Мастоидит

Мастоидит – это воспалительный процесс слизистой оболочки выстилки пещеры и ячеистых структур сосцевидного отростка височной кости. При распознавании мастоидита желательно руководиться как можно большим числом признаков и вспомогательных приемов, однако никогда не следует дожидаться появления классических симптомов, так как выжидание может привести к появлению тяжелых осложнений.

Причины возникновения

Воспалительный процесс, разыгрывающийся в клетках сосцевидного отростка, представляет собой прежде всего результат взаимодействия между внедрившейся инфекцией и реакцией на нее организма, поэтому оба фактора играют в этом отношении решающую роль: от преобладания того или другого зависит исход заболевания. Несомненно, что характер инфекции играет огромную роль. Хотя возникновение мастоидита не зависит от рода бактерий, однако на дальнейшее течение его последние оказывают существенное влияние. Чем вирулентнее бактерии, тем более тяжки вызываемые ими изменения. Однако не меньшее значение принадлежит и конституции больного. Поэтому после общих инфекционных заболеваний, ослабляющих сопротивляемость организма, чаще наблюдаются тяжелые формы мастоидита.

Но не только общее состояние организма оказывает свое влияние. Придается огромное значение также и состоянию слизистой оболочки среднего уха, которое называется «местной конституцией». Отиты, перенесенные в раннем детском возрасте, изменяют анатомическое строение слизистой оболочки настолько, что при возникновении острых отитов особенно легко развиваются тяжелые формы мастоидитов.

Наконец, большое значение придается также неправильному лечению.

Симптомы и признаки

Симптомы мастоидита делятся на субъективные и объективные. К числу субъективных симптомов относятся боли позади уха, спонтанные и при надавливании на сосцевидный отросток. Боли на сосцевидном отростке при надавливании могут наблюдаться на любом месте его протяжения, но излюбленными местами являются сосцевидная ямка, соответствующая в глубине находящемуся атриуму, и верхушка сосцевидного отростка с ее терминальными клетками. Боли могут быть различной интенсивности, от едва ощутимых до невыносимых, лишающих больного сна и покоя. Интенсивные боли обычно наблюдаются при тяжелых формах мастоидита.

Другой важный субъективный признак мастоидита заключается в ощущении пульсации в глубине уха и стука в голове, синхронного с ударами пульса. В начале заболевания и этот признак не имеет значения, и только в более поздних стадиях болезни он приобретает характер симптома, патогномоничного для скопления гноя в сосцевидном отростке. Обменяется этот феномен тем, что вследствие закладывания выводных протоков воздушных клеток припухшей слизистой последняя ущемляется между подлежащей костью и скопившимся гноем. Кровь, циркулирующая в артериальных сосудах, должна преодолевать здесь значительное сопротивление, поэтому больной чувствует каждый удар пульса. Признак этот, хотя и субъективный, все же может быть проверен и объективным путем: если больной будет громко считать в такт с ударами, которые он испытывает, то счет будет совпадать с ударами пульса, которые контролирует врач.

Из объективных признаков мастоидита на первом месте стоит скопление гноя между надкостницей и костью сосцевидного отростка – субпериостальный абсцесс. Этот признак почти с абсолютной достоверностью свидетельствует о наличии мастоидита. Появление гноя под надкостницей обусловливается прорывом его из клеток сосцевидного отростка под периост. Прорыв может произойти на любом месте, но чаще всего он совершается там, где имеются преформированные пути в виде пронизывающих кость кровеносных сосудов. Таким местом является сосцевидная ямка. Спутать можно в этом случае мастоидит только с наружным отитом.Мастоидит

Смотря по степени распространения поднадкостничного гнойника, ушная раковина в большей или меньшей мере отстоит от боковой поверхности головы, позадиушная складка сглажена, вся ушная раковина смещается книзу. При пальпации ощущается флюктуация. Столь же надежным признаком является образование свища на сосцевидный отросток вследствие прорыва гноя наружу. В менее выраженных случаях при мастоидите наблюдается простое сглаживание позадиушной складки, припухание мягких покровов на сосцевидном отростке и их покраснение.

Чрезвычайно надежным признаком является опущение задне-верхней стенки наружного слухового прохода. Так как она одновременно является передней стенкой сосцевидного отростка и в то же время здесь находятся прободающие кость кровеносные сосуды, идущие из сосцевидного отростка в слуховой проход и обратно, то неудивительно, что при воспалительных процессах в отростке наблюдается переход процесса и на надкостницу слухового прохода, вызывая ее припухание, аналогично периоститу наружной поверхности отростка. Припуханием надкостницы и обусловливается западение задне-верхней стенки слухового прохода. Указанный признак, ввиду сказанного, представляется поэтому столь же надежным в смысле диагностики, как и припухание наружных покровов на сосцевидном отростке.

Приведенные признаки можно считать характерными для типичного мастоидита. Ввиду того, однако, что клеточная система сосцевидного отростка может заходить далеко в окружающие сосцевидный отросток части, скопление или прорыв гноя могут вызвать и не совсем типичные формы мастоидитов. Так, иногда клетки сосцевидного отростка через верхнюю стенку костного слухового прохода распространяются в основание скулового отростка. При заболевании этих клеток припухание мягких покровов наблюдается впереди ушной раковины и поверх нее, причем часто происходит большее или меньшее закрытие глазной щели соответственной стороны. Такие формы мастоидитов называются зигоматитами.

Другая разновидность мастоидита возникает при прорыве гноя из сосцевидного отростка не на поверхность его, а под верхушку на шею. Описание этой формы мастоидита впервые было сделано Фридрихом Бецольдом, в виду чего ее и называют Бецольдовским мастоидитом. Возникновение последнего обусловливается следующей анатомической особенностью сосцевидного отростка: incisura digastrica на нижней поверхности верхушки сосцевидного отростка ограничена с обоих бортов терминальными клетками. Стенки этих клеток весьма тонки, и при прорыве гноя через клетки медиального борта indsurae mastoideae гной попадает под m. sterno-cleido-mastoideus, распространяясь отсюда на шею. Прикрытый толстой мышцей, гной на шее не дает ощущения флюктуации, а лишь обусловливает болезненную припухлость мягких покровов под сосцевидным отростком и покраснение их. При этих формах мастоидита возможно распространение гноя по мягким частям шеи либо в средостение, либо в сторону ретрофарингеальной клетчатки, причем в первом случае возникает очень серьезное осложнение в виде медиастинита, во втором – ретрофарингеальный абсцесс.

К менее надежным признакам мастоидита относятся: особый вид барабанной перепонки – упорно держащаяся краснота, припухлость ее и выпячивание в таком периоде болезни, когда ей надлежало бы уже вернуться к норме. К этой же категории симптомов относится профузное гноетечение. Обильное количество гноя присуще только начальным стадиям отита. В дальнейшем количество гноя должно уменьшиться. Профузное гноетечение в поздних стадиях отита указывает на то, что гной продуцируется не только в малой по размерам барабанной полости, но еще и в добавочных резервуарах, каковыми являются клетки сосцевидного отростка.

Состояние температуры тела не представляется характерным при неосложненных формах мастоидита. Часто мастоидит протекает либо совсем без повышения температуры, либо при незначительных поднятиях ее (37,1-37,5°С); последнее характерно для мастоидитов, вызванных streptococcus muccsus. Но возможны и значительные повышения температуры, до 39°С и выше. Так как время дня, когда наблюдается особое поднятие температуры не типично, то в сомнительных случаях необходимо измерять ее чаще в течение суток.

В большинстве случаев появление высокой температуры в более поздних стадиях отита указывает не только на мастоидит, но и на более серьезное осложнение, наступившее в зависимости от него.

Помимо местных признаков, необходимо обращать постоянное внимание и на общее состояние больного, так как упорные головные боли, плохой аппетит и сон, вялость, подавленное состояние и прочее также присущи не самому отиту, как таковому, а наступившим осложнениям.

Необходимо также помнить, что распространение гноя из клеток сосцевидного отростка может произойти не только наружу, но и внутрь в сторону лабиринта и в сторону черепной полости. Этим-то собственно и опасен мастоидит.

Характеристика мастоидита

Мастоидит начинается с экссудативных процессов, которые распространяются по продолжению из барабанной полости через antrum кзади и происходят почти исключительно в клеточной системе сосцевидного отростка. Уже на четвертый день болезни можно наблюдать, наряду с экссудацией, и резорбцию кости при помощи остеокластов, располагающихся в мелких сосудистых пространствах. Одновременно происходит и аппозиция кости в виде остеоидных полос, которые образуются как в сосудистых пространствах, так и в стенках воздушных клеток. Однако в этот период болезни процессы резорбции кости и новообразования ее выражены очень слабо. В более резкой форме остеоклаз и периваскулярная инфильтрация бывают выражены на четвертой неделе болезни.

Преимущественно экссудативная стадия длится около недели и переходит в пролиферативную, характеризующуюся образованием грануляционной ткани. Последняя начинает резорбировать кость, что совершается не столько за счет остеоклаза со стороны клеток сосцевидного отростка, сколько за счет такового со стороны сосудистых пространств. Последние лишь в незначительной степени преобразованы, в гораздо большей мере они возникают вновь. Двигаясь к поверхности, грануляционные отпрыски вызывают прорыв corticalis, подвигаясь в глубину – разрушение кости, отделяющей сосцевидный отросток от полости черепа.

Соотношение между экссудацией и пролиферацией может быть различным. Бывают случаи, когда тот или другой процесс преобладают в картине заболевания. Экссудативные процессы характерны для бурно протекающих инфекций, пролиферативные – для всяких инфекций. Но возможны многочисленные переходы между этими двумя крайностями.

Течение

Как уже было сказано, мастоидит может начаться с первых дней отита, но эти ранние формы большей частью излечиваются сами по себе путем постепенного рассасывания экссудата. Иное значение имеют мастоидиты, появляющиеся в более поздних стадиях отита. Они обычно не проходят сами собой, а требуют принятия определенных мер.

Тяжелые формы мастоидита могут появляться в любой стадии отита. Особенной осторожности требует мукозных отиты, так как и после полного прекращения гноетечения из барабанной полости процесс в сосцевидном отростке может продолжаться, к тому же при весьма слабо выраженных симптомах. Такое же мало заметное течение может наблюдаться и у пожилых людей вследствие значительной плотности и толщины corticalis. Напротив, у маленьких детей и при наружных явлениях может еще произойти самопроизвольное излечение, так как у детей субпериостальные абсцессы нередко указывают не на мастоидит, а на прохождение гноя из antrum’a наружу через незаросшую fissura mastoideo squamosa.

Различное течение мастоидитов зависит также и от характера эпидемии. Замечено, что при одних эпидемиях число мастоидитов, требующих операции, значительно возрастает, а при других, напротив, не столь велико.

Диагностика

Диагностирование мастоидита не всегда бывает легким и иногда представляет затруднения даже для врачей с большим клиническим опытом. При наличии таких признаков, как субпериостальный абсцесс или фистула на сосцевидном отростке постановка диагноза, казалось бы, должна быть наиболее легкой, но на деле и тут могут представляться затруднения. При ограниченном воспалении наружного слухового прохода иногда воспалительный процесс может с его стенок распространиться на мягкие покровы сосцевидного отростка. В таких случаях позади уха получается также сглаживание складки и припухлость, а иногда и нагноение, симулирующие субпериостальный абсцесс при мастоидите.

Бецольдовский мастоидит можно смешать с глубоким шейным лимфаденитом. Главным отличием при мастоидите служит непосредственный переход опухоли с верхушки сосцевидного отростка на шею.

Из остальных признаков обращают особое внимание на западение задне-верхней стенки, выпячивание барабанной перепонки с пролапсом слизистой в задне-верхнем сегменте и на количество гноя в позднем периоде отита, а также на пульсацию и стук в голове.

Там, где это возможно, прибегают к вспомогательным приемам, прежде всего – к рентгенографии. Значение этого метода умаляется тем обстоятельством, что простое воспалительное припухание слизистой оболочки клеток сосцевидного отростка дает такую же смытость контуров, как и заболевание костных перекладин. Однако возникновение патологических полостей может быть хорошо определено этим методом исследования.

Лечение

Лечение мастоидита по существу может быть двояким: консервативным и хирургическим.

Консервативное лечение мастоидита несложно. Оно состоит, прежде всего, в заботе о достаточном оттоке гноя из среднего уха, для чего нужен своевременный, иногда и повторный, парацентез, удаление пролапсов слизистой оболочки и пр. Также показаны внутривенные инъекции антибиотиков. Вначале используются антибиотики широкого спектра действия (цефтриаксон и пр.). После определения возбудителя назначаются более специфичные антибиотики.

При неудовлетворительных результатах консервативной терапии показано хирургическое вмешательство.

Операцию на сосцевидном отростке – простую трепанацию (операция, производимая в острых случаях, называется простой трепанацией, в хронических – радикальной) производят под местным и под общим наркозом. Во всех случаях, где только это возможно, стараются оперировать под местной анестезией, так как последняя сопряжена с минимальным риском для больного, в послеоперационном периоде не наблюдаются неприятные явления, имеющие место после общего наркоза и кровотечение во время операции незначительно. Кроме того, больной, находясь в полном сознании, может сам вовремя предупредить врача о подергиваниях лица или о появлении лабиринтных симптомов. Общий наркоз должен быть применяем только у очень пугливых и нервных больных, не соглашающихся ни за что на местную анестезию. Кроме того, местная анестезия неприменима при наличии субпериостальных абсцессов.

Прогноз

Прогноз мастоидита может быть разным: полное самопроизвольное излечение и излечение после принятия определенных терапевтических мер. Кроме того, мастоидит может вести к возникновению осложнений со стороны внутреннего уха и содержимого черепной коробки. Такие формы мастоидита называют осложненными. Однако возникновение внутричерепных осложнений возможно и без всякого участия сосцевидного отростка.

Информация, представленная в данной статье, предназначена исключительно для ознакомления и не может заменить профессиональную консультацию и квалифицированную медицинскую помощь. При малейшем подозрении о наличии данного заболевания обязательно проконсультируйтесь с врачом!

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *