Абсцесс печени

Абсцесс печени – это воспалительное заболевание печени, характеризующееся возникновением в ней гнойной полости и приводящее в случае несвоевременно начатой терапии к гибели печёночных тканей.

Среди абсцессов печени различного происхождения первое место по частоте занимают так называемые тропические абсцессы, встречающиеся эндемически во многих странах жаркого пояса. Такая большая частота абсцессов печени в тропическом климате диагностируется в связи главным образом с господствующей в нём амёбной дизентерией. Представляя таким образом в полном смысле эндемическую болезнь в жарких странах, абсцессы печени в Европе и России, напротив, встречаются сравнительно редко.

Причины возникновения

Что касается этиологии абсцессов печени, встречающих в нашем климате, то прежде всего следует отметить, что, в противоположность тропической амёбной дизентерии, бациллярная дизентерия относительно редко ведет к развитию данного заболевания. Чаще абсцессы печени развиваются метастатически при септикопиемии, вследствие заноса в печень через кровеносные сосуды заразных эмболов, например при пиемии после травматических повреждений, осложнённых переломов костей, повреждений черепа, при послеродовом сепсисе, септическом эндокардите и т.д. Представляя серьёзное осложнение основной болезни, подобные абсцессы не имеют однако самостоятельного клинического значения, так как они по большей части бывают мелкие, образуются одновременно с абсцессами в других органах и при жизни обыкновенно остаются нераспознанными.

Далее к абсцессам печени могут вести язвенные процессы в желудке и в кишечнике (не дизентерийного происхождения), в особенности язвенный аппендицит. Сравнительно редко наблюдается развитие абсцессов печени при брюшном тифе. Наконец, в редких случаях абсцессы в печени могут развиться вследствие повреждения или ушиба печени, при желчных камнях, при гнойном ангиохолите, при проникновении аскарид в желчные протоки.

Патологическая анатомия

Тропические абсцессы печени представляют патологоанатомически не всегда одинаковый характер. Различают в общем два их типа: флегмонозные и фиброзные абсцессы. Первые, встречающиеся чаще всего, бывают большей частью одиночными и помещаются преимущественно в правой доле печени, реже в левой и лишь в исключительных случаях в спигелиевой (хвостатой) доле. Флегмонозные абсцессы бывают обыкновенно величиной с большой апельсин, но нередко достигают величины детской головки и иногда даже гораздо больших размеров. В исключительных случаях в них находили до 2-4, даже до 8 литров гноя. Гной обыкновенно густой, сливкообразный, слегка зеленоватого цвета; иногда, вследствие примеси желчи, цвет бывает зеленовато-жёлтый, а при примеси крови красноватый. Стенка абсцесса в более свежих случаях неровна, размягчена и инфильтрирована гноем; впоследствии она становится почти гладкой, благодаря отторжению некротических масс, причем полость абсцесса принимает сферическую форму. Ткань печени вокруг абсцесса, первоначально сильно красная и гиперемированная, становится с течением времени твёрдой и бывает иногда пропитана милиарными абсцессами.

В противоположность только что описанным большим абсцессам, фиброзные абсцессы мелки, величиной от лесного ореха до голубиного яйца, и встречаются в различном числе, от 3 до 12. Они имеют плотную консистенцию, размягчены лишь в центре, содержат сиропообразный, отчасти сгустившийся гной и бывают иногда окружены слоем фиброзной соединительной ткани.

Нетропические абсцессы, в зависимости от их происхождения, представляют большое разнообразие по своему расположению, величине, форме и численности. Так как ввиду этого невозможно дать общее описание их, то достаточно будет заметить следующее. Абсцессы печени септикопиемического происхождения бывают, как уже сказано, всегда множественными, или менее мелкими и сопровождаются обыкновенно образованием абсцессов в других местах тела. Абсцессы иного происхождения, например вследствие язвенного аппендицита, бывающие нередко тоже множественными, могут достигать иногда значительной величины. Образовавшиеся вследствие желчных камней абсцессы отличаются тем, что в них нередко находят в гное желчные камни. При гнойном ангиохолите в одних случаях образуются многочисленные мелкие абсцессы, от просяного до чечевичного зерна, отделённые друг от друга нормальной печеночной тканью; эти так называемые околожелчные абсцессы непосредственно соприкасаются с окружающей печеночной тканью, за счет которой они могут распространяться дальше и образовать более или менее значительные абсцессы. В других случаях стенки воспалённых желчных канальцев разрушаются снаружи или изнутри и на протяжении их образуется абсцессы, содержимое которых окрашено желчью (так называемые жёлчные абсцессы). Образовавшиеся таким образом абсцессы либо остаются одиночными, располагаясь на некотором расстоянии друг от друга, либо сливаются между собой, образуя более или менее значительную полость, которая, вследствие своеобразного её вида, получила название ареолярного абсцесса. На разрезе подобный абсцесс представляет пещеристое или губчатое строение и состоит из множества различной величины полостей, которые отделены одна от другой, или же большей частью сообщаются между собой вследствие разрушения промежуточных перегородок. Помимо своего характерного вида ареолярный абсцесс представляет ещё ту особенность, что он распространяется обыкновенно по направлению к передней поверхности или верхнему краю печени и очень часто осложняется правосторонним экссудативным плевритом, гнойным или серозным.

Источником микробов, ведущих к развитию абсцессов печени, является (если оставить в стороне абсцессы травматического и эмболического происхождения) несомненно кишечник. На это указывает уже то обстоятельство, что наиболее частою причиной абсцессов печени служат язвенные процессы в кишках, в которых, как известно, и при нормальных условиях встречается множество различных микроорганизмов. Из кишечника микробы могут проникнуть в печень двумя путями: через кровь, а именно через воротную вену, и через желчные пути. Первым путём абсцессы печени образуются при различных язвенных процессах в ЖКТ, в частности при язвенном аппендиците, вторым путём они возникают на почве заболеваний жёлчных путей (жёлчные камни, гнойный ангиохолит).

Симптомы

Нередко абсцессы печени не дают при жизни никаких особенных явлений и открываются лишь случайно на вскрытии. В особенности это относится к абсцессам септикопиемического происхождения, при которых в клинической картине стоят на первом плане явления общей инфекции. Если в таких случаях и наблюдаются иногда некоторые явления со стороны печени – боль при ощупывании, большее или меньшее увеличение печени, нередко лёгкая желтуха, то явления эти теряются в общей тяжёлой клинической картине и сами по себе не представляют вообще чего-либо характерного. В других случаях, однако, абсцесс печени, особенно если он достиг каких-либо значительных размеров, дает ряд клинических явлений, которые зависят отчасти от самого абсцесса, отчасти от влияния его на соседние доли.

Наиболее постоянное и наиболее характерное явление — это боль в области печени. Она бывает ограниченной, вначале тупой и глубокой, усиливается при движениях, кашле и давлении и нередко отдаёт в спину, в поясницу, но особенно в правое плечо. Последний признак наблюдается особенно часто при абсцессах.

Помимо боли, которой может и не быть, по крайней мере в ясно выраженной форме, важное значение имеет определяющееся при ощупывании и нередко при перкуссии увеличение печени, то общее, то преимущественно в области одной доли. Однако и это явление не всегда бывает резко выражено даже при наличии в печени огромного абсцесса. С другой стороны в некоторых случаях увеличение печени может с течением времени достигнуть такой степени, что она не только ясно прощупывается в правом подреберье, но и образует ясное выпячивание. Мало того, большие абсцессы на передней поверхности печени могут давать иногда ясную флюктуацию. При присоединившемся перигепатите иногда определяется при выслушивании нежный или более грубый шум трения в области печени.

Селезёнка бывает обыкновенно перкуторно увеличена, нередко ясно прощупывается и является болезненной. Очень важное явление представляет лихорадка. Она наблюдается в большинстве случаев, но не всегда протекает одинаково. В случаях с острым и быстрым течением может с самого начала присутствовать сильное повышение температуры постоянного или послабляющего типа, с приступами озноба и обильным потом. В менее остро или хронически протекающих случаях лихорадка в начальном периоде бывает нехарактерна, не имеет определённого типа и часто сравнительно незначительна, не превышая 39,0°С. В дальнейшем течении, иногда только через несколько месяцев, лихорадка принимает перемежающийся характер, т. е. наблюдаются сильные повышения температуры большей частью по вечерам, иногда с ознобом, сменяющиеся при обильном поте резким понижением. Однако иногда температура может представлять долгое время преимущественно послабляющий ход, затем принять почти правильный перемежающийся характер, а в конце болезни представлять отчасти перемежающийся, отчасти послабляющий тип. Приступы озноба наступают без всякой привязки ко времени, бывая то среди дня, то напротив (и притом чаще) – вечером или ночью. В некоторых случаях, при осумкованных хронических абсцессах, лихорадки может совсем не быть.

Сравнительно редко наблюдается желтуха, большей частью лёгкая, то застойного происхождения вследствие сдавления крупного желчного хода абсцессом, то зависящая от одновременного воспаления жёлчных путей. Ещё реже развивается асцит вследствие сдавления воротной вены абсцессом. При больших абсцессах, сидящих на выпуклой поверхности печени и оттесняющих вверх правую половину диафрагмы, может существовать довольно значительное затруднение дыхания. Иногда наблюдается мучительная икота и рвота, последняя особенно при поражении серозного покрова печени.

Почти всегда развивается с течением времени более или менее сильное исхудание, в особенности, если существуют частые лихорадочные повышения температуры. Однако иногда, несмотря на очень продолжительную лихорадку, может и не наблюдаться особенного истощения.

Диагностика

Диагноз абсцесса печени (нетропического) всегда очень труден. Данные, которыми нужно руководствоваться при диагностике, в общем понятны из сказанного выше о симптоматологии. Следует только отметить, что всегда надо принимать во внимание помимо анамнеза (жёлчные камни, аппендицит и т. п.), совокупность всех явлений и течение. Особенно важное значение имеет наличие лихорадки перемежающегося или послабляющего типа и боли в области печени, особенно если последняя увеличена и боль, как это часто бывает, отдаёт в правое плечо. Помимо осмотра и наблюдения производится УЗИ и КТ.

Лечение

Лечение абсцессов печени, как правило, хирургическое, дополняемое курсом антибиотикотерапии.

В некоторых случаях, абсцесс печени даже не пиемического происхождения может быстро окончиться смертью, в других болезнь может тянуться много месяцев. Смертельный исход, без соответствующего лечения составляющий почти правило, может быть ускорен вследствие вскрытия абсцесса в брюшную полость, в полость перикардия или в средостение. С другой стороны в редких случаях может последовать самопроизвольное излечение при вскрытии абсцесса наружу, в желудок, кишечник или бронхи, разумеется, если имелось дело лишь с одиночным абсцессом.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *