Брюшной тиф

Брюшной тиф – это эндемическое инфекционное заболевание, протекающее с бактериемическими явлениями и специфической реакцией со стороны лимфатического аппарата кишечника и брыжеечных лимфожелез.

Типичная картина заболевания может существенно видоизменяться в зависимости от возникающих поражений внутренних органов и индивидуальной интенсивности реакций организма на заражение. Возбудителем брюшного тифа является брюшнотифозная палочка Эберта (Salmonella typhi).

Причины развития и возбудитель

Заболевание возникает при заражении тифозной палочкой, проникшей через пищеварительные пути.

У человека тифозные палочки обнаруживаются в крови ещё до проявления основных симптомов тифозного заболевания. Со времени их появления в кровеносном русле они остаются в нем до 3-й, а иногда и 4-й недели заболевания. Палочки свободно проходят неповреждёнными через желудок даже на высоте пищеварения: соляная кислота не убивает их при обычной длительности пребывания пищи в желудке. Палочки проникают в тонкие кишки, передвигаясь механически вместе с пищевыми массами. Проникнув в кишечник, они из поверхностных слоёв слизистой оболочки проникают в наиболее богатые лимфатической тканью отделы кишечника, где энергичнее всего идет всасывание, т.е. в области подвздошной кишки. Отсюда по лимфатическим путям палочки попадают в брыжеечные железы и в цистерну грудного протока, проникают в кровь и выселяются из кровеносного русла в печень. Процесс проникновения палочек в кровь носит в течение этого периода характер бактериемии и поэтому клиническая реакция в это время ещё не выражена.Брюшной тиф

Во время прохождения через лимфатические пути кишечника часть палочек распадается и погибает. Распад палочек вызывает местную сенсибилизацию тех элементов лимфатического аппарата кишечника, где была резче всего выражена фагоцитарная реакция. Когда накопление палочек в печени, селезёнке, костном мозгу достигает такой степени, что начинается реакция организма и образуются очаги выделения, палочки вновь проникают в кровяное русло и из крови начинают поступать обратно в кишечник.

Анатомические изменения в лимфатическом аппарате кишечника разделяются на 4 стадии:

Первая стадия. В первой стадии наблюдается набухание Пейеровых бляшек и солитарных фолликулов, сосредоточивающееся в нижнем отделе подвздошной кишки, у перехода её в слепую кишку. Изменения часто захватывают начальную часть толстой кишки и даже червеобразный отросток. Набухание Пейеровых бляшек сопровождается изменением не только их формы, но и цвета, поверхность их выступает в просвет кишки в виде беловато-красноватого складчатого образования овальной или кругловатой неправильной формы. Изменения выражены преимущественно в нижнем отделе подвздошной кишки, в верхних отделах они обычно выражены меньше. Количество таких измененных бляшек в среднем – от 20 до 50. В нижнем отделе подвздошной кишки бляшки в большинстве случаев более изменены, чем в верхнем. Изменения в бляшках и фолликулах ясно выражены уже с 4-го дня первой недели; катаральные изменения в слизистой оболочке, начинаются с первых дней заболевания, гистологически в это время можно установить шелушение эпителия, расширение кровеносных сосудов и размножение лимфатических элементов.

Бляшки могут иметь:

1) Твёрдую консистенцию, резко ограниченные контуры и почти гладкую поверхность;

2) Часто встречаются бляшки с сетчатой поверхностью;

3) Бляшки с расплывающимися контурами, мягкой консистенции.

Соответственно положению поражённых бляшек на серозной оболочке рассматриваются мелкие сероватые зернистые образования и расширенные лимфатические сосуды.

Гистологически устанавливается в этом периоде образование так называемых тифозных узелков, составным элементом которых являются крупные клетки, исходящие из эндотелиальных и адвентициальных клеток, гистиоцитарного характера; к ним присоединяются гистиоцитарные клетки из ретикуло-эндотелия лимфатических узелков. Эти клетки обладают свойствами макрофагов. Узелок пронизан более или менее резко выраженной сеткой фибрина. Часть этих узелков подвергается обратному развитию, часть некротизируется путём центрального омертвения.

Вторая стадия. В конце 2-й или в начале 3-й недели заболевания на выпуклостях Пейеровых бляшек появляются зачатки сухих корок, постепенно сливающихся и выравнивающих поверхность бляшки или, наоборот, вся бляшка покрывается мелкими отверстиями, ведущими в омертвевшие лимфатические узелки. Первое изменение свойственно твёрдым бляшкам, второе – мягким. Солитарные фолликулы обыкновенно приобретают в это время характер, внешне напоминающий вид оспенных пустул. Образующиеся на Пейеровых бляшках корки приобретают грязно-желтый или грязно-зеленый оттенок от пропитывания желчью. Корка распространяется в глубину, быстро делается дряблой и размягчается. Гистологически в этом периоде наблюдается в пределах бляшек полное омертвение слизистой и подслизистой оболочек. Проходящие в веществе бляшки сосуды некротизируются без образования тромбов. По периферии корки имеется лейкоцитарная инфильтрация. В этом периоде число тифозных палочек в веществе корки резко уменьшается, наоборот, возрастает число грамположительных палочек и кокков.

Третья стадия. Она заключается в отслоении корок путём образования демаркационной зоны, очерченной лейкоцитарной инфильтрацией по периферии корки. Отслойка начинается с периферии. Корка сморщивается и подвергается аутолизу или отслаивается вследствие перистальтики целиком. Вследствие неравномерной отслойки корки дно получающейся язвы приобретает неровный вид.

Четвёртая стадия. Эта стадия соответствует 4-й неделе заболевания. После отторжения корки образуется язва, дно которой составляет мышечная оболочка, а края – слизистая, и подслизистая. Из остатков крупноклеточной ткани образуется грануляционная ткань. Круто обрезанные края язвы становятся покатыми и уплощаются, переходя на дно язвы; нарастает эпителий. Если параллельно с некрозом наблюдается экссудация, то заживление происходит вследствие размножения эпителия выделительных желез, уцелевших в области Пейеровой бляшки.

Тифозная палочка, распространённая во время болезни во всем организме больного человека, концентрируется преимущественно в лимфатических образованиях кишечника и брюшной полости, в селезёнке, костном мозгу и, главным образом, в печени. Кровь также наводняется ей в значительной степени. Количество палочек в кишечнике нарастает, начиная с 3-го дня болезни, до конца 1-й недели; в последующем это количество начинает медленно уменьшаться, причем после 4-й недели число палочек в испражнениях уменьшается до минимума. Однако, во многих случаях палочка сохраняется в кишечнике долгое время, что обыкновенно зависит от сохранения палочек в желчных протоках печени и в желчном пузыре.

Симптомы и признаки

Клиническая картина изменяется от ряда внешних моментов, сопровождавших заражение, конституции и возраста. Тем не менее, брюшной тиф в типической своей форме представляет заболевание, протекающее при определённой схематической реакции организма.

При брюшном тифе инкубационный период зависит и от индивидуальных свойств макроорганизма и от способа инфицирования. При пищевой инфекции инкубационный период значительно укорачивается, доходя до 3 дней, причём средний срок равен 9-12 дням; при лабораторных заражениях минимум срока инкубации – 5 дней, в среднем – 15 дней; при контактных заражениях минимум 6 дней, в среднем – 13 дней, при водных инфекциях минимум 7 дней, в среднем 22 (+/- 6 дней). На продолжительность срока инкубации, несомненно, влияет (кроме свойств макроорганизма) количество поступившей в пищеварительный тракт брюшнотифозной палочки, и то состояние, в котором она находилась в момент инфицирования.

Период инкубации – далеко не инертный период болезни. В последние дни перед началом типического развития болезни наблюдаются головокружения, головные боли, усталость, общая слабость, отсутствие аппетита и бессонница. Часто в этом периоде присутствуют явления невралгий в области шеи. Одновременно наблюдаются покраснение и набухание миндалин, слизистой оболочки зёва и катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей. Иногда в этом периоде наблюдается настоящая лихорадочная волна, напоминающая в связи с явлениями поражения верхних дыхательных путей гриппозную волну.

Температура быстро достигает 39°С и выше, причём разогревание часто сопровождается познабливанием. В дальнейшем температура держится по типу постоянной или послабляющей лихорадки и заканчивается спустя 5-6 дней быстрым или распределённым на 2 дня критическим падением. Наблюдаются головные боли, «тянущие» ощущения в нижних конечностях и в пояснице. Обращают на себя внимание типичные явления: обложенный язык, увеличенная и болезненная печень, замедленный сравнительно с температурой, пульс, запор. По прошествии такой (инициальной) волны болезненных явлений больные часто выходят на работу, несмотря на слабость, усталость, одышку, сердцебиение при ходьбе, отсутствие аппетита и вялость кишечника. Спустя несколько дней наступает новый взрыв температуры, открывающий начало главной волны, носящей все типические особенности болезни.Брюшной тиф

Начало брюшного тифа можно разделить на 4 формы:

1) Наиболее частая – медленное начало, когда явления изо дня в день нарастают постепенно, в течение 1-ой недели;

2) Острое начало, характеризующееся наступающим сразу высоким подъёмом температуры, ознобами и гастрическими расстройствами – эта форма чаще наблюдается при пищевых инфекциях;

3) Начало замаскированное, вследствие симптомов поражения одного какого-либо органа (пневмотиф, менинготиф, ренотиф и т. п.);

4) Тиф развивается при наличии инициальной волны, представляющей сходство с гриппом.

При медленном начале температура постепенно нарастает в течение первой недели, поднимаясь ступенеобразно каждый день на 0,6-0,8 градуса, аппетит исчезает, язык постепенно покрывается налётом; усталость, тяжесть в голове, иногда головная боль затрудняют работу больного, обычно держащегося до 3-5-го дня и продолжающего свои обычные занятия. Аппетит утрачивается по мере того, как больной приобретает всё более дурной привкус во рту; нередко при приёме пищи, а иногда и натощак появляется тошнота; сон становится беспокойным. Зачастую в этом периоде наблюдается потливость, не улучшающая состояния больного. Головная боль, обычно сосредоточенная в лобной части, постепенно усиливается; при сильных головных болях часто появляются носовые кровотечения. Живот вздувается, правая подвздошная область становится чувствительной к давлению, пульс первые дни идет параллельно температуре, но к концу первой недели часто отмечается его отставание от неё. Температурная реакция на первой неделе может изменять свою обычную форму и может наблюдаться ремиттирующий тип подъёма. Последний тип часто сопровождается потливостью. В лёгких в течение первых же дней появляются сухие хрипы. Веки припухают, соединительная и слизистая оболочки зёва гиперемируются.

К концу первых пяти дней язык весь обложен налётом беловатого цвета, начинает утолщаться, кончик и края его красного цвета. На языке отпечатываются следы зубов, выдвигание его затруднено, он начинает дрожать при высовывании. По ночам сон прерывается бредовыми идеями, но больной ещё в сознании и легко от них отрывается; к концу первой декады бред по ночам составляет правило, а днём появляется при значительной интоксикации.

Печень также начинает увеличиваться в течение первых пяти дней. Перкуссия четырьмя согнутыми пальцами по правому подреберью в момент максимального вдоха вызывает резкую болезненность. Количество мочи уменьшается, удельный вес повышен, в моче обнаруживаются следы белка и диазореакция. В осадке часто наблюдаются гиалиновые цилиндры; при тифах алиментарного происхождения – небольшое количество выщелоченных эритроцитов.

Стул в первые дни заболевания обычно задержан или дефекация остается нормальной. К концу первой пятидневки притупляется слух, появляется дрожание вытянутых пальцев и иногда во время сна можно наблюдать непроизвольное подёргивание сухожилий сгибателей пальцев кости. Положение в постели активное, но преимущественно на спине. Говорят больные неохотно и мало, становятся раздражительными и равнодушными к близким людям. Дети, несмотря на высокую температуру, сохраняют в этом периоде хорошее настроение. К 5-му дню во многих случаях изменяется внешний вид языка: из утолщенного и сочного он становится сухим, покрывается коричневатым налетом. Десны и зубы покрываются таким же налетом; губы сухи, сморщены, покрыты корочками, трескаются и легко кровоточат, в особенности в уголках. Густая слюна, если больной лежит с открытым ртом, засыхает на языке и слизистой твердого нёба; если она плотно спаивается со слизистой оболочкой, то создает затруднения при глотании.

Могут наблюдаться поносы. Испражнения при поносе, который обычно не превышает 2-4 раз в сутки, имеют специфический вид горохового супа, своеобразный кисловатый запах, щелочную реакцию. Часто диарея появляется лишь после слабительного. Она становится опасной сама по себе, когда частота испражнений достигает 10-20 в сутки, благодаря чему нарушается водный баланс и наступает обезвоживание со всеми его последствиями: коллапсом, при явлениях резкого ослабления сердечной деятельности, анемии кожи, похолодания её, появлении холодного клейкого пота. Наступающие поносы такого рода между третьей четвертой пятидневками указывают на наличие глубоких язвенных и катаральных изменений в кишечнике. Диарея этого рода не обеспечивают надлежащего опорожнения кишечника, стенки которого могут быть покрыты плотной массой испражнений, в виде трубки наслоенных на слизистую оболочку и оставляющих свободный просвет для прохождения жидких масс. Хотя дефекация безболезненна и не сопровождается тенезмами, отхождение испражнений может быть непроизвольным вследствие ослабления наружного сфинктера.

Со стороны крови наблюдается в конце первых пяти дней уменьшение общего числа лейкоцитов; число их доходит до 3000-4000 в 1 мм куб. Морфологически к концу первой декады наблюдается увеличение числа нейтрофилов и исчезновение эозинофилов, затем число нейтрофилов уменьшается, а число лимфоцитов нарастает. Число эритроцитов в течение первых 5-ти дней не подвергается существенным изменениям, содержание гемоглобина несколько понижается к 5-му дню заболевания.

При обычном течении брюшного тифа уже к концу первой пятидневки у больного появляются белый дермографизм, особенно резко выраженный в области живота.

На 2-й пятидневке, в особенности в конце её, состояние больного существенно меняется, и он производит впечатление тяжело больного. Предоставленный самому себе, больной днем большей частью находится в забытье. Это состояние сменяется ночью возбуждением, иногда доходящим до бурного бреда. К концу второй пятидневки больной хотя и узнает окружающих, но остаётся совершенно безучастным к их присутствию. Чтобы добиться ответов от больного приходится настойчиво повторять вопросы. Процесс сосредоточения внимания на внешнем мире у больного резко подавлен. В этом периоде утоление жажды становится уже не результатом желания, а ухода за ним. Лицо обыкновенно гиперемируется; отсутствие этой гиперемии и возрастающая бледность к концу второй пятидневки являются дурными признаками; пульс замедляется и часто становится дикротичным.

Дикротия пульса при брюшном тифе является результатом диссоциации между силой деятельности сердца, степенью эластичности сосудистой стенки и размещения крови в теле. Дикротия исчезает при учащении пульса, чем бы это учащение ни было вызвано (редко наблюдается у детей до 10 лет и у женщин моложе 40-45 лет). Начало дикротии совпадает с тем периодом брюшного тифа, когда большая часть крови отливает в брюшные сосуды; в силу этого падает давление в периферических сосудах и напряжение сосудистой стенки снижается.

Добавочный толчок от закрытия аортальных клапанов выступает резче и появляется большее восхождение добавочной волны, улавливаемое при обыкновенном состоянии сердца лишь сфигмограммой и выступающее резко (даже для ощупывающего пальца) в конце второй пятидневки брюшного тифа. У детей, благодаря отсутствию значительных изменений в кишечнике, отлив крови в брюшную полость выражен меньше и поэтому дикротия или вовсе не выражена или выражена слабо. У женщин, имеющих привычные кровопотери в связи с отливом крови в брюшную полость (менструации), приспособляемость сердца к этим отливам настолько совершенствуется, что и во время брюшного тифа патологический отлив крови уже не приводит к дикротии. Замедление пульса можно объяснить раздражением окончаний блуждающего нерва в кишечнике.

Следующим симптомом является нарастание глухости сердечных тонов и уменьшение акцентуации вторых тонов. Часто в этом периоде у верхушки сердца появляется пресистолический шум.

К концу второй пятидневки (8-10-й день) высыпает розеола. Она является таким же типичным симптомом для брюшного тифа, как лихорадочная температура, замедление пульса, увеличение селезёнки. При типическом высыпании, она, в виде нескольких пятен, появляется па коже мезогастрия и на пояснице. Часто высыпание ограничивается появлением нескольких пятнышек. В других случаях розеолезные пятнышки высыпают толчками, такое высыпание продолжается до 12-15-го дня. Продолжительность существования каждого пятна от 3 до 5 дней.

Пятно розового цвета, правильной круглой или несколько многоугольной формы, меняется в оттенках, прежде чем отцвести, и оставляет на своем месте небольшое, едва заметное отрубевидное поверхностное шелушение. На месте пятнышка розеолы, после отцветания его, некоторое время держится слабо-желтоватая или коричневатая окраска. Иногда наблюдается высыпание розеол и на верхних конечностях, преимущественно на сгибательной стороне и на боковых частях туловища, груди, бедрах и на спине. В этих случаях сыпь приобретает сходство с сыпью при сыпном тифе. Когда розеолезные пятна приобретают грязноватую пигментацию, то сходство с сыпнотифозной сыпью настолько велико, что часто приводит к ошибочному диагнозу сыпного тифа. Если образование розеолезных пятен сопровождается экссудативной реакцией, то они приподнимаются над поверхностью кожи, и сыпь приобретает розеолезно-папулезный характер.

К отличительным свойствам розеолы принадлежит её появление не ранее 4-5-го дня болезни (при пищевой инфекции), однако чаще всего между 8-10-м днём. У неё будет кругловатая форма, расположение преимущественно на коже верхних двух третей живота, и величина от 2 до 3 мм в диаметре, исчезновение при растяжении кожи пальцами или давлении пальцем. Гистологически розеола представляет местную гиперемию и слабо выраженный экссудативно-серозный процесс в живой зоне кожи. В поверхностных слоях кориума имеется околососудистая инфильтрация. Гиперемия и воспаление наступают вследствие проникновения в лимфатические щели кожи тифозных палочек.Брюшной тиф

Появление розеолы, дикротия и окончание разогревания составляют пограничные вехи II периода – периода высокого стояния температуры на постоянных цифрах, отличающихся в своих дневных размахах приблизительно на 1 градус. Начало этого периода совпадает с последними днями 2-й пятидневки, продолжительность его обычно не превышает 5 дней. По прошествии этих 5 дней, т. е. с 10-12 дня болезни, температура начинает несколько снижаться, переходя на более низкие цифры, но ещё сохраняя разницу между утренними и вечерними колебаниями в пределах градуса или немного более. С 15-17-го дня болезни температура начинает совершать большие размахи вследствие утренних ремиссий, вечерние же температуры остаются высокими. С 18-20-го дня температура или крупными ремиссиями, или неправильными размахами, то большими, то меньшими, начинает спускаться вниз.

Анатомически период с 10-го по 15-й день характеризуется образованием корок на месте бывшего мозговидного превращения Пейеровых бляшек. С 15-го дня начинается отпадение корок, продолжающееся до конца 4-й пятидневки. И, наконец, стадия очищения и заживления язв занимает 5-ю и 6-ю пятидневки.

В течение 2-й декады со времени начала болезни слабость больного возрастает. С закрытыми глазами, полуоткрытым ртом, покрасневшим и несколько цианотичный лицом, больной лежит на спине, с головой, глубоко ушедшей в подушку. Для того, чтобы вывести больного из состояния пассивности, необходимо окликнуть его. Приходя в себя, больной глухим голосом отвечает на вопрос, с трудом собирая свои мысли, и затем снова впадает в забытье. Многие больные в этом периоде тихо бредят. Руки бессильно покоятся вдоль туловища; согнутые пальцы у многих больных или ритмически подёргиваются, или как бы совершают перебирающие движения. В тяжёлых случаях больного нельзя заставить прийти в сознание и прекратить автоматически повторяемые им движения. Очень тяжёлое впечатление производят больные, когда они начинают «ловить паутинку в воздухе», плавно поводя руками по воздуху, над своим лицом или над туловищем. В других случаях, под влиянием бредовых идей, больными овладевает двигательное беспокойство, доходящее до энергичных физических действий. Среди ночи или рано утром больной вскакивает с постели, с ловкостью, непонятной для его тяжелого состояния, перебрасывает ноги и туловище через оградительные решетки кровати и уходит из палаты или выскакивает в окно. Иногда бред у некоторых невропатических субъектов достигает такой степени, что они начинают буйствовать. Бред часто принимает характер астенической спутанности; в других случаях он протекает как маниакально-депрессивный психоз, отражая мысли, мучившие больного до заболевания. Несмотря на адинамию, больные сплошь и рядом обнаруживают недюжинную физическую силу, защищая себя от воображаемых врагов.

В период разгара температуры больные не проявляют склонности к еде. Жажду они часто могут утолять лишь с помощью окружающих. Чувство жажды – единственное, что приводит больного к сознательным действиям. С закрытыми глазами больные ищут на столике сосуд с питьём и, расплёскивая жидкость, стараются напиться. Несмотря на густую слюну и процессы высыхания в полости рта, язык начинает очищаться с 10-12-го дня болезни. Очищение идет с кончика, в виде треугольника, разделенного средней ложбинкой, долго сохраняющей на себе налёт. К концу 2-й декады язык очищается весь, за исключением части, ближайшей к его корню.

Температурная кривая при брюшном тифе обладает типичным течением. В период бактериемии, охватывающий обычно 1-ю пятидневку болезни, температура ступенеобразно поднимается вверх, повышаясь ежедневно на 0,7-0,8 градуса. Достигнув определённой высоты, в среднем 39,5°С утром и около 40°С вечером, она остаётся в этих пределам в течение следующей пятидневки, а затем несколько понижается, но сохраняет постоянный тип следующие 5 дней. Далее температура начинает снижаться, иногда ступенеобразно, иногда большими размахами (в последнем случае утренние температуры значительно ниже вечерних), и доходит до нормы в течение остальных 10-15 дней.

При обычном течении состояние больного с 15-го до 20-го дня начинает улучшаться. Сознание постепенно проясняется. Бред появляется реже, преимущественно в ночные часы, сон делается продолжительнее и спокойнее. Появляются желания, выражаемые больным с большей ясностью: дело обычно касается питья, положения в постели и т. п. Если до этого была непроизвольная дефекация, то теперь больной уже выражает беспокойство, – появляется стремление к чистоплотности. Начинает восстанавливаться вкус, иногда появляются в этом периоде первые проблески аппетита, пьют больные больше и охотнее. Количество мочи начинает увеличиваться. Живот немного вздувается, часто появляется в течение нескольких дней учащенный жидкий стул. Тоны сердца становятся яснее, пульс замедлен по-прежнему, дикротия начинает исчезать. Селезёнка, печень и брыжеечные железы увеличены по-прежнему.

С 20-го по 25-30-й день температура снижается и, параллельно с её снижением, начинается период уменьшения всех основных патологических явлений. Количество мочи быстро увеличивается, и больной, в виду большой потери жидкости, производит впечатление похудевшего. Сон становится спокойным, продолжительным и крепким, прерываясь иногда обильным потом. Рот и язык совершенно очищаются, слюна появляется в достаточном количестве, аппетит быстро нарастает, тоны сердца становятся звучнее, частота пульса начинает соответствовать температуре. Глаза приобретают прежний блеск. Больной уже сам меняет положение в постели, хотя мышцы ещё слабы и каждое усиленное движение вызывает учащение сердечной деятельности, а при попытке садиться в постели – головокружение. Кровяное давление держится пониженным. Больной бледен, истощен, кожа лица, кистей рук морщиниста. На подошвах и ладонях часто отделяются слои эпидермиса. Ногти ломкие, на них имеются поперечные и продольные борозды.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика возможна только при помощи бактериологического исследования и серологических реакций. Клинически приходится дифференцировать брюшной тиф от милиарного туберкулеза, сепсиса, гриппа, менингита, центральной пневмонии и сыпного тифа.

Имеют значение симптомы, говорящие в пользу милиарного туберкулеза – диспное, частый пульс, цианоз, неправильный ход кривой температуры, наличие поражения верхних долей лёгких, отсутствие типично расположенных розеол, сухой, необложенный и неутолщённый язык.

Бактериологическое, рентгеновское и серологическое исследования решают окончательно вопрос в сомнительных случаях так же, как часто сопутствующее милиарному туберкулезу присоединение менингита, с соответствующими изменениями спинномозговой жидкости. Офтальмоскопия даёт в некоторых случаях возможность видеть бугорки в сосудистой оболочке. Как о курьёзе можно упомянуть о редких находках в крови у больных милиарным туберкулезом тифозных палочек на почве бациллоносительства. Лейкоцитоз и лейкоцитарная формула при милиарном туберкулезе решают вопрос (наличие эозинофилов).

Криптогенные сепсисы затруднительны для дифференциального диагноза. Температурные кривые в этих случаях могут напоминать кривые при брюшном тифе. Частый пульс, ознобы, потливость, суставные боли, сухой язык, иктеричность склер, эмболические явления (эндокардит), лейкоцитоз с нейтрофилезом, отсутствие тифозных палочек в крови и реакции Видаля говорят в пользу сепсиса.

При менингитах дифференциальный диагноз основывается на остром начале, разнице в самочувствии утром и вечером, потливости, наличии симптома Кернига. Исследования крови и спинномозговой жидкости решают окончательно данный вопрос. Очень важны для диагностики упорные рвоты, без тошноты.

Центральная пневмония у детей начинается часто без явного озноба при рецидивирующих повышениях температуры; вместо озноба наблюдаются цианоз и коллапс. Резкое учащение дыхания, стонущий выдох, герпес на губах, судороги существенно отличают центральную пневмонию у детей от брюшного тифа. Наличие лейкоцитоза и эозинофилов решает вопрос, не говоря уже о бактериологическом исследовании.

В эпидемическое время трудно отличить грипп от начала брюшного тифа. В этих случаях поверхность языка не имеет типичного тифозного характера, наблюдается наличие герпеса, частые явления катара верхних дыхательных путей, болевая поясничная и супраорбитальная точка. При гриппе часто встречаются увеличенная селезенка, замедление пульса, дикротия, лейкопения, но эозинофилы не исчезают. Диагноз облегчается тем, что грипп без осложнений продолжается 6-8 дней. Инициальная волна брюшного тифа часто просматривается благодаря сходству её с гриппом.

Разнообразие сыпи брюшного тифа часто дает повод к смешениям. Чаще принимают брюшной тиф с обильной сыпью за сыпной, чем наоборот. Важно раннее появление сыпи при сыпном тифе, отсутствие увеличения селезёнки в это время, сухой утончённый язык, энантема в зеве, гиперестезия кожи, частота пульса. К признакам можно отнести старинную примету, что при брюшном тифе живот вздут и брюшные органы велики, а при сыпном живот впалый и брюшные органы малы. Бактериологическое, серологическое и гематологическое исследования решают вопрос в сомнительных случаях.

Лечение

Лечение брюшного тифа производится стационарно. Показан постельный режим, диета, обильное питьё.

Из лекарств применяют: Левомицетин, Триметоприм, Сульфаметоксазол, Бисептол, Бактрим, Септрин, Котримоксазол.

Назначаются стимуляторы лейкопоэза и репаративных процессов, ангиопротекторы.

В осложненных случаях применяется Ампициллин, Гентамицин, Энтеросорбенты (для проведения дезинтоксикационной терапии), ингаляции кислорода (посредством носовых катетеров).

При нарастании интоксикации назначается Преднизолон.

При отсутствии положительных результатов в течение трёх суток производят гемосорбцию и переливание крови.

Осложнения

Брюшной тиф может оставлять иногда на долгое время изменения интеллекта (астеническая спутанность и т. п.) и даже анатомические органические поражения центральной нервной системы. Первые формы, как правило, проходят бесследно.

В сердечно-сосудистой системе также могут иметь место тяжёлые изменения: миокардиты, артерииты, флебиты, склерозы; восстановление функции в этих случаях идёт медленно и часто бывает неполным.

Со стороны желудочно-кишечного тракта отмечаются хронические воспаления слизистой, катары желудка с ахилией или кислотные, иногда даже с образованием язв.

Двигательные функции конечностей страдают после брюшного тифа в небольшом проценте случаев.

Лёгочная и почечная системы остаются без изменений.

В зависимости от тяжести перенесенного заболевания, функции восстанавливаются медленно и больной должен долго находиться под строгим врачебным контролем. Осложнения, наблюдающиеся при брюшном тифе, могут резко сказываться в периоде восстановления. Оститы, периоститы, остеомиелиты, облитерирующие артерииты, хронические катары желудочно-кишечного тракта, аппендициты, склерозы слухового аппарата, невриты зрительного нерва и ретиниты часто составляют отдаленные последствия перенесенного брюшного тифа. Нередки и декомпенсации сердечной деятельности на почве миокардита.

При прочих равных условиях восстановление функций после брюшного тифа, даже протекавшего без осложнений, наступает лишь спустя 12 недель, если считаться с патолого-анатомическими данными. Определение такого срока весьма относительно ввиду различной способности тканей к регенерации в зависимости от ряда прямых и побочных причин.

Добавить комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *