генерализации процесса наступают быстро. Хорионэпителиомы обладают особенно злокачественным течением. Больные погибают обычно при явлениях кахексии и наличии метастазов в забрюшинных лимфатических узлах.

Раннее поражение забрюшинных лимфатических узлов объясняется богатством в яичке лимфатических путей, которые несут лимфу отсюда в глубокие поясничные узлы, иногда непосредственно в цистерну грудного протока через промежуточные узлы, проходя в толще рыхлой забрюшинной клетчатки под брыжейками поперечной ободочной и тонкой кишок.

Ближайшие к яичку регионарные узлы его расположены справа над слиянием общих подвздошных вен и на передней стенке нижней полой вены, слева несколько выше, кнаружи от аорты и доходят до уровня почечных сосудов. Здесь лимфатические узлы расположены в клетчатке, покрывающей поясничную мышцу слева – между почкой и аортой, иногда на передней поверхности последней, справа на передней поверхности нижней полой вены иди в промежутке между последней и аортой.

Поверхностные лимфатические (паховые) узлы поражаются редко и обычно лишь тогда, когда злокачественная опухоль яичка, достигнув больших размеров, прорастает оболочки и кожу мошонки. Это объясняется различием лимфатической системы яичек и их оболочек и отсутствием между ними анастомозов. Метастатические опухоли лимфатических узлов могут вызывать субъективные жалобы со стороны больных в виде значительных болей от сдавления спинальных корешков, расстройств со стороны кишечника и желудка. Иногда эти приступы болей сопровождаются повышением температуры и легко относятся врачами к «простудным». Сдавление развившейся метастатической опухолью нижней полой вены может обусловить развитие отеков нижних конечностей.

Пораженное злокачественной опухолью яичко представляется в начальной стадии заболевания нормальной величины и консистенции, причем в толще его прощупывается плотный безболезненный узел, не спаянный с кожей, резко отграниченный от окружающих тканей. В дальнейшем опухоль занимает сплошь все яичко. Последнее представляется плотной, бугристой, безболезненной массой, в которой удается прощупать отдельно придаток. Семенной канатик утолщен за счет расширения вен, в отдельных случаях в его толще удается прощупать отдельные четкообразные утолщения, не стоящие в связи с выводным протоком (как это наблюдается при туберкулезе), являющиеся не чем иным, как лимфатическими железами, пораженными новообразовательным процессом.

Патологическая анатомия

Течение и прогноз злокачественных опухолей яичка находятся в прямой зависимости от их гистологической структуры.

К злокачественным опухолям яичка соединительнотканного характера относят саркомы. В яичке наблюдаются круглоклеточные и веретенообразные саркомы.

Круглоклеточные саркомы обычно наблюдаются в раннем детстве, являясь нередко врожденным заболеванием. Они обладают ускоренным ростом, очень мягкой консистенцией, быстро распадаются и так же скоро дают метастазы по кровеносной и лимфатической системам. Веретенообразные саркомы, наоборот, очень плотны на ощупь, метастазируют значительно медленнее, и в отдельных случаях гистологически крайне трудно решить, о какой опухоли идет речь – о саркоме или о раке.

К эпителиальным злокачественным опухолям яичка относятся наиболее часто встречающиеся опухоли этого органа – семиномы. Они исходят из эпителия, выстилающего семенные канальцы яичка, и являются характерными для последнего. Макроскопически они имеют мягкую, тестоватую консистенцию, с гладкой поверхностью, иногда бугристы, на разрезе серовато-беловатого цвета с кровоизлияниями и некротическими участками в центре.

Гистологическое исследование семином показывает, что они имеют альвеолярное строение; рост опухоли идет обычно интраканаликулярно. Сама опухоль состоит из больших эпителиальных клеток круглой, овальной или многогранной формы с большим ядром и малым количеством протоплазмы. Довольно часто наблюдается сочувственный выпот в оболочках яичка (гидроцеле), иногда с примесью крови (гематоцеле). В отдельных случаях семиномы яичка прорастают в кожу мошонки и изъязвляются. Семенной канатик и придаток яичка, как правило, в новообразовательный процесс не вовлекаются. В противоположность саркомам, семиномы наблюдаются, главным образом, в возрасте между 20 и 40 годами.

Далее, из эпителиальных злокачественных опухолей в яичках наблюдаются папиллярные раки, гистологически не отличающиеся от раков других органов. Исходным пунктом этих новообразований является эпителий прямых канальцев яичка.

Тератоидные (тридермальные) смешанные опухоли яичка относятся также к злокачественным новообразованиям. Существуя длительный период времени как клинически доброкачественная опухоль, они внезапно могут начать бурно расти, метастазировать, вызывать кахексию, рецидивировать, словом, приобретать злокачественное течение. Тератоидные опухоли отличаются от истинных тератом тем, что в них отсутствуют рудиментарные образования отдельных органов. Они состоят из большого количества разнообразно скомбинированных элементов всех трех зародышевых листков с преобладанием энто- и мезодермальной ткани. Наблюдаются они обычно в возрасте от 20 до 40 лет.

К этой же группе следует отнести и так называемые хорионэпителиомы яичка – тератоидные опухоли, состоящие из эктодермы.

Диагностика

Диагноз злокачественной опухоли яичек не представляет трудностей, если помнить о возможности такового. Бессимптомное течение вначале, медленный, затем внезапно быстрый рост опухоли, развитие метастазов – вот кардинальные симптомы заболевания. Однако всегда следует дифференцировать злокачественную опухоль от туберкулеза и сифилитического (гуммозного) орхита. При первом, в противоположность опухоли, очень быстро в туберкулезный процесс вовлекаются семенные пузырьки и семявыносящий проток, в котором появляются четкообразные утолщения, развиваются спайки яичка с кожей и образуются свищи. Значительно труднее дифференцировать злокачественную опухоль от гуммы яичка. Диагноз должен базироваться на данных реакции Вассермана, отсутствии при злокачественном новообразовании яичка увеличения паховых желез и прощупываемости придатка яичка отдельно от него при новообразовании. Значительным подспорьем для диагноза являются результаты пробного специфического лечения.

Наличие одновременно симптоматического выпота в оболочках яичка (гидроцеле) является моментом, облегчающим диагноз. Выпот в случаях злокачественных новообразований состоит из слизисто-мутной жидкости со значительным содержанием эритроцитов в противоположность серозно-гнойному выпоту при туберкулезе и чисто серозному при сифилитическом орхите. Болезненное гидро-гематоцеле является симптомом злокачественной опухоли яичка.

Как на симптом злокачественной опухоли яичка и особенно наличия метастазов следует указать на появление в моче таких больных пролана. Биологическая реакция Ашгейм-Зондека, имеющая столь широкое распространение в акушерстве и гинекологии, представляет собой надежную базу для диагноза. Считается, что появление пролана в моче больного является несомненным доказательством злокачественности прощупываемой в мошонке опухоли. С другой стороны отсутствие пролана в моче не говорит против злокачественности заболевания.

Значительные трудности представляет диагностика злокачественного превращения яичка, задержанного в брюшной полости. При отсутствии яичка в нормальном месте мошонки и при прощупываемой быстро растущей опухоли в животе всегда следует помнить о возможности злокачественного превращения задержанного яичка.

Как в смысле прогноза, так и в отношении выбора метода терапии чрезвычайно важно бывает установить наличие или отсутствие поражения забрюшинных лимфатических узлов. Продолжительность заболевания не дает никаких указаний на их состояние, так как в подавляющем большинстве случаев болезнь развивается исподволь, и больной не всегда может указать начало ее. Во-вторых, метастазы в забрюшинные лимфатические узлы появляются не всегда через одинаковые промежутки времени.

Лечение

Лечение злокачественных опухолей яичка заключается в ранней операции. При прорастании опухолью оболочек яичка следует удалять и паховые лимфатические узлы. Операция должна начинаться с высокой перевязки и пересечения семенного канатика, и только после этого следует удалять само яичко. Таким образом достигается раннее разобщение опухоли с кровяным и лимфатическим руслом и уменьшается возможность внедрения и последнее частичек опухоли во время операционной травмы.

Семиномы и саркомы лучше тератоидных опухолей поддаются глубокой лучевой терапии, и средняя продолжительность жизни подобных больных колеблется от 2 до 8 лет после начала лечения.

При раке яичка положительный эффект оказывает химиотерапевтическое лечение.