Отогенный абсцесс мозга

Отогенный абсцесс мозга – это сформировавшаяся в веществе большого мозга на фоне хронического или острого воспаления органа слуха заполненная гноем патологическая полость.

Причины возникновения

В подавляющем большинстве случаев отогенные абсцессы головного мозга возникают вследствие заболевания пограничной кости. Последняя может оказаться либо совершенно разрушенной, либо секвестрированной, либо пронизанной фистулезным ходом. В других случаях разделяющая кость сохраняется, но изменяется в цвете и консистенции. В более редких случаях переход процесса из полостей среднего уха на мозг совершается через существующие дегисценции в tegmen tympani et antri. Сюда же относится распространение процесса через существующие щели и отростки твердой мозговой оболочки: через каменисто-чешуйчатую щель и поддуговую ямку.

Переход нагноения на мозг может совершаться контактным путем, т. е. постепенно с барабанной полости или клеток сосцевидного отростка нагноение переходит на кость, оттуда на твердую мозговую оболочку, с последней на мягкие мозговые оболочки и вещество мозга, причем слипчивое сращение мозговых оболочек с веществом мозга предупреждает генерализацию процесса. Однако при патологоанатомическом исследовании не всегда находят при отогенном абсцессе мозга твердую мозговую оболочку измененной, а лишь примерно в половине всех случаев. Точно так же и слой мозгового вещества, остающийся на границе между полостью абсцесса и прилежащим участком твердой мозговой оболочки, не всегда представляется измененным. Отсюда следует, что переход процесса на мозговое вещество совершается не всегда контактно, а иногда по узким преформированным путям, не останавливаясь в твердой мозговой оболочке и коре мозга. Такими преформированными путями являются кровеносные сосуды и окружающие их лимфатические пространства. Так как кора головного мозга имеет самостоятельное кровоснабжение, а сосуды белого мозга связаны с сосудами мозговых оболочек, то при тромбозе последних возможно ретроградное распространение тромбов до белого вещества, в то время как кора мозга остается незатронутой.

Иногда посредствующим звеном между процессом в среднем ухе и веществом мозга при образовании мозгового абсцесса является синус-тромбоз; при этом возможно также контактное инфицирование, т. е. переход с заболевшей стенки синуса на вещество мозга. Этот способ перехода представляется, однако, редким и наблюдается главным образом при абсцессах мозжечка.

Иногда возможно возникновение отогенного абсцесса мозга при синус-тромбозах и метастатическим путем.

То же значение имеют и гнойные заболевания лабиринта. И они в большинстве случаев ведут к возникновению абсцессов в задней черепной яме, т. е. в мозжечке. Только при прорыве гноя через переднее бедро верхнего вертикального канала возможно возникновение абсцесса в средней черепной яме – височной деле мозга.

Симптомы и течение

Симптомы и течение отогенного абсцесса мозга крайне разнообразны, и это делает понятным, почему абсцессы иногда представляют совершенно случайную находку при вскрытии.

Различают четыре стадии в течении абсцесса мозга, а именно:

1) начальную или инициальную;

2) скрытую или латентную;

3) явную или манифестную;

4) конечную или терминальную.

Однако не всегда наблюдается постепенное развитие отдельных стадий отогенного абсцесса мозга в приведенном порядке, а нередко начальная стадия, минуя скрытую, переходит непосредственно в явную, точно также не всегда возможно провести резкую грань между явной и терминальной стадиями, а начальная стадия, ввиду малой выраженности симптомов и не характерности их, вообще может быть просмотрена. Затруднение может еще возникнуть и от того, что скрытая стадия может длиться очень долго и подать ложный повод к постановке диагноза полного выздоровления.

Все симптомы, наблюдаемые при отогенном абсцессе головного мозга, могут быть подразделены на три большие группы:

1) Общие симптомы, зависящие от наступившего в мозгу нагноения.

2) Общие мозговые симптомы и общие симптомы повышенного в мозгу давления, вызывающиеся воспалительными процессами в мозгу, ведущими к повышению внутричерепного давления.

3) Гнездные мозговые симптомы, обусловленные повреждениями определенных участков мозга, либо отдаленным действием отогенного абсцесса на определенные участки мозга, либо параличом черепно-мозговых нервов.

Перечисленные выше группы симптомов наблюдаются не во всех стадиях абсцесса. Их полное развитие относится только к явной и терминальной стадиям, тогда как первым двум стадиям присущи преимущественно симптомы общего характера и в меньшей мере общемозговые симптомы.

Ниже мы рассмотрим каждую стадию отогенного абсцесса мозга более подробно.

Начальная или инициальная стадия

Эта стадия отогенного абсцесса мозга всегда сопровождается некоторыми общими симптомами, которые не настолько характерны, чтобы на основании только их одних поставить диагноз начинающегося абсцесса.

Сюда относятся прежде всего повышение температуры. Однако часто трудно бывает решить вопрос, относится ли имеющееся повышение температуры к основному процессу в полостях среднего уха или кости, или же к начинающемуся воспалению мозговой ткани. Кроме того нужно иметь ввиду, что повышение температуры может обусловливаться и сопутствующим серозным или ограниченным гнойным менингитом.

В начальной стадии наблюдаются еще головные боли, тошнота и рвота.

Головные боли могут носить различный характер. Они то постоянны, то появляются периодически. Их локализация отнюдь не всегда соответствует местонахождению абсцесса даже на стороне, на которой он находится. Поэтому иногда при абсцессах в височной доле мозга наблюдают головные боли в области затылка или наоборот. Иногда головные боли появляются только при напряжениях, например: натуживании, нагибании, поднятии тяжести и т. д.

Тошнота и рвота зависят от раздражения мозговых оболочек и обычно в дальнейшем течении прекращаются.

Как видно, ни один из перечисленных симптомов не заключает в себе ничего характерного для отогенного абсцесса головного мозга.

Скрытая или латентная стадия

Начальная стадия отогенного абсцесса мозга длится обычно недолго, всего несколько дней, после чего она может перейти, как это наблюдается нередко, в скрытую стадию или же, минуя последнюю, непосредственно в явную.

Скрытая стадия болезни характеризуется отсутствием явно выраженных симптомов. Однако при более внимательном исследовании почти всегда и в этом периоде болезни обнаруживаются определенные отклонения от нормы.

Температура обычно бывает нормальной, иногда даже наблюдают длительные субнормальные температуры, однако и легкие повышения температуры по вечерам не представляют в этой стадии особенно большой редкости.

Головные боли могут совершенно отсутствовать, но могут периодически появляться, причем обычно бывают слабо выражены. При более внимательном исследовании оказывается, что больные страдают плохим аппетитом, запорами, также у них наблюдается землистый цвет лица, плохой сон, легкая утомляемость и неохота как к физическому, так и к умственному труду.

Явная стадия

После большей или меньшей продолжительности латентного периода – от нескольких недель до нескольких месяцев, а иногда года и более – наступает явная стадия отогенного абсцесса головного мозга, для которой и характерны в особенности описанные выше три группы симптомов. Из симптомов общего характера, следовательно — головная боль, тошнота, рвота, запоры, и тяжкое общее состояние.

К мозговым симптомам, помимо спонтанных головных болей относятся еще боли при постукивании головы, очень часто на месте нахождения абсцесса, однако это последнее необязательно. Прежняя неохота ко всякого рода труду сменяется расстройствами психики. Последние сказываются в том, что больные на вопросы отвечают неохотно, вяло, медленно, иногда после более или менее продолжительного раздумья. Подавленное состояние больного может перейти в постоянную спячку.

В других случаях наблюдается чрезмерная болтливость больных, неспокойное состояние, которое заключается в том, что они мечутся в постели, вскрикивают временами, громко стонут, срывают с себя повязку, делают попытки встать с постели и уйти из своей комнаты и т. д.

К симптомам повышенного черепного давления относится изменение глазного дна.

От повышения внутричерепного давления зависит (наблюдающееся часто) замедление пульса, которое очень характерно для отогенного абсцесса мозга. Оно наблюдается и при повышении температуры. Несоответствие между этой последней и частотой пульса говорит в пользу абсцесса. После опорожнения абсцесса пульс обычно становится частым. Иногда наблюдается головокружение (при абсцессах височной доли), ригидность затылка (преимущественно при абсцессах в задней черепной яме) и даже симптом Кернига.

Сюда же надо отнести наблюдаемое иногда вынужденное положение головы (поворот подбородка в сторону, противоположную абсцессу).

Особенно разнообразны очаговые мозговые симптомы, причем для абсцессов большого мозга и мозжечка наблюдаются отдельные характерные признаки.

При заболеваниях височной доли мозга на первом месте нужно поставить различные формы афазии. Вследствие возможности повреждения самого центра речи в коре мозга и проводящих путей виды афазии могут быть различны. Чаще всего наблюдается амнестическая афазия. Она вызывается повреждением проводящих путей и выражается в том, что больные не могут вспомнить названия предъявляемых им предметов, назначение и свойства которых им хорошо известны. Если подсказать им название этих предметов, они правильно повторяют сказанное.

В других случаях больные неправильно называют предъявляемые им предметы, что объясняется повреждением ассоциационных путей. Иногда больные не могут назвать предмет до тех пор, пока его не ощупают или не получат соответственного звукового раздражения, если дело идет о звучащем предмете. Такая афазия называется оптической. Наблюдается иногда парафазия – больные извращают слова или произносят их не целиком, а наполовину или вообще частично. Двигательная афазия, т. е. неспособность произносить слова при сохранении памяти на них, наблюдается при отогенных абсцессах очень редко. Кроме того наблюдают аграфию – неправильное письмо и алексию – неправильное чтение слов. Реже наблюдается словесная глухота, обусловленная поражением центра речи в коре височной доли мозга.

Описанные расстройства наступают при заболевании левой височной доли у правшей, у левшей – наоборот. В очень редких случаях и у правшей наблюдаются явления афазии при заболеваниях правой височной доли, что, вероятно зависит от отдаленного действия абсцесса на центр речи левой стороны.

Так как слуховые центры стоят в связи с периферическими органами обеих сторон, то повреждение слухового центра на одной стороне должно вести к перекрестному снижению слуха на другой стороне.

Помимо этих расстройств, вызванных гнездным поражением, наблюдаются еще явления, вызванные отдаленным действием абсцесса. В эту категорию явлений относятся симптомы, вызванные со стороны внутренней капсулы головного мозга: перекрестные парезы или параличи конечностей, перекрестные парезы или параличи лицевого нерва, иногда перекрестные спазмы или судороги, перекрестные гемианестезии или гипестезии, гомонимная двусторонняя гемиопия и перекрестная аносмия.

При заболеваниях мозжечка гнездные поражения выражаются другими симптомами. Прежде всего наблюдается, соответственно функции мозжечка, как органа координирующего движения, атаксия. Последняя выражается в неуверенности походки и в неравномерности движений. Так как мозжечковые абсцессы часто индуцируются со стороны лабиринта, который может вызывать те же расстройства равновесия, то относить наблюдаемую атаксию за счет мозжечка можно лишь в том случае, если исследованием лабиринта установлено отсутствие заболевания последнего. Иногда можно обнаружить гемиатаксию и гемипарезы на больной стороне.

Наблюдается симптом Ромберга – шатание при стоянии с сомкнутыми ногами, а также склонность к падению или отклонение походки в сторону, особенно при закрытых глазах. И то, и другое происходит в больную сторону.

При хождении вбок (фланговая походка) также происходит уклонение в сторону.

При пальценосовой пробе наблюдается невозможность попадания пальцем на собственный кончик носа, появляется адиадохокинез, который выражается в невозможности производства быстрой смены пронаций и супинаций, особенно на больной стороне, при согнутых в локтевых суставах руках.

При испытании указательной пробы получается спонтанный промах, либо промах отсутствует после раздражения сохранившего свою возбудимость вестибулярного аппарата. Так как абсцессы мозжечка располагаются в его полушариях, то направление падения с изменением положения головы во время вращения меняется, так как средняя доля мозжечка при этом остается незатронутой.

Особое значение имеет нистагм. Мозжечковый нистагм направлен в больную сторону, т. е. в сторону находящегося абсцесса. Так как мозжечковые абсцессы большей частью возникают со стороны лабиринта, а заболевания последнего сопровождаются появлением нистагма в здоровую сторону, то при диагностике мозжечковых абсцессов особенное значение приобретает наступившая перемена направления нистагма, а именно появление нистагма в больную сторону, так как это ни в каком случае не может зависеть от потерявшего свою функцию лабиринта, следовательно, должно иметь центральное происхождение.

Причину появления мозжечкового нистагма нужно видеть не столько в поражении соответственных центров, сколько в отдаленном действии на них.

К симптомам абсцесса мозжечка, вызываемым отдаленным действием, относятся: парезы или параличи взора или вынужденное отклонение глаз. И то, и другое объясняется влиянием на Варолиев мост. От той же причины могут возникать парезы или параличи конечностей, расстройства чувствительности и судороги. Вследствие отдаленного действия на продолговатый мозг могут появиться бульбарные симптомы: расстройства речи или глотания и расстройства дыхания.

Таким образом, отдаленное действие мозжечковых абсцессов сказывается только на тех частях головного мозга, которые лежат в задней черепной яме, так как вследствие тугого натяжения листка твёрдой мозговой оболочки распространение отдаленного действия за его пределы становится невозможным. Поэтому при абсцессах височной доли мозга не наблюдают распространения отдаленного действия на участки мозга, лежащие в задней черепной яме и наоборот.

Со стороны черепно-мозговых нервов при абсцессах мозжечка наблюдается следующее: парезы или параличи глазодвигательного нерва, сопровождающиеся поражением зрачковых волокон и чаще всего парезом верхнего века на той же стороне, параличи отводящего нерва, блокового и лицевого. В отношении последнего следует отметить, что при абсцессах височной доли мозга параличи лицевого нерва бывают перекрестными, тогда как при абсцессах мозжечка одноименными, так как в первом случае параличи обусловливаются отдаленным действием абсцесса, а во втором поражением нерва у места входа его во внутренний слуховой проход. Наблюдаются также невралгии тройничного нерва.

Конечная или терминальная стадия

Конечная стадия длится недолго. Она вызывается прорывом абсцесса в мозговые желудочки или же в сторону мозговых оболочек. В том и другом случае наступает картина менингита (вентрикулярный или лемптоменингит), быстро ведущего к летальному исходу. Иногда смерть наступает от увеличивающегося внутричерепного давления, отека мозга, энцефалита или интоксикации.

Повышение внутричерепного давления может повести к ущемлению продолговатого мозга в большой затылочной дыре и смерти от паралича дыхательного центра, поэтому указанный исход наблюдается при абсцессах мозжечка. Прогрессирующий энцефалит, напротив, чаще наблюдается при абсцессах височной доли мозга. Прорыв в боковые желудочки мозга наступает при абсцессах височной доли; абсцессы мозжечка вскрываются в четвертый желудочек. Таким образом, смерть наступает либо при явлениях менингита, либо коллапса, либо паралича дыхания, либо глубокой комы (интоксикация).

Патологическая анатомия

Отогенные абсцессы мозга в большинстве случаев возникают либо в височной доле мозга, либо в мозжечке. Существует следующая закономерность: абсцессы мозга всегда возникают в ближайшем соседстве с гнойными очагами в височной кости. Так как такими очагами являются барабанная полость и клетки сосцевидного отростка, то это делает понятным локализацию мозговых абсцессов либо в средней, либо в задней черепной яме.

Абсцессы височной доли мозга наблюдаются приблизительно в 2,5 раза чаще, чем абсцессы мозжечка.

Абсцессы обычно находятся на стороне больного уха. В редких случаях возможна локализация абсцесса на стороне, противоположной больному уху, или же в других долях и участках мозга. В еще более редких случаях абсцесс возникает и в Варолиевом мосту или ножках мозжечка к Варолиевому мосту.

Обыкновенно образуется только один абсцесс, реже больше. Возникновение большего числа абсцессов возможно вследствие индуцирующего влияния одного абсцесса на другой, однако возможно уже с самого начала возникновение двух самостоятельных гнойников. При своем росте и близком расположении отдельные абсцессы могут сливаться между собой. Иногда наблюдают одновременное образование абсцессов в одном из больших полушарий мозга и мозжечке.

Раз образовавшись, отогенный абсцесс мозга непрерывно растет. Рост его совершается эксцентрическим путем. Если бы абсцесс увеличивался равномерно во все стороны, т. е. концентрически, то он вскоре вскрылся бы через кору мозга, чего на деле не бывает.

При своем росте абсцесс может достигать различной величины. Абсцессы мозжечка имеют меньшую величину, чем абсцессы большого мозга и уже при значительно меньших размерах ведут к летальному исходу. Исключения из сказанного все же возможны.

Не всегда отогенный абсцесс мозга представляется более или менее резко отграниченным от окружающих частей при помощи капсулы. В тех случаях, где капсула имеется, толщина ее бывает различной, от 1 до 8 мм. Строение капсулы таково: она имеет под микроскопом три слоя, из которых внутренний состоит из гнойных элементов, средний – из слоя некротической ткани, бедной содержанием ядер и наружный – из соединительной ткани, расположенной параллельными тяжами. Однако и кругом капсулы мозговая ткань размягчена на большем или меньшем протяжении. Поэтому образование капсулы в абсцессе ни в каком случае не указывает на стационарность процесса. Абсцесс может одинаково расти при капсуле и без нее.

Процесс образования капсулы нужно поставить в зависимость от двух факторов: от характера воспаления и реакции окружающих частей. При пролиферативных формах воспаления и энергичной реакции окружающих тканей возникает ограничительная капсула, при некротических формах капсула возникнуть не может.

Содержимое абсцесса состоит из гноя, который может быть окрашен в разные цвета: желтый, зеленый, коричневый, кровянистый и пр. Кроме того, и консистенция его также может быть различной и помимо гнойных телец в нем может находиться еще и большее или меньшее количество обрывков мозговой ткани. Иногда же в абсцессе содержатся гнилостные массы с отвратительным запахом.

Кроме перечисленных составных частей в абсцессе обычно находят те или иные виды бактерий. В острых случаях обнаруживаются бактерии одного какого-нибудь вида, тогда как в хронических находят большей частью одновременно несколько видов бактерий. Чаще всего встречаются стрептококки, затем диплококки и стафилококки.

В хронических случаях часто присоединяются различные виды протея, кишечная палочка, синегнойная палочка, фузоспириллярный симбиоз, гнилостные бактерии и различные анаэробы, которые здесь становятся патогенными. Поэтому необходимо при бактериологическом исследовании гноя из абсцессов каждый раз культивировать также и анаэробные бактерии. Дурной запах гноя в абсцессах чаще всего зависит от анаэробов.

То полушарие мозга, в котором содержится абсцесс, обычно увеличивается в объеме, вследствие чего происходит уплощение его извилин. Противоположное полушарие может оказаться также сдавленным. В редких случаях может получиться изменение конфигурации костей черепа, как при мозговых опухолях.

Будучи предоставлен самому себе, абсцесс в итоге прорывается либо в сторону желудочка мозга, либо в сторону мозговых оболочек. В том и другом случае возникает смертельно протекающий менингит. В редких случаях абсцесс может опорожниться в полости среднего уха или же через кости черепа наружу.

Диагностика

При постановке диагноза учитывается информация, полученная в анамнезе, и результаты компьютерной томографии – после 4-5 дней воспаления абсцесс дает изображение кольца, окружающего более темную область. Анализ крови показывает повышенный уровень лейкоцитов и С-реактивного белка (СРБ).

Тестирование спинномозговой жидкости не позволяет выявить изменения, типичные для абсцесса головного мозга, кроме того, сбор спинномозговой жидкости (сужение позвоночника) не рекомендуется, поскольку снижение внутричерепного давления может привести к осложнениям.

Микробиологическая культура крови и жидкости обычно отрицательна – возбудитель, ответственный за возникновение изменений в мозге, может быть выращен только из материала, взятого непосредственно из абсцесса.

Лечение

Лечение отогенного абсцесса мозга как правило заключается в применении антибиотиков. Если абсцесс небольшой (менее 3 см в диаметре), иногда предпринимается только фармакологическое лечение – антибиотики вводятся в течение длительного времени, при этом абсцесс подвергается регулярным визуальным исследованиям. Выполнение бактериологического исследования содержимого абсцесса позволяет более точно подобрать антибиотик.

В неподдающихся консервативной терапии случаях показана операция, направленная на удаление абсцесса.