Опухоли глотки
В глотке встречается много видов опухолей, различных как по степени дифференцировки, так и по своей тканевой принадлежности. Однако все эти виды могут быть объединены в небольшое число групп по признаку общности их клинических и биологических свойств. По степени злокачественности опухоли глотки могут быть разделены на следующие группы:
1) доброкачественные;
2) пограничные;
3) способные озлокачествляться;
4) злокачественные;
5) высокозлокачественные.
Первые три группы являются зрелыми, высокодифференцированными новообразованиями.
• Опухоли глотки первой группы обладают всеми свойствами доброкачественных новообразований, сохраняя постоянную степень дифференцированности.
• Опухоли второй группы при сохранении высокой степени дифференцированности обладают некоторыми свойствами злокачественных новообразований.
• У опухолей третьей группы в случаях озлокачествления наблюдается снижение степени дифференцированности.
• Сниженная степень дифференцированности клеточных элементов опухолей четвертой группы позволяет, однако, определить их тканевое происхождение и выделить в этой группе злокачественные опухоли эпителиального, нейроэктодермального и соединительнотканного происхождения.
• Дифференциация опухолей пятой группы, обладающих общностью клинических и биологических свойств, трудна или невозможна, вследствие чего эта группа подгрупп не имеет.
Такое деление, помимо клинического признака – степени злокачественности, оправдывается и анатомическим признаком – локализацией новообразования. Так, опухоли эпителиального и нейроэктодермального происхождения первично поражают слизистую оболочку глотки; опухоли соединительнотканного происхождения возникают в окологлоточном пространстве (парафарингеальные опухоли); высокозлокачественные, обладающие высокой радиочувствительностью опухоли пятой группы возникают из лимфаденоидной ткани, первично поражая, в подавляющем большинстве случаев, крупные тонзиллярные образования лимфаденопдного кольца глотки.
Распространенность опухолевого процесса (стадии опухоли глотки) определяется величиной первичного новообразования, отсутствием или наличием метастазов и степенью их распространения.
Сравнительная оценка опухолевого поражения возможна лишь при раздельном обозначении как степени распространения первичной опухоли, так и степени распространения метастазов. Для определения степени распространения первичной опухоли глотки используют следующую схему:
• Носоглотка
1-я степень – опухоль занимает одну из стенок носоглотки или ее свод.
2-я степень – опухолевая инфильтрация распространяется на соседние стенки глотки или мягкое небо.
3-я степень – опухолевая инфильтрация распространяется за анатомические пределы глотки (поражает твердое небо, корень языка, прорастает в полость носа или его придаточные пазухи).
4-я степень – опухоль прорастает основание черепа.
• Средний отдел глотки
1-я степень – опухоль не выходит за пределы анатомической части, на которой первично возникла.
2-я степень – опухолевая инфильтрация распространяется на соседние с местом первичного возникновения анатомические части глотки или мягкое небо.
3-я степень – опухолевая инфильтрация, поражая значительную часть глотки, распространяется за ее анатомические пределы на соседние анатомические образования (язык, щеку).
4-я степень – опухоль распространяется за пределы глотки и спаяна с костными образованиями (нижней челюстью, твердым небом, позвоночником).
• Доброкачественные опухоли глотки
Доброкачественные опухоли глотки, к которым относятся высокодифференцированные новообразования различного тканевого происхождения – твердые папилломы, ангиомы, фибромы, липомы, нейриномы, не представляют трудностей для диагностики и легко дифференцируются от злокачественных новообразований.
• Пограничные опухоли глотки
Из группы пограничных опухолей в глотке практическое значение имеют два вида – эпителиома типа «смешанной опухоли» и фиброма основания черепа (юношеская фиброма).
А. Эпителиомы
Эпителиомы, или «смешанные» опухоли, развиваются из дистопических остатков слюнных желез или из отдельных слизистых желез, принципиально не отличающихся по своей структуре от строения околоушной железы. Эти опухоли чаще располагаются в области мягкого неба и небных дужек.
Вне зависимости от наличия или отсутствия капсулы эпителиомы вначале ведут себя как типичные доброкачественные опухоли. Они могут расти годами, только смещая, но не инфильтрируя окружающие здоровые ткани. Однако в дальнейшем может наступить быстрый рост опухоли, сопровождающийся инфильтрацией окружающих тканей. В некоторых случаях в период бурного роста наблюдаются метастазы, распространяющиеся гематогенным путем, вследствие чего этап регионарного метастазирования отсутствует и сразу возникают отдаленные метастазы (преимущественно в легких), которые ведут себя так же как первичная опухоль, оставаясь в течение длительного времени локализованным новообразованием.
Эпителиомами чаще болеют женщины старше 30 лет. Обнаруживаются эпителиомы лишь тогда, когда достигают значительной величины и создают неудобство при разговоре или глотании.
При осмотре глотки отмечается асимметричное выпячивание мягкого неба или одного из миндаликов шаровидной или эллипсоидной формы. Опухоль подвижна, поверхность ее ровная или крупнобугристая.
Слизистая оболочка над опухолью истончена, легко смещается. Такой вид опухоль может иметь длительное время (иногда больше 10 лет), медленно увеличиваясь в объеме, при сохранении подвижности. Болей или каких-либо функциональных расстройств в это время не отмечается. В то время, когда начинается прорастание опухолью окружающих тканей, вид ее изменяется. Слизистая оболочка, покрывающая опухоль, как и само новообразование, теряет подвижность, поверхность ее становится неровной, появляются боли вследствие сдавления нервов и нарушения глотания и фонации. В результате иногда незначительной травмы появляется изъязвление. Присоединяется вторичная инфекция. Язва увеличивается вследствие некроза отдельных поверхностных участков опухоли и их отторжения. В этот период эпителиома по внешнему, виду очень похожа на рак. Только длительный и «спокойный» анамнез помогает правильно оценить заболевание. При прорастании опухоли к основанию черепа появляются парезы черепномозговых нервов, переходящие затем в параличи, причем относительно доброкачественный характер опухоли проявляется и в этих случаях, выражаясь в чрезвычайно медленном нарастании симптомов.
Клиническая картина эпителиом типична, поэтому диагноз может быть поставлен на основании анамнеза и данных эндоскопического исследования. Гистологическое исследование при неизъязвивишхся эпителиомах следует производить лишь после удаления опухоли, так как биопсия может привести к изъязвлению.
Б. Фиброма основания черепа
Фибромы основания черепа или юношеские фибромы обычно возникают у мальчиков в начале периода полового созревания, подвергаясь обратному развитию к моменту наступления половой зрелости. Опухоль возникает вследствие пролиферации расположенных в стенках носоглотки остаточных мезенхимных элементов, рост которых, по-видимому, стимулируется гормональной перестройкой.
Юношеские фибромы обладают инфильтрирующим ростом, но лишены второго признака злокачественности – склонности метастазировать, что позволяет отнести их к группе пограничных опухолей.
Больные фибромами основания черепа жалуются на затруднение носового дыхания и частые обильные кровотечения через нос или рот, поскольку опухоль богато васкуляризирована, и при малейшей травме или напряжении происходит разрыв сосудов.
Опухоль имеет вид шаровидного малоподвижного образования, сидящего на широком основании на одной из стенок или своде носоглотки. Поверхность опухоли ровная, слизистая оболочка интактна, ярко-красного цвета с синюшным оттенком. Увеличиваясь в размере, нелеченные опухоли могут прорасти в полость носа, придаточные пазухи и основание черепа.
Диагностируются юношеские фибромы на основании данных анамнеза, осмотра, рентгено- и томографических исследований. После удаления фибромы часто и рано рецидивируют.
• Озлокачествляющиеся опухоли глотки
Группа озлокачествляющихся опухолей глотки представлена мягкой папилломой. Последняя представляет собой разрастания, по виду напоминающие цветную капусту. Они могут быть одиночными или множественными (папилломатоз). Будучи высокодифференцированными новообразованиями они в некоторых случаях, после хирургического удаления, быстро рецидивируют, проявляют склонность к инфильтративному росту и к снижению степени дифференцировки, приобретая все клинические признаки злокачественных опухолей.
Второй признак злокачественности – метастазирование, появляется в более поздних стадиях.
• Злокачественные и высокозлокачественные опухоли глотки
К незрелым опухолям глотки относятся две группы новообразований:
1) дифференцированные злокачественные опухоли различного тканевого происхождения;
2) недифференцированные высокозлокачественные тонзиллярные опухоли.
А. Дифференцированные эпителиальные опухоли (рак)
Рак глотки по численности занимает второе место, после тонзиллярных опухолей.
В верхнем и среднем отделах глотки встречаются различные формы рака – аденокарцинома, плоскоклеточный ороговевающий и неороговевающий рак, низкодифференцированный рак.
По внешнему виду рак глотки с самого начала представляет собой плоские разрастания с бугристой поверхностью. Слизистая оболочка на этом участке окрашена в более яркий цвет. Вначале отграниченная опухоль постепенно распространяется по плоскости и одновременно растет в глубжележащие ткани, поэтому опухолевый инфильтрат рано становится массивным, деревянисто-плотной консистенции. Последнее является характерным признаком этой группы опухолей и отличает раки от плотноэластических тонзиллярных опухолей. Для опухолей этой группы характерно также раннее изъязвление.
На поверхности опухоли появляются отдельные язвочки, покрытые некротическим налетом и окруженные плотным, бугристым инфильтратом. Реже встречаются неизъязвляющийся рак, который клинически отличается более медленным ростом, что в некоторых случаях может быть объяснено более высокой степенью дифференцированности. Описанная картина соответствует первой степени распространения первичной опухоли глотки. Инфильтрацией соседних отделов начинается вторая степень. При осмотре глотки видна язва с некротическим отделяемым и мелкобугристым очень плотным инфильтратом, распространяющимся или на переднюю дужку и мягкое небо, или на заднюю дужку и смежную стенку глотки, или свод носоглотки и заднюю поверхность мягкого неба. Возможно наличие нескольких мелких, отдельных язв. Слизистая оболочка пограничных с опухолью участков становится несколько отечной. В случаях неизъязвленных опухолей определяется мелкобугристый, плоский инфильтрат, деревянисто-плотной консистенции. Покрывающая его слизистая обычно имеет темный или ярко-красный оттенок.
При третьей степени опухолевая инфильтрация распространяется дальше на корень языка или слизистую нижней челюсти, переходит на противоположную стенку, спускается в нижний или поднимается в верхний отделы глотки, или при опухолях носоглотки захватывает все ее стенки, спускаясь по одной из них в средний отдел до корня языка. Если инфильтрация слизистой восходящего отростка и угла нижней челюсти обычно носит более поверхностный характер, то на корне языка опухоль глубоко врастает в толщу последнего, проникая в дно полости рта, переходя иногда на противоположную сторону. Раковая язва в это время довольно глубока, дно ее выполнено некротическими, разлагающимися массами, края приподняты.
В случаях неизъязвляющихся опухолей инфильтрат вдается в полость глотки, что создает асимметрию последней. Поверхность его мелкобугриста, консистенция деревянисто-плотная, слизистая оболочка неподвижна и сама опухоль спаяна с окружающими тканями.
При опухолях, исходящих из носоглотки, наряду с инфильтрацией мягкого неба и других отделов глотки обычно наблюдается врастание в полость носа и его придаточные пазухи. В этих случаях опухоль видна при передней риноскопии. Врастание в придаточные пазухи обычно сопровождается воспалительными явлениями последних, и к некротическим массам распадающейся опухоли присоединяется гнойное отделяемое, обусловленное присоединившимся синуситом.
Общее состояние больных с третьей степенью распространения опухоли резко ухудшается. Помимо того, что из-за резких болей они часто не могут принимать пищу, всасывание продуктов распада опухоли создает интоксикацию.
Четвертая степень характеризуется дальнейшим распространением опухоли. Прорастая дно полости рта или стенки глотки, опухоль проникает в костные ткани, сливаясь с обычно существующими в это время регионарными метастазами в один сплошной инфильтрат.
Для опухолей носоглотки четвертой степени характерно прорастание опухоли в основание черепа, что проявляется клинически односторонними, обычно не локализованными головными болями нарастающей интенсивности и парезами черепномозговых нервов. В первую очередь обычно вовлекается вторая ветвь тройничного нерва, затем отводящий нерв, глазодвигательный и другие.
Жалобы больных обычно характерны для локализации первичной опухоли. Так, при раке носоглотки одним из первых симптомов является нарастающее затруднение носового дыхания обеими половинами носа.
Не менее часты жалобы на ощущение заложенности уха, шум в ушах и снижение слуха, вызванные поражением устья евстахиевой трубы (при опухолях боковых стенок). Жалобы на головные боли, иногда иррадирующего характера, также специфичны для опухолей носоглотки. Есть триада симптомов (понижение слуха, затруднение носового дыхания и головная боль), обязательных при опухолях носоглотки, достигших значительной величины.
Раннее изъязвление раковых опухолей носоглотки приводит к появлению слизисто- и кровянисто-гнойных выделений из носа. Появление таких выделений считается одним из наиболее ранних симптомов злокачественных опухолей носоглотки.
Заполнение опухолью полости носоглотки приводит к изменению тембра голоса (закрытая гнусавость), а дальнейший рост, сопровождающийся инфильтрацией или смещением кпереди мягкого неба, – к нарушению глотания.
Прорастание опухолью основания черепа сопровождается симптомами поражения черепномозговых нервов.
Для опухолей, исходящих из стенок среднего отдела глотки, характерны жалобы на затруднение глотания. Обусловлены они, с одной стороны, наличием опухоли, создающей препятствие для прохождения пищи, с другой, опухолевой инфильтрацией стенок глотки, нарушающей их подвижность. Характерное для раков глотки раннее изъязвление сопровождается болями в горле, усиливающимися при глотании. Причиной болезненности при глотании являются сокращения мышечных стенок среднего отдела глотки, неподвижных в верхнем отделе. Болезненность сильнее выражена при так называемом «пустом» глотке. Боли обычно иррадируют в уши, челюсть, язык. Дальнейший рост опухоли сопровождается тризмом нижней челюсти (прорастание в жевательные мышцы), невозможностью глотания (прорастание в корень языка), затруднением дыхания (коллатеральный отек гортани). Эти симптомы в сочетании с явлениями, обусловленными инфицированием распадающейся опухоли – кровянисто-ихорозные выделения изо рта, слюнотечение, лихорадка, кахексия, создают чрезвычайно тяжелую картину терминальной стадии рака глотки.
Метастазы рака глотки распространяются по лимфатическим путям, возникая в регионарных лимфатических узлах. Эта зависимость особенно отчетливо выражена при тонзиллярных опухолях. Однако благодаря широкой сети анастомозов лимфатических путей шеи метастазы могут появляться и в узлах на противоположной стороне шеи (контралатеральные метастазы) или, вследствие поражения отводящих сосудов, распространяться против тока лимфы (ретроградные метастазы).
Для метастазов рака глотки характерна способность рано прорастать капсулу лимфоузла и инфильтрировать окружающие ткани. Нередко с первичной опухолью их соединяет отчетливо прощупываемый, плотный тяж, состоящий из опухолевых клеток. Отдаленные метастазы при раках глотки наблюдаются очень редко.
Б. Дифференцированные соединительнотканные опухоли (саркомы)
Саркомы окологлоточного пространства, так же как и другие опухоли этой локализации, по мере роста выпячивают стенку глотки, уменьшая ее просвет. Это проявляется ощущением «постороннего тела» в глотке, неудобствами при глотании. Боли при глотании обычно отсутствуют.
При осмотре обращает на себя внимание асимметрия глотки, выпячивание одной из миндалин, боковой стенки или мягкого неба. Слизистая оболочка над опухолью не изменена, подвижна. Поверхность опухоли гладкая или крупнобугристая, консистенция – эластическая. Только при очень больших размерах опухоли слизистая оболочка глотки вовлекается в процесс и становится неподвижной. Изъязвление наблюдается только в случаях рецидивов после нерадикальных хирургических вмешательств.
Рост сарком более медленный, чем тонзиллярных опухолей. Но рецидивы после недостаточно радикальных хирургических вмешательств растут очень быстро и как правило вскоре приводят к смерти.
В. Тонзиллярные опухоли
В полости носоглотки тонзиллярные опухоли могут развиваться из глоточной миндалины, тубарной миндалины или, значительно реже, из солитарных фолликулов, заложенных в толще слизистой оболочки, покрывающей заднюю поверхность мягкого неба. Начальные симптомы связаны с местом возникновения новообразования. Опухоль, исходящая из глоточной миндалины, вызывает быстро нарастающее затруднение дыхания обеими половинами носа. При опухоли трубной миндалины первым симптомом является снижение слуха на пораженной стороне, возникающее в результате нарушения вентиляции среднего уха и протекающее в форме тубоотита. Акуметрически устанавливается поражение звукопроводящего аппарата.
Опухоли, развивающиеся на задней поверхности мягкого неба, нарушают подвижность последнего, что сопровождается затруднением глотания (попадание пищи в носоглотку) и изменением тембра голоса по типу открытой гнусавости. Перечисленные симптомы соответствуют первой степени местного распространения первичной опухоли. При задней риноскопии определяется гладкое или крупнобугристое образование в своде или в а боковой стенке носоглотки, покрытое неизменной слизистой оболочкой. Значительно реже опухоль имеет дольчатый характер; часто новообразование такой формы расценивают как «аденоиды». Дифференциально-диагностическим признаком является консистенция – плотноэластическая при опухоли и мягкая при аденоидных разрастаниях, известным критерием является также возраст больного. После того как опухоль достигнет значительной величины, одновременно отмечается и затруднение носового дыхания, и снижение слуха (уже на оба уха), и затруднение глотания, и изменение тембра голоса (по типу закрытой гнусавости). Эти симптомы соответствуют второй степени распространения первичной опухоли.
Увеличиваясь, опухоли носоглотки выпячивают мягкое небо, создавая асимметрию зева. При фонации бывает виден край опухоли из-под небной занавески. Опухолевые разрастания иногда видны и при передней риноскопии. Через хоаны опухоль может врастать в полость носа, придаточные пазухи и глазницу, что характеризует третью степень распространения первичной опухоли. В некоторых случаях опухоль прорастает основание черепа. Опухоль проникает не через существующие костные отверстия, а в результате разрушения опухолью кости. Последнее подтверждается как рентгенологическим исследованием, так и секционными данными. Прорастание происходит обычно в области дна средней черепной ямки, вследствие чего поражения черепномозговых нервов имеют такую последовательность: тройничный, отводящий и блоковый нервы. Позднее других поражаются глазодвигательный и зрительные нервы. Поражение черепномозговых нервов иногда носит множественный характер.
Несмотря на характерную симптоматику, опухоли носоглотки, как правило, диагностируются поздно.
При локализации в области зевных миндалин опухоль начинает проявлять себя ощущением инородного тела в горле. При осмотре обнаруживается увеличение одной из небных миндалин. Слизистая, покрывающая увеличенную миндалину, имеет более яркую окраску, представляется растянутой, устья лакун сглажены. На ощупь миндалина имеет плотноэластическую консистенцию (ощущение резинового мяча). Такое состояние характеризует первую степень распространения первичной опухоли. Тонзиллярные опухоли этой степени чаще бывают случайной находкой самого больного или врача, осматривающего больного по другому поводу.
Примерно 20% случаев заболевание обнаруживается лишь во второй степени. Для второй степени характерно распространение опухоли с миндалины на соседние части глотки, а также врастание в просвет глотки, что отличает тонзиллярные опухоли от раков, распространяющихся по плоскости. Опухоли зевных миндалин нередко изъязвляются. Изъязвление одинаково часто встречается при различных гистологических видах.
Распространяясь в нижние отделы глотки, опухоль может достигнуть гортани, корня языка, слизистой десен. Инфильтраты на боковых стенках глотки, обычно довольно плоские, покрыты неизъязвленной слизистой, без резких границ переходят в нормальные ткани, в то время как основная опухоль значительно вдается в просвет, глубоко изъязвляясь.
При третьей степени опухолевая инфильтрация распространяется дальше, захватывая слизистую десен, переходит на корень языка, что резко затрудняет жевание и глотание. В результате распада и присоединившейся инфекции появляется слюнотечение, ихорозный запах изо рта, ощутимый даже на расстоянии.
Четвертая степень распространения первичной опухоли характеризуется прорастанием в окружающие костные образования. Раскрывание рта при таком состоянии резко ограничено, прием пищи затруднен; нередко появляется затруднение дыхания вследствие прикрытия просвета гортани опухолью, нависающей из глотки.
Тонзиллярные опухоли быстро растут, и до момента распознавания опухоли проходит не более 1-3 месяцев. Несмотря на это, опухоль нередко достигает уже четвертой степени местного распространения.
Тонзиллярные опухоли глотки очень рано метастазируют в регионарные лимфатические узлы. Первые метастазы возникают в узлах, типичных для первичной локализации, вследствие чего по месту расположения метастаза на шее можно с большой вероятностью судить о локализации первичного очага.
Для глоточной миндалины регионарными являются глубокие боковые шейные лимфатические узлы, расположенные под верхней третью грудино-ключично-сосковой мышцы, книзу от верхушки сосцевидного отростка. Вследствие срединного положения глоточной миндалины метастазы обычно бывают двусторонними.
Регионарными для среднего отдела глотки являются лимфатические узлы, расположенные книзу и кзади от угла нижней челюсти. Метастазы появляются иногда при очень небольшой величине первичного очага. Характерно также быстрое распространение их и в другие лимфатические узлы на обеих сторонах шеи по богатой сети лимфатических анастомозов. Однако позже возникшие метастазы уступают по величине появившимся ранее. Наряду с быстрым распространением отмечается и очень быстрый рост самих метастазов, опережающий рост первичной опухоли. Очень рано отдельные узлы, сливаясь между собой, образуют пакеты, которые скоро теряют подвижность. Консистенция метастатических узлов, как и первичной опухоли, плотноэластическая. Быстрый рост метастазов может привести к некрозу центральных участков узла. При ощупывании таких узлов определяется флюктуация. Затем появляются свищи с некротическим и гнойным отделяемым.
Для тонзиллярных опухолей характерна ранняя генерализация. Отдаленные метастазы могут наблюдаться не только в лимфатических узлах различных областей, но также во многих органах и тканях: легких, мышце сердца, печени, почках, яичниках, в стенке желудка и кишечника, костях скелета, позвоночнике, головном и спинном мозгу.
Генерализация процесса при тонзиллярных опухолях закономерна и наблюдается довольно часто, за исключением случаев второй формы опухолей носоглотки. Большинство больных тонзиллярными опухолями погибают вследствие генерализации.
Продолжительность каждой из стадий тонзиллярных опухолей глотки невелика (3-4 месяца). Поэтому малейшая задержка в распознавании значительно отягощает прогноз.
Диагностика
Диагноз злокачественной опухоли глотки устанавливается на основании совокупности данных анамнеза, клинической картины и гистологического исследования.
При обследовании должны быть использованы все вспомогательные методы (осмотр с оттягиванием мягкого неба, пальцевое исследование носоглотки).
Биопсия показана при изъязвленных опухолях. При интактной слизистой производить биопсию не следует. Склонность тонзиллярных опухолей глотки к раннему регионарному метастазированию и ранней диссеминации возрастает в результате биопсии и нерадикальных вмешательств. Кроме того, после биопсии появляется воспалительная реакция, присоединяется инфекция, что отягощает течение заболевания и затрудняет лечение. При интактной слизистой следует провести пробное облучение. В случае сомнения биопсия может быть выполнена в процессе облучения после получения больным 1-2 сеансов лучевой терапии, в особенности при тонзиллярных опухолях.
Основная причина поздней диагностики заключается в том, что объяснение симптомов, обусловленных растущей опухолью, пытаются искать в патологических процессах в полости носа, уха, глотки, принимая следствие за причину. Наиболее часто снижение слуха, шум в ухе, заложенность, вызванные обтурацией опухолью евстахиевой трубы, расцениваются как тубоотит и производится длительное время продувание ушей, катетеризация, различные физиотерапевтические процедуры. Между тем тщательный осмотр носоглотки, даже при очень небольших размерах опухоли, мог бы объяснить причину жалоб, а рано начатое противоопухолевое лечение обеспечить их устранение.
Злокачественные новообразования глотки наиболее часто приходится дифференцировать от следующих патологических процессов:
а) неспецифических воспалений;
б) инфекционных гранулем;
в) неспецифических гиперплазий;
г) гиперпластически-опухолевых процессов;
д) системных опухолей лимфатического аппарата.
Опухоли эпителиального происхождения, располагающиеся на одной из стенок глотки, в ранних стадиях нередко расцениваются как хронический фарингит, а опухоли миндалин, в частности тонзиллярные опухоли, как хронический тонзиллит. Однако и хронический тонзиллит, и хронический фарингит лишены основного признака опухолевого процесса – объемного увеличения.
Наиболее частой диагностической ошибкой в более поздних стадиях тонзиллярных опухолей глотки является смешение опухоли с паратонзиллитом. Отсутствие острых воспалительных явлений (всегда отчетливо выраженных при паратонзиллитах) – гиперемии, болей, тризма жевательной мускулатуры, температурной реакции, при наличии инфильтрации паратонзиллярной области, в первую очередь должно вызвать подозрение о наличии опухоли.
Боковой и заглоточный абсцессы при опухолях этих отделов глотки также могут быть исключены на основании отсутствия воспалительных явлений и лихорадки. Кроме того, заглоточный абсцесс является заболеванием раннего детского возраста, когда опухолевые процессы встречаются исключительно редко.
Тонзиллярные опухоли глотки очень рано дают метастазы в регионарные лимфатические узлы шеи, которые нередко бывают первым симптомом опухоли и очень часто расцениваются как лимфаденит, сопровождающий якобы вышеописанные воспалительные явления в глотке. Метастатические лимфатические узлы отличаются от воспалительного лимфаденита более плотной консистенцией, отсутствием болезненности как спонтанной, так и при пальпации.
Раки обычно рано изъязвляются. Поэтому в тех случаях, когда они располагаются на миндалинах, а также изъязвившиеся тонзиллярные опухоли могут быть приняты за язвенно-пленчатую ангину Симановского-Венсана, так как для последней характерно одностороннее поражение зевных миндалин и наличие язв, покрытых пленками. Причиной диагностических ошибок нередко бывает переоценка данных бактериологического исследования. Специфичный для язвенно-пленчатой ангины фузиспириллярный симбиоз, являясь обычным представителем флоры полости рта, может легко вегетировать на язвенной поверхности любого происхождения, в частности и опухолевой. Поэтому данные бактериологического исследования могут играть только вспомогательную роль, в то время как решающее значение должно иметь сопоставление клинических и микроморфологических данных.
В сомнительных случаях показана биопсия, а также энергичное лечение антибиотиками, показанное и при изъязвившейся опухоли. Дифференцировать от туберкулезных инфильтратов приходится только раки, так как клиническая картина тонзиллярных опухолей мало напоминает туберкулез, а при саркомах сходство отсутствует совершенно. Туберкулезные язвы, в отличие от опухолевых, плоские, не окружены большим валиком инфильтрата, края их зубчатые, подрытые, имеют бледно-розовую окраску. В далеко зашедших случаях туберкулезные язвы могут быть очень глубокими, достигая периоста или тел позвонков, но даже при такой величине они не имеют вокруг себя значительно выраженных инфильтратов, протекая на фоне анемичной слизистой оболочки. Доминирующим симптомом при туберкулезе глотки является также, в отличие от опухолей, резкая болезненность при глотании. Туберкулез глотки всегда вторичный и протекает на фоне туберкулезного поражения легких.
Следует, однако, учитывать возможность сочетания туберкулеза легких с опухолевым поражением глотки. В этих случаях необходимо, наряду с попытками уточнения микроморфологического диагноза, энергично проводить специфическую противотуберкулезную терапию.
При третичном сифилисе, в отличие от первичного и вторичного, при котором чаще поражаются мягкое небо и миндалины, гуммы располагаются на задней стенке глотки, своде носоглотки и твердом небе. Гумма представляет собой плотное, отграниченное образование, до изъязвления очень мало беспокоящее больного. После распада ее остаются глубокие язвы. Края язв круглые, отвесные, ровные, дно покрыто розовато-белым некрозом. Подспорьем в диагностике служат серологические данные.
Вульгарные гипертрофии лимфоидной ткани глотки встречаются часто. Поэтому нередко тонзиллярные опухоли, а иногда и раки миндалин, принимаются за вульгарную гипертрофию. Частота таких ошибок не случайна. Увеличение в объеме той или другой части тонзиллярного аппарата, не сопровождающееся острой воспалительной реакцией слизистой, наличие увеличенных шейных лимфатических узлов характерно как для опухолей, так и для вульгарной гипертрофии. В отличие от асимметричных опухолей, вульгарная гипертрофия зевных миндалин симметрична. Устья лакун, сглаженные при опухолях, в гипертрофированных миндалинах расширены. Помогает в диагностике также разница консистенции: мягкая при вульгарных гипертрофиях, плотноэластичная при тонзиллярных опухолях и деревянистая при раке. Опухоли глоточного миндалина нередко принимаются за гипертрофию глоточной миндалины – «аденоидные вегетации». Детский возраст, длительный анамнез, мягкие, дольчатые, покрытые неизменной слизистой разрастания ткани в своде носоглотки, при отсутствии увеличенных регионарных лимфатических узлов, говорят в пользу вульгарной гипертрофии. Однако во всех случаях показано удаление разрастаний с обязательным их гистологическим исследованием.
Заболевания кроветворных органов – лейкозы, иногда сопровождаются лейкотической инфильтрацией лимфаденоидной ткани, причем, как правило, поражаются все компоненты лимфатического кольца глотки, а также лимфатические узлы шеи.
В тех случаях, когда системность поражения неотчетливо выражена (так называемый «регионарный лейкоз»), дифференциальная диагностика представляет большие трудности. Иногда не помогает и гистологическое исследование ткани, так как данные, полученные при этом, подчас бывают неубедительны. Выручает в таких случаях однотипность лечения (лучевое, медикаментозное).
Нередки случаи, когда регионарные метастазы тонзиллярных опухолей в шейных лимфатических узлах принимают за лимфогранулематоз, особенно когда первичный очаг располагается в носоглотке и не бывает обнаружен при осмотре. Лимфогранулематоз больше чем в половине случаев имеет исходным пунктом шейные лимфатические узлы. Однако он очень редко захватывает тонзиллярный аппарат глотки. Поэтому при лимфогранулематозе шейных лимфатических узлов гиперпластические изменения глотки обычно отсутствуют.
Картина крови может служить некоторым подспорьем для уточнения диагноза. Свойственная лимфогранулематозу лимфопения при повышенном лейкоцитозе обычно не наблюдается у опухолевых больных. Наиболее верным критерием является гистологическое исследование измененного лимфатического узла. Реакция узлов на облучение не показательна: как лимфогранулематоз, так и метастазы тонзиллярных опухолей высоко чувствительны к облучению.
Изменения кожи, характерные для лимфогранулематоза (зуд, набухание, пигментированные участки) не наблюдаются при опухолях глотки.
Лимфосаркома изредка может поражать один из компонентов лимфатического глоточного кольца. Однако и в этих случаях одновременно с поражением одного из отделов глотки поражаются шейные лимфатические узлы или появляются, соответственно фолликулам слизистой оболочки глотки, маленькие, расположенные группами мозговидные инфильтраты желтовато-серой окраски. Для лимфосаркомы совершенно необязателен признак регионарности: опухолевая инфильтрация одновременно проявляется в различных частях лимфатического аппарата, непосредственно не связанных лимфатическими путями.
Дифференциальная диагностика различных групп злокачественных опухолей глотки между собой нетрудна в силу значительных различий их клинической картины и течения.
Так, раковые опухоли растут гораздо медленнее. Раковый инфильтрат плоский, распространяется по поверхности, в отличие от овоидных или шаровидных, вдающихся в полость инфильтратов тонзиллярных опухолей, покрытых неизменной слизистой. Деревянисто-плотная консистенция является признаком раковой опухоли, причем последняя гораздо раньше изъязвляется. Регионарные метастазы появляются раньше, растут быстрее и достигают больших размеров при опухолях тонзиллярных, чем при раках. Тонзиллярным опухолям присуща также склонность к ранней генерализации.
Дифференцированные опухоли соединительнотканного происхождения чрезвычайно редко встречаются в глотке. Для них характерно положение в окологлоточном пространстве, ровная поверхность, шаровидная или овоидная форма, подвижность неизмененной слизистой оболочки над самой опухолью и отсутствие четких границ.
Лечение опухолей глотки
В настоящее время в процессе клинических наблюдений выработаны схемы лечения каждой группы опухолей глотки, соответствующие их биологическим особенностям.
Эпителиома типа «смешанной опухоли» является радиорезистентным новообразованием, даже в тех случаях, когда, прорастая капсулу, обнаруживает инфильтрирующий рост. Поэтому лечение эпителиом только хирургическое.
Обильно васкуляризированные фибромы основания черепа обладают свойствами сосудистых опухолей. В частности, они обнаруживают чувствительность к лучистой энергии, причем эта чувствительность находится в обратной зависимости от возраста больного. В силу этого в настоящее время юношеские фибромы подвергаются лучевой терапии. Рентгенорезистентные остатки опухоли удаляются хирургически.
Чувствительность к облучению различных видов рака глотки зависит от степени дифференцировки их клеточных элементов. Наибольшей радиочувствительностью обладает низкодифференцированный рак, наименьшей – аденокарцинома. В зависимости от конкретного случая проводится химиотерапия. Рецидивы рака подлежат хирургическому удалению. При метастазах рака, обладающих высокой радиорезистентностью, также показано хирургическое лечение.
Лечение сарком глотки в силу их радиорезистентности – хирургическое. Так как эти опухоли располагаются в окологлоточном пространстве, то наиболее удобен наружный подход через разрез на боковой поверхности шеи. Разрез проводится параллельно горизонтальной ветви нижней челюсти на 3-4 см ниже ее, начиная от угла до внутреннего края грудино-ключично-сосковой мышцы, где поворачивает вниз параллельно краю мышцы. Обнажается, перевязывается и пересекается наружная сонная артерия, что обеспечивает возможность мобилизации и смещения сосудисто-нервного пучка шеи кзади и достаточный подход к окологлоточному пространству.
При опухолях, спаянных со стенкой глотки, наружный разрез дополняется разрезом со стороны полости рта, циркулярно охватывающим опухоль. Последний целесообразно выполнять электрохирургическим методом.
Группа тонзиллярных опухолей обладает высокой чувствительностью к лучистой энергии. Первичный очаг и регионарные метастазы в подавляющем большинстве случаев излечиваются или значительно уменьшаются к концу курса лечения. Результат в основном зависит от стадии заболевания в момент начала лечения. Лечение рецидивов и отдаленных метастазов значительно менее эффективно.
Различные комбинации лучевого лечения с перевязкой и пересечением наружных сонных артерий могут быть рекомендованы и как паллиативные методы при распространенных местных рецидивах.
