Болезнь Вильсона-Коновалова
Болезнь Вильсона-Коновалова (гепатоцеребральная дегенерация) – это заболевание, которое характеризуется поражением печени и мозга, и клинически выражается довольно разнообразной неврологической симптоматикой. Для данной болезни характерно сочетание поражения мозга с циррозом печени и наличием роговичного пигментного кольца. По периферии роговой оболочки на её внутренней поверхности в виде кольца или полукольца откладывается зеленовато-бурый пигмент, содержащий медь.
Особенностями болезни Вильсона-Коновалова является её начало в детском или молодом возрасте и хронически прогрессирующее течение с постепенной инвалидизацией. Поражение печени в большинстве случаев предшествует (иногда на очень значительный срок) появлению неврологических симптомов. Отмечаются желтуха, боли в правом подреберье, диспепсические расстройства. У части больных развивается гепатолиенальный синдром. Чем сильнее поражается печень, тем раньше начинается и быстрее течёт болезнь Вильсона-Коновалова.
Выделяют пять форм заболевания:
1) Брюшную;
2) Ригидно-аритмо-гиперкинетическую, или раннюю;
3) Дрожательно-ригидную;
4) Дрожательную;
5) Экстрапирамидно-корковую или пирамидно-гемиплегическую.
Наряду с общими симптомами, позволяющими отнести заболевание к гепатоцеребральной дегенерации, каждая форма имеет свои клинические особенности. Общими являются: экстрапирамидное повышение тонуса, гиперкинезы, психические расстройства и поражение печени.
Содержание статьи:
Причины развития
Функциональная недостаточность печени вследствие её врождённой неполноценности или в результате перенесённых заболеваний может приводить к нарушениям белкового и медного обмена, а также к аллергическим реакциям и сосудистым расстройствам. В нарушении барьерной функции печени может играть роль сосудистая перестройка, которая происходит в самой печени.
Изменения в структуре печёночной ткани, нарушение барьерной функции приводят к интоксикации организма как продуктами гепатолиза, так и белками, поступающими из кишечника. Изменения белкового обмена выражаются недостаточным синтезом альбуминов, a1-глобулина, a2-глобулина, который содержит медь, b-глобулина и белкового фермента – тирозиназы.
Гипопротеинемия, наступающая вследствие недостаточности синтеза белков, аминоацидурия, а также нарушение обмена нуклеопротеидов играют большую роль в патогенезе страдания, в развитии описанных Альцгеймером морфологических изменений в клетках макроглии и нервных, которые патогномоничны для болезни Вильсона-Коновалова. Нарушения обмена меди рассматриваются как вторичные, обусловленные расстройством белкового обмена, в первую очередь нарушением синтеза а2-глобулина.
Медь у больных гепатолентикулярной дегенерацией легко отщепляется от своих соединений с альбуминами и аминокислотами, вследствие чего она выделяется в значительно превышающих норму количествах с мочой и откладывается в печени, мозгу, роговице, а также в других тканях организма. У здорового человека в суточной моче содержится до 200 мкг меди. В моче человека с болезнью Вильсона-Коновалова количество меди значительно увеличено и может достигать 1000 мкг. Одновременно с усиленным выведением меди с мочой отмечается уменьшение выделения меди с калом. Абсорбция меди в кишечнике значительно повышена. В крови отмечается как уменьшенное, так и увеличенное, а у некоторых больных нормальное содержание меди. Содержание меди в спинномозговой жидкости у многих больных значительно повышено, достигая 50-55 мкг%, вместо 10-15 мкг% в норме.
Нарушение обмена меди выражено не у всех больных гепатолентикулярной дегенерацией. Этот вид нарушения обмена является важным, но не абсолютно необходимым патогенетическим фактором.
Характерным для болезни Вильсона-Коновалова является также нарушение баланса аминокислот. Почти у всех больных наблюдается гипераминоацидурия. С суточной мочой выводится до 2000 мг аминокислот, при норме 100-350 мг. Азот аминокислот у больных гепатолентикулярной дегенерацией составляет до 10-15% общего азота мочи, тогда как в норме он равен только 3%. Содержание аминокислот в крови нормально или увеличено.
Разницы в заболеваемости мужчин и женщин болезнью Вильсона-Коновалова не наблюдается.
Симптомы
Общими для всех форм болезни Вильсона-Коновалова являются экстрапирамидные нарушения мышечного тонуса, насильственные движения и психические расстройства. Выраженность и преобладание тех или иных симптомов весьма различны. У большинства больных повышение тонуса начинается с разгибателей ног, реже – рук. Нарастающая экстрапирамидная ригидность всё больше сковывает больного и может привести к полной обездвиженности. Гиперкинезы наблюдаются у всех больных, причём они могут быть и первым клиническим проявлением болезни. Чаще всего гиперкинезы появляются в руках, а в дальнейшем распространяются на мышцы ног, головы, туловища. Наиболее характерным является крупноразмашистое дрожание. Почерк становится дрожащим, что приводит к неразборчивости письма, а в дальнейшем больной совсем не может писать.
Гиперкинезы усиливаются при эмоциях, произвольных движениях, статических напряжениях и уменьшаются в состоянии душевного и физического покоя, исчезают во сне. При резком нарастании мышечного тонуса, приводящего к контрактурам и обездвиженности, гиперкинезы не выявляются.
Расстройства речи, которые обусловлены повышением тонуса и гиперкинезами в речевых мышцах, относятся к постоянным симптомам. Чаще всего это дизартрия, а в далеко зашедших случаях – анартрия, но речь может быть и скандированной, как при рассеянном склерозе.
Нарушение глотания, дисфагия, развиваются параллельно с дизартрией. У некоторых больных имеются глазодвигательные расстройства – замедленность движения глазных яблок, недостаточность конвергенции, изредка двоение в глазах. Отложение пигментного кольца на роговице наблюдается только при гепатолентикулярной дегенерации и является важнейшим диагностическим признаком болезни Вильсона-Коновалова. Отсутствие роговичного кольца абсолютного значения не имеет, так как оно не выражено примерно у 10% больных.
К типичным симптомам относятся изменения психики, которые раньше всего проявляются эмоциональными нарушениями. На фоне общей вялости эмоций отмечается их повышенная лабильность, расторможенность, безудержность, что выражается неожиданными и немотивированными вспышками гиперсексуальности, злобы, гнева. У некоторых больных наблюдаются кратковременные состояния психомоторного возбуждения со спутанностью сознания и галлюцинациями.
К постоянным симптомам болезни Вильсона-Коновалова относится снижение интеллекта разной степени: от замедленности психических процессов до глубокого слабоумия. Частым, хотя и непостоянным, симптомом являются эпилептиформные припадки, весьма разнообразные по характеру. Они могут выражаться кратковременным выключением сознания без судорог, по типу «обморока» или абсанса (малый припадок), большими эпилептическими или «подкорковыми» припадками с потерей сознания и тоническими судорогами или припадками коркового джексоновского типа. Наблюдаются, но не являются постоянными, лёгкие пирамидные нарушения в виде повышения сухожильных рефлексов, клонусов, патологических рефлексов Оппенгейма и Бабинского, снижения брюшных рефлексов и др.
Некоторые больные жалуются на парестезии, синестезии или гиперестезии, выраженные в различных зонах. Нередко отмечаются боли, особенно при резких напряжениях мышечного тонуса, или суставные боли. Возможны также таламические боли.
Вегетативные и трофические нарушения выражены у большинства больных: усиленное слюноотделение, повышенная потливость и сальность кожи, нарушение трофики ногтей, быстрое развитие пролежней, дистрофические изменения суставов и костей с повышенной ломкостью их и другие расстройства.
Повышенная проницаемость сосудов, вызывающая выраженный геморрагический синдром, отмечается у большинства пациентов с болезнью Вильсона-Коновалова. Возможны также нарушения обмена различного характера, которые указывают на участие в патологическом процессе гипоталамической области. Эти нарушения могут иметь периодический характер, протекая в виде пароксизмов. У больных могут наблюдаться периодические нарушения водного, солевого, жирового обмена. Появление на какой-то срок повышения температуры до высоких цифр без изменения крови и при хорошем общем состоянии, появление булимии, сменяющейся анорексией, явления несахарного диабета и другие расстройства, с несомненностью указывают на поражение гипоталамуса. На вскрытии у таких больных определяется выраженное деструктивное поражение гипоталамической области.
Спинномозговая жидкость у большинства больных имеет нормальный вид и состав. Только в отдельных случаях отмечается небольшое увеличение плеоцитоза и положительные белковые реакции. Электроэнцефалографические исследования обнаруживают у большинства больных разнообразные неспецифические изменения в виде отсутствия и нерегулярности a-ритма, наличия медленных нерегулярных и острых волн, неадекватных реакций на световое раздражение.
Течение заболевания без соответствующего лечения медленно прогрессирующее, иногда с ремиссиями и внезапными ухудшениями, которые часто протекают с субфебрильной температурой. В среднем заболевание продолжается 5-6 лет и заканчивается смертью. Можно отметить известную закономерность в течении болезни Вильсона-Коновалова, которая выражается в том, что чем раньше появляются первые симптомы, тем более быстро прогрессирует патологический процесс и тем быстрее наступает летальный исход.
Патологическая анатомия
Печень уменьшена и бугриста. Атрофический цирроз печени мало отличается от лаэннековского. Микроскопически участки печени нормального строения, чередуются с некротическими. Отмечаются и регенеративные явления, разрастание рубцовой и молодой соединительной ткани, богатой сосудами. В печени содержится большое количество зёрен меди. Изменения сосудов печени имеют большое значение в нарушении барьерной функции, так как кровь воротной вены может, минуя печень, может поступать прямо в нижнюю полую вену. Наблюдается увеличение селезёнки, гиперплазия её пульпы, явления нефрита, жировое перерождение почечного эпителия, отложение извести.
Изменения в нервной системе расцениваются как ангиотоксические и цитотоксические; поражение мозга не является системным и не ограничивается подкорковыми узлами. Процесс распространяется на различные отделы нервной системы, но изменения в области лентикулярных ядер являются наиболее выраженными и постоянными.
Поражение других отделов имеет следующую последовательность: хвостатое тело, наружный членик бледного шара, глубокие слои мозговой коры, зубчатые ядра мозжечка, ядра гипоталамической области. Остальные отделы мозга поражаются меньше.
Ангиотоксические изменения стоят на первом плане. Они выражаются атонией сосудов, особенно мелких, их расширением, переполнением кровью, образованием стазов, но без развития тромбозов. В различных отделах мозга наблюдаются кровоизлияния. Отмечаются также изменения стенок сосудов с размножением клеток адвентиции и эндотелия, отложением липоидов, гиалинозом капилляров. Вследствие повышенной проницаемости сосудов развивается периваскулярный отёк и аноксическое разрушение нервной ткани. Богатые капиллярами участки мозга поражаются больше всего. Распространение этих изменений в головном мозгу иногда очень обширно, а их характер лучше всего согласуется с представлением о токсическом воздействии крови на сосудистую стенку.
Цитологические изменения выражаются дегенерацией ганглиозных нервных и макроглиальных клеток. Для гепатолентикулярной дегенерации характерно изменение глии (глия Альцгеймера). Глия Альцгеймера образуется из обычных астроцитов, которые бывают двух типов. К первому типу относятся громадные глиозные клетки с бледной протоплазмой и большим, богатым хроматином ядром. Клетки со сморщенным, пикнотическим ядром называют клетками Опальского. Ко второму типу клеток Альцгеймера относятся гигантские ядра, лишенные протоплазмы, которые на окрашенных тионином препаратах представляются «голыми».
Клетки Альцгеймера встречаются в различных отделах мозга, чаще всего в подкорковых узлах, зрительном бугре, гипоталамической области, зубчатом ядре мозжечка. Ганглиозные нервные клетки подвергаются такого же рода изменениям, что и астроциты, которые превращаются в элементы второго типа Альцгеймера.
В печени и извитых канальцах почек обнаруживаются изменения клеток, сходные с альцгеймеровскими. Наблюдаются также нервные клетки с хромолизом в различных стадиях «хронического заболевания» Ниссля (расплавление нервных клеток), реже поражение клеток, определяемых как «тяжёлое» и «отёчное». Воспалительные изменения не выражены. В основе клеточных изменений лежит нарушение клеточного обмена нуклеиновых кислот. Зёрна меди удается обнаружить в различных отделах мозга, больше всего в подкорковых узлах, в наиболее грубо измененных клетках внутри и межклеточно.
Первично страдает печень, изменения в мозгу обусловлены поражением печени. Клинически заболевание печени предшествует неврологическим симптомам.
Диагностика
Выраженные случаи болезни Вильсона-Коновалова не представляют больших диагностических трудностей. Диагноз основывается на прогрессирующем течении заболевания, начавшегося в детском или подростковом возрасте, указании на поражение печени в анамнезе, наличии в статусе экстрапирамидной ригидности, бедности движений и амимии, дизартрии и дисфагии, дрожания или других гиперкинезов, психических расстройств, а также функциональной недостаточности печени. Наличие пигментного кольца Кайзер-Флейшера служит бесспорным подтверждением диагноза.
Большое диагностическое значение имеет тщательно собранный семейный анамнез с выявлением случаев поражения печени и нервной системы у членов семьи. Исследования обмена, выявляющие нарушения обмена меди – гиперкупрурию и нарушения азотистого обмена – гипераминоацидурию, являются в современных условиях важными компонентами в обосновании диагноза.
При отсутствии пигментного кольца и указанных изменений обмена большие трудности может представить дифференцирование патологии с подкорковым синдромом, развивающимся при эпидемическом энцефалите. Для установления диагноза в таких случаях часто требуется длительное наблюдение.
Постэнцефалитический вильсонизм не имеет такого неуклонно прогрессирующего течения как гепатолентикулярная дегенерация, в анамнезе часто удается выявить острый период болезни с нарушением у ряда больных функций глазодвигателей; семейный анамнез не выявляет поражения печени у больного и членов его семьи; специальные пробы не выявляют функциональной недостаточности печени, нарушений обмена меди и аминокислот, отсутствует кольцо Кайзер-Флейшера.
Лечение
Целью лечения болезни Вильсона-Коновалова является уменьшение поступления меди с пищей, а также уменьшение запасов меди в организме. Для этого назначаются соответствующие лекарственные препараты и специальная диета.
Некоторое положительное значение имеет назначение антигистаминных препаратов, витаминов, а также препаратов, уменьшающих сосудистую атонию и проницаемость.
Лечение гепатолентикулярной дегенерации является пожизненным.
