Лабиринтит

Лабиринтит – это возникшее в результате травмы или проникновения инфекции воспаление внутреннего уха, проявляющееся симптоматикой поражения органа слуха (снижение слуха и шум в больном ухе) и вестибулярными нарушениями (расстройство координации и равновесия, головокружение).

Причины возникновения

Тимпаногенный (ограниченный) лабиринтит является наиболее часто встречаемой формой данного заболевания и возникает вследствие перехода воспалительного процесса со среднего уха. Пути перехода при этом могут быть различны: большей частью он совершается через преформированные пути, реже через отделяющую внутреннее ухо от среднего кость – медиальную стенку барабанной полости и сосцевидную пещеру. Преформированными путями являются, как известно, оба лабиринтных окна: овальное и круглое, а также кровеносные сосуды, соединяющие среднее ухо с внутренним.

Переход воспалительного процесса через лабиринтные окна наблюдается преимущественно при острых воспалениях, причем чаще всего через неповрежденные в своей целости кольцевидную связку или вторичную барабанную перепонку. Прямое и непосредственное нарушение целости упомянутых образований наблюдается значительно реже, обычно оно наступает вторично, т. е. со стороны лабиринта в среднее ухо в более поздних стадиях заболевания. Во вторичных прорывах играет решающую роль повышение внутрилабиринтного давления, обусловливающее некроз всех мягких образований перепончатого лабиринта.

Прорыв обычно происходит через оба окна сразу, реже через одно овальное и всего реже через одно круглое окно. Данный способ перехода воспалительного процесса через неповрежденные окна наблюдается очень часто при скарлатине и туберкулезе.

Возникающие при неповрежденных перепончатых образованиях лабиринтиты носят название индуцированных.

Переход по кровеносным сосудам, соединяющим среднее ухо с внутренним, наблюдается хотя и очень редко, но все же он возможен. В этом отношении имеет значение почти постоянно встречающийся сосуд, соединяющий нишу круглого окна с ампуллой заднего вертикального канала, а также широкий и длинный Гаверсов канал, проходящий параллельно поверхности промонтория.

Переход через кость происходит путем предварительного нарушения ее целости с прорывом сначала до эндоста, а потом и глубже. Излюбленным местом для подобных прорывов является возвышение наружного полукружного канала на медиальной стенке antri mastoidei, реже любое другое место костной медиальной стенки барабанной полости.

Чаще всего прорыв через костные стенки совершается при хронических отитах, осложненных холестеатомой. Он обусловливается узурой кости под влиянием давления растущей холестеатомы и разъедания кости на границе с матриксом посредством врастающей грануляционной ткани. Возможно также и непосредственное врастание холестеатомы в Гаверсовы каналы.

Однако, и при хронических отитах без холестеатомы возможен переход процесса на лабиринт, но только в периоде обострения; в этих случаях механизм перехода тот же, что и при острых отитах, т. е. он совершается не через кость, а через окна лабиринта.

Переход процесса через кость на внутреннее ухо возможен также и при травматическом повреждении костных стенок. Это наблюдается иногда во время радикальной операции (случайное ранение наружного полукружного канала), далее при переломах основания черепа, осложняющихся возникновением гнойного среднего отита, если линия перелома проходит одновременно через внутреннее и среднее ухо, при пулевых, штыковых и ножевых ранениях, при случайном соскальзывании предмета, которым больной манипулирует в наружном слуховом проходе (шпильки, уховертки и пр.).

При травмах также возможен переход процесса через лабиринтные окна, например при выскабливании грануляций в среднем ухе во время радикальной операции, особенно, если эта манипуляция производится в области овального окна. В таких случаях иногда происходит вывих или экстракция стремечка из ниши овального окна. То же возможно при удалении полипов, расположенных в указанной области, при помощи петли. Возможно также возникновение индуцированного лабиринтита вследствие операционной травмы, что объясняется одновременным усилением вирулентности микробов и ослаблением сопротивляемости тканей, либо грубым нарушением спаек и грануляций, защищавших место прорыва уже существовавшего или подготовлявшегося.Лабиринтит

Клиническая классификация

Клиническая классификация лабиринтитов следующая:

1. Ограниченный лабиринтит.

2. Диффузный, серозный лабиринтит:

3. Диффузный гнойный острый (явный) лабиринтит.

4. Диффузный гнойный хронический (латентный) лабиринтит.

Ниже рассмотрим каждую форму лабиринтита по отдельности.

Ограниченный лабиринтит

Причиной возникновения ограниченного лабиринтита является переход процесса со среднего уха. Чаще всего подобный переход с образованием фистулы наблюдается при хроническом гнойном среднем отите, осложненном холестеатомой, тогда как ограниченные лабиринтиты без фистулы наблюдаются одинаково часто при всех формах отитов.

Воспалительный процесс в лабиринте занимает здесь ограниченную территорию, при фистулах поражаются участки, ближе всего к ним расположенные.

Чаще всего фистулы сидят в горизонтальном полукружном канале, значительно реже во фронтальном и еще реже в сагиттальном; кроме того они наблюдаются в овальном и круглом окнах, в промонториуме и задней стенке преддверья. Иногда наблюдаются двойные и даже тройные фистулы.

Характерным является наличие фистульного симптома при ограниченном лабиринтите. Однако нужно помнить, что прежде всего при ограниченном лабиринтите не всегда имеется фистула, с другой стороны, наличие фистульного симптома не всегда свидетельствует о фистуле (например, при наследственном сифилисе). Кроме того, при заведомом наличии фистулы может отсутствовать фистульный симптом. Для выявления фистульного симптома можно пользоваться следующим приемом: если при обычном сгущении воздуха в слуховом проходе или при надавливании на козелок нистагм не появляется, заставляют больного предварительно несколько раз быстро менять направление взгляда с одной стороны на другую. В таких случаях нередко удается выявить не наблюдавшийся до того фистульный симптом.

Состояние кохлеарной функции таково, что в большинстве случаев слух, хотя и снижен, но в общем сохранен. Разумеется, если одновременно имеются дегенеративные изменения со стороны ствола слухового нерва или соответственные изменения в среднем ухе, слух может быть снижен до полной почти глухоты. Равным образом частые атаки диффузных серозных отитов, наблюдаемые иногда при ограниченных лабиринтитах, могут повести к почти полной утрате слуха.

Со стороны вестибулярного аппарата можно в анамнезе почти всегда установить указания на припадки головокружения и расстройства равновесия, либо эти расстройства наблюдаются еще и в момент исследования. Приступы головокружения и расстройств равновесия наступают без всякой внешней причины, среди хорошего самочувствия больных, иногда при переменах положения тела или только в определенном его положении. Нистагм может быть спонтанным, и тогда он направлен в здоровую сторону, реже в больную или одновременно в обе. По силе чаще всего он бывает первой степени, реже второй и третьей. Однако, нередки случаи, когда нистагм отсутствует при обычном исследовании и появляется только при пробе фистульного симптома.

Калорическая и вращательная реакции обычно сохранены, но возможна утрата их и сохранение одного фистульного симптома, который свидетельствует тогда о том, что возбудимость вестибулярного аппарата еще не совсем исчезла.

Диагностика ограниченного лабиринтита может быть произведена на основании функционального исследования обоих отделов внутреннего уха. Дифференциальная диагностика всего легче при наличии обеих функций или при полном отсутствии их. В первом случае речь идет об ограниченном лабиринтите, во втором о диффузном. При наличии одного фистульного симптома и утрате всех остальных видов возбудимости лабиринта речь может идти одинаково и об ограниченном лабиринтите и о диффузном. При сохранении возбудимости лабиринта и отсутствии фистульного симптома можно думать либо об ограниченном лабиринтите без фистулы, либо о диффузном, серозном или даже гнойном лабиринтите, не всегда приводящем к полной утрате слуха и вестибулярной возбудимости.

Кроме того, нужно еще помнить, что ограниченные лабиринтиты могут переходить в диффузные, серозные или же гнойные, но в то время как первое наблюдается сравнительно часто, второе представляет значительно более редкое явление.

Ограниченные лабиринтиты дают в общем весьма малый процент смертности и потому должны считаться заболеванием не опасным. В тех случаях, когда они наступают в течение острых отитов, следует назначить лечение антибиотиками и при необходимости произвести простую трепанацию, чтобы как можно скорее дать свободный отток гною из полостей среднего уха. В хронических случаях следует применять, где только возможно, консервативное лечение, так как производством радикальной операции можно вызвать переход ограниченного лабиринтита в диффузный. С другой стороны, фистулы лабиринта часто самопроизвольно излечиваются. Однако там, где консервативное лечение не приводит к цели, показана радикальная операция.

Диффузный серозный лабиринтит

Диффузные серозные лабиринтиты могут наблюдаться как при острых, так и при хронических отитах, причем при вторых чаще наблюдается образование фистулы, а при первых индуцированные формы.

При некоторых видах заболеваний среднего уха особенно часто наблюдаются индуцированные серозные лабиринтиты. Так, две трети всех лабиринтитов при скарлатине и половина при туберкулезе относятся к диффузным серозным воспалениям. Травматическое повреждение лабиринтных стенок во время производства радикальной операции также нередко влечет за собой возникновение диффузных серозных лабиринтитов.

Симптомы диффузного серозного лабиринтита следующие: головокружение, расстройства равновесия, тошнота, рвота, нистагм в здоровую сторону, фистульный симптом при вторичных формах. Слух часто сохраняется, хотя, конечно, представляется резко сниженным; равным образом сохраняются и вращательная и калорическая реакции, но обе они в значительной степени снижены. Вышеперечисленные явления могут развиваться более и менее бурно и при туберкулезе принимают соответственно основному характеру процесса, затяжное течение.

Таким образом, диффузные серозные лабиринтиты при диагностике характеризуются более значительной утратой всех лабиринтных функций, чем при ограниченных формах. Сохранение некоторых остатков лабиринтных функций отличает их от диффузных гнойных форм, при которых наблюдается полная их утрата. Наконец при серозных диффузных лабиринтитах постепенно наблюдается хотя бы частичное восстановление функций, тогда как при гнойных диффузных формах все функции лабиринта утрачиваются безвозвратно.

Однако на деле приведенные дифференциально-диагностические признаки оправдывают себя далеко не всегда.

Прежде всего, при диффузных серозных лабиринтитах может наблюдаться полная и безвозвратная потеря функции, как и при гнойных диффузных лабиринтитах, в чем нет ничего удивительного, если принять во внимание механизм повреждения перепончатого лабиринта. С другой стороны, при несомненно гнойных лабиринтитах, повлекших за собой возникновение менингита, а иногда даже и после лабиринтотомии по поводу гнойных диффузных лабиринтитов, может наблюдаться некоторое сохранение функции лабиринта. Но даже и от ограниченных лабиринтитов не всегда возможно отличить диффузные, ввиду того, что критерием является степень снижения лабиринтных функций, а она может быть весьма различной при тех и других.

Из всего сказанного ясно, что клиническая диагностика диффузных серозных лабиринтитов может представлять иногда необычайные трудности.

Лечение при диффузных серозных лабиринтитах направлено на восстановление функций уха и предупреждение перехода в гнойную форму. Как правило это достигается консервативными методами.

Диффузный гнойный острый (явный) лабиринтит

Это форма лабиринтита может возникать двояко: либо сразу как таковая, вследствие наступившего прорыва гнойного процесса из среднего уха через лабиринтные окна или костную капсулу лабиринта, либо развиваясь из ограниченных и диффузных серозных лабиринтитов.

В то время как серозные формы возникают вследствие поступления в лабиринт токсинов, гнойные формы обязаны своим происхождением непосредственному переходу гноеродных бактерий во внутреннее ухо. Переход этот может наблюдаться как при острых, так и при хронических отитах, причем при острых отитах или обострениях хронических без холестеатомы, наблюдается по преимуществу переход через окна, тогда как через костную капсулу лабиринта переход наблюдается по преимуществу при хронических гнойных отитах, осложненных холестеатомой, либо при мукозус-отитах.

Симптомы те же, что и при описанных выше формах лабиринтита; однако, имеются и некоторые особенности. Прежде всего, при гнойных формах погибают быстро и почти сразу все перепончатые образования лабиринта, поэтому полная потеря функции составляет здесь правило, а частичное сохранение – исключение. Во-вторых, симптомы развиваются гораздо более бурно и достигают более значительной интенсивности, чем при предыдущих формах. Кроме того, непосредственное развитие гнойного лабиринтита сопровождается более бурно протекающими симптомами, чем постепенное развитие из серозных форм.

У больных внезапно появляется резкий припадок головокружения, тошнота, рвота и расстройства равновесия. Вместе с тем обнаруживается спонтанный нистагм, иногда третьей степени, который только в самом начале заболевания может быть направлен в больную сторону, но затем быстро сменяется нистагмом, направленным в здоровую сторону. Одновременно появляется полная потеря слуха, и лишь в редких случаях при этом сохраняются некоторые его остатки. Имевшийся до того фистульный симптом исчезает.

Гнойный лабиринтит сам по себе не вызывает повышения температуры, поэтому появление лихорадки, ничем другим не объясняемой, говорит за присоединившееся внутричерепное осложнение.

В тех случаях, когда существуют бурные явления, они держатся недолго, обычно не долее двух недель, после чего лабиринтит, конечно, не излечивается, но переходит в скрытое состояние. Однако при функциональном исследовании и здесь обнаруживается полная утрата всех функций лабиринта.

Диагностика этой формы лабиринтита может представлять все же большие трудности, так как полная утрата функции отнюдь не свидетельствует о гнойном характере заболевания, т.к. и при диффузных серозных лабиринтитах может наступить то же состояние. Некоторые опорные точки при постановке диагноза можно получить от наблюдения быстроты начала и течения процесса. Слишком бурно протекающие лабиринтиты, ведущие к быстрому исчезновению функций лабиринта, говорят скорее всего об их гнойном характере.

Лечение диффузного гнойного лабиринтита должно находиться в зависимости от степени его опасности. Дело в том, что часть гнойных лабиринтитов несомненно излечивается сама по себе, тогда как другая представляется опасной и ведет к внутричерепным осложнениям. Само собой понятно, что лабиринтиты последнего рода часто требуют оперативного лечения, тогда как первые нужно лечить консервативно.

Диффузный гнойный, хронический (латентный) лабиринтит

Хронические гнойные диффузные (латентные) лабиринтиты могут развиваться с самого начала более или менее скрытно, но чаще они представляют исход остро начавшихся процессов.

Этиология этих форм лабиринтита та же, что и при явных формах. Однако чаще они наблюдаются при хронических отитах, осложненных холестеатомой.

Латентные диффузные лабиринтиты сопровождаются в конечном результате теми же функциональными расстройствами, что и явные отиты, т. е. полной утратой возбудимости вестибулярного аппарата и полной потерей слуха, отсутствуют лишь явные симптомы, такие как головокружение, расстройства равновесия, тошнота и рвота. На них обычно имеются указания только в анамнезе. Нистагм также может совершенно исчезнуть или же бывает выражен слабо при взгляде в обе стороны.

С течением времени процесс в лабиринте может окончиться полным излечением, причем его полости замещаются соединительной или костной тканью. Этот процесс самоизлечения может тянуться очень долго, поэтому никогда не исключена возможность обострения с последующим внутричерепным осложнением.

Диагностика сама по себе, принимая во внимание вышеописанные симптомы, не трудна. Затруднительна лишь дифференциальная диагностика уже вполне излечившихся форм от еще находящихся в состоянии нагноения. Чтобы отличить одну форму от другой следует прежде всего принять во внимание следующие два обстоятельства: давность процесса и состояние процесса в среднем ухе. Чем процесс в лабиринте имеет большую давность, тем больше шансов на то, что он уже излечен. Равным образом при излеченном процессе в среднем ухе больше шансов на то, что и в лабиринте наступило излечение. Напротив, если в среднем ухе имеется некротический и кариозный процесс, особенно осложненный холестеатомой, то скорее всего нужно думать, что и в лабиринте процесс не излечен. Особенно доказательна комбинация этих двух моментов.

При дифференциальной диагностике необходимо иметь ввиду и диффузные серозные лабиринтиты, которые также могут сопровождаться полной утратой функций лабиринта.

Лечение должно относиться, как это понятно из сказанного, только к неликвидированным еще формам. Но и здесь, пока нет необходимости оперировать среднее ухо, можно лечить лабиринтит консервативно. Там, однако, где нужна радикальная операция на среднем ухе, необходимо одномоментно оперировать и лабиринт, так как опасность возникновения внутричерепных осложнений при одной только операции на среднем ухе здесь особенно велика.

Патологическая анатомия

С патологоанатомической точки зрения различают следующие формы воспалительных лабиринтитов:

1. Ограниченные:

а) с фистулой;

б) без фистулы.

2. Диффузные:

а) серозные;

б) гнойные и некротизирующие.

Ограниченные лабиринтиты с фистулой

Они возникают следующим образом: в костной капсуле лабиринта, особенно со стороны ее сосудистых пространств и ходов, развивается гранулирующий остит, которым вызывается разрушение и прободение капсулы до самого эндоста лабиринтных полостей. Таким путем возникает сперва костно-эндостная фистула. В начале эндост может оставаться незатронутым, но затем под влиянием продолжающегося гранулирующего остита разрушается и он и получается гранулирующий воспалительный очаг в перилимфатическом пространстве. Очаг этот сперва также представляется ограниченным, но затем разрастается, охватывает эндолимфатический мешок, сдавливает его и приводит в данном месте к запустению. Таким образом получается первичный ограниченный гранулирующий внутренний отит. Реже тот же процесс может возникнуть через посредство сосудов лабиринтной капсулы без предварительного нарушения ее целости, т. е. без предварительного образования фистулы.

В таком состоянии процесс во внутреннем ухе может долго оставаться неизменным, но очень часто к нему присоединяется пояс экссудативного, серозного или серозно-гнойного воспаления и даже диффузное серозное воспаление во всем лабиринте. Чаще всего это наблюдается при задержках гноя или операционной травме. Диффузное воспаление может в дальнейшем подвергнуться обратному развитию и при помощи соединительнотканных перемычек отграничиться от остальной части лабиринта.

Описанные патологоанатомические изменения представляют тот субстрат, который наблюдают при фистульном симптоме. Изменения могут оставаться более или менее стационарными, и тогда клинически наблюдаются остатки слуха и сохранность вестибулярных реакций; либо они прогрессируют, и тогда дело может кончиться полной утратой возбудимости лабиринта.

Образование фистулы может наблюдаться на полукружных каналах, обычно на горизонтальном и выпуклом, чаще всего при хроническом отите, осложненном холестеатомой, реже при других формах средних отитов.

Ограниченные лабиринтиты без фистулы

Сюда относятся ограниченные воспаления, возникающие вследствие инфекции лабиринта через его окна, а также при их травме, например, при операции (повреждение стремечка и пр.). Эти формы ограниченных лабиринтитов носят всегда экссудативный характер: серозный, гнойный, кровянисто-гнойный или некротизирующий. Таким образом, при их возникновении нет фистулы, однако в дальнейшем течении может наступить прорыв лабиринтной капсулы, но уже в обратном направлении – изнутри кнаружи. Эти формы воспалений опаснее предыдущих, так как при них особенно часто наблюдается распространение воспаления по всему лабиринту, т. е. превращение в диффузную форму, а также переход на мозговые оболочки.

Эта форма лабиринтитов наблюдается одинаково часто при средних отитах различного происхождения.

Диффузные серозные лабиринтиты

Они характеризуются повышенным выделением лабиринтной жидкости, которая содержит большее против нормы количество белка, отдельные нити фибрина и скудное количество свободных клеток.

Диффузные серозные лабиринтиты развиваются либо из ограниченных (с фистулой, чаще без фистулы), либо с самого начала как таковые.

Сами по себе они не имеют угрожающего характера, не вызывают таких осложнений, как менингит, часто излечиваются с большим или меньшим восстановлением функции лабиринта; однако, они же могут вести и к полной потере функции вследствие гибели нежных образований перепончатого лабиринта под влиянием водянки.

Серозные диффузные лабиринтиты могут легко переходить в диффузные гнойные формы, которые клинически ничем не отличаются от первых, особенно, если принять во внимание, что при серозных формах может наблюдаться полная и стойкая утрата функции, а при гнойных может сохраниться иногда небольшой остаток лабиринтных функций.

Характер экссудата во внутреннем ухе не зависит от такового в среднем и нередко при серозной стадии процесса в барабанной полости наблюдается образование гнойного экссудата во внутреннем ухе.

Диффузные, гнойные и некротизирующие лабиринтиты

Гнойные диффузные лабиринтиты характеризуются разлитым гнойным воспалением пери- и эндолимфатических пространств внутреннего уха, причем перепончатые образования погибают либо целиком, либо кое-где на протяжении лабиринта сохраняются. Предоставленные самим себе, эти лабиринтиты обычно осложняются гнойным менингитом. Однако, несомненно, что и гнойные диффузные формы лабиринтитов могут излечиваться, ведя в конечном результате к замещению полостей лабиринта новообразованной соединительной или костной тканью.

Некротизирующие диффузные лабиринтиты возникают двояким путем: либо вторично при наличии абсцесса на дне слухового прохода, ведущего к гибели сосудов, питающих внутреннее ухо, относящейся вдобавок к типу конечных, либо первично вследствие гибели перепончатого лабиринта уже с самого начала. Излечение при некротизирующих лабиринтитах также возможно, но оно не может исходить из погибших образований самого лабиринта, а совершается за счет гранулирующего остита. Врастание грануляций может совершаться либо со стороны мест прорыва в лабиринт, либо как ответ окружающих частей костной капсулы на происшедший некроз мягких тканей. Тем или иным путем, как и при гнойных лабиринтитах, может произойти запустевание полостей лабиринта и их изменение до неузнаваемости, с заполнением их соединительной или костной тканью.

Гнойные и некротизирующие диффузные лабиринтиты наблюдаются главным образом при хронических гнойных воспалениях среднего уха с холестеатомой и без нее, а также при подострых воспалениях среднего уха (мукозус-отитах).

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *