Бронхоэктазия

Бронхоэктазия – это врождённое или приобретённое заболевание, которое в необратимо изменённых бронхах (деформированных и/или расширенных) характеризуется хроническим нагноительным процессом. Различают равномерные (цилиндрические) и мешотчатые бронхоэктазии. При равномерном расширении бронх сохраняет и после своего деления прежнюю ширину, он может быть даже на своём дальнейшем протяжении несколько шире, чем в своей начальной части. Расширение простирается либо по всей длине бронхиальной трубки почти до периферии лёгкого и кончается тупо, либо расширенные бронхиальные трубки принимают на своём протяжении опять нормальный или более узкий калибр; такой быстрый переход наблюдается часто. Цилиндрическое расширение встречается на всех бронхах, но большей частью оно наблюдается на средних и мелких бронхах. Когда расширены только крупные и средние бронхи какого-нибудь отдела лёгких и мелкие бронхи остаются нормальными, то эктазии кончаются колбообразно. Но расширение может ограничиваться также лишь концевыми разветвлениями, причём на разрезе поверхность пораженной части лёгкого похожа в таком случае на губку.

Разновидность цилиндрического расширения представляют веретенообразные и чёткообразные бронхоэктазии. Они встречаются только на небольшом ограниченном протяжении, причем бронх состоит как-бы из ряда расширений, которые отделены друг от друга суженной или нормальной бронхиальной трубкой.

Мешотчатые бронхоэктазии происходят большей частью из лёгочной ткани. При этом бронх либо где-нибудь на своём протяжении расширен в виде мешка величиной от конопляного зерна до куриного яйца, либо он оканчивается в форме мешка. Иногда бронх, открывающийся в мешок, бывает облитерирован, так что существует только замкнутая полость (киста), содержимое которой имеет серозный характер, но может сгуститься и обызвествиться. Содержимое открытой бронхоэктазии может тоже сгуститься и, вследствие отложения в нём известковых солей, привести иногда к образованию лёгочных камней.

Иногда несколько мешотчатых расширений бывают расположены друг около друга и образуют одну большую полость, которая разделена только вдающейся в нее дупликатурой. Этим путём мешотчатые бронхоэктазии могут достигать больших размеров и захватывать все бронхи одного лёгкого. Расположенная между расширениями лёгочная ткань бывает при этом более или менее атрофирована и сморщена, и целые доли лёгкого могут быть превращены в мозолистую ткань, пронизанную кавернозно расширенными бронхами.

Этиология

Расширения бронхов, встречающиеся чрезвычайно часто, составляют всегда сопутствующее явление и последствие других заболеваний бронхов или лёгких. Происхождению их способствуют, частью косвенно, частью непосредственно, следующие моменты, действующие в отдельности или сообща:

1. Повышение экспираторного давления. В то время как при спокойном выдыхании давление равно 2-3 мм ртутного столба, оно под влиянием усиленной экспирации при замкнутой голосовой щели повышается до 80 мм. Крик, пение, в особенности кашель, способствуют таким образом расширению бронхиального просвета; происходящие при этом расширения бывают большей частью цилиндрические и простираются на большие отделы бронхиальных трубок.
2. Давление вследствие застаивания отделения. Повышенное отделение мокроты при невозможном выделении её вызывает веретенообразное или мешотчатое расширение бронхов. Однако закупорка только тогда ведёт к эктазии, когда ниже места закупорки развивается гнойное воспаление; и наоборот, гнойное воспаление в бронхах влечёт за собой эктазию лишь в том случае, когда закупорка ведет к застаиванию отделения. Подобно полной закупорке действует и частичный стеноз; он тоже препятствует стоку отделяемого и кроме того способствует часто тому, что к давлению отделения присоединяется еще повышенное экспираторное давление, так как при вдыхании воздух проникает через суженное место легче, чем он выходит при выдыхании.
3. Также в развитии бронхоэктазий играет определенную роль особая податливость бронхиальной стенки, как это свойственно детскому возрасту, благодаря тонкости стенок бронхов, и старческому возрасту, благодаря потере упругости тканей, в особенности же как это бывает после длительных воспалений, которые ведут к разрыхлению бронхиальной ткани.
4. Наконец в некоторых случаях хронической пневмонии, при старых плевритических процессах, иногда при туберкулезе играет роль ещё другой механический момент, а именно внешняя тяга под влиянием сморщивающейся соединительной ткани, заместившей при этих индуративных процессах содержащую воздух лёгочную ткань. Этим путём могут привести к расширению бронхов все болезненные процессы в окружности бронхов, сопровождающиеся образованием рубцовой ткани (перибронхит, бронхопневмонии, мозолистые плевриты, плевропневмонии).

Благодаря совместному действию этих четырех факторов, бронхоэктазии развиваются то остро, особенно у детей в течение капиллярного бронхита, при коклюше, коревой и других бронхопневмониях (такие острые, обыкновенно цилиндрические бронхоэктазии могут вполне исчезнуть), то постепенно, хронически в форме мешотчатых бронхоэктазий при старом бронхите, хронической пневмонии, плевритических процессах, бронхостенозах, туберкулезе.

Патологическая анатомия

Слизистая оболочка расширенных бронхов никогда не бывает нормальна, а представляет всегда более или менее сильные воспалительные изменения; в наиболее простых случаях находят клеточную инфильтрацию утолщенной слизистой оболочки, в более старых – ворсистые утолщения её, впоследствии рубцовое сморщивание и атрофию слизистой оболочки. Благодаря одновременному существованию атрофических и гипертрофических мест возникают неровности и перекладины, которые иногда расположены с определенной правильностью в виде продольных или поперечных граней.

Вследствие вторичной инфекции содержимого полостей гнилостными и другими бактериями могут образоваться изъязвления, которые то поверхностны и покрыты грязным, зловонным налетом, то распространяются вглубь, разрушают всю бронхиальную стенку и ведут частью к разращению соединительной ткани, образованию рубцов и сморщиванию, частью к лёгочной гангрене. Особенное изменение представляют часто кровеносные сосуды, которые равномерно расширены и образуют в подслизистой ткани кавернозное сплетение или ведут к образованию многочисленных мелких аневризм.

Нерасширенные бронхи в окружности эктазий, соответственные лимфатические железы, смежные части лёгких, плевра всегда более или менее изменены, частью в зависимости от указанных выше первичных болезней, следствием которых являются расширения, частью вторично, благодаря тому, что зараженное содержимое полостей вызывает воспаление прочих бронхов или переход воспаления на окружность ведет к перибронхиту, бронхопневмонии, легочной гангрене, эмпиеме и т.д.

Локализация

Бронхоэктазии вследствие крупозной пневмонии, катаральной пневмонии, гипостазов, ателектатических состояний локализуются в нижних и задних частях лёгких; точно так же при старых плевритических выпотах расширения расположены большей частью в сдавленных частях нижней доли. Бронхоэктазии вследствие туберкулеза и хронических воспалительных процессов находятся в основном в верхних долях. При сращениях и мозолистых утолщениях легочной плевры, а также при стенозирующих процессах в бронхах расширения локализируются то в верхней, то в нижней доле.

Статистические данные о распределении эктазий в различных частях лёгкого показывают, что расширения находятся чаще в обоих лёгких, нежели в одном, и чаще в нижних долях, нежели в верхних.

Симптомы и признаки

Кашель наступает приступами с промежутками в несколько часов, причём он бывает часто очень сильным и судорожным, таким, что у больного захватывает дух. Обычно он появляется впервые утром при пробуждении или заставляет больного проснуться и повторяется в течение дня один или несколько раз. Нередко больные заранее знают, в какое время у них будет кашель. Часто приступ кашля наступает и в другое время, когда больной лежал на больном боку и затем быстро переменил положение. При кашле мокрота выделяется сразу в большом количестве, наполняя весь рот, – явление, важное в диагностическом отношении, так как при туберкулезных кавернах обычно не наблюдается подобного выделения их содержимого. Мокрота часто настолько обильна, что в несколько минут плевательница бывает полной. После выделения мокроты, скопившейся в расширениях, кашель обычно прекращается, возобновляясь лишь после того, как мокрота вновь скопится в большом количестве. Измененная слизистая оболочка самих расширений отличается меньшей чувствительностью и поэтому только большое скопление мокроты, доходящее до более нормальных участков слизистой оболочки, или перемена положения тела в состоянии вызвать кашель. Выделению мокроты может предшествовать чувство стеснения в груди или боль в одной или обеих сторонах груди. Чаще бывают боли в груди после отхаркивания мокроты, вызванные мучительным и продолжительным кашлем, после которого у больных нередко наступает упадок сил.

Особенно характерно чрезвычайное изобилие мокроты в некоторые часы, обычно в утренние, так что иногда невольно возникает мысль об опорожнении абсцесса или прорыве эмпиемы; количество отхаркиваемой в сутки мокроты доходит до 500 куб. см и более.

Мокрота иногда лишена запаха, но чаще она имеет неприятно приторный, сладковатый запах; в некоторых случаях она бывает зловонной, причем зловоние настолько сильно, что не только мокрота, но и дыхание больного заражает окружающий воздух. В подобных случаях, в которых наступило в бронхоэктазиях гнилостное или ихорозное разложение гноя, находятся в самом нижнем слое мокроты, имеющей грязный серо-желтый цвет, так называемые дитриховские пробки грязного желтоватого цвета, величиной от просяного зерна до боба.

Кровотечения также наблюдаются часто, причём кровь выделяется то в малом, то в большом количестве, временно или повторно; нередко мокрота имеет постоянно слегка кровянистый цвет или цвет мясных помоев. Незначительные кровотечения бывают всегда или по крайней мере большей частью капиллярного происхождения. Более обильные кровотечения происходят из мелких артериальных аневризм, которые встречаются в большом числе в стенках бронхоэктазий и в сморщенных частях лёгких; они могут зависеть также от изъязвления стенок бронхоэктатических полостей. Зачастую кровотечения быстро останавливаются; но иногда они могут быть очень сильны, долго продолжаться и даже приводить к смерти.

Тяжесть и чувство полноты в груди ощущается обычно лишь до тех пор, пока не будет выведена мокрота. Одышка в общем умерена, больше всего она замечается во время приступов кашля и после сильных движений; она обыкновенно усиливается, когда развивается свежий бронхит или когда мокрота застаивается в бронхах. Только при наличии тяжёлых осложнений со стороны сердца или лёгких одышка становится постоянной.

Сердечная деятельность не показывает особенных отклонений, по крайней мере до тех пор, пока сердечная мышца работоспособна и не изменена анатомически.

Изменения формы грудной клетки наблюдаются редко и лишь тогда, когда одновременно с бронхоэктазиями существует обширное сморщивание лёгких или плеврит; в таком случае находят западение соответственных частей грудной клетки и искривление позвоночника. Чаще приходится наблюдать свойственную эмфиземе бочкообразную форму груди, так как давние бронхиты, ведущие к бронхоэктазиям, бывают чаще всего связаны и с эмфиземой лёгких. В тех случаях, когда после хронической пневмонии бронхоэктазии рассеяны в целой нижней доле лёгкого, при осмотре груди сзади видна явная разница при глубоких вдохах между здоровой и больной стороной. Именно на здоровой стороне видно при глубоком вдохе волнообразно распространяющееся сверху вниз втягивание межреберных промежутков, между тем как на больной стороне этого не наблюдается.

Физическое исследование большей частью не даёт надежных указаний для диагноза даже больших бронхоэктазий. При перкуссии определяется нередко притупление, в других случаях тимпанический звук, иногда попеременно и то, и другое, смотря на то, наполнены ли полости мокротой или воздухом. Наблюдается иногда также изменение звука при открывании и закрывании рта, при перемене положения тела, изредка металлический звук, словом – определяются все явления, характерные для образования полостей. Однако зачастую перкуторно звук не представляет никаких изменений. Вообще характер перкуторного звука зависит от величины расширений, от состояния окружающей бронхоэктазии лёгочной ткани, от близости или отдаленности расширений от грудной стенки и т.д.

Аускультативные явления тоже неодинаковы. Часто выслушивается неопределенное или слабое бронхиальное дыхание с обильными влажными хрипами, в особенности при хронической пневмонии с бронхоэктазиями в целой лёгочной доле; в другое время, после выделения мокроты, дыхательный шум может быть нормальным без выраженных хрипов.

Колбообразное вздутие кончиков пальцев на руках, встречающееся у больных туберкулезом, бывает нередко и при старых бронхоэктазиях; изменение это зависит частью от припухлости мягких частей, частью от гиперпластических процессов в костях.

Общих явлений как правило не бывает. Пока нет никаких вторичных расстройств со стороны сердца, почек и других органов, у больных не наблюдается заметного исхудания, особенной слабости, лихорадки и потливости. Когда появляются те или другие из названных явлений, то это указывает всегда на осложнение. В особенности на лихорадку приходится смотреть, как на результат осложнения.

Течение, продолжительность, осложнения

В периоде своего развития при соответственных болезнях (бронхиты, пневмонии, плевриты) бронхоэктазии совершенно ускользают от наблюдения; мало того и впоследствии, когда они дают явления, они могут в течение долгого времени, даже десятки лет, оставаться стационарными, т. е. не вызывать особенно опасных для жизни явлений, хотя обыкновенно степень расширения в это время увеличивается.

Время от времени воспалительные явления обостряются, кашель, одышка временно усиливаются; развивается эмфизема, сердце увеличивается и становится слабее, иногда присоединяется и гнилостный бронхит, который на некоторое время ухудшает состояние больного, но опять благополучно проходит и уступает место прежним явлениям; мало-помалу перерождение и ослабление сердца прогрессирует, вовлекаются другие органы (печень, почки), появляется общая водянка и, в конце концов, после длительных колебаний в виде то улучшения, то ухудшения, наступает смерть. Это, так сказать, нормальное течение бронхоэктазий может длиться очень долго.

Иногда анатомические изменения могут прогрессировать скорее, и ряд более или менее частых осложнений может ухудшить болезнь и ускорить смертельный исход. Наиболее важное осложнение представляет собой гнилостное разложение бронхиального отделения, гнилостный бронхит с последовательной катаральной пневмонией и, в конце концов, гангреной лёгких; далее, вследствие перехода воспаления на плевру – гнойный или гнилостный плеврит. Развитие пневмоторакса наблюдается очень редко.

Одновременное существование туберкулёза и бронхоэктазий представляет относительно частое явление, причём зачастую имеется дело с развитием бронхиальных расширений в пораженных туберкулезом лёгких, реже с присоединением туберкулёза к существовавшим уже бронхоэктазиям.

Исход в выздоровление без адекватного лечения встречается очень редко.

Диагностика

Незначительные расширения могут остаться абсолютно нераспознанными и даже при больших бронхоэктазиях физические признаки очень часто маскируются осложнениями, не говоря уже о том, что эти признаки отнюдь не свойственны только бронхоэктазиям. Поэтому постановка диагноза должна осуществляться при помощи данных рентгенологического исследования, бронхографии, бронхоскопии, а также (для помощи в определении объемов поражений) компьютерной томографии.

Лечение

Бронхоэктазии можно предупредить надлежащим лечением различных болезней (бронхит, плеврит, пневмонии и проч.), которые ведут к их развитию.

Главное направление консервативного лечения – санация бронхиального дерева, которая предусматривает опорожнение последнего от гнойной мокроты, а также воздействие антимикробными средствами на патогенную микрофлору. Вместе с санацией в пораженные бронхи вводятся антисептические, антибактериальные, муколитические растворы.

Проведение физиотерапевтического лечения можно осуществлять только при нормализации температуры и отсутствии кровохарканья.

Если существуют ограниченные поражения доли, сегмента лёгкого, возможно проведение оперативного вмешательства.

Прогноз

Прогноз зависит от распространенности и степени бронхоэктазий, от возраста, общего состояния и внешней обстановки больного, равно как от степени и свойства одновременно существующих изменений в лёгких.

При умеренной степени и умеренной распространенности расширений, больной может прожить долго, если общее состояние его хорошее, если он ведет правильный образ жизни и в состоянии избегать различных вредных влияний. Правда, иногда все меры предосторожности не могут задержать ход болезни или предотвратить опасные осложнения, и поэтому прогноз даже в лучшем случае является сомнительным.