Холестеатома уха

Холестеатома уха — это опухолевидное образование, которое содержит омертвевшие эпителиальные клетки и другие вещества (кератин, холестериновые кристаллы). Опухоль окружена соединительной тканью, имеющей вид капсулы. Холестеатомы часто встречаются при хронических нагноениях среднего уха, сопряженных с фистулезным прободением в наружном слуховом проходе, в особенности через боковую стенку сосцевидной части. Нередко при холестеатоме среднего уха слизистая оболочка представляет полипозные грануляции.

Причины возникновения

Чаще всего холестеатома является продуктом хронического чешуйчатого (слущивающего) воспаления кожного слоя барабанной перепонки или слухового канала, а также выстилки полостей среднего уха. Разумеется, что последние могут вызвать холестеатому лишь в том случае, когда нормальная слизистая оболочка уступила место покрытой эпидермисом коже. Чаще это происходит так: эпидермис барабанной перепонки или слухового канала прорастает сквозь прободения pars tensa или pars flaccida и занимает большие пространства барабанной полости. Происходит же это как в течение нагноения среднего уха, так и после его окончания. Бывает и так, что эпидермис проникает в среднее ухо через фистулы сосцевидной части.

При холестеатоме среднего уха нормальная слизистая оболочка его заменяется подобной коже выстилкой. Такое дермоидное перерождение слизистой оболочки барабанной полости нередко ведет к излечению нагноения среднего уха и до определенной степени предотвращает столь частые при упорных прободениях барабанной перепонки рецидивы нагноения. Кроме упомянутого дермоидного перерождения слизистой для образования холестеатомы необходим еще такой момент как хронический дерматит нового, похожего на кожу покрова среднего уха, на что указывает богатство сосудами соединительнотканного основания и инфильтрация такового круглыми клетками. Вследствие этого хронического воспаления происходит чрезмерное образование и ороговение клеток мальпигиевой сети. Ороговевшие пластинки не отделяются и не удаляются так бесследно, как при нормальной коже, а скорее сцепляются между собой и с почвой основания так плотно, что перед своим произвольным или искусственным удалением вырастают в толстое, клубнеобразное наслоение, скопление. Накоплению их, кроме того, способствует то обстоятельство, что костные полости, где они образуются, имеют относительно небольшие выходные отверстия, что задерживает на месте пластинки эпителия. Гнойные кокки поддерживают продолжительное воспаление и нагноение.

Врожденная холестеатома образуется в результате неправильного развития эктодермального зачатка на ранних стадиях эмбриогенеза.

Характеристика опухоли

Встречается холестеатома чаще всего в среднем ухе в сосцевидной пещере и надбарабанном углублении, реже в наружном слуховом проходе, еще реже на барабанной перепонке и лабиринте.

Объем опухолей колеблется между величиной просяного зерна и куриного яйца. Вследствие постепенного роста, а часто и вследствие быстрого набухания, они быстро увеличиваются в объеме, а занимаемые ими костные полости, отчасти вследствие вызванной давлением узуры (истончения), отчасти вследствие кариозных разрушений стенок полости значительно расширяются и иногда прободаются. Кариозный процесс окружающих костных стенок объясняется воспалительным раздражением, вызванным продуктами разложения омертвевших и гниющих эпидермоидальных масс, а также находящимися в последних бактериями.

На основании указанных процессов холестеатома, занимающая сначала только сосцевидную пещеру, может превратить впоследствии всю сосцевидную часть в одну большую, сплошную полость: разрушить стенки таковой и, таким образом, вскрыться либо наружу (позади ушной раковины), либо вперед (в слуховой канал), кверху (в среднюю черепную полость) или, наконец, внутрь (в заднюю черепную полость).

Холестеатома может перфорировать барабанную перепонку, верхнюю кожную часть боковой и внутренней стенки барабанной полости, дно барабанной полости. Иногда, вследствие разрушения больших участков височной кости, холестеатомные массы образуют большую, неправильную полость, в которой полностью сливаются наружный слуховой канал, лабиринт и прочие части пирамиды.

При вскрытии холестеатомы в черепную полость, покрывающая холестеатому твердая мозговая оболочка представляется обычно сильно утолщенной, а иногда, по направлению к мозгу, бугристо выпяченной; реже она прободается. В противоположность расширению сосцевидных клеток, вследствие узуры или кариеса, в определенных случаях находят эти клетки полностью опустошенными вследствие склероза, или же корковый слой вследствие воспалительного раздражения сильно утолщен и приобретет твердость слоновой кости. В этих случаях представляется наибольшее основание опасаться прорыва холестеатомы в черепную полость сквозь тонкий свод барабанной полости.

Соответственно первоначальным или вновь образовавшимся вследствие узуры или кариозного разрушения полостям, занимаемым ей, холестеатома является весьма неправильной по форме, представляя то клубневидные, то сосочковые выпуклости. Она имеет белый цвет, блестящую поверхность. Разлагающиеся ее части грязно-буроватые. На разрезе ясно видны, преимущественно в периферических поясах опухоли, полностью концентрически наслоенные, тонкие пластинки, большей частью состоящие из ороговевшего или жирно распавшегося круглого и многоугольного, пластинчатого эпителия, который вдвое или втрое больше такового в слизистой оболочке среднего уха, но по величине и форме, похож на эпидермоидальные клетки наружного слухового канала. В этом эпителии нередко встречаются бактерии, жировые зерна и холестериновые кристаллы, реже гигантские клетки, содержащие ядра. Часто холестеатома состоит из одинаковых, блестящих как перламутр, эпидермоидальных пластинок; в других же случаях в самом ее центре находится чрезвычайно зловонное, творожистое ядро, состоящее из распада жировых игл, холестериновых кристаллов, блестящих глыбок и бесчисленных бактерий.

Стенки скрывающих опухоль костных полостей бывают как ровными и гладкими, так и шероховатыми. Пока стенки не тронуты кариесом, они являются покрытыми тонкой, гладкой, белой или красновато-белой, местами блестящей перепонкой, которая состоит из очень тонкого, плотно прилегающего к кости слоя соединительной ткани. Верхний из этих слоев по направлению к центру полости непосредственно переходит в лишенные ядер, многоугольные, пластинчатые клетки плотно прилегающей к этой полостной перепонке холестеатомы.

При удалении последней, описанная перепонка, выстилающая костные полости, сохраняет свои эпидермоидальные свойства и нередко вскоре после удаления производит снова новые эпидермоидальные пластинки.

Симптомы и клиническая картина

В довольно редких случаях образования первичной холестеатомы окружающая область является вначале невоспаленной. Лишь спустя определенное время присоединяется нагноение, из-за которого, а также из-за роста опухоли, происходят прободения барабанной перепонки и изменения в кости, обусловленные узурой или кариесом.

Вторичные холестеатомы височной кости, происшедшие от воспалительного шелушения слизистой оболочки среднего уха, могут тянуться годами, не вызывая реактивных воспалительных явлений. В этом случае они либо вовсе не вызывают субъективных симптомов (даже при обширных разрушениях кости зачастую полностью отсутствуют серьезные явления), либо вызывают чувство тяжести и давления в голове, головные боли и головокружение.

Нередко может наступить спонтанное сильное воспаление, которое протекает при интенсивной боли и может повлечь за собой опасные осложнения. Причиной этому является либо быстрое «надвигание» новых слоев, либо разбухание масс холестеатомы вследствие попадания в ухо воды или пара, либо из-за того, что сзади опухоли развилось нагноение.

Весьма характерно, что холестеатомы среднего уха, являясь трудно удаляемыми, независимо от того, произошли ли они от настоящего новообразования, или составляют продукт десквамативного воспаления, нередко сильно затрудняют сток секреторных и разлагающихся продуктов воспаления близлежащих частей и разложения самих масс. Поэтому во многих случаях такие продукты всасываются и вызывают тем самым тромбоз пазухи с пиемией или септицемией, менингиты или абсцесс головного мозга.

В противоположность вышеописанным случаям, холестеатомы среднего уха, где образованию опухоли не предшествуют задолго серьезные симптомы, и быстро наступает тромбоз пазухи, менингит или абсцесс головного мозга, бывают, наоборот, случаи, где жестокие боли, давление и тяжесть в голове, даже высокая лихорадка тянутся очень долго, а затем быстро исчезают после произвольного или искусственного удаления холестеатомных масс, хотя могут возобновляться спустя некоторое время при новом накоплении таких масс. Объясняется это тем, что даже после полного удаления холестеатомных масс оперативным путем трудно избежать нового скопления последних. Последнее обстоятельство заставляет считать холестеатому среднего уха весьма серьезным и опасным заболеванием, требующим постоянного наблюдения врача.

При холестеатоме истечение из уха часто бывает весьма незначительным.

Диагностика

Основным обследованием, которое проводится при диагностике холестеатомы, является отоскопия. Однако это базовое обследование, поэтому диагностика обычно должна дополняться другими тестами, например, визуальными, такими как КТ, что позволяет не только точно определить размер холестеатомы, но и глубину ее проникновения в структуру черепа.

Лечение

Существует только один эффективный метод лечения холестеатомы – это операция. Иногда, правда, пациенты проходят фармакологическое лечение перед операцией, но это относится только к людям, имеющим тяжелые формы воспаления.

Помимо оперативного удаления опухоли показано проведение терапевтических мероприятий, направленных на восстановление слуха.