Острый средний отит

Острый средний отит – это охватывающий все отделы среднего уха (сосцевидный отросток, слуховая труба, барабанная полость) острый воспалительный процесс, проявляющийся характерными для данного заболевания симптомами: снижение слуха, повышение температуры и боль в ухе.

Все виды острого воспаления среднего уха принято делить на две группы: группу простых и группу перфоративных отитов. Хотя в основе в обоих случаях всегда лежит один и тот же процесс и даже нередко один и тот же причинный момент, но приведенная классификация все же удобна тем, что она сразу дает представление о тяжести процесса и его течении, а именно: при простых отитах, несмотря на образование экссудата, дело не доходит до возникновения течи из уха, при перфоративных – гнойный экссудат прорывается наружу и ведет к появлению течи.

Причины возникновения

Причины возникновения острого среднего отита разнообразны. При попадании инфекции в транссудат, содержащийся в барабанной полости, процесс переходит в нагноение. Но гораздо чаще уже с самого начала тем же тубарным путем возникает воспаление среднего уха, как при насморке, особенно при неумелом сморкании и при чихании, при глотании воды во время промывания носа, при тампонаде носа и особенно носоглотки. Простуда имеет только то значение, что охлаждение вызывает расстройство некоторых процессов, например, парализует движение ресничек мерцательного эпителия или же изменяет реактивные явления в организме, влияя на кровенаполнение соответственной части тела или функцию вазомоторных нервов и т. д. При кашлевых толчках, вызванных заболеванием нижних отрезков верхних дыхательных путей, также может произойти занос инфекции в барабанную полость. С промывной водой или каплями или вместе с повреждающим барабанную перепонку агентом может также произойти попадание инфекции в барабанную полость через наружный слуховой проход.

Во всех этих случаях возникающие отиты носят название генуинных или первичных, т. е. образовавшихся в организме, не пораженном общей инфекцией. В противоположность им отиты, возникающие при общих инфекциях, называются вторичными. К этой последней категории относятся отиты при скарлатине, кори, гриппе, воспалении легких, тифах, менингите и т. д.

Примерно в 84% всех случаев острых средних отитов возбудителем является стрептококк. Из других возбудителей чаще наблюдаются стафилококки, диплококки. Разумеется, и возбудители всех других инфекционных болезней могут быть найдены в гное, добытом из среднего уха. Нахождение определенного возбудителя в гное отнюдь еще не свидетельствует о том, что им обусловлено заболевание, так как очень часто первоначальный возбудитель погибает, а его место занимает другой патогенный микроб. Острые отиты в большинстве случаев представляются монобактериальными, тогда как хронические – полибактериальными.

Симптомы

Признаки острого среднего отита делятся на субъективные и объективные.

Субъективно больные ощущают в ухе боль, которая может достигать различной интенсивности; в особенно тяжелых случаях ушные боли, по словам больных, превосходят самые жестокие зубные боли. Боли ощущаются в глубине уха и отдают в окружающие части: висок, темя, затылок и зубы. Маленькие дети часто жалуются на боли в зубах. Кроме того, больные испытывают чувство полноты в ухе и закладывание, а в дальнейшем жалуются на большее или меньшее снижение слуха и субъективные ушные шумы.

Объективные признаки острого среднего отита обнаруживаются главным образом при отоскопии. Нормальная отоскопическая картина изменяется. Цвет и положение барабанной перепонки отличаются от нормы. В самых ранних степенях воспаления появляется инъекция сосудов, спускающихся с верхней стенки слухового прохода позади рукоятки молоточка (инъекция сосудов молоточка). Вскоре наступает и радиальная инъекция сосудов барабанной перепонки, которые лучеобразно сходятся к одному общему центру. В легких случаях этим дело может закончиться. Однако обычно процесс идет дальше и получается сливная краснота, вследствие чего вся барабанная перепонка представляет собой сплошную красную поверхность. Одновременно начинают исчезать видимые детали на барабанной перепонке; сперва световой рефлекс, потом рукоятка молоточка и позже всего – короткий отросток. Вследствие припухания и под давлением скопляющегося экссудата барабанная перепонка уплощается, а затем и выпячивается в сторону наружного слухового прохода, целиком или частично, в последнем случае чаще в верхне-заднем квадрате. При эпитимпанальных формах острого среднего отита может получиться исключительное покраснение и выпячивание барабанной перепонки только в этом сегменте или же в области шрапнеллевой перепонки. Степень выпячивания бывает различной, иногда получается настоящее выбухание барабанной перепонки в форме сосца. При перфоративных отитах на вершине подобного соска может находиться отверстие в барабанной перепонке. Однако последнее при спонтанном образовании может локализоваться и в любом другом отделе барабанной перепонки. Кроме изменений на последней при отоскопии можно также видеть покраснение стенок костного слухового прохода, особенно верхней стенки, а иногда и образование геморрагических пузырей как на самой перепонке, так и на стенках слухового прохода.

В дальнейшем наружный покров барабанной перепонки мацерируется и отстает от нее, вследствие чего перепонка снова принимает сероватый оттенок, но сквозь образовавшиеся в эпидермисе трещины все же проглядывают красные дорожки, что отличает воспаленную барабанную перепонку от нормальной.

При наступившем гноетечении в слуховом проходе скопляются выделения, которые вначале носят серозно-кровянистый характер, а затем постепенно превращаются в слизисто-гнойные и чисто гнойные.

Из других симптомов острого среднего отита нужно еще указать на чувствительность при давлении на сосцевидный отросток, особенно в области сосцевидной ямки и у верхушки.

Острый средний отит обычно начинается с повышения температуры, которое бывает особенно значительным у маленьких детей. У последних кроме того могут наступать симптомы раздражения мозговых оболочек в форме ригидности затылка, судорог, рвоты и бессознательного состояния (явления менингизма). В связи с болями и повышением температуры страдает в большей или меньшей мере и общее состояние больного.

При функциональном исследовании обнаруживается обычная картина заболевания звукопроводящего аппарата. Появление признаков заболевания звуковоспринимающего аппарата указывает на осложненное течение процесса.

Течение

Течение острого среднего отита может быть самым разнообразным. В легких случаях, как уже сказано, дело ограничивается незначительным покраснением барабанной перепонки, после чего процесс начинает идти на убыль и происходит полное выздоровление. В случаях средней тяжести процесс заходит дальше, причем возможно все же обратное развитие, или же процесс переходит в нагноение. В случаях тяжелых постоянно наступает нагноение. Не всегда при этом, однако, появляется самопроизвольное прободение барабанной перепонки: нередко перфорацию производят искусственно.

Вслед за появлением гноетечения (спонтанно или после искусственного вскрытия барабанной перепонки) боли обычно уменьшаются и температура снижается и даже падает до нормы. Продолжающиеся боли или отсутствие снижения температуры указывают на наступившее осложнение. Впрочем, при гриппозных отитах боли иногда могут долго держаться и после появившегося гноетечения и носить настоящий невралгический характер. Кроме того, нужно иметь в виду, что осложнение, дающее повышение температуры, может быть обусловлено и другой причиной.

Количество выделяющегося гноя также бывает различным. Иногда оно очень скудно, в других случаях настолько обильно, что гной течет непрерывно наружу, и больной едва успевает его вытирать. При неосложненном течении количество гноя бывает особенно большим только в начале болезни, а затем постепенно изменяется в количественном и качественном отношениях.

В общем, примерно, в течение первой недели выделения бывают очень обильны и постепенно сгущаются, в течение второй недели количество и характер их не меняются, в течение третьей недели количество уменьшается, а консистенция опять становится жиже.

Патологическая анатомия

Слизистая оболочка барабанной полости реагирует на попадание патогенных микроорганизмов целым рядом изменений. Она сильно краснеет; припухает, равномерно, или в форме отдельных кругловатых возвышений, и поверхность ее покрывается экссудатом, который в большей или меньшей мере заполняет соответственные полости.

Покраснение слизистой оболочки зависит главным образом от значительной ее гиперемии и меньше от кровоизлияний в ее толщу. Утолщение слизистой обусловливается отчасти ее отечностью, отчасти мелкоклеточной инфильтрацией. Экссудат может иметь различный характер: серозно-геморрагический, слизистый, слизисто-гнойный, чисто гнойный и т. д. Эпителий, покрывающий слизистую, в легких случаях остается неповрежденным, в более тяжелых может на большем или меньшем протяжении погибать, и тогда возникают поверхностные изъязвления. Локализация всех перечисленных изменений также представляется различной. В легких случаях процесс ограничивается одной только барабанной полостью и слизистой Евстахиевой трубы, в более тяжелых распространяется и на все клетки сосцевидного отростка, причем дело может доходить до некроза не только слизистой, но и подлежащей кости, что особенно часто наблюдается при скарлатине и дифтерии.

Так как уже в норме в барабанной полости содержатся перемычки, то средний этаж барабанной полости нередко представляется до определенной степени отделенным от верхнего, поэтому в течении воспалительных заболеваний среднего уха в этом отношении может наблюдаться определенная самостоятельность в том смысле, что некоторые острые воспалительные процессы протекают по преимуществу в верхних отделах барабанной полости, а другие по преимуществу в нижних.

Барабанная перепонка также постоянно вовлекается в воспалительный процесс, причем участвуют все три слоя ее. При перфоративных формах гной прокладывает себе путь через толщу барабанной перепонки и в последней получается прободение, сквозь которое гной из барабанной полости выделяется в сторону слухового прохода. Иногда через образовавшееся отверстие в барабанной перепонке выпадает слизистый покров последней в форме небольшой грануляции, которая по существу является грыжей слизистой оболочки. От обыкновенной грануляции, сидящей на барабанной перепонке, «грыжа» слизистой отличается тем, что в ней содержится канал, ведущий в барабанную полость.

Диагностика

Постановка диагноза острый средний отит в типичных случаях не представляет никаких затруднений, если принять во внимание анамнез, данные отоскопии и наличие выделений из уха. Во всех случаях необходим точный осмотр барабанной перепонки, поэтому там, где этому мешает скопившийся в слуховом проходе гной, необходимо предварительно последний удалить. Для удаления выделений из уха применяют либо промывание теплой кипяченной водой, либо обсушивают ухо ватными комочками, намотанными на тонкие зонды.

Прободение в барабанной перепонке может находиться в том или ином отделе ее, обычно в форме точечного отверстия, сквозь которое выделяется гной, иногда в виде пульсирующего светового рефлекса; однако, последний не всегда соответствует месту нахождения отверстия в барабанной перепонке. Иногда прободение сидит на вершине сосцевидного выпячивания. Незначительная величина прободения наблюдается только при генуинных отитах. При вторичных отитах, особенно при скарлатине или кори, а также при общем ослабленном состоянии организма могут получиться более или менее обширные прободения уже с самого начала болезни вследствие быстрого распада ткани барабанной перепонки.

В сомнительных случаях, когда стенки слухового прохода представляются запухшими и барабанная перепонка либо вовсе не доступна осмотру, либо видна частично, а из слухового прохода в то же время выделяется гной, диагностике может помочь исследование характера последнего. Примесь слизи к гною указывает на несомненное заболевание барабанной полости, так как только она одна имеет слизистую оболочку. В сомнительных случаях можно заставить больного произвести опыт Вальсальвы, при этом может получиться выхождение воздуха со свистом через перфорационное отверстие, однако отсутствие свиста отнюдь не свидетельствует о целости барабанной перепонки, так как припухание стенок Евстахиевой трубы может быть настолько значительным, что выдыхаемой струей воздуха невозможно при опыте Вальсальвы преодолеть это препятствие. Опытом Вальсальвы можно также воспользоваться для диагностирования местонахождения перфорации, для чего одновременно с ним производят отоскопию и наблюдают место появления гноя на поверхности барабанной перепонки.

Так как у маленьких детей отиты до прободения барабанной перепонки могут протекать под видом менингитов, то нужно принять за правило во всяком подобном случае исследовать у таких больных уши.

Лечение

Ввиду того, что никогда нельзя заранее предвидеть, какое течение будет иметь острый средний отит, на него необходимо на всякий случай смотреть, как на серьезное заболевание, требующее к себе самого внимательного отношения. С этой целью в каждом таком случае следует уже с самого начала поставить больного в надлежащие условия. Безусловно воспрещается всякая работа, как физическая, так и умственная. Больной должен соблюдать полный покой и лучше всего уже с самого начала перейти на постельный режим. Необходимо воздержание от курения и употребления спиртных напитков, т.к. они могут обострить катаральный процесс в верхних дыхательных путях или вызвать приливы крови к голове. Амбулаторное лечение острого среднего отита нерационально.

Консервативная терапия заключается в удалении гноя из уха и применении дезинфицирующих средств. С местными лечебными мероприятиями должна проводиться антибактериальная терапия (антибиотики).

Далее лечение острого среднего отита подразумевает устранение болевого синдрома, что достигается при помощи использования препаратов, обладающих жаропонижающим, обезболивающим и противовоспалительным действием.

В легких случаях, а иногда и в случаях средней тяжести, описанная терапия является совершенно достаточной для полного излечения. Экссудат, содержащийся в барабанной полости, отчасти выделяется наружу через Евстахиеву трубу, отчасти всасывается.

В более тяжелых случаях экссудат, содержащийся в барабанной полости не рассасывается, и тогда – либо гной спонтанно прокладывает себе путь в сторону слухового прохода, либо в неблагоприятных случаях в сторону черепной полости. Для создания своевременного оттока гноя из барабанной полости в сторону слухового прохода необходимо произвести разрез последней. Эта маленькая операция носит название парацентеза.

Цель парацентеза барабанной перепонки заключается в создании своевременного оттока гнойного экссудата из барабанной полости, чем во многих случаях предупреждается, во первых, возникновение серьезных осложнений и, во-вторых, более стойкое нарушение функции аппарата слуховых косточек, так как под влиянием длительного давления экссудата и длительного нагноения может возникнуть в конечном результате тугоподвижность косточек.

Для производства парацентеза нужно иметь острый инструмент в виде копьевидной иглы. Так как разрез барабанной перепонки очень болезнен, то в каждом случае желательна предварительная анестезия.

Техника производства парацентеза такова: после анестезии освещают барабанную перепонку обычным путем, введя ушное зеркало левой рукой в ухо больного. Голову больного нужно хорошо фиксировать в прямом положении. Затем берут в правую руку парацентезную иглу, лучше всего вставленную в рукоятку под углом, так как при пользовании прямыми инструментами рука врача заслоняет падающий в ухо свет. Затем, не касаясь иглой стенок прохода, так как это причиняет боль и больной перестает быть спокойным, доводят ее по возможности ближе к барабанной перепонке, однако не касаясь ее, и сразу делают линейный разрез в задне-нижнем сегменте во всю длину последнего. Операция должна быть произведена быстро, уверенно и при том так, чтобы иглой во время вкалывания в барабанную перепонку и проведения разреза не была повреждена внутренняя стенка барабанной полости, так как иногда таким путем может быть поврежден и лабиринт. При правильно поставленном показании в момент разреза барабанной перепонки на глазах врача из барабанной полости выделяется гнойный экссудат, который можно также заметить и на игле. Применяемая для парацентеза игла должна быть асептична. Слуховой проход должен быть очищен пропитанными спиртом комочками ваты.

Прогноз

В большинстве случаев острые средние отиты (не только простые, но и перфоративные) излечиваются полностью, не оставляя после себя никакого следа. Зачастую спустя 3 недели, а иногда 4-6 недель, гноетечение прекращается, барабанная перепонка зарастает, бледнеет, слух восстанавливается, и даже опытным глазом спустя определенное время невозможно увидеть на барабанной перепонке ничего патологического.

Однако исходы могут быть и другие. К числу относительно благоприятных исходов острого среднего отита можно отнести прекращение гноетечения с остающимся постоянным прободением в барабанной перепонке. Последнее неприятно тем, что среднее ухо остается навсегда незащищенным со стороны слухового прохода, вследствие чего возможны постоянные рецидивы воспаления при случайном попадании в него этим путем инфекции.

К числу осложненных исходов относится возникновение мастоидита, часто требующего оперативного вмешательства. Хотя при очень многих острых средних отитах в процесс вовлекается не только барабанная полость, но и клетки сосцевидного отростка, все же очень часто воспалительный процесс в этом последнем излечивается самопроизвольно вместе с излечением процесса в барабанной полости.

Так как сосцевидный отросток граничит с синусами твёрдой мозговой оболочки, мозжечком и мозговыми оболочками, то неудивительно, что в неблагоприятных случаях могут возникнуть осложнения со стороны перечисленных отделов, угрожающие жизни больных. Такие же угрожающие осложнения могут возникнуть и со стороны барабанной полости, верхняя стенка которой граничит со средней черепной ямой. Опасность возникновения внутричерепных осложнений особенно велика у маленьких детей вследствие наличия у них в ушах щелей, сообщающих барабанную полость и сосцевидный отросток с черепной полостью. Этим же объясняется частота появления у них менингизма при острых отитах, так как токсины, выделяемые бактериями, легко могут всасываться в кровь через сосуды среднего уха, сообщающиеся с сосудами мозга.

Тяжелым осложнением является также переход воспалительного процесса из среднего уха на внутреннее. При этом получается не только стойкая потеря функции, но еще и угроза мозговым оболочкам и веществу мозга вследствие распространения инфекции на них по преформированным путям.

К неблагоприятным исходам острого среднего отита нужно также отнести переход процесса в хроническую форму, так как в этом случае, помимо нарушения функции, имеется постоянная опасность возникновения осложнений со стороны внутреннего уха или содержимого черепной коробки.