Злокачественные опухоли печени

Злокачественные опухоли печени — это достаточно агрессивные злокачественные новообразования (рак и саркома печени), исходящие из сосудов, желчных протоков или паренхимы печени. Чаще всего злокачественные опухоли печени проявляются асцитом, желтухой, потерей аппетита, тошнотой, гепатомегалией и похудением.

Причины возникновения

Среди причинных моментов, имеющих значение при развитии раковых и саркоматозных опухолей печени, необходимо назвать цирроз печени. В подавляющем большинстве случаев злокачественные опухоли образуются в цирротически измененной печени. При циррозе печени часть клеточных элементов погибает, в другой части наступают явления компенсаторной гиперплазии, что ведет к образованию аденоматозных узелков. Эти аденомы являются уже переходной формой к карциноме (аденокарциномы).

Вследствие связи злокачественных опухолей печени с циррозом, чрезмерному употреблению алкоголя также отводится роль момента, способствующего развитию онкологии в печени, так как известно, что причина многих циррозов печени — алкоголизм. Этим обстоятельством объясняется преобладание рака печени у мужчин.

Другой этиологический момент, играющий роль в образовании злокачественных опухолей печени, представляет собой хроническое длительное механическое раздражение области печени.

Симптомы и клиническая картина

Симптомы злокачественных опухолей печени (рака и саркомы) может быть рассмотрена вместе, так как вообще неясная симптоматология этих заболеваний в большинстве случаев не позволяет разграничить отдельные формы. Надо иметь только в виду, что саркома наблюдается в более молодом возрасте.

Начальные симптомы злокачественной опухоли печени чрезвычайно неясны, заболевание протекает скрыто. К первым субъективным симптомам принадлежат неопределенные диспепсические жалобы, потеря аппетита, иногда отвращение к жирной пище, чувство тяжести и боли в верхней половине живота. Боли становятся более резкими, если опухоль переходит на глиссонову капсулу. Пальпация и перкуссия живота в ряде случаев дают возможность установить увеличение объема и изменение формы печени. Однако небольшие аденокарциномы могут оставаться скрытыми и недоступными пальпации. Массивные же формы злокачественных опухолей печени прощупываются хорошо. При некоторых формах рака с множественными узлами удается прощупать бугристую поверхность печени. Всегда наблюдается исхудание.

Функциональных расстройств со стороны печени долго может не отмечаться. Желтуха наблюдается в тех случаях, при которых опухоль сдавливает внепеченочные ходы, а также в случаях разлитых узловатых форм. Желтуха отмечается в 40-60% всех случаев. Застой в портальной системе наблюдается часто и ведет к асциту, который в поздних стадиях заболевания наблюдается как правило. Часты также отеки ног. Селезенка редко бывает увеличенной. В немногих случаях наблюдаются повышения температуры.

Картина крови и лейкоцитарная формула не характерны. Только анемия в связи с исхуданием и прогрессированием кахексии может нарастать.

В дальнейшем течении общее состояние больных неуклонно ухудшается, кахексия увеличивается и при усилении упомянутых признаков (асцит, отеки, боли) наступает смерть. Последняя может быть ускорена спонтанными тяжелыми осложнениями: прорастанием в крупные сосуды с их разрывом и последующим кровотечением, тромбозом воротной вены, эмболией, тромбами из печеночных вен.

Зачастую продолжительность жизни от первых проявлений злокачественных опухолей печени в среднем редко превышает 6 месяцев. Клиника саркомы печени мало чем отличается от таковой при раке.

Ранние или начальные клинические признаки заболевания можно разбить на 3 группы:

• Первая группа признаков указывает на возможность наличия опухоли в организме, сюда относится ускоренная РОЭ, лейкоцитоз, недомогание и общая слабость.

• Вторая категория признаков свидетельствует о возможности наличия опухоли в печени: повышение температуры, наблюдающееся при опухолях печени, чаще, чем при опухолях других органов.

• Третья категория признаков злокачественных опухолей печени свидетельствует уже о наличии первичного рака печени: раннее расстройство функции органа, определяемое лабораторными и общеклиническими исследованиями. Отмечаются положительные результаты при определении осадочных реакций и синтеза гиппуровой кислоты. Возможна серо-грязная окраска кожи лица, малиновая окраска ладоней и сосудистые «звездочки» преимущественно на коже предплечья и тыла кистей, а также и на шее. Увеличение печени может сочетаться с увеличением селезенки.

Первичный рак печени сопровождается умеренной гиперхромной анемией, лейкоцитозом (до 13-19 тыс.) и ускоренной РОЭ (до 60-65 мм в час).Злокачественные опухоли печени

Патологическая анатомия

Развитие первичного рака печени происходит или из печеночных клеток, или из эпителиальной ткани желчных ходов.

Рак из печеночных клеток (гепатоцеллюлярная карцинома), или злокачественная гепатома, часто появляется сразу множественно (мультицентрический рост) в печени, измененной циррозом. В некоторых из таких случаев наряду с раком можно видеть узлы «регенеративной узловатой гиперплазии», приобретающие атипическое строение. Такие узлы являются уже переходом в злокачественные аденомы. В некоторых случаях рак из печеночных клеток растет уницентрически в виде массивного большого кругловатого образования. Макроскопически обе эти формы могут встречаться в виде первичных множественных узлов различной величины, желтовато-зеленоватого цвета. Эти узлы, величиной от булавочной головки до вишни, ореха и больше, придают печени бугристый вид.

Вторая форма, в виде кругловатого массивного образования представляется большим грязно-серым или серовато-красным узлом. Такой массивный рак может достигать значительных размеров и занимать целую долю печени.

Другой вид рака развивается из эпителиальной ткани желчных ходов (холангиоцеллюлярная карцинома). Эти злокачественные холангиомы чаще всего возникают уницентрически, большей частью в правой доле печени. Появляется крупный узел, который обычно дает в самой печени множественные мелкие метастазы. Опухолевые узлы имеют желтовато-серый цвет, они мягки, в центре содержат очаги некроза и кровоизлияний. Гистологически такой рак из эпителиальной ткани желчных ходов относится к аденокарциномам.

Редко встречается еще третья форма рака печени в виде диффузной раковой инфильтрации печени; при этом получается картина скирра. Печень в таких случаях может быть похожа на цирротическую (раковый цирроз) или на дольчатую (раковая дольчатая печень). Гистологически при таком карциноматозе видно прорастание гиперпластических и железистых клеток в просвет сосудов, чем определяется раковый характер процесса.

Распространение рака печени происходит по капиллярной печеночной сети с непосредственным прорастанием в окружающую печеночную ткань и по лимфатическим путям. После прорастания печеночной капсулы получается распространение рака по брюшной полости с миллиарной высыпью. Прорыв в печеночные сосуды ведет к быстрым метастазам в других органах, особенно в легких; нередко обнаруживаются метастазы в костях.

Чаще метастазами поражаются лимфатические узлы и легкие. Значительно реже метастазы наблюдаются в костях, в селезенке, в поджелудочной железе. Встречаются также опухолевые тромбозы ствола воротной вены, а также нижней полой вены.

Саркома печени встречается значительно реже, чем рак. Она развивается из соединительнотканных элементов печени и ее сосудов. Различают круглоклеточные и веретенообразные саркомы.

Диагностика

Даже краткое описание клиники злокачественных опухолей печени показывает, насколько должна быть затруднительной диагностика, особенно в начальных стадиях. Начало может протекать либо без всяких симптомов, либо первые симптомы крайне неопределенны.

В первую очередь необходимо решить вопрос, имеется налицо рак или цирроз печени? При частоте образования рака на почве цирроза, этот вопрос скорее должен ставиться в смысле определения, не присоединился ли рак к имеющемуся уже циррозу печени. Если при явлениях цирроза можно заметить некоторое увеличение объема печени, то имеется основание заподозрить карциному, если увеличение печени не может быть объяснено иначе.

Некоторыми руководящими указаниями для распознавания первичных злокачественных опухолей печени могут быть следующие:

• более высокая частота заболевания у мужчин сравнительно молодого возраста – старше 35 лет;

• быстро нарастающая слабость;

• локализация болей в правом верхнем квадранте живота;

• увеличение и узловатость печени;

• анемия и учащение пульса при нормальной или субнормальной температуре;

• желтуха, асцит, отек нижних конечностей и расширение поверхностных абдоминальных вен;

• наличие необъяснимой субфебрильной температуры.

Кроме тщательной пальпации и перкуссии, дающих определенное представление об увеличении печени, ее консистенции, поверхности и наличии прощупываемой опухоли, ценные сведения может дать рентгенологическое исследование. Особенно пневмоперитонеум дает важные и точные указания насчет формы и величины печени, причем контуры печени могут указывать на присутствие опухоли.

При помощи пневмоперитонеума удается хорошо определить контуры печени и установить изменение ее формы и поверхности. Окруженные широкой зоной воздуха верхние и наружные контуры хорошо обрисовываются. Раковые опухоли печени, изменяющие форму ее, также могут быть обнаружены пневмоперитонеумом.

Так как клинические симптомы в ранней стадии рака печени не являются патогномоничными, то для установления диагноза приходится обращаться к лабораторно-клиническим методам диагностики, каковыми являются: гепатоспленография, рентгеноскопия, перитонеоскопия, дуоденальная аспирация, аспирационная биопсия и лабораторные методы исследования. Гепатоспленография является косвенным методом, позволяющим отдифференцировать первичную опухоль печени от метастазов. Рентгеноскопически можно определить увеличение печени при раке, ее выпячивание в диафрагму и ограничение подвижности. Применение торотраста облегчает дифференциальную диагностику рака печени: торотраст, введенный внутривенно, делает клетки ретикуло-эндотелиальной системы непроницаемыми для рентгеновых лучей. Раковая опухоль, наоборот, более проницаема, поскольку злокачественная ткань бедна эндотелиальными клетками. Этот метод, однако, не позволяет отличить первичную раковую опухоль печени от вторичной. Кроме того, торотраст обладает способностью длительного излучения и может играть бластомогенную роль.

Перитонеоскопия в сочетании с биопсией позволяет диагностировать первичный рак печени. Под местной анестезией по средней линии ниже пупка производится разрез, обнажающий заднюю стенку прямой мышцы живота. Небольшой тупой троакар вводится в перитонеальную полость и через него накачиваются 2-3 литра воздуха до получения тимпанита. Затем вводится большой троакар и удаляется стилет; введенная оптическая система дает возможность осмотреть брюшную полость.

Для обнаружения опухолевых клеток в аспирационном дуоденальном содержимом больных карциномой печени, желчного протока и поджелудочной железы возможно применение методики цитологического исследования.

Из лабораторных методов диагностики рекомендуется реакция Таката-Ара, применяемая для дифференцирования внутрипеченочных и экстрапеченочных опухолей и положительная в тех случаях, когда желтуха вызвана опухолью печени.

Лечение

Радикальное лечение может состоять только в хирургическом удалении злокачественной опухоли печени. Понятно, что оперативному лечению могут подлежать только первичные опухоли печени, так как при вторичных метастатических опухолях всякая попытка оперативного вмешательства при раке или саркоме печени должна отпасть. Из первичных опухолей опять-таки только те формы должны оперироваться, которые встречаются в виде изолированных единичных узлов.

При первичной форме с множественными узлами или при раковой инфильтрации всей печени попытку операции следует оставить, так как при оперативном вмешательстве речь может идти только о резекции известного участка печени.

Практически вопрос о выполнимости удалении опухоли печени решается только во время самой лапаротомии. Поэтому эти операции носят характер пробной лапаротомии.

При выяснении наличия изолированной и ограниченной опухоли печени возможна резекция пораженного участка печени. Для большей радикальности при удалении злокачественных опухолей печени желательно не ограничиваться удалением небольшого участка, а лучше производить удаление доли печени.

Лучший доступ к печени достигается срединным разрезом от мечевидного отростка. Хороший доступ дают также разрезы параллельно правому краю реберной дуги.

Трудность резекции части печени заключается главным образом в остановке кровотечения. Мягкая ткань печени обильно снабжена кровеносными сосудами, поэтому всякий разрез печеночной ткани всегда провождается сильным кровотечением. Для остановки кровотечения из печени существует целый ряд методов и приемов. Предварительное обескровливание всей печени может быть достигнуто сдавливанием печеночно-дуоденальной связки.

Метод эффективен, но он может быть применен только в течение очень короткого промежутка времени, потому что более длительный перерыв всего печеночного кровообращения вызывает в печени необратимые изменения. Для небольших участков печени обескровливание достигается наложением эластических клемм. Окончательная же остановка кровотечения из поверхности разреза печени достигается наложением различного рода швов, иногда в комбинации с пластическими приемами (сальник, фасция, мышца). Из специальных швов для гемостаза наилучшим является классический шов Кузнецова и Пенского, при котором двойные кетгутовые или шелковые нити волнообразно проходят через всю толщу печени, затем швы разрезаются и концы крепко связываются. При этом паренхима часто прорезывается, но сосуды остаются перевязанными и кровотечение останавливается. Хороший кровоостанавливающий эффект достигается также пластическим швом через полоску фасции.

Показаниями к тотальной правой лобэктомии печени считают:

• Первичную злокачественную опухоль правой доли печени;

• Первичную доброкачественную опухоль печени, если она занимает всю долю печени;

Рак желчного пузыря;

• Метастаз только в правую долю печени, если первичный рак желудка, поджелудочной железы, толстой кишки или прямой кишки предварительно удален и рецидивов не отмечается.

Техника удаления всей правой доли печени такова: Т-образный разрез в правом подреберье с продолжением его в 9-й межреберный промежуток. Сначала отсепаровывается связка между печенью и двенадцатиперстной кишкой, пересекается пузырный проток. Затем пересекается правый печеночный проток, правая и средняя печеночная артерии и правая ветвь воротной вены. К воротной вене подходят только в последний момент операции. Печень отсепаровывается от диафрагмы, и больной поворачивается направо. На перегородку накладывается два ряда матрацных швов и между этими швами пересекается печень при минимальной потере крови. Когда правая воротная вена перевязана, левая доля печени внезапно уплотняется и приобретает пурпурный цвет. У некоторых больных функции печени после операции сразу улучшаются благодаря быстрому отведению крови в левую долю печени, где кровь подвергается воздействию нормальной ткани печени.

О высокой способности печени к регенерации говорит тот факт, что после удаления правой доли печени левая доля ее, составляющая только 18,2% общего веса печени, постепенно увеличивается до размеров нормальной печени. Регенерация ткани печени в значительной степени зависит от кровяного давления в воротной вене. Поэтому артериализация воротной вены в высокой степени повышает регенеративные способности оставшейся ткани печени.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Злокачественные опухоли печени

Оставить комментарий

avatar
  Подписаться  
Уведомление о