Анестезия

Анестезия – это состояние организма человека, при котором происходит уменьшение или полная потеря чувствительности тела, в некоторых случаях до полного прекращения адекватного восприятия информации о собственном состоянии и окружающей среде.

Анестезия может проявляться в различной форме. Необходимо различать качественные и количественные изменения. В качественном отношении анестезия бывает либо общей, то есть когда чувствительность ко всякого рода раздражениям понижена или утрачена, либо специальной, когда чувствительность понижена, то есть утрачена только по отношению к определенного рода раздражениям, между тем как другие раздражения ощущаются нормальным или относительно нормальным образом.

Формы и симптомы

Основные формы специальной анестезии таковы:

• Анальгезия. При этом прикосновения ощущаются, но раздражения, вызывающие у здорового боль, не болезненны. Смотря по степени, можно различать полную анальгезию, при которой даже сильное раздражение не вызывает боли, и неполную (гипалгезию), при которой болевая чувствительность только понижена.

• Терманестезия. Она существует в том случае, когда, несмотря на сохраненную осязательную чувствительность, не ощущаются разницы температуры. Терманестезию можно подразделить на потерю чувствительности к холоду с одной, и к теплу с другой стороны; кроме того можно различать полную и неполную терманестезию.

В количественном отношении следует обращать внимание, кроме степени анестезии, на её распространение. Смотря по степени, различают полную и неполную, по распространению – тотальную или частичную анестезию.

В отношении распространения надо различать анестезию кожи, слизистых оболочек и анестезию глубоких частей. Глубокие части – это мышцы, сухожилия, суставные поверхности, надкостница.

Смотря по тому, какой величины участки поверхности тела занимает анестезия, различают разные формы. При гемианестезии расстройство чувствительности занимает одну половину тела. При тотальной гемианестезии существует анестезия как кожи и слизистых оболочек, так и высших органов чувств и глубоких частей. При параанестезии потеря или понижение чувствительности занимает верхнюю или нижнюю часть тела. Фактически имеется дело только с нижней частью. Поэтому при параанестезии надо указать верхнюю границу расстройства чувствительности (например, до пупка, до 3-го ребра и т. п.). Островчатая анестезия может проявляться различно: в виде неправильных островков, в виде анестезии, занимающей области нервов или известные отделы конечностей. Для суждения об островчатой анестезии необходимо, следовательно, прежде всего знакомство с распределением нервов. Только при таком условии можно установить, представляет ли нечувствительный участок неправильный островок или он соответствует области определенного нерва. Анестезия отделов конечностей выражается в том, что расстройство чувствительности простирается на данной конечности до линии, перпендикулярной к продольной ее оси, например до кистевого сустава, до середины голени и т. п.

Когда под влиянием внешнего раздражения возникает ощущение, то, начиная от места раздражения, возбуждение должно пройти через чувствительные нервы, задние корешки, спинной мозг и головной мозг вплоть до мозговой коры. Если путь этот в каком-либо месте нарушен, то возникает анестезия.

Смотря по месту нарушения, различают периферическую анестезию (периферическое окончание нерва, либо до вступления в задний столб, либо до спинномозгового узла), спинномозговую и церебральную. Все эти формы можно рассматривать, как органические анестезии, в противоположность функциональной или психической, при которой нет никакого явного нарушения пути, а возбуждение направляется нормальным образом, но ощущение не доходит до сознания.

Заболевания, сопровождаемые анестезией

На первом месте стоит истерия. Для нее наиболее характерной формой является гемианестезия. Если последняя вполне выражена, то все части, расположенные справа или слева от средней линии тела, нечувствительны: кожа, слизистые оболочки, глубокие части. Утрачены обоняние в одной половине носа, вкус – на одной половине языка, слух – на одно ухо. Расстройство зрения состоит в обоюдостороннем понижении центральной остроты зрения, которое, однако, гораздо сильнее на глазу нечувствительной стороны; кроме того существует значительное общее концентрическое сужение поля зрения, а также концентрическое сужение его для цветов. Ахроматопсия заключается при более слабой степени ее в потере ощущения фиолетового цвета, затем утрачивается восприятие зеленого, красного, наконец, оранжевого цвета, тогда как восприятие желтого и синего цвета сохраняется дольше всего. Обычно вместе с гемианестезией существуют еще другие истерические стигмы: овария и другие истерогенные участки, истерические параличи или контрактуры. Часто наблюдаются истерические приступы. Гемианестезия возникает нередко под влиянием душевных потрясений, интоксикации или травмы, подействовавшей на соответственную сторону, она часто изменчива, может под влиянием психических воздействий (душевные волнения, прямое или косвенное внушение, электризация и пр.) исчезнуть или перейти на другую половину тела. Признаков органического поражения большей частью не бывает (рефлексы нормальны или слабо изменены), но они могут и быть, так как органическое поражение, подобно травме, может вызвать гемианестезию.

Истерическая гемианестезия может быть выражена в различной степени: наблюдается то полная анестезия, то легкая гипестезия, потеря всех видов чувствительности или только анальгезия (иногда только терманестезия), отсутствие расстройств со стороны одного, нескольких или всех высших органов чувств, сохранение чувствительности нескольких или всех слизистых оболочек, отсутствие расстройства чувствительности на голове, одной конечности или части конечности, на половых частях, в форме рассеянных островков и т. п.

Действительно почти все формы истерической анестезии могут быть сведены на гемианестезию. В резко выраженных случаях к полной гемианестезии одной стороны может присоединиться неполная другой стороны, или может наступить обоюдосторонняя гемианестезия, то есть тотальная анестезия. В случаях, менее выраженных может существовать только анестезия одной половины головы, одной верхней конечности, одной ручной кисти и т. п. Характерную форму местной истерической анестезии представляет анестезия отдела конечности, при которой верхнюю границу образует линия, перпендикулярная к продольной оси.

Очень часто анестезия сопутствует другим местным истерическим явлениям. Так, если где-нибудь существует истерический спазм, то на месте его определяется участок анестезии. То же относится к параличам, невралгиям, так называемым неврозам суставов и т. п. Везде, где встречается истерическая анестезия, она может смениться гиперестезией.

Наиболее близко к истерической стоит анестезия, встречающаяся иногда при психозах, при меланхолии, паранойе, особенно при различных формах помешательства. Прототипом служит анестезия у солдат в пылу битвы. Внимание больных направлено на болезненные внутренние состояния, внешние раздражения не воспринимаются и возникает общая анестезия или аналгезия. Под влиянием самовнушения может, однако, возникнуть и местная анестезия.

Общая анестезия или анальгезия может возникнуть также под влиянием содержащихся в крови ядов, таких как опий, хлороформ и т. п., местная – под влиянием кокаина, холода. Диагноз в таких случаях не представляет затруднений.

Анестезия вследствие анатомических заболеваний головного мозга встречается не часто. Главным образом приходится иметь в виду два случая: очаги в мозговой коре позади борозды Роланда и очаги в наружном отделе внутренней капсулы. В первом случае имеется дело с гипестезией, сопутствующей гемипарезу, во втором – с гемианестезией, которая, смотря по распространению очага кнутри, связана с гемиплегией или нет.

При корковых параличах свойство анестезии в том отношении характерно, что болевая чувствительность мало понижена, между тем как способность узнавать предметы путем осязания сильнее нарушена; суждение о положение и движении конечностей тоже неуверенно. Обычно анестезия, никогда не бывающая очень сильной, находится в соответствии с параличом и бывает яснее всего выражена на кисти руки. Подобно очагам в задних отделах двигательной области коры действуют очаги, поражающие соответственные волокна лучистого венца.

Капсулярная гемианестезия распространяется одновременно на органы чувств. Расстройство зрения выражается в гемианопсии на стороне анестезии. При наличии гемианопсии органическое поражение не подлежит сомнению. Если собранные во внутренней капсуле сенсорные волокна поражаются дальше книзу, то высшие органы чувств бывают поражены только отчасти. Поражение одного сенсорного пути на уровне Варолиева моста ведет к гемианестезии без расстройства зрения и обоняния, без участия области тройничного нерва или с перекрестной анестезией ее. Церебральная гемианестезия представляется большей частью в виде гипестезии; как временное явление, она встречается часто после наступления гемиплегии.

При очагах в продолговатом мозгу может наблюдаться распространенная анестезия; когда очаг расположен выше перекреста пирамид, то анестезия находится на стороне паралича, при очаге ниже перекреста пирамид паралич и анестезия бывают перекрестными. Обоюдосторонние очаги вызывают, понятно, и обоюдосторонние явления.

Из болезней спинного мозга некоторые часто ведут к анестезии, другие – редко или никогда. Прежде всего следует указать на механическое повреждение. Весь поперечник спинного мозга чаще всего страдает под влиянием давления, например выпота в позвоночном канале, костей позвоночника, опухоли. При прижатии спинного мозга, которое под влиянием присоединившихся возбудителей воспаления может перейти в компрессионный миелит, страдают прежде всего двигательные функции: подвижность, рефлекторная возбудимость, деятельность мочевого пузыря. Характерно, что при умеренном давлении анестезии может совсем не быть. При более сильном давлении появляется иногда сперва дизестезия, то есть мучительные парестезии и гиперестезии, а затем уже анестезия. Последняя существует в форме параанестезии; большей частью страдают все виды чувствительности, иногда болевая и температурная чувствительность больше, чем осязательная. Верхняя граница параанестезии служит для определения места поражения. Так как давление обыкновенно влияет и на корешковые волокна, то у верхней границы параанестезии замечаются корешковые явления: боли, полосы полной анестезии, трофические расстройства.

Если повреждена только половина спинного мозга (укол ножа, выстрел, повреждение костными отломками, опухоль и пр.), то возникает картина Броун-Секаровского паралича. Так, например, при перерезке левой половины средней части грудного отдела находят анестезию правой нижней конечности и правой половины туловища до уровня повреждения – анестезию, к которой кверху примыкает узкий пояс гиперестезии. Кроме того находят паралич левой нижней конечности, на которой существует не анестезия, а гиперестезия. Эта гиперестезия, вернее гипералгезия, бывает обычно временной. По направлению кверху к ней примыкает пояс стойкой анестезии вследствие разрушения задних корешковых волокон. За этим поясом следует иногда снова пояс гиперестезии. «Мышечное чувство» в парализованной нижней конечности бывает утрачено. Так как повреждение, ограничивающееся одной половиной спинного мозга, встречается не часто, то очень редко приходится наблюдать чистую картину Броун-Секаровского паралича. При преимущественном поражении одной половины можно в картине спинномозговой параплегии отчасти подметить черты названного паралича в том отношении, что обе нижние конечности находятся в состоянии пареза, но в одной он сильнее выражен, между тем как на менее парализованной конечности существует ясная анестезия.

Так называемый разлитой миелит, то есть образование воспалительных очагов в спинном мозгу, которые, смотря по интенсивности раздражения, ведут к острому размягчению или к сморщиванию, развиваются быстро или медленно, представляет редкую болезнь; при нем корешковые явления должны, разумеется, отступить на задний план и картина должна соответствовать более или менее обширному разрушению поперечника (параанестезия). То же относится к крайне редкой гематомиелии. Множественный склероз характеризуется тем, что при нем анестезия играет второстепенную роль, хотя она редко отсутствует; наблюдается анестезия в виде отдельных островков, в исключительных случаях – параанестезия.

Из заболеваний, поражающих определенные части спинного мозга, необходимо указать особенно на два процесса: на глиоматоз спинного мозга, разрушающий преимущественно задние рога, и на спинную сухотку, при которой бывают поражены преимущественно задние столбы. Для глиоматоза спинного мозга (сирингомиелия) главным признаком является особая анестезия, именно анальгезия и терманестезия при сохранности или незначительном понижении чувствительности к прикосновениям. Но может встречаться и общая анестезия, с другой стороны указанная особая анестезия может наблюдаться иногда при истерии и периферических заболеваниях. Обычно при сирингомиелии существует терманалгезия, причем с ней часто бывает связана особая парестезия, а именно чувство жжения в коже. Одновременно с анестезией существует большей частью мышечная атрофия спинномозгового характера. Но области атрофии и анестезии не совпадают, так как глиоз неправильным образом разрушает в одном месте переднее, в другом – заднее серое вещество. Большей частью процесс бывает обоюдосторонним, но он может оставаться долгое время и односторонним. Преимущественно поражены верхние конечности. В области анестезии наблюдаются часто трофические расстройства: заболевание кожи и костей под влиянием незначительных внешних факторов, панариции, гноящиеся трещины, флегмона, образование пузырей, нагноение суставов, разрушение и утолщение костей. Если процесс захватывает, наконец, весь поперечник спинного мозга, то присоединяются явления спастического парапареза. Гиперестезия и боли отсутствуют чаще всего в течение всей болезни.

Спинная сухотка, представляющая наиболее частую болезнь спинного мозга, является, помимо истерии, самой частой причиной анестезии. Но так как при ней почти всегда встречаются и самостоятельные заболевания периферических нервов, то трудно установить в каждом конкретном случае анатомическую причину анестезии у табетиков. Многие расстройства чувствительности бывают периферического происхождения; с этим согласуется то, что расстройства чувствительности при спинной сухотке представляют действительно самые разнообразные формы и что все виды анестезии, которые наблюдаются при периферических заболеваниях, встречаются и при спинной сухотке. Страдает чувствительность кожи, слизистых оболочек и глубоких частей. Обычно расстройства чувствительности появляются сперва на нижних конечностях, особенно на ступнях. На верхних конечностях они обнаруживаются обыкновенно сперва в области локтевого нерва. Нередко наблюдается также анестезия в области тройничного нерва. Степень анестезии колеблется от очень легкого понижения чувствительности до полной потери ее. Встречаются все виды анестезии, но чаще всего бывает анальгезия. Преобладает анестезия в форме островков; параанестезия свойственна более поздним стадиям болезни. В отношении диагноза спинной сухотки анестезия уступает по значению таким явлениям, как рефлекторная неподвижность зрачков, стреляющие боли, расстройства со стороны мочевого пузыря и отсутствие коленных рефлексов.

Анестезия, вызванная заболеванием периферических нервов, бывает чаще всего ограниченной, то есть она соответствует либо области одного или нескольких нервов, либо определяется в форме неправильных участков. Параанестезия может быть вызвана и заболеванием «конского хвоста». Она может, конечно, возникнуть также вследствие заболевания всех нервов нижней половины тела на периферии, но развивается тогда из отдельных анестетических участков. Периферическая анестезия бывает большей частью связана с параличом, но последнего может и не быть, когда поражены только задние корешки или когда причиной бывает интоксикация ядом, поражающим только или преимущественно чувствительные волокна в периферических нервах. Почти всегда периферической анестезии сопутствуют или предшествуют боли. Она бывает зачастую общей, обнимает все виды чувствительности, но она может представляться также в форме анальгезии, в форме терманестезии, в виде комбинации их и пр. Точно так же расстройства чувствительности при заболеваниях периферических нервов могут выражаться в замедлении ощущения, полиэстезии и пр.

При механических воздействиях (разрез, ушиб, разрыв, давление опухоли или выпота) имеется, конечно, всегда дело с анестезией, ограничивающеюся областью тех или других нервов. Сюда же относится, в сущности, и спинномозговой менингит, так как при нем действующим моментом является обыкновенно давление выпота. Особенно заслуживает быть отмеченным факт, что области распределения нервов на конечностях образуют продольные (на туловище – поперечные) полосы. Если, например, поражены верхние ветви плечевого сплетения, то наружная сторона верхней конечности становится нечувствительной, между тем как при поражении нижних ветвей полоса анестезии занимает локтевую сторону.

Анестезия при различного рода инфекционных и токсических заболеваниях нервов хотя и далеко не столь характерна, как форма паралича, но все-таки она представляет иногда некоторые особенности. Так, например, при неврите вследствие отравления мышьяком анестезия ограничивается обычно, как и паралич, более или менее кистями рук и ступнями и бывает связана с сильными болями. При алкогольном неврите анестезия почти никогда не отсутствует, она может даже преобладать над параличом, распространяется на поверхностные и глубокие части и связана с болями и сильной чувствительностью при давлении. При обыкновенных формах свинцового неврита анестезии, напротив, совсем не бывает. При неврите у туберкулезных больных анестезия представляет, в общем, такие же отношения, как при алкогольном неврите. При дифтерийном неврите анестезия бывает чаще всего менее выражена, чем паралич. Но частое существование атактических расстройств указывает при этом на анестезию глубоких частей. И при так называемом множественном или ревматическом неврите анестезия уступает обычно по силе параличу; большей частью наблюдаются только боли, парестезии и сравнительно незначительная гипестезия. При некоторых формах неврита поражается только один или несколько нервов, как, например, при диабетическом неврите, при котором бывает поражен один нерв то на верхних, то на нижних конечностях, далее при послеродовом неврите, при котором зачастую бывают поражены концевые разветвления n. mediani и ulnaris и пр.

Диагностика

Задача диагностики заключается прежде всего в том, чтобы решить, имеется ли органическая или функциональная анестезия, а в отношении первой – где находится нарушение.

Наиболее важно в диагностическом отношении протяжение анестезии. Если нечувствительный участок совпадает с областью какого-нибудь нерва, то можно с уверенностью признать поражение данного нерва. Почти во всех прочих случаях нельзя, на основании одной только анестезии, сделать с полной уверенностью заключение, так как всегда существует несколько возможностей.

Так, анестезия в форме островков может возникнуть вследствие поражения нервных окончаний в коже, вследствие поражения нервных разветвлений, неполного поражения нервных стволов, далее вследствие мелких очагов в спинном или головном мозгу; кроме того, подобная анестезия встречается и при истерии. В таких случаях приходится, следовательно, принимать в соображение другие явления (паралич и т. п.). Лучше обстоит дело при анестезии отделов конечностей. Тут диагноз может обычно колебаться только между спинномозговой и функциональной анестезией, так как корковая анестезия, которая может занимать приблизительно отделы конечностей, достаточно характеризуется сопутствующим ей парезом. Род и степень анестезии, с одной стороны, сопутствующие явления – с другой имеют решающее значение.

Параанестезия бывает тоже либо спинномозгового, либо функционального характера.

Гемианестезия возникает редко вследствие очагов в головном мозгу, часто вследствие функционального расстройства. Гемианестезия, ограничивающаяся конечностями и туловищем, представляет частное явление Броун-Секаровского симптомокомплекса (при поражении правой или левой половины спинного мозга).

Тотальная анестезия бывает всегда функционального происхождения. Только в том случае, если симметрические очаги разрушили бы с каждой стороны наружный отдел внутренней капсулы, могла бы возникнуть органическая анестезия всего тела. Если бы какой-нибудь процесс разрушил заднюю половину спинного мозга в верхнем отделе шейной части, то получилась бы почти тотальная органическая анестезия, так как вследствие одновременного разрушения восходящего корешка тройничного нерва нечувствительность простиралась бы, кроме туловища и конечностей, также на большую часть головы.

По роду и степени анестезии нельзя делать никаких достоверных выводов. Полная анестезия может быть как функционального, так и спинномозгового или периферического происхождения. С другой стороны неполными могут быть все формы анестезии.

Аналгезия бывает зачастую при функциональной, очень часто при спинномозговой, редко при периферической и почти никогда при корковой анестезии. Напротив, сохранение болевой чувствительности при утрате или понижении осязательной чувствительности наблюдается почти только при органических заболеваниях головного мозга.

Терманестезия бывает обыкновенно функционального или спинномозгового происхождения, но может встречаться и при периферических заболеваниях.

Лечение

Лечение различных форм анестезии совпадает с лечением основной болезни.