Злокачественные опухоли кожи

Злокачественные опухоли кожи – это онкологические новообразования наружной локализации сосудистого, эпителиального, лимфоцитарного и меланоцитарного происхождения, которые чаще всего развиваются в пожилом возрасте и проявляются в виде уплотнений, узелков и бляшек с эндофитным и экзофитным ростом. В нашей статье мы рассмотрим наиболее часто встречающиеся виды злокачественных опухолей кожного покрова.

Эпителиомы

В настоящее время общепринятым является разделение кожных раков, в основу которого положен характер его образующих клеток, а потому различают две основные формы кожных раков – базальноклеточный и плоскоклеточный рак.

Наряду с этим можно наблюдать смешанные эпителиомы, где эпителиоматозные массы построены по тому и другому типу; эти смешанные формы встречаются в 5% всех случаев. Кроме того существуют так называемые промежуточные формы, где характер клеток настолько изменен, что можно говорить только об их эпителиальном происхождении, но определенно отнести к той или другой группе нельзя.

Основным свойством эпителиом, построенных по базоцеллюлярному типу, является выраженная чувствительность их к лучам Рентгена и радия и меньшая злокачественность по сравнению со спиноцеллюлярными эпителиомами и даже сравнительная доброкачественность во многих случаях.

Совершенно отдельное место в ряду эпителиом занимает так называемая неврокарцинома как по своей патологогистологической структуре, так и по клиническому течению.

Базоцеллюлярная эпителиома

Патологическая анатомия

Базоцеллюлярная эпителиома преимущественно встречается в пожилом возрасте. Она характеризуется атипическим разращением эпителиальных базальных клеток, исходящим из интерпапиллярных эпителиальных выростов или из придатков кожи, волосяных и сальных фолликулов, а также выводных протоков эпителия потовых желез. Эпителиальные разращения идут в форме длинных тяжей различной формы, сливающихся друг с другом и образующих, благодаря этому, как бы сеть из массивных тяжей, дающих ответвления вглубь и в стороны; иногда эти тяжи, как бы трубчатой формы, образуют картину, давшую возможность называть эту форму плоского рака трубчатым в отличие от спиноцеллюлярной эпителиомы, где встречается чаще форма эпителиальных разращений сплошного характера, более массивного, как бы образующего целые доли эпителиальных масс.

Клетки базалиомы, сохраняя сходство с базальными клетками, представляются вытянутыми, овальными, цилиндрическими, веретенообразными, кубовидными, более или менее кругловатыми, с бедной протоплазмой и богатым хроматином ядром, хорошо окрашивающимся; межклеточных соединений не видно. В случае смешанных форм базоцеллюлярных эпителиом, часть, состоящая из базалиом, отчетливо бросается в глаза своей более интенсивной окраской по сравнению с более светлой спиноцеллюлярной частью (акантомой).

В некоторых случаях клетки базалиомы могут напоминать клетки веретенообразной саркомы, а иногда ядро их бедно хроматином, что при расположении их в виде нежной мелкой сетки создает сходство с эндотелиомой; строма может подвергаться различным перерождениям – гиалиновому, слизистому, вплоть до некроза; вообще же она хорошо выражена, иногда гипертрофирована, иногда склерозирована.

Вокруг опухоли нередко наблюдается выраженная инфильтративная зона из лимфоцитов и плазматических клеток; при вторичной инфекции отмечается очень много полинуклеарных лейкоцитов. Среди клеток паренхимы опухоли наблюдаются различные регрессивные и дегенеративные процессы, как вакуольная дегенерация, ведущая, благодаря слиянию вакуолизированных клеток, к образованию неодинаковой величины кист, кистоидных и гиалиновых перерождений.

В некоторых случаях, благодаря значительным дегенеративным процессам паренхимы, ведущим к некрозу, картина образования кист настолько резко выражена, что напоминает разрезанный апельсин с выпавшим отчасти содержимым и с оставшимися перегородками.

Локализация опухоли

Половина всех раков кожи является базальноклеточными раками. Излюбленными местами развития базалиом служат верхняя часть лица, область глаза, особенно внутренний угол глазной щели, прилегающий к носу, нос, щеки, лоб, виски, подбородок, ушная раковина и вообще главная масса базоцеллюлярных эпителиом – это эпителиомы лица; изредка они встречаются на коже туловища – грудь, спина, изредка в области половых органов (головка полового члена) и почти никогда не поражают места перехода кожи в слизистую оболочку, являющиеся излюбленными для спиноцеллюлярных раков.

Симптомы и течение

Базоцеллюлярная эпителиома начинается к виде небольшого плоского узелка, покрытого плотно прилегающей чешуйкой, а иногда как бы перламутрового цвета гладкого блестящего узелка. Обычно считается, что появление этого узелка и дальнейшее его существование не сопровождается никакими субъективными ощущениями, и это верно в определенной части случаев; однако бывает, что сплошь и рядом появлению узелка предшествуют явления неопределенных парестезий, заставляющих больного почесывать участки кожи, а с развитием узелка срывать с него верхнюю часть эпидермиса, иногда до появления кровотечения. Чаще всего узелок развивается одиночно, но иногда приходится наблюдать и множественное развитие узелков, проделывающих впоследствии обычное течение. В таком состоянии – состоянии плоского, покрытого скудными плотно сидящими чешуйками или без них узелка, процесс может держаться месяцами и годами, пока центр узелка слегка западет, а периферия слегка выступит над поверхностью кожи. Процесс чрезвычайно медленно увеличивается по периферии, причем по слегка возвышающемуся над уровнем кожи краю его появляются мелкие полупрозрачные перловидные узелки, иногда располагающиеся настоящим кольцом вокруг депримированного слегка плотноватого центра, иногда же располагающиеся неправильно и даже на некотором отдалении от видимого на глаз периферического валика. И в таком виде процесс может держаться также месяцами и годами (плоская, сухая базальноклеточная эпителиома). В таких случаях эпителиома иногда может напоминать перламутровым плотным основанием поверхностную, ограниченную склеродермию, так называемую morphea.

В виду некоторой склонности базалиомы к самостоятельному излечению путем рубцевания, центр такой эпителиомы иногда рубцевидно изменен и депримирован (рубцевидная базальноклеточная эпителиома). Иногда центр эрозируется, обнаруживается ссадненная, желтоватая или желтовато-красноватая поверхность, гладкая, блестящая, отделяющая жидкость, засыхающую в тонкую корочку, легко срываемую больным при почесывании и дотрагивании (плоская, эозивная базальноклеточная эпителиома). Эпидермис, покрывающий валик, окружающий центральную часть всех этих эпителиом, очень тонок, блестящ; иногда через него просвечивает мелкая сеточка поверхностных сосудов. Когда валик выражен слабо, его легко можно ощущать при пальпации. Ширина его колеблется от 1 до 3 мм, а в исключительных случаях и больше, особенно когда дело дошло до образования язвы.

Рано или поздно (спустя ряд лет) развивается язва плоской и кругловатой формы (язвенная базальноклеточная эпителиома), дно которой является гладким, блестящим, ровным или слегка бархатистым, а края более отчетливыми, а иногда имеется и резко выраженный валик, содержащий в себе или около себя по направлению к здоровой коже упомянутые перловидные зерна или без них. Дно язвы сидит на плотном основании, сам валик вокруг язвы также плотен, но эта плотность не проникает на значительную глубину кожи и никогда не имеется конусообразных тяжей в глубину ткани, что почти всегда наблюдается при спиноцеллюлярном раке. Таким образом, плотность эта более поверхностная и отграниченная.

Иногда отмечается как бы склонность к самопроизвольному излечению, хотя довольно ограниченная: язва рубцуется с одной стороны, распространяясь в другую, принимая до некоторой степени серпигинозный характер. Склонность к рубцеванию, как проявление самоизлечения, парализуется, однако в данном случае серпигинизированием процесса, захватывающего иногда довольно большие площади. Сам по себе рубец нестоек. Отмечаются рецидивы после кажущегося выздоровления. Иногда язва обнаруживает сильную локальную злокачественность, разрушая ткани и по периферии, и в глубину, не давая в то же время метастазов в лимфатические железы и внутренние органы (пенетрирующая базальноклеточная эпителиома). Разрушаются не только мягкие части, но и кости, и в отдельных случаях дело доходит до полного разрушения и образования громадных глубоких обезображиваний. Края таких язв обычно припухают, иногда подрыты, неровны, бугристы, дно изрытое.

Так как базалиома чаще всего наблюдается в центральных частях лица, то иногда вся центральная часть лица – нос, прилегающие части щек, верхняя губа – представляют одну сплошную глубокую язвенную яму, дном которой являются кости черепа, образующие свод носоглотки, и задняя стенка глотки. Иногда в этот процесс втягивается одновременно и орбита.

В некоторых случаях, под влиянием того или другого раздражителя, начальная узелковая форма базальноклеточной эпителиомы превращается в опухоль, величиной с орех и до каштана, бугристую, неровную, темно-красного цвета, эрозированную, язвенную, покрытую темными корками, наклонную к кровотечению.

Язвенный распад наступает не скоро. Опухоль может долго оставаться слегка ссадненной и покрытой корками. В некоторых, сравнительно редких, случаях опухоль сидит на ножке.

Из этого краткого очерка видно, что базальноклеточная эпителиома может переходить из одной формы в другую.

Спиноцеллюлярная эпителиома

А. Первичная спиноцеллюлярная эпителиома

Патологическая анатомия

Эта форма эпителиомы характеризуется быстрым сравнительно с базоцеллюлярной эпителиомой инфильтрирующим ростом в глубину тканей, большой склонностью к развитию метастазов в лимфатических железах и во внутренних органах, т. е. общей злокачественностью, склонностью клеток к дифференцированию в роговые клетки и образованию вследствие этого роговых зерен (луковиц) в массе эпителиальных выростов, инфильтрирующих подлежащие ткани. Клетки этой эпителиомы исходят от шиповидного слоя эпидермиса. Эпителиальные выросты, прорастающие и разрушающие подлежащие ткани, массивны, выпуклы, дают от себя массу отростков, располагающихся нередко по ходу соковых щелей и сосудов.

Как при базальноклеточной эпителиоме имеется полиморфизм клеточного состава, хотя периферическая часть выростов сохраняет сходство с базальными клетками, так и здесь клетки носят полиморфный характер и иногда теряют всякое сходство с шиповидными. Этот полиморфизм особенно резок в случае воспалительных процессов в окружающей и межуточной тканях и выражается в разнообразии формы клетки, величине, разнообразии митозов и пр.; встречаются гигантские клетки. Клетки богаты протоплазмой. Если экссудативные воспалительные процессы не выражены резко, граница между эпителиальными выростами и окружающими тканями более или менее сохраняется, в противном случае она стушевывается. Лимфоидные, затем плазматические клетки составляют главный субстрат в реакции окружающей ткани. Реактивные явления со стороны соединительной ткани и эластики незначительны. С ходом инфильтративного роста опухоли и соединительная ткань и эластика разрушаются. Нет склонности к развитию массивной соединительной ткани вокруг эпителиальных выростов, каковую приходится наблюдать иногда при некоторых формах базоцеллюлярного рака.

Спиноцеллюлярные эпителиомы, развивающиеся из старческих бородавок веррукозных и роговых разращений, могут иногда сравнительно долго не распадаться, давая картину папиллярной роговой эпителиомы. Первым признаком их начавшегося прогрессивного роста будет появление как бы воспалительного, а потом плотного валика вокруг основания такой папилломы.

Локализация опухоли

Излюбленными местами развития спиноцеллюлярной эпителиомы являются переходы кожи в слизистые оболочки, особенно губы, затем мошонка, в меньшей степени нос, ушная раковина и еще реже другие места.

Симптомы и течение

Начало опухоли проявляется чаще в виде одиночного узелка, реже в виде нескольких узелков, которые, в отличие от базоцеллюлярной эпителиомы, заложены более глубоко, представляют с первых дней своего развития значительно большую плотность и имеют склонность к более быстрому росту во все стороны и особенно в глубину. Эпидермис в центре такого узелка с явлениями кератоза или без него быстро разрушается, образуется поверхностное изъязвление. Эта язвочка вначале покрывается плотно сидящей кровянистой и блестящей корочкой. Склонности к эпителизации и вообще к самопроизвольному излечению в отличие от базалиомы не отмечается. В дальнейшем язва углубляется, и в типичных случаях наблюдается следующая картина: язва глубока, иногда воронкообразна, дно ее выделяет небольшое количество серозной жидкости, придающей ему лаковый вид; оно неровно, зернисто, при надавливании с боков можно иногда выдавить сероватые зерна, представляющие собой обломки раковых эпителиальных выростов. Края такой язвы резко возвышаются над ее дном, иногда как бы выворочены, плотны, иногда бугристы и зернисты.

Злокачественность ее очень большая и выражается, в первую очередь, быстрым поражением регионарных лимфатических желез, а в дальнейшем – метастазами во внутренних органах. Если течение базоцеллюлярной эпителиомы измеряется годами, иногда десятками лет, то спиноцеллюлярная эпителиома, в среднем, тянется лишь месяцами; и предоставленная своему собственному течению, уносит больного в могилу через год, через два, за исключением отдельных случаев. Хотя и здесь по клиническому течению можно различать две группы, одна – глубокий инфильтрирующий рак, типичный канкроид, развивающийся особенно часто на нижней губе и около естественных отверстий тела, и другая, развивающаяся на плоских частях кожи, более поверхностная, нередко папиллярная, со сравнительно более медленным течением.

При ощупывании язвы с боков определяется значительное уплотнение, нерезко отграниченное от окружающей ткани; иногда можно заметить, что плотность эта в глубине неравномерна, не сплошная по всей ширине язвы, а как бы прерывиста, что объясняется массивными выростами, исходящими от нижних частей опухоли в стороны и в глубину. При гнойных осложнениях дно язвы может быть покрыто большим количеством распада, иногда плотно сидящего, вегетациями и фунгозными разращениями; припухлость по периферии может стать тестоватой и к серовато — синюшной окраске краев присоединяется более яркая окраска. Ближайшие железы плотны, безболезненны, но не всегда, так как при гнойно-осложненных формах канкроида может быть и болезненность. Железы обычно припухают сравнительно быстро, но отчетливо выступают иногда через год и даже через несколько лет, например, при некоторых формах парафиновых раков и др. При нарастающем распаде язвы, при явлениях диссеминации и кахексии наступает смерть больного.

Б. Вторичная спиноцеллюлярная эпителиома

Эта форма развивается благодаря метастазам раковых клеток в кожу по сосудистой системе, иногда из отдаленных органов, пораженных раком. Вторичные эпителиомы могут развиваться на любом месте, но чаще всего в области кожи груди и живота.

Развитию ракового узла на коже предшествует иногда появление отека кожи, эритемы, пузырьков и др. Величина вторичных раковых узлов колеблется от мелкой горошинки до большого ореха, цвет – от почти нормального цвета окружающей кожи до розоватого, синевато-буроватого, бурого. Они тверды, мало чувствительны: сливаясь, дают иногда большие бугристые массы, нередко распадаются, давая фунгозные язвы. Клеточный состав напоминает клетки первичного очага и не находится в связи с эпидермисом кожи и железистого аппарата.

Лимфатические щели и прилегающие лимфатические сосуды переполнены раковыми клетками: соответствующая реакция кожи проявляется в виде отеков, красноватых полос, пастозной консистенции, над которыми могут иногда развиваться пузырьки и пузыри. Процесс при раках грудной железы может захватить постепенно всю область груди, спины, занять плечи и т. д.

Рак Педжета

Это заболевание, свойственное женщинам старше 40 лет. Начинается оно обычно экзематозными явлениями в области соска и его окружности, на которое больная, а иногда и врач не обращают серьезного внимания.

Симптомы и течение

Эта экзематизация до некоторой степени характерна еще в начале своего развития: кожа покрыта тонкими чешуйками и корочками, местами ссадненная поверхность покрыта мелкими островками не стойкого, наросшего эпидермиса в виде белесоватых пятнышек, местами слегка вегетирует, а иногда дает настоящие поверхностные изъязвления; в основании такой бляшки иногда как бы заложено листовидное уплотнение: края поражения резко очерчены, в некоторых случаях окружены как бы нежным тонким валиком; все вместе взятое заставляет поставить под сомнение такую экзему, тем более что последняя встречается около сосков у женщин только в период кормления и при устранении раздражающих моментов исчезает. Здесь же никогда нет склонности к прочному заживлению, хотя накопление свежего эпителия и происходит.

В дальнейшем, на протяжении от года до нескольких лет, образуется раковый узел или узлы в толще железы, распад, втяжение соска, поражение регионарных желез. Гистологически заболевание характеризуется с самого начала появлением особых дискератотических клеток, названных в честь Джеймса Педжета, которые отличаются значительными размерами, превышая величину эпидермиальных клеток иногда в 2-3 раза, большим пузырькообразным ядром со светлой блестящей мембраной и прозрачной вакуолизированной протоплазмой, содержащей гликоген.

Невокарцинома

Невокарцинома – очень злокачественная пигментная опухоль. Она развивается из родимых пигментированных, а иногда и непигментированных пятен, плоских, веррукозных, мягких и пр. Опухоль может встречаться в любом возрасте, старом и молодом, даже у новорожденных.

Развивается чаще всего в области лица, шеи, поможет исходить отовсюду, где имеются родники, особенно с обильным отложением пигмента (задний проход, половой член и пр.). Злокачественному перерождению невуса в невокарциному иногда предшествует чувство зуда, покалывания в области пятна; невус начинает увеличиваться в объеме, появляется вокруг его основания красноватый маленький ободок – признаки, которые, будучи взяты вместе, говорят о начинающимся злокачественном росте.

Нередко под влиянием какой-либо травмы, а иногда и оперативного вмешательства невус начинает быстро увеличиваться, распадается, в непосредственной его близости появляются новые пигментированные узелки, затем быстро может наступить общая генерализация невокарциномы. Таким образом, опухоль распространяется и по лимфатическим и по кровеносным сосудам. Узлы, являющиеся следствием генерализации процесса, мягки, иногда нерезко очерчены, самой разнообразной окраски, такой же, как первоначальный очаг, или другой – черной, буроватой, синеватой; иногда они совершенно бесцветны. Метастазы наблюдаются во всех органах: печени, легких и др., костях и мозгу, притом и эти метастазы могут быть пигментными и беспигментными. С началом кровяных метастазов больной быстро погибает.

Клетки невокарциномы имеют определенную форму, но гистологическая картина может быть разнообразна по своему составу. Наряду с типичными большими круглыми клетками с большим ядром и богатой протоплазмой, наполненными меланином и заложенными в альвеолярную строму, встречаются круглые и веретенообразные клетки неодинаковых размеров, образующие круглые комплексы, отделенные тонкой прослойкой соединительной ткани, содержащей сосуды. Среди клеток невокарциномы могут быть и гигантские.

Причины злокачественных опухолей кожи

Следует отметить громадное значение некоторых раздражающих факторов, которые если и не являются в полном смысле слова канцерогенными, то во всяком случае их вызывающая, дающая толчок к развитию рака, провоцирующая роль несомненна.

Несомненно, что некоторые профессии, а также некоторые народные местные обычаи, связанные с постоянным раздражением определенных частей кожи тем или другим агентом, дают большое количество заболеваний кожными раками. Так, известны злокачественные опухоли кожи у трубочистов, дегтярные раки, раки у работников с каменноугольной смолой, парафиновые раки, мышьячные раки, раки у хлопчатобумажников, раки у работников по очистке керосина, раки у работников с рентгеновскими лучами, раки от световых и термических раздражений, раки, развившиеся от комбинации различных раздражителей (механического и химического) и пр.

Наряду с этой группой профессиональных кожных раков, наблюдаются больные, где часто повторяемая та или другая травма (механическая, химическая, световая, температурная, смешанная и т. д.) способствует возникновению рака.

Различного рода хронические воспалительные процессы в коже, в конечном итоге являются иногда местом развития кожного рака; известны раки на почве волчанки, псориаза, ихтиоза.

Как будто уже закончившийся рубцом тот или другой длительный кожный процесс может способствовать развитию злокачественной опухоли кожи.

Наконец, известен ряд состояний, так называемых преканцерозных, таких как старческие бородавки, старческие меланомы, старческие кератозы, пигментные пятна, кожные рога, дерматоз Боуэна, пигментная ксеродерма и др., которые в высокой степени предрасположены к переходу в злокачественную опухоль.

Также развитию злокачественных опухолей кожи способствуют следующие факторы:

• Светлая кожа – люди с относительно светлым оттенком кожи, более склонны к развитию рака кожи.

• Генетические факторы – случаи заболевания в семье повышают риск заболеть.

• Возраст – люди старше 40 лет чаще более подвержены заболеванию.

• Пребывание на солнце и солнечный ожог – большинство случаев злокачественных опухолей кожи диагностируется у людей, кожа которых регулярно подвергается воздействию солнечного света и ультрафиолетового излучения. Неблагоприятное воздействие солнца на кожу является основной причиной всех видов рака кожи.

Диагностика

Диагностика злокачественных опухолей кожи в большинстве случаев не представляет затруднений. Некоторые случаи базоцеллюлярной эпителиомы, экзематоидная или пажетоидная форма, могут напоминать экзематиды; рубцующаяся форма иногда похожа на ограниченную склеродермию или красную волчанку; сухие папулезные формы – на банальный кератоз; но при внимательном учете всех тех морфологических признаков диагноз выясняется легко.

Трудность для диагностики представляет иногда спиноцеллюлярная эпителиома. Здесь нередко смешивают ее с гуммозными язвами, даже с туберкулезными. Инфильтрат при гуммозной язве резко отграничен, не имеет выростов в глубину или раковых зерен, но сопровождается примечанием регионарных желез, не имеет вывороченных краев. Строить диагностику на реакции Вассермана нельзя, так как при гуммозных язвах она нередко отрицательна. Конечно, положительный анамнез и положительная реакция имеют ценное значение, но сифилитик также может заболеть и раком. Туберкулезные язвы более плоски, но плотны, с синеватыми застойного цвета вялыми краями, ирритативны и пр. Иногда имеются налицо туберкулезные бугорки. В некоторых случаях может возникнуть вопрос о споротрихозе, особенно при злокачественных новообразованиях на конечностях. В сомнительных случаях нужно прибегать к биопсии, не забывая, что после биопсии, в случае наличия рака (канкроида), нужно немедленно приступать к операции.

Лечение

Базоцеллюлярные эпителиомы в начальных стадиях хорошо поддаются лучевой терапии (сухие, эрозивные, рубцевидные эпителиомы). Они же могут быть удалены и хирургически, электрокоагуляцией, при условии удаления в пределах здоровой кожи как по периферии, так и в глубине.

Типичная язвенная форма дает менее надежные результаты при операции и лучшие при электрокоагуляции. Правильная радиотерапия дает и здесь очень хорошие результаты и она предпочтительнее, так как не ведет за собой значительных обезображиваний лица.

При опухолевидных базалиомах показано смешанное лечение, та или другая операция с последующей быстрой радиотерапией.

При канкроидах, как менее чувствительных к лучевой терапии, ранняя операция с удалением ближайших регионарных лимфатических желез является лучшим методом лечения. При несомненном поражении желез после операции необходимо провести последовательную глубокую лучевую терапию.

В отношении невокарцином оперативное вмешательство дает быструю генерализацию процесса, поэтому здесь необходимо как можно раньше произвести «сухое» удаление опухоли электролизом, электрокоагуляцией, гальванокаустикой, работая в пределах здоровой ткани, придерживаясь правила «не ранить больную ткань даже иглой».

Профилактика

В целях профилактики злокачественных опухолей кожи на первый план нужно выдвигать соблюдение общегигиенических правил ухода за кожей, своевременное лечение всех язвенных форм заболеваний, предохранение рубцевой ткани от раздражения, борьбу с себореей, особенно при склонности к кератозам, бородавкам, своевременное удаление папиллом.

В отношении невуса нужно быть крайне осторожным, лечение выжиганием и пр. противопоказано, независимо от возраста больного.

На вредных производствах необходимо снабжение всех работников тщательно продуманной специальной одеждой. Мыло, теплая вода и душевые отделения должны быть доступны повседневно. Периодические осмотры рабочих позволяют вовремя заметить преканцерозные дерматозы, лечить их и перевести больного на другую работу и тем самым во многих случаях спасти его от последующего развития рака.